dovad

fapte, circumstane i informaii disponibile, care indic dac un anumit lucru este adevrat, relevant sau nu.
DEX ED.Tehnica

Medicina bazat pe dovezi

Medicina bazat pe dovezi este folosirea n cunotin de cauz, explicit i judicioas ale celor mai relevante dovezi, n luarea deciziilor legate de ngrijirea pacienilor. Practicarea medicinii bazate pe dovezi nseamn mbinarea experienei clinice a practicianului cu cele mai bune dovezi clinice oferite din exterior graie activitii sistematice de cercetare.
Sackett, DL et al, 1996 Medicina bazat pe dovezi: ce este i ce nu este, BMJ 312, (7023), pp.71-72.

Riscul
Definiie - indice de cuantificare a apariiei unui eveniment ntr-un interval de timp determinat - Expresie a probabilitii cuprins ntre 0 (eveniment imposibil) i 1 (eveniment sigur) Clasificare - risc general - risc de grup - risc individual Scop - prognostic - decizie terapeutic

Criteriile lui sir Austin Bradford Hill

Asociere puternic Relaie doz-rspuns Factorul este independent fa de ali factori de risc importani Evidena este consistent Ipotezele care leag cauza de efect sunt plauzibile Datele sunt previzibile Incidena acestei stri este reversibil

Tromboza coronarian Ischemie miocardic AVC BCI IMA Pierdere mas muscular

Aritmii
MS Remodelare Dilatare VS

Ateroscleroza
HVS

Factori de risc
Diabet, lipide, obezitate, HTA, fumat Inflamaie (?)

ICC
ICC refractar
Dzau V, Braunwald E. Am Heart J, 1991

Factori de risc n ateroscleroz

Modificabili
de stil de via Diet Fumat Sedentarism - Fiziologici HDL colesterol LDL colesterol TA Glicemie Obezitate Factori procoagulani
-

Nemodificabili
-

Ereditate Sex Vrst: > 55 ani brbat > 65 ani femeie - manifestri personale de ateroscleroz

Sesizarea problemei

Clasificarea cauzelor

Obiective - identificarea costrngerilor - posibiliti de aciune

Generarea de soluii alternative

Monitorizare Control Revizuire

INFORMAIA

Evaluarea soluiilor

Aciune propriu-zis

Comunicarea + motivarea aciunii

Planificare i raportare n timp a aciunilor

Selecia celei mai bune soluii

Prevalena diabetului este n cretere

1995 (milioane)
1. India 2. China 3. U.S. 4. Russian Fed. 5. Japan 6. Brazil 7. Indonesia 8. Pakistan 9. Mexico 10. Ukraine All other countries Total 19.4 16.0 13.9 8.9 6.3 4.9 4.5 4.3 3.8 3.6 49.7 135.3

2025 (milioane)
India China U.S. Pakistan Indonesia Russian Federation Mexico Brazil Egypt Japan All other countries Total 57.2 37.6 21.9 14.5 12.4 12.2 11.7 11.6 8.8 8.5 103.6 300.0

King et al, Diabetes Care 1998 21:1414-1431

ARGUMENTE EPIDEMIOLOGICE
In USA: > 26% din aduli sunt obezi (IMC > 30 kg/m2 6% din populaie este diabetic In lume: > 300 milioane persoane supraponderale i numrul lor crete > 250 milioane diabetici Obezitatea este a doua cauz preventibil de mortalitate cu > 300 000 mori/an 80% din pacienii cu diabet zaharat sunt obezi Boala cardiovascular crete cu 3,1% pentru fiecare kg de cretere ponderal; femeile obeze sunt de 5 ori mai expuse deceselor prin boli cardiovasculare

Prevalena supraponderii i a obezitii n rile europene

(Rossner S 2002)

THE METABOLIC SYNDROME: THE EPIDEMIC STRIKES BACK!!!

Globalization Modernization Migration

High social & economic impact

Morbidity &

Diabetes & CVD risk factors

mortality

DIABESITY
(Metabolic Syndrome)

Health is more than the absence of disease. Health is associated with well-being and quality of life
National Academy of Science 2001

n 1920 A.Adler considera stilul de via ca factor specific de personalitate. Stilul de via este totalitatea deciziilor i comportamentelor individuale care afecteaz starea de sntate. WHO/Euro, nov 1996: healthy lifestyles, the lifestyles to choose.

