Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
DEFINITIA IM
Tipul 1 IM spontan asociat cu ischemia datorat unui eveniment coronarian primar cum ar fi erodarea i/sau ruptura, fisura ori disectia placii.
Tipul 2 IM secundar ischemiei fie datorit unui necesar de oxigen crescut, fie aportului inadecvat, cum ar fi spasmul coronarian, embolism coronarian, anemie, aritmii, hiper sau hipotensiune.
Tipul 3 Moarte subit cardiac , incluznd stop cardiac, deseori nso it de simptome sugestive pentru ischemie, nso ite de supradenivelare recent de segment ST, BRS nou ap rut, sau dovada existen ei unui tromb proasp t angiografic sau la autopsie, dar decesul producnduse nainte de a se preleva probe sanguine, sau recoltarea acestora a fost f cuta nainte de apari ia biomarkerilor cardiaci n snge.
Tipul 4a IM asociat PCI Tipul 4b IM asociat cu tromboza de stent, documentat angiografic sau la autopsie.
DIAGNOSTICUL IM
1. TABLOU CLINIC SUGESTIV 2. ASPECT EKG TIPIC 3. CRESTERE ENZIMATICA SEMNIFICATIVA 4. TEHNICILE IMAGISTICE
Supradenivelarea segmentului ST sau unde Q diagnostice in grupe de deriva ii concordante este mai specific decat subdenivelarea de segment ST in localizarea locului de ischemie sau necroz .
normalizeaza la effort fizic si administrarea de isoproterenol, difuza, fara corespondenta cu un anume teritoriu coronarian si fara modificari reciproce. Unde T inalte, ST/T< 0,25, subdenivelarea PQ si hipovoltaj difuz.
Alungirea QT sau unde U ample, se asociaz cu o cocoa convex, caracteristic, a punctului J (unda Osborn, sgeat ).
Unda Q >0,03 s si >0,1 mV adancime sau complex QS in deriva iile I, II, aVL, aVF, sau V4-V6 in oricare dou deriva ii din grupul celor concordante (I, aVL, V6; V4V6; II, III, i aVF) Unde R> 0,04 s in V1-V2 i R/S >1 cu unda T pozitiv concordant in absen a unui defect de conducere
A BIOMARKERILOR NECROZEI PESTE A 99a PERCENTILA A VALORII NORMALE DE REFERINTA DIN POPULATIE CU O REPRODUCTIBILITATE o: UN COEFICIENT DE VARIATIE < 10%
F.S.APPLE, CARDIOVASC.TOXICOLOGY 2001 AHA, WHO, WHF, ESC, NHLBI, CIRCULATION 2003
Testarea troponinelor
Utilizarea ini ial a troponinei I sensibile a mbun t it substan ial diagnosticul precoce de IM. Studiile viitoare vor fi necesare pentru a determina dac diagnosticarea precoce de IM faciliteaz utilizarea rapid a unor strategii invazive i, astfel, mbun t e te rezultatele la pacien ii cu IM. Nivelul troponinei I pot fi afectat de vrst i de func ia renal . Sensibilitate mai bun poate duce astfel la o rat mai mare de rezultate fals pozitive.
MARCHERII BIOCHIMICI
PROTEINE MASA MOLECUL ARA (kD) 16 83 33 38 96 DEBUT PICUL DURATA SEN SIBIL ITAT EA +++ +++ ++++ ++++ ++ SPECI FICIT ATEA + +++ ++++ ++++ ++
8-12h 36-48h 7-10 zile 7-14 zile 2-3 zile 6-8 zile
Circulating microRNAs este un marker sensibil al IM, deschide doua noi domenii de investigatie:
ca marcheri ai leziunii ischemice cardiace as potential regulators of cell/organ function and remodelling after MI (promoveaz diferen ierea celule progenitoare cardiace n miocite, joaca un rol crucial n reglarea hipertrofiei cardiace).
Tehnicile imagistice
Parametrii imagistici: 1.Perfuzia, 2.Viabilitatea miocitelor, 3.Grosimea miocardic , 4.Mi carea, i efectele fibrozei asupra cineticii agen ilor de contrast paramagnetici si radiomarca i. Tehnici: Neinvazive 1.Ecocardiografia -tulburarile de cinetica si complicatiile nearitmice (pericardita lichidiana, rupturile de sept , cordaje valvulare sau pilieri)
Tehnicile imagistice
2. Ventriculografia radionuclidic , 3. Scintigrafia miocardic de perfuzie (MPS) informatii despre dg pozitiv, functional si prognosticul IM, utilitate limitata. Technetiu 99m pirofosfat - compusul are afinitate pentru zona de necroza pata fierbinte in zilele 2-7 post IMA. Dezavantaj : trasorul se acumuleaza in stern , coaste , splina si ficat. Taliu 201 sau Technetiu 99m metil-isobutil-isotrinitril zonele neperfuzate sau cele necrotice nu vor capta radiotrasorul imagine de pata rece din primele 6h post IMA. 4. Angiografia radioizotopica evalueaza functia de pompa si functia segmentara ventriculara.
