HIPER HIPERTENSIUNEA TENSIUNEA

ARTERIAL ARTERIAL
RENO RENO- -VASCULAR VASCULAR
CAZ CLINIC CAZ CLINIC
Dr. FIorea Laura Dr. FIorea Laura
P.G., femeie, 50 ani, P.G., femeie, 50 ani, mediu mediu
urban urban, psihoIog , psihoIog
MotiveIe intern MotiveIe intern rii: rii:
aprecierea necesit aprecierea necesit| |ii ii
terapiei de supIeere renaI terapiei de supIeere renaI
Am sau nu am nevoie de Am sau nu am nevoie de
hemodiaIiz hemodiaIiz ??
IstoricuI boIii IstoricuI boIii
La 32 ani este diagnosticat cu LES? => La 32 ani este diagnosticat cu LES? =>
tratament cu CIoroquin timp de 6 Iuni => tratament cu CIoroquin timp de 6 Iuni =>
simptomatoIogia (artrit, pIeurita, simptomatoIogia (artrit, pIeurita,
IIeucopenie) se remite i nu mai apare. Nu a eucopenie) se remite i nu mai apare. Nu a
avut nici un biIan avut nici un biIan| imunoIogic | imunoIogic..
La 49 ani este diagnosticata cu La 49 ani este diagnosticata cu
encefaIopatie HT (220/130mmHg) encefaIopatie HT (220/130mmHg) ; tratament ; tratament
cu cu bIocant de Ca bIocant de Ca ++ diuretic diuretic
VaIoriIe tensionaIe rmn ridicate (180/110 VaIoriIe tensionaIe rmn ridicate (180/110
mmHg) => se introduc mmHg) => se introduc n terapie IECA, beta n terapie IECA, beta
bIocante, simpaticoIitice cu ac|iune centraI. bIocante, simpaticoIitice cu ac|iune centraI.
Evolu[ie Evolu[ie
VaIoriIe tensionaIe VaIoriIe tensionaIe
rmn ridicate (1 rmn ridicate (16 60/110 0/110
mmHg) mmHg)
sub asociere de 5 sub asociere de 5
antihipertensive antihipertensive
SSe interneaz n spitaI e interneaz n spitaI
unde unde se depisteaz se depisteaz IRC IRC
i se ini|iaz i se ini|iaz HD HD - - pe pe
cateter venos centraI cateter venos centraI
ini|iaI ini|iaI, , apoi pe fistuI apoi pe fistuI
arterio arterio- -venoas venoas..
Pacient derutat, dezamgit, Pacient derutat, dezamgit,
nu i nu i- -a acceptat destinul a acceptat destinul
Solicit i alte preri Solicit i alte preri
Este internat n Este internat n
Clinica Nefrologie ai Clinica Nefrologie ai
ExamenuI cIinic obiectiv ExamenuI cIinic obiectiv
PaIoarea tegumenteIor i mucoaseIor PaIoarea tegumenteIor i mucoaseIor..
Cord cu vrfuI in spatiuI V ic stg n afara Iiniei Cord cu vrfuI in spatiuI V ic stg n afara Iiniei
medio medio- -cIavicuIare, zgomote cardiace aritmice cIavicuIare, zgomote cardiace aritmice - -
numeroase extrasistoIe, FC numeroase extrasistoIe, FC - - 84/min., sufIu sistoIic 84/min., sufIu sistoIic
audibiI n toate focareIe de ascuIta|ie aIe inimii, audibiI n toate focareIe de ascuIta|ie aIe inimii,
vaIori tensionaIe vaIori tensionaIe - - 220/130mmHg 220/130mmHg, s , suufIu fIu
paraombiIicaI stng paraombiIicaI stng
HepatomegaIie HepatomegaIie - - ficat Ia 3 cm sub reborduI costaI ficat Ia 3 cm sub reborduI costaI
Diureza Diureza - - 800 mI / 24 ore 800 mI / 24 ore
DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC
1) 1) Stenoza de arter renaI Stenoza de arter renaI
ssu uflu paraombilical stng flu paraombilical stng
HTA HTA
a asi simetria renal detectat ecografic metria renal detectat ecografic
aspectul aspectul arteriografiei arteriografiei renale renale selective selective care care
obiectiveaz obiectiveaz stenoza stenoza la la nivelul nivelul AR AR stg stg..
(semnificativ (semnificativ 95 95% %), ), dar dar i i la la nivelul nivelul AR AR dr dr..