STILUL DE VIA INDICI COMPORTAMENTALI

Alimentaia sanogen i un comportament alimentar normal Fr alcool sau consum minim Nefumtor Activitate fizic regulat Greutate corporal normal sau rezonabil 7-8 ore de somn zilnic Adaptare la stress Controale medicale periodice Utilizarea centurii de siguran etc

EDUCAIA TERAPEUTIC
OBIECTIVE : generale

practic : Sistem educaional Modele teoretice i educaionale Principii i metode de evaluare Cercetarea n educaia profesional Tehnologii educaionale

Cadrul de prezentare a dovezilor

tiinifice i sugestiilor practice
Mediul (coal, sistem sanitar, loc de munc, familie, comunitate, sector comercial). Grupuri populaionale (cu venituri reduse, adolesceni, vrstnici, refugiai, gravide etc). Abordri (prezentarea informaiei), proiecte locale/comunitare, dezvoltare profesional, mass-media, suport

Avantaje i dezavantaje relative ale abordrii

face-to-face i prin mass-media
Avantaje
Interactiv De ncredere Asigur suportul social Permite personalizarea Permite modelarea Uurina unei secvenializri adecvate Uurina urmririi Ieftin per contact Mai acceptabil pentru multe persoane Poate stimula schimbarea autoiniiat Potenial pentru dezvoltare viitoare prin tehnologii noi

Dezavantaje
Scump Slab penetrabilitate Poate ncuraja dependena Neacceptat de multe persoane

Face-to-face

Mass media

Angajare redus a utilizatorilor Nu confer ncredere Diluia coninutului Urmrire dificil

Adapted from the Australian National Health and Medical Research Councils Nutrition Education Report, 1989

4 ELEMENTE IMPLICATE N CONCEPEREA UNUI MESAJ EFICIENT

Coninut de bun calitate mesajul trebuie s sprijine schimbrile, convingerile, atitudinile deja prezente n comunitate. Mesaj de bun calitate (tehnic). Utilizarea unui canal convenabil mijloacele massmedia alese trebuie s aib o audien larg i s fie accesibile publicului. Cunoaterea caracteristicilor audienei mesajul trebuie s fie relevant i bine acceptat de audien.
(Hornik, 1992)

EDUCAIA NUTRIIONAL
The provision of nutrition, sanitation, and health education for the public can make an important contribution to achieving and ensuring food security and nutritional well-being
World Food Summit 1996

CELE 5 ELEMENTE PENTRU UN BUN MANAGEMENT IN EDUCAIA NUTRIIONAL

1. Cunotine adecvate. 2. Resurse suficiente. 3. Atitudine pozitiv. 4. Confidenialitate. 5. Motivaie.

ROLUL ECHIPEI DE EDUCAIE

Educ (sumativ i formativ) Informeaz (despre standarde) Motiveaz ( pentru respectarea indicaiilor) Ajut ( integrarea social) Induce comportamente pozitive

Educaia pentru sntate poate fi:

Individualizat: - definirea nivelului cultural, psihosociologic i socioeconomic;
- descrierea necesitii educaiei; - descrierea motivaiei; - identificarea stilului de a nva; - identificarea suportului familial i de mediu.

De grup.

Criterii de selectare a grupelor de pacieni:

Capacitile cognitive; Stadiul bolii; Schema de tratament; Eventuala prezen a comorbiditilor i/sau complicaiilor.

EDUCAIA NUTRIIONAL A PACIENTULUI Educaia se poate face prin:

Discuii;

Lectur;
Mijloace vizuale (brouri, pliante, cri); Mijloace audio-vizuale (casete video, audio).

Evaluarea procesului de educaie:

Imediat, la sfritul edinei de educaie, prin completarea de ctre pacient a unui chestionar La distan, de ctre membrii echipei de educaie prin controlul clinic i al parametrilor paraclinici

Start

Standarde criterii

Msurarea performanei

Modificarea performanelor Corectarea standardelor continuu

Compar cu ceea ce conceptul a stabilit

Necesitatea msurilor corective

CINCI FACTORI CARE INFLUENEAZ STAREA DE NUTRIIE I SNTATE

Mediul socio-economic i politic. Cultura local. Accesul la servicii program. Tehnologie i resurse. Mediul familial.

PROBLEME CHEIE
Procesare n vederea analizrii problemelor de sntate public. Evaluarea dovezilor tiinifice. Sprijinul guvernamental. Implementarea efectiv a ghidurilor nutriionale. Indicatori i metode de determinare a impactului asupra tiparelor alimentare i comportamentului alimentar.

