ACIUNI ADVERSE ALE MEDICAIEI ANALGEZICE STUPEFIANTE

MORFINA PETIDINA METADONA Istoric Stupefiantele sunt substane care inhib centrii nervoi, provocnd o stare de inerie fizic i psihica i care, folosite mult timp duc la obinuin i la necesitatea unor doze crescnde. Ele sunt cunoscute n limbajul popular sub denumirea de droguri, dar cuvntul drog poate avea mai multe semnificaii n limba romn. Ca mecanism de aciune, stupefiantele acioneaz la nivelul neurotransmitorilor din sistemul nervos, inhibnd sau stimulnd activitatea acestora, pot altera starea de contien, iar unele stupefiante au efect halucinogen.Unele stupefiante (morfina, codeina, cocaina, atropina etc.) sunt folosite n medicin n diverse situaii: pentru tratamentul durerii de mare intensitate (de exemplu durerea din cancer), pentru efectul antispastic etc. n afara uzului medical, exist i folosirea ilegal a stupefiantelor, pentru efectul euforizant i halucinogen (opiul, heroina, cocaina). Regimul juridic al stupefiantelor, de la cultivarea plantelor de origine i pn la consum, este supus unor reglementri legale foarte stricte.n literatura medical, prin drog se ntelege un produs medicamentos - natural, de semisintez sau de sintez chimica. Medicamentul, n general, mai este cunoscut i sub denumirea de drog. Termenul provine de la fragmente de o anumit dimensiune din plante medicinale, uscate, folosite pentru prepararea infuziilor, decocturilor, maceratelor, extractelor uscate i moi, tincturilor etc. Prin termenul de drog se nelege i un medicament brut, neprelucrat, materie prim pentru fabricarea medicamentelor. Tot n literatura medical, prin drog ntelegem o substan puternic activ, capabil s modifice starea contienei. Deosebim, n acest context, droguri dure, care induc starea de dependen, i droguri uoare, care au efecte minore asupra organismului. n sensul temei abordate, prin drog nelegem orice substan care poate produce o stare de dispoziie fizic i/sau psihic i care poate genera o toxicomanie, indiferent de tipul substanei n cauz (excitant, deprimant sau halucinogen). Tot n acest context, drogul este o substan a crei folosin se transform n obicei i care afecteaz direct creierul i sistemul nervos, schimb dispoziia, percepia i/sau starea de contien. Stupefiantele - substane (de cele mai multe ori, substane medicamentoase) care inhib centrii nervoi, provocnd o stare de inerie fizic i psihic i care, utilizate repetat, duc la obinuin i la necesitatea unor doze crescnde. Se mai numesc substane narcotice. Stupefiantele sau narcoticele sunt substane i produse naturale, sintetice sau semisintetice care, consumate excesiv n afara unor indicaii medicale, duc la dependen. Din punct de vedere farmacologic, se suprapun cu opiaceele. Opiaceele sunt substane care n msura diferit au proprieti similare cu opiul i morfina.Termenul de opiacee este utilizat pentru desemnarea compuilor derivai direct din opiu, cum ar fi morfina i multe alte substane semisintetice din aceeai clas cu morfina. Opiaceele sunt
1

utilizate n principiu ca analgezice, dar prezint i alte efecte farmacologice.Acestea reacioneaz cu grupuri de receptori releionai strns ntre ei i au multe din proprietile a trei familii de peptide opioide endogene : encefalinele, endorfinele i dionorfinele. Cuvntul opiu deriv din cuvantul grecesc corespunztor pentru suc deoarece compusul era obinut din sucul de mac Papaver somniferum.Cunoscut de vechii sumerieni, acesta este amintit n primele documente scrise ale secolului III .Hr. Medicii arabi aveau competen n utilizarea acestuia, iar influena lor a ajuns n Orient unde a fost utilizat n principal pentru controlul dizenteriei. n Europa, Paracelsiu este cel care a popularizat din nou utilizarea lui, deoarece ncepuse s fie evitat din cauza toxicitii