( (30 30% %) )
Stenoz Stenoz biIateraI biIateraI de de artere artere renaIe renaIe
2) 2) HTA secundar HTA secundar - - reno reno- -vascuIar vascuIar
grad III grad III
risc foarte naIt risc foarte naIt
factori de risc factori de risc
gr. III aI TA gr. III aI TA
fumatuI fumatuI
hipercoIesteroIemia hipercoIesteroIemia
factori de pronostic defavorabiIi factori de pronostic defavorabiIi
HDL HDL- -C C G G
LDL LDL- -C C
sedentarism sedentarism
patoIogia asociat patoIogia asociat
IRC IRC
retinopatia vascuIar avansat (FO III) retinopatia vascuIar avansat (FO III)
3) 3) IRC IRC
rinichi mici cu asimetrie renaI (ecografic) rinichi mici cu asimetrie renaI (ecografic)
anemia normocrom, normocitar anemia normocrom, normocitar
stadiuI V stadiuI V
uree > 300 mg/dI (310 mg/dI) uree > 300 mg/dI (310 mg/dI)
creatinin = 8,2 mg/dI (> 8,0 mg/dI) creatinin = 8,2 mg/dI (> 8,0 mg/dI)
cIearance creatinin = 6,1 mI/min cIearance creatinin = 6,1 mI/min
necesit supIeere renaI necesit supIeere renaI
4) 4) Hepatit cronic cu virus C Hepatit cronic cu virus C
hepatomegaIie hepatomegaIie
sindromuI de hepatocitoIiz sindromuI de hepatocitoIiz
ecografia ecografia
Ac anti HVC Ac anti HVC
5) 5) Anemia normocrom, normocitar n Anemia normocrom, normocitar n
cadruI IRC cadruI IRC
G G Hb, Ht, GR Hb, Ht, GR
HEM, VEM, CHEM HEM, VEM, CHEM - - n Iimite normaIe n Iimite normaIe
6) 6) HiperIipoproteinemia tip III HiperIipoproteinemia tip III
coIesteroIuIui coIesteroIuIui, , TG TG
5) 5) ESV cIasa IV Lown ESV cIasa IV Lown
ECG ECG - - grupate n dubIete grupate n dubIete
6) 6) LES LES ? excIus ? excIus
Absen Absen|a criteriiIor de diagnostic, titru Ac anti |a criteriiIor de diagnostic, titru Ac anti
ADN dc ADN dc n Iimite normaIe n Iimite normaIe
TRATAMENT TRATAMENT
A. A. Igieno Igieno- -dietetic dietetic
B. B. ChirurgicaI ChirurgicaI
APTL la nivelul AR stngi urmat de APTL la nivelul AR stngi urmat de
implantarea unui stent implantarea unui stent
TRATAMENT CHIRURGICAL TRATAMENT CHIRURGICAL
= este de eIec|ie = este de eIec|ie
1. APTL cu / fr montarea de stent 1. APTL cu / fr montarea de stent
- - poate fi efectuat n aceeai edin| cu arteriografia poate fi efectuat n aceeai edin| cu arteriografia
Aspect angiografic caracteristic pentru
displazia fibromusculara de la
nivelul arterei renale distale drepte (,,irag de
margele")
Dupa APTL se produce
imbunata[irea aspectului angiografic
al arterei renale afectate de leziunile
displazice.
Aspect angiografic caracteristic
pentru leziunile din
ateroscleroza care implica
ostiumul i treimea proximala a
arterei proximale stangi.
Dupa angioplastia leziunilor
aterosclerotice se poate observa o
stenoza reziduala i disec[ia
peretelui rezidual.
Stenoza reziduala i disec[ia s
au rezolvat dupa plasarea unui
stent Palmaz.