Dietary Guidelines are sets of advisory statements that give dietary advice for the population to promote overall nutritional wellbeing and relate to all diet-related conditions.
FAO/WHO Consultation Report 1996

ISTORICUL GHIDURILOR ALIMENTARE

Ghid
Langworthy Guide Food for Young Children

An
1916 1916

Agenie
USDA USDA

A Weeks Food for an Average Family

Eat the Right Food to Keep You Fit Guide to Good Eating

1921
1941 1942

USDA
USDA Dairy Council

Recommended Dietary Allowances

National Wartime Food Guide Natural Food Guide Essentials of an Adequate Diet Food for Fitness Hassle-free Guide to a Better Diet Red Cross Food Wheel

1942
1942 1946 1957 1958 1980 1987

NRC
USDA USDA USDA USDA USDA Am Red Cross

UTILITATEA GHIDURILOR NUTRIIONALE

Asigurarea normelor alimentare i legate de stilul de via ce pot fi utilizate ca metod eficient de comunicare. Stimul pentru planificarea, implementarea i evaluarea strategiilor privitoare la impactul nutriiei i activitii fizice asupra sntii publice.

3 motivaii pentru dezvoltarea i

implementarea Ghidurilor Nutriionale n

Europa

MOTIVAIA 1 Bolile legate de nutriie i activitatea fizic consum resurse importante ale economiilor naionale
Exemple: Bolile cardiovasculare: costuri de 180 miliarde euro/an n Comunitatea European; Costurile directe ale obezitii: ~5-7% din costul ngrijirilor medicale; Costurile indirecte: ~ jumtate din suma respectiv.

Dar.
n Comunitatea European, bugetul alocat promovrii sntii n statele membre este sub 1% din bugetul total al sntii.

MOTIVAIA 2

Exist deja dovada legturii dintre nutriie, activitatea fizic i sntate. Dovezi recente despre cele mai eficiente intervenii.

MOTIVAIA 3 n multe ri ale Comunitii Europene crete diferena ntre starea de sntate a pturilor bogate i srace ale populaiei, o contribuie important la aceasta avnd-o accesul la o

alimentaie sntoas i activitate fizic.

Dovezi tiinifice existente pentru implementarea eficient a Ghidurilor Nutriionale

DOVEZILE TIINIFICE
Constituite din rezultatele unor cercetri de bun
calitate, ce acoper domeniul ntr-un mod ct de comprehensiv posibil. Efectuarea unei cercetri tiinifice trebuie descris astfel nct ali cercettori s poat obine separat datele rezultate.

OBINEREA DOVEZILOR TIINIFICE

n trecut: dezvoltarea unor ci accesibile de

cercetare sistematic i comprehensiv a bazei de informaie existent, pentru identificarea informaiei de calitate maxim.

n viitor: ncurajarea practicienilor n vederea

colaborrii cu cercettorii pentru a evalua valoarea interveniilor i a mprti rezultatele cu alii.

TIPURI DE CERCETARE Tradiional:

- Studii controlate randomizate; - Studii controlate nerandomizate; - Studii de cohort; - Studii case control; - Pre i poststudii.

CE ESTE UTIL?
Focalizare asupra populaiei, cu adresare n particular ctre grupurile cu risc nalt. Abordare integrat, multidisciplinar i comprehensiv. Programe la nivel individual, comunitar i de mediu. Evaluare i feed-back.

Mediu natural
Mai puin precizie i acuratee Mai puin control, mai mare relevana ecologic

Laborator
Mai puin precizie i acuratee Mai mult control, mai puin natural

Studii n cadru natural

Studii cu intervenii

Studii de laborator

Mediu natural

Mediu natural

Mediu artificial Artefacte comportamentale

Comportament mai puin Comportament deranjat deranjat Manipulri necontrolate Mediu variabil Manipulri controlate Mediu variabil

Manipulri bine controlate Mediu constant

CINCI DOMENII INTERDEPENDENTE DE ACIUNE

Crearea politicilor de sntate public. Crearea unor medii cu rol de susinere. ntrirea aciunilor comunitare. Dezvoltarea cunotinelor personale (educaie). Reorientarea serviciilor sanitare (pentru promovarea sntii i tratarea bolilor existente).