lui. Sensul clasic al termenului este considerat a fi (definiia dat de Organizaia Mondial a Sntii), acea substan care, odat absorbit de un organism viu, poate modifica una sau mai multe funcii ale acestuia. Aspecte farmacologice Opiaceele acioneaz asupra mai multor receptori, existnd trei subtipuri mai importante:, i .Creierul uman sintetizeaz propriile opiacee endogene.Acestea sunt peptidele derivate din precursori ai proteinelor propiomelanocortina (POMC), proencefalina i prodinorfina. Opiaceele exogene utilizate ca analgezice, cum sunt morfina i codeina sau cele utilizate ca droguri de abuz, cum este heroina acioneaz n principal asupra receptorilor de tip . Efectele opiaceelor exogene sunt n principal asupra sistemului nervos central i tractului intestinal.Acestea acioneaz ca agoniti producnd efecte variate care includ analgezia, somnolen, modificarea dispoziiei, depresie respiratorie, diminuarea motilitii intestinale, grea, vrsturi i tulburri ale sistemului nervos vegetativ i endocrin. Opiul este folosit n medicin n doze mici, ca somnifer, clamant sau analgezic, avnd un coninut de 10% morfin. Morfina este principalul agent activ din opiu, concentraia sa n extractul de opiu fiind de 8-14%. Dupa extracie se prezint ca prisme albe sau uor glbui fiind puin solubil n ap i eter, solubil n alcool amilic, etanol, benzen, cloroform, ap de var i mai puin solubil n amoniac. Morfina brut de pe piaa ilicit poate avea diferite concentraii, n funcie de metodele de obinere i procedeele de purificare. Morfina este absorbit rapid dupa administrarea parenteral (intravenos i/sau subcutanat), sau inhalatorie (pulberi). Dupa administrarea oral are loc un prim pasaj hepatic, cu o biodisponibilitate de 20-30% (potena fiind mai mica, doza oral echianalgezic fiind de 6 ori mai mare dect cea pe cale injectabil). Concentraia plasmatic maxim este atins la 10-20 minute de la administrarea intravenoas sau subcutanat. Morfina este legat de proteinele plasmatice n proporie de 35% i are un timp de njumtire de 2-3 ore. Absorbia de la nivelul intestinului este lent i se distribuie mult n rinichi, ficat i splina, fr ns a se acumula n esuturi. Cantiti mici de morfin trec de bariera hemato-encefalic i ajung la nivelul sistemului nervos central. La nivel hepatic, dup un proces de glucurono i sulfuronoconjugare, este obinut 6glucuronid-morfina, fiind metabolitul activ principal i care are o poten de 2 ori mai mare dect cea a morfinei iar la nivel cerebral chiar de 100 ori mai mare. 6-glucuronid-morfina este responsabil de aciunea analgezic n cazul administrrii cronice a morfinei. n cazul persoanelor cu insuficien renal cronic, acest metabolit are tendina de a se acumula, aceast fiind i explicaia pentru potena i durata de aciune a morfinei n cazul acestor pacieni. Se elimin n proporie de 90% pe cale renal sub forma de 3-, 6-glucuronid-morfin, i doar ntr-o
2

mic msur sub form netransformat. 10% se elimin digestiv prin fecale (cantitai mici de morfin pot fi detectate n fecale i urin timp de cteva zile de la ultima doza administrat). 50% din morfin este eliminat din organism n decursul a 4-5 ore. MORFINA MORPHYNUM (Morfin ; Morfin-Atropina ; Hexapon ; Hidromorfon ; Hidromorfon-Atropin ; HidromorfonScopolamin) Termenul provine de la numele lui Morpheu, zeul visurilor n mitologia greac. Este principalul agent activ din opiu (sub form de meconat), concentraia sa n extractul de opiu variind ntre 8 i 14%, cu o medie de 10%. Este un analgezic foarte puternic. Face parte din grupa alcaloizilor morfinanici propriu-zii alturi de codein si tebain. A fost izolat n 1804 de farmacistul german Friedrich Wilhelm Adam Sertrner, care a numit-o "morphium". Dup dezvoltarea acului hipodermic (1853) utilizarea sa a nceput s fie din ce n ce mai