Tehnicile imagistice
Scintigrama miocardica de perfuzie
a. Technetium-99 pyrophosphate: se adm izotopul i-v, iar acesta se fixeaza in zona de necroza miocardica: pata fierbinte. b. Thalium-201 : se adm i-v in timpul efortului fizic. Scintigrama se efectueaza imediat dupa efort si dupa 3 ore de repaus. Thallium este preluat de miocardul sanatos. Zona de infarct miocardic apare ca o pata rece persistenta. Zonele ischemice apar ca pete reci imediat dupa efort si dispar la scintigrama dupa 3 ore repaus (redistributie).
Tehnicile imagistice
Angiocardiografia izotopica:
Consta in injectarea intravenoasa a unor izotopi radioactivi, cu ajutorul carora se vizualizeaza cavitatile cardiace in dinamica, se calculeaza volumele ventriculare in sistola si diastola, fractia de ejectie, debitul cardiac, se cuantifica miscarea globala si regionala a peretilor ventriculari.
Tehnicile imagistice
5. Rezonan a magnetic (MRI)- dovezi imagistice de noi pierderi de miocard viabil sau aparitia de noi anomalii de cinetica parietala regionala. Poate evalua cascada de evenimente ischemice prin identificarea schimbarii intensitatii semnalului in zona infarctata in prima ora de la producerea ocluziei arteriale, in timp ce schimbarile de semnal apar mai tirziu. Criterii de definire a IM termenul de infarct miocardic caracteristicile acestuia (dimensiuni) circumstantele de aparitie spontan , periprocedural , postoperator momentul evolutiv al necrozei (in desfasurare, vechi)
(ESC/ACC-iulie 1999)
6. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) metoda de referinta pentru evaluarea viabilitatii tisulare miocardice, 7. Tomografia computerizat (CT)-dimensiunilor cordului, a trombilor intracavitari si chiar a cuantificarii necrozei. Nu poate fi aplicata de rutina la bolnavul acut. Invazive 8. Coronaroangiografia
Tehnicile imagistice
IM CONSTITUIT
1. APARITIA DE UNDE Q NOI PATOLOGICE PE EKG SERIATE PACIENTUL POATE SA-SI AMINTEASCA SAU NU DE SIMPTOME ANTERIOARE MARKERII BIOCHIMICI DE NECROZA MIOCARDICA POT FI NORMALIZATI IN FUNCTIE DE INTERVALUL SCURS DE LA DEBUTUL IM 2. CARACTERISTICI MORFOPATOLOGICE DE IM RECENT SAU VECHI
IM IN ANTECEDENTE
APARITIA UNOR UNDE Q PATOLOGICE NOI PE EKG CU SAU FARA SIMPTOME
DOVEZI IMAGISTICE
ALE UNEI PIERDERI DE MIOCARD VIABIABIL CARE E SUBTIAT, CICATRICIAL SI NU SE CONTRACTA IN ABSENTA UNEI CAUZE NONISCHEMICE
Reinfarctizarea
1. 2. 3. 4. Pe parcursul a 28 de zile de la IM anterior suportat. M sur imediat - markerilor cardiaci. O a doua 3-6 ore mai tarziu, cre tere > 20% Valorile se consider a fi diferite dac sunt diferen e de >3 SDs ale varia iilor de m surare. 5. Pentru troponine, aceast valoare este 5-7% pentru majoritatea probelor cu nivele implicate in reinfarctizare. 6. Aceast valoare ar trebui, de asemenea, s fie superioar celei de-a 99-a percentile din LSR. 7. Supradenivelarea de segment ST > 0,1 mV reapare la un pacient avand un grad mai mic de supradenivelare de segment ST sau unde Q noi patognomonice. Re-supradenivelarea de segment ST ruptur miocardic . IM recurent apare dupa 28 zile de la suportarea IM.