Education should be oriented to the health needs of the population

WHO/EURO nov. 1996

ECHILIBRUL ENERGETIC

Glucide Lipide

Metabolismul bazal Efort fizic TEF

Proteine

ENERGIA CONINUT DE ALIMENTE

Transformarea alimentelor ingerate n intermediari energetici

Graur M, Obezitatea, 2004

ECUAIA BILANULUI ENERGETIC

Modificrile DEPOZITELOR ENERGETICE ale organismului

=
APORTUL de energie CONSUMUL de energie

REZERVELE ENERGETICE ALE ORGANISMULUI

Depozitele energetice ale organismului: - esut adipos (depozitul energetic major); - glicogen (rezerve energetice pe termen scurt); - proteinele (rar utilizate de organism ca rezerv energetic) depozitelor energetice: - aportul > consumul de energie; - balana energetic pozitiv. /epuizarea depozitelor energetice: - perioade de post prelungit, restricii alimentare; - balana energetic negativ.

REZERVELE ENERGETICE ALE ORGANISMULUI

Compartiment Snge Ficat Intestin Creier Muchi esut adipos Piele, plmni, splina Total G (kg) 10 1 1 1,4 30 15 4

Glucoz i glicogen
g 15 100 0 2 300 20 13 450 kcal 60 400 0 8 1200 80 52 1800

Proteine mobilizabile
g 100 100 60 40 4000 300 240 5000 kcal 400 400 240 160 16000 1200 960 20000

Trigliceride
g 5 50 0 0 600 12000 40 12695 kcal 45 450 0 0 5400 108000 360 114255

Laville M, Riou JP, Triat de nutrition clinique de ladult, 2003

APORTUL ENERGETIC
Surse de energie alimentar proteine, lipide, glucide, alcool. Valoarea energetic a alimentelor:
G = 4 kcal/g sau 16,8 kJ/g; L = 9 kcal/g sau 37,8 kJ/g; P = 4 kcal/g sau 16,8 kJ/g; alcool = 7 kcal/g sau 29,4 kJ/g.

Caloria nutriional cantitatea de cldur necesar pentru creterea temperaturii apei de la 14,5 la 15,5oC.

Valoarea energetic a elementelor calorigene ale organismului folosit n practic: glucide = 4 kcal/g sau 16,7 Jouli; lipide = 9 kcal/g sau 37,7 Jouli; proteine = 4 kcal/g sau 16,7 Jouli; alcool = 7 kcal/g sau 29,3 Jouli; trigliceride cu lan mediu = 8 kcal/g; emulsie lipidic 10% = 1,1 kcal/ml.

 Caloria nutriional sau caloria 15 este definit de cantitatea de cldur necesar pentru creterea temperaturii apei de la 14,50C la 15,50C.
(cldura specific a apei la 150C i presiunea constant fiind definite ca uniti).

OMS - termenii de conversie recomandabili ntre

caloria 15 (nutriional) i Jouli

1 kcal = 4,184 kjouli; 1000 calorii = 4184 Jouli; 1000 calorii = 4,184 MJ (megajouli); 1 Joul = 0,239 calorii nutriionale; 1000 kjouli = 239 calorii nutriionale; 1 MJ = 239 calorii nutriionale.

CONSUMUL ENERGETIC
METABOLISMUL BAZAL; TERMOGENEZA; ACTIVITATEA FIZIC; la copii, CONSUMUL ENERGETIC SECUNDAR PROCESELOR DE CRETERE.

METABOLISMUL BAZAL
consumul de oxigen la un subiect dat, n condiii bazale: post 12 ore, post proteic 18 ore, la o temperatur de neutralitate termic (18-20oC), culcat i n calm emoional; energia necesar meninerii funciilor organismului i a homeostaziei; 60-75% din consumul energetic zilnic; metabolism bazal/consum energetic de repaus diferen < 10%; sinonime: - basal metabolic rate (BMR); - basal energy requirement (BER); - basal energy expenditure (BEE); - resting metabolic rate (RMR);
- resting energy expenditure (REE).

METABOLISMUL BAZAL
Consumul energetic aproximativ al diferitelor aparate i sisteme n cadrul organismului adult, n condiii de repaus Organ Ficat Creier Cord Rinichi Musculatura scheletic Altele % din MB 29 19 10 7 18 17

Johnson RK. Energy. Krause's Food, Nutrition and Diet Therapy, 2000

METABOLISMUL BAZAL
Factorii care influeneaz consumul energetic de repaus: masa i compoziia corporal (masa slab); vrsta ( 2-3% la fiecare decad de vrst); sexul (F < B); statusul hormonal (tiroxina, catecolamine, h. pancreatici); climatul, stresul, ereditatea.