rspndit n special ca analgezic i sedativ dar i ca tratament al depresiilor i al dependenei de opiu. Morfina este un agonist opioid complet, a crui aciune se localizeaz la nivel central, cu o oarecare predilecie pentru nucleul arcuat. O mare parte din efectele sale (analgezia supraspinal, euforia, deprimarea marcat a respiraiei, inhibarea centrului tusei, mioza, dependena fizic, inhibarea motilitii digestive - responsabil de constipaie) se datoreaz n special legrii la receptorii (miu). Legarea la receptorii k (kappa) determin analgezia de la nivel spinal (mai slab), disforie, halucinaii i depresie respiratorie redus. Acionarea receptorilor (delta) amplific efectele stimulrii i k. Este metabolizat destul de rapid n ficat prin conjugare cu acidul glucuronic, rezultnd 2-, 3-, i 6-glucuronid-morfin, dar i prin N-demetilare, ns ntr-o proporie nesemnificativ. Derivatul 6-glucuronid-morfin (M6G) este mai activ dect morfina, avnd o afinitate mai mare pentru receptori i mai puine efecte adverse. Folosit nca de mult timp n scop analgezic, morfina a constituit pn relativ recent una dintre cele mai active substane capabile s suprime att durerea, ct i reaciile pshice care apar secundar durerii. Faptul c reaciile pshice care nsoesc durerea anxietatea, emoiile, afectivitatea - sunt net influenate de morfin, aceasta explic larga utilizare terapeutic i n prezent a acesteia n arsenalul terapeutic modern cu toate c dou dintre efectele sale secundare obinuina i eufomania constituie un pericol social. Mecanismul prin care morfina diminueaz sau suprim durerea i reaciile sale psiho-emoionale este complex. Astfel: creste pragul sensibilitatii dureroase; interfereaz transmiterea impulsurilor durerose n sistemul nervos central, n special la nivelul talamo-cortical i chiar n sistemul reticular ascendent; mpiedic procesul de sumare a excitaiilor subliminale. Pe lang aceste aciuni dorite morfina, prin suprimarea reaciilor psihice care nsoesc durerea, afecteaz i procesele corticale responsabile de capacitatea discriminatorie judecat i memoria. n condiiile administrrii prelungite, aceste funcii corticale se altereaz progresiv, ducnd la degradarea psihic a individului. Morfina administrat pe o perioada scurt de timp, chiar i n doze modeste poate induce unele aciuni nedorite, dintre care unele destul de greu de suportat de bolnavi. Astfel, pot aprea tulburri digestive, respiratorii, urinare, tulburri de vedere, manifestri cardiovasculare, neuropsihice, cutanate, dar cele mai grave sunt obinuina, dependena psihic, manifestri de abstinent i eufomania.
3

Manifestri digestive Sunt ntlnite cu frecven foarte mare, sub o form sau alta, fiind semnalate la orice persoan care primete morfin. Greurile i vrsturile apar la scurt timp de la administrarea oricrui preperat pe baz de morfin (extract uscat sau concentrat de opiu, pulbere sau tinctura de opiu sau morfina ca atare). Frecvena acestui tip de manifestri digestive este mult mai mare n cazul administrrii pe cale oral a opiaceelor, n raport cu administrarea parenteral. Mecanismul de producere a greurilor i vrsturilor este mixt: a ) Stimularea centrului vomei din bulb. ntr-adevr stimularea zonei chemoreceptoare bulbare, declanatoare a refluxului de vom se constat la doze mici i medii de morfin. Probabil c administrarea oral a diferitelor preparate care conin acest alcaloid realizeaz, prin absorbie lent, concentraii sczute, care au aciune de stimulare a acestor structuri bulbare. Calea parenteral, asigurnd concentraii mari de opiacee n snge, are efect invers, de inhibare a centrului vomei. b ) Spasmul sfincterului piloric. Astfel, coninutul gastric nu mai poate fi evacuat n sens fiziologic, motilitatea gastric ducnd la eliminare prin vrsturi a sucului gastric i a alimentelor sau