DIAGNOSTICUL IM
SPECTRUL SINDROAMELOR CORONARIENE ACUTE
SCA CU IM CLINIC TnT > 1,0 ng/ml sau Acuv TnI > 0,5 ng/ml o CK-MB ST o SAU q ST SAU T INVERSAT POT APAREA UNDE Q DISFUNCTIE SIST, DILATATIE VS
RISC DE DECES:
5-8%
12-15% EMBOLII
K.A.FOX BRITISH CARDIAC SOCIETY WORKING GROUP ON THE DEFINITION OF MI HEART 2004
DIAGNOSTICUL UNIVERSAL AL IM
1. DETECTAREA UNOR oq ALE BIOMARKERILOR CARDIACI (PREFERABIL TROPONINA) CU CEL PUTIN O VALOARE > a 99a PERCENTILA A LIMITEI SUPERIOARE DE REFERINTA (LSR) a) b) c) d) 2. SIMPTOME DE ISCHEMIE MODIFICARI EKG NOI ( ST-T SAU BRS ) APARITIA UNDE Q NOI EVIDENTE IMAGISTICE DE ISCH: - pierderi noi de miocard viabil - noi anomalii de chinetica regionala MOARTE SUBITA, NEASTEPTATA, INCLUZND OPRIRE CARDIACA INSOTITA DE SIMPTOME SUGESTIVE DE ISCHEMIE, NOI MODIFICARI EKG (ST SAU BRS) SI TROMB PROASPAT LA CORONAROGRAFIE SAU AUTOPSIE deces produs naintea obtinerii probelor biologice sau in perioada dinaintea aparitiei biomarkerilor n sange IMPREUNA CU EVIDENTE DE ISCHEMIE SUB CEL PUTIN UNA DIN URMATOARELE EXPRESII
3. BOLNAVI CU PCI SI o BIOMARKERI > 3 X 99a PERCENTILA LSR (periprocedural 72h dupa interv) SUBTIP: TROMBOZA DE STENT DOCUMENTATA 4. BOLNAVI CU CABG (Coronary artery bypass surgery)SI o BIOMARKERI > 5 X 99a PERCENTILA LSR plus fie noi modificari ekg (q, brs) fie evidente imagistice ale unor noi pierderi de miocard viabil sau evidente coronarografice de ocluzie noua de graft sau a.nativa
IM
DIAGNOSTIC
- CLINICA
TERMINOLOGIE
IM ACUT IM VECHI, CR, CICATRICEAL
1971
2000
ANAT.PAT
IM CONSTITUIT
NECROZA MIOCARDICA MINORA NECROZICA (NECROSETTE) TROPONI(NI)TA
2006
IM ACUT IM IN ANTECEDENTE
Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. Carlsson M, Hedstrom E, Heiberg E, et al. Myocardium at Risk of Infarction during Acute Ischemia is Accurately Measured after Revascularization by MRI in Humans. Circulation 2007; Jaffe AS, Babuin L, Apple FS. Biomarkers in acute cardiac disease. Jam Coll Cardiol 2006; 48:1 11. Jong Pil Park1, Moon Ki Park1, and Jong Won Yun. Proteomic biomarkers for diagnosis in acute myocardial infarction. Biomarkers, 2011; 16(1): 111 Mahrholdt H, Clem I. Sechtem U Cardiovascular MRI for detection of myocardial viability and ischemia. Heart 2007; 93:122-129; Morrow DA, Cannon CP, Jesse RL, Newby LK, Ravkilde J, Storrow AB, Wu AHB, Christenson RH. National Academy of Clinical Biochemistry Lab-oratory Medicine Practice Guidelines: clinical characteristics and utilization of biochemical markers of acute coronary syndromes. Circulation 2007;115: e356e375. Kristian Thygesen, Joseph S. Alpert and Harvey D. White on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Universal definition of myocardial infarction. European Heart Journal (2007) 28, 25252538. Kenneth Dickstein (Chairperson) (Norway)*, Alain Cohen-Solal (France), Gerasimos Filippatos (Greece), John J.V. McMurray (UK), Piotr Ponikowski (Poland), Philip Alexander Poole-Wilson (UK), Anna Stro.mberg (Sweden), Dirk J. van Veldhuisen (The Netherlands), Dan Atar (Norway), Arno W. Hoes (The Netherlands), Andre Keren (Israel), Alexandre Mebazaa (France), Markku Nieminen (Finland), Silvia Giuliana Priori (Italy), Karl Swedberg (Sweden). ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Journal of Heart Failure (2008), 933989.
6.
7.