PROFILUL METABOLIC AL PRINCIPALELOR ORGANE INTERNE

Calea metabolic
Ciclul Krebs Oxidarea acizilor grai Sinteza corpilor cetonici Oxidarea corpilor cetonici Ciclul pentoz-fosfailor Sinteza glucozei Sinteza acizilor grai Sinteza lactatului Metabolizarea glicogenului Sinteza ureei

ficat
+++ +++ +++ +++ +++ +++ + +++ +++

muchi
+++ +++ +++ + +++2 +++ -

creier rinichi adipocit eritrocit

+++ +++1 + +/+++ +++ ++ + ++ + + + + ++ + + + +++ +++ -

1.corpii cetonici sunt oxidai doar n condiii de post alimentar 2.lactatul este format n condiii anaerobe, condiii ce apar n cursul exerciiilor fizice prelungite.

Coffee CJ. Metabolism, 1998

TERMOGENEZA
Aciunea dinamic specific a alimentelor (ADS)
- efectul termic al alimentelor (TEF); - termogeneza indus de alimente; - cantitatea de energie consumat pentru digestia, absorbia, transportul i metabolismul alimentelor ingerate; - 7-10% din consumul energetic zilnic.

Termogeneza termoreglatorie

ADS/TEF
Factorii ce influeneaz aciunea dinamic specific a alimentelor: cantitatea i compoziia alimentelor ( L, G, P); gastrotehnie (condimente, cafeina, alimente calde ); compoziia organismului ( obezi); nictemer ( noaptea).

ENERGIA CONSUMAT N CURSUL ACTIVITILOR FIZICE

Reprezint 30% din consumul energetic zilnic; Cea mai variabil component a consumului energetic total; 2 componente: - exerciiul fizic voluntar i susinut; - activitatea fizic zilnic, ocupaional.

ENERGIA CONSUMAT N CURSUL ACTIVITILOR FIZICE

Factori ce influeneaz energia cheltuit n cursul activitilor fizice: tipul activitii fizice desfurate; masa i compoziia corporal, antrenamentul persoanei respective; sexul; vrsta, ereditatea, mediul social i educaia.

CARACTERELE DIFERITELOR FILIERE ENERGETICE

Timp de apariie a ATP Anaerobioz alactic Anaerobioz lactic + (1 sec) ++ (10 sec) +++ (1-2 min) Debit (flux) de ATP +++ ++ Capacitate (rezerve energetice) + ++

Substrat Fosfocreatina Glucoza Glucide Lipide (+O2)

Aerobioz

+++

Chevallier L. Nutrition: principes et conseils, 2003

SURSE DE ENERGIE LA INDIVIDUL ANTRENAT

un

efort fizic de intensitate foarte mare i durata mic se bazeaz pe rezervele de ATP existente i cele formate prin intermediul fosfocreatinei; un efort fizic de intensitate mare ce dureaz mai mult de cteva secunde va impune intrarea n aciune a cii glicolitice anaerobe; efectuarea unui efort fizic de intensitate moderat redus va presupune utilizarea energiei provenite n principal din metabolizarea acizilor grai.

Berning JR. Nutrition for exercise and sports performance, 2000.

SURSE DE ENERGIE LA INDIVIDUL ANTRENAT

Sursa Derivai fosforilai (ATP, fosfocreatina) Glicogen Lipide Proteine Localizare Echivalent de energie Epuizare

Muchi
Muchi Ficat

7-10 kcal
1600 kcal 400 kcal 50-70000 kcal 10000 kcal

8 sec
1-2 ore 1-2 ore 20-40 zile 40 zile

esut adipos Muchi

Jacotot B, LeParco JC. Nutrition et alimentation, 2000.

ENERGIA CONSUMAT N CURSUL ACTIVITILOR FIZICE

Factori ce influeneaz energia cheltuit n cursul activitilor fizice: tipul activitii fizice desfurate; masa i compoziia corporal, antrenamentul persoanei respective (G - activitii fizice); sexul (B > F); vrsta, ereditatea, mediul social i educaia (vrst - activitii fizice, G; industrializare - activitii fizice).

punct de vedere energetic este urmtoarea: activiti uoare funcionari, avocai, medici, profesori, arhiteci; activiti medii muncitori din industria uoar, studeni, agricultori munci mecanizate, militari, comerciani; activiti grele anumite categorii de agricultori, forestieri, militari n campanie, mineri, oelari, turntori, atlei, dansatori; activiti deosebit de grele atlei, tietori de lemne, constructori (femei).

Clasificarea OMS a activitilor profesionale din

OMS, 2000

NECESARUL ENERGETIC N DIFERITE PERIOADE ALE VIEII

CIRCUITE DE REGLARE A BALANEI ENERGETICE

Lctuu C, n: Graur M. Obezitatea, 2004