C. C. Medicamentos Medicamentos
. . HTA HTA
pre APTL - 5 5 antihipertensive antihipertensive (IECA, (IECA, bIocant, bIocant,
caIcium bIocant, simpaticoIitic cu actiune caIcium bIocant, simpaticoIitic cu actiune
centraIa si diuretic de ansa centraIa si diuretic de ansa); T ); TA 155/85 mmHg A 155/85 mmHg
post APTL - MetoproIoI MetoproIoI; ; TA 115/89 mmHg TA 115/89 mmHg; ;
SS- -a adugat n terapie antiagregante pIachetare a adugat n terapie antiagregante pIachetare
(Aspenter 75 mg/zi) (Aspenter 75 mg/zi)
. . ESV ESV - - MetoproIoI MetoproIoI
3. 3. Anemia Anemia - - Ferretab Ferretab, , Acid foIic Acid foIic
4. 4. Hiperlipoproteinemia tip Hiperlipoproteinemia tip
IInhibitori nhibitori de HMG de HMG- -Co Co- -A reductaza (Statine) A reductaza (Statine)
5. 5. Hepatita cronic cu virus C Hepatita cronic cu virus C
punc|ie biopsie hepatic punc|ie biopsie hepatic, tratament antiviraI , tratament antiviraI
'&
310
185
132
56
1,65
2,42
4,16
8,2
Creatinin (mg/dl)
Uree
(mg/dl
)
07
2003
HD
1. 09
2003
APTL
24. 09
2003
29. 01
2004
Timp
A. CURBA RETEN|IEI AZOTATE
9.0.004
u=30mg/dl u=30mg/dl
c=8,mg/dl c=8,mg/dl
u=85mg/dl u=85mg/dl
c=4,mg/dl c=4,mg/dl
u=3mg/dl u=3mg/dl
c=,4mg/dl c=,4mg/dl
u=5mg/dl u=5mg/dl
c=,5mg/dl c=,5mg/dl
07.003
0.09.003
4.09.003
HD
APTL
800ml
500ml
000ml
2000
1S00
800
8,2
4,16
2,42
1,6S
Diureza
(ml)
Creatinin mg/ml
07
2003
1.03
2003
24.03
2003
23.01
2004
Timp
B. CURBA DIUREZEI
07.003
0.09.003
9.0.004
HD
HD
APTL
200
1S0
100
S0
220/130 180/30 160/30 11S/80 12S/80
2002
07
2003
01 03
2003
20. 03
23. 03
2003
28. 01
2004
APTL
HD
Timp
:mr de
antihipertensive
1
2
3
4
valori tensionale (mm Hg)
Ca blocant
Diuretic
HD
S anti HT:
!ECA, . blocant
calciumblocant
diuretic
simpaticolitic central
. blocant
C. CURBA vALOR!LOR TENS!ONALE
PARTICULARITATEA CAZULUI PARTICULARITATEA CAZULUI
Severitatea stenozei Severitatea stenozei VaIoriIe VaIoriIe TA TA Creatininemia Creatininemia
95% 155/85 mmHg 6,5 mg/dI 95% 155/85 mmHg 6,5 mg/dI
APTL APTL
6% 6% 115/80 mmHg 1,65 mg/dI 115/80 mmHg 1,65 mg/dI
nu mai face HD nu mai face HD
IATROGENIE IATROGENIE ???? ????
- O pacient cu HTA a fost
tratat n ambulator cu 5
antihipertensive, fr s fie
spitalizat i evaluat
corespunztor.
- Consultaia medical cu
ocazia primei spitalizri nu a
fost corespunztoare;
- Nu s-a efectuat un examen
clinic obiectiv corect care ar
fi putut conduce la evitarea
inseriei de CVC, a HD, a
FAV
IATROGENIE ?? IATROGENIE ??
- Stenoz bilateral de
artere renale
- HTA reno-vascular
- Tratament cu IECA
diuretice ........
- Insuficien renal
Are dreptul pacientul la mai Are dreptul pacientul la mai
multe preri multe preri ? ?
- ,
CONCLUZII CONCLUZII
nciden[a SAR este mult mai mare dect cea nciden[a SAR este mult mai mare dect cea
raportat raportat
- - depistare depistare examen clinic atent examen clinic atent
- - confirmare confirmare utilizeaz investiga[iile paraclinice utilizeaz investiga[iile paraclinice
neinvazive i n func[ie de context se aleg cele neinvazive i n func[ie de context se aleg cele
invazive. invazive.
- - Mortalitatea Mortalitatea la la 5 5 ani ani a a pacien[ilor pacien[ilor cu cu SAR SAR cu cu 3 3% %
mai mai mare mare dect dect n n popula[ia popula[ia general general subliniaz subliniaz
necesitatea necesitatea punerii punerii diagnosticului diagnosticului ct ct mai mai precoce, precoce,
necesitatea necesitatea investigrii investigrii i i tratamentul tratamentul corect corect al al HTA HTA
precum precum i i propunerea propunerea din din timp timp util util a a metodelor metodelor de de
tratament tratament chirurgical chirurgical adecvate adecvate..