a resturilor alimentare. De altfel i alte sfinctere digestive sunt contractate sub influena morfinei. Sfincterul Oddi rspunde prin spasm puternic, cu creterea consecutiv a presiunii n cile biliare i cu retenia sucului pancreatic. Pentru aceast aciune morfina se folosete n cazul examinrii radiologice a cilor biliare. Asocierea unei cantiti mici de atropin (0.50mg-1.00mg) la morfin diminueaz sau chiar suprim spasmul piloric, ceea ce a dus chiar la preperarea unor produse industriale reprezentnd asociere morfin + atropin, care sunt de preferat n utilizarea terapeutic daca nu exist contraindicaii ale acesteia din urm. ntrzierea tranzitului intestinal este mai frecvent ntlnit dect greurile i vrsturile, dar nefiind n toate cazurile suprtoare, poate trece necorelat cu acest tratament. Bolanvii care primesc preparate pe baza de morfin se constip, ca urmare a trei aciuni ale morfinei: - scderea secreiilor digestive (salivar, gastric, pancreatic, intestinal) ceea ce are drept uramare suprimarea unuia dintre excitantii fiziologici ai peristaltismului intestinal distensia peretiilor de ctre continutul intestinal; -creterea tonusului musculaturii netede a intestinului gros, undele peristaltice devenind astfel fibrelor musculare netede; -diminuarea, pna la suprimare, a reflexului de defecaie, printr-un mecanism central nervos. Senzaia de sete este uneori suprtoare pentru bolnav, uscciune mucoasei bucale necesitnd ingerarea repetat de apa, n cantiti care le pot depai pe cele fiziologice. Aceasta se datoreaz scaderii secreiei salivare pe care o produce morfina nc de la primele administrri i chiar la doze mici. n cazul asocierii de atropin, secreia salivar este i mai mult inhibat, ceea ce poate crea o senzaie de disconfort prin tulburri de deglutiie i disfonia pe care le produce lipsa unei cantiti suficiente de saliv. Tulburri respiratorii
4

Tulburrile respiratorii sunt prezente ntotdeauna chiar la dozele mici de morfin, nsa numai rareori sunt percepte de bolnav i sesizate de catre medic. La persoanele cu funcie respiratorie normal, deprimare respiratorie pe care o produce morfina nu determin tulburri, deoarece scderea frecvenei respiratorii este compensat de creterea amplitudinii micrilor respiratorii, ceea ce face ca debitul respirator pe minut s raman nemodificat. Interesant este faptul c prima funcie afectat de morfin este cea respiratorie, la doze inferioare ce produc analgezia (1mg-3mg). La doze terapeutice sau la persoane cu diferite tulburri respiratorii, morfina produce scderea debitului respirator pe minut cu pn la 10 % - 15%. Sensibilitatea centrului respirator la excitantul su fiziologic dioxidul de carbon scade, ceea ce are ca urmare creterea concentraiei sale n snge, modificare ce se ivete chiar naintea scderii frecvenei respiratorii. Aciunea deprimant respiratorie pe care o exercit morfina are importana, chiar n cazul administrrii dozelor terapeutice, la bolnavii cu insuficien respiratorie i la gravide n ultima perioad a sarcinii. Datorit capacitii substanei de a trece prin bariera feto-placentara, ea poate produce o deprimare respiratorie la nou-nascut, necesitnd manevre de reanimare susinut, n vederea prelurii conducerii funciei respiratorii de ctre centrii bulbari. Deoarece trece prin lapte, morfina este contraindicat la femeile care alapteaz, ferind astfel sugarul de o eventual deprimare respiratorie. Spasmul musculaturii broniolitice constituie una dinte importantele aciuni nedorite ale morfinei, care poate fi responsabil de producerea unor accidente terapeutice grave, chiar mortale. ntr-adevar prin capacitatea substanei de a elibera histamin endogen, ce creaz posibilitatea apariiei unor tulburri induse de creterea cantitii de histamin. Dac vasodilataia, tahicardia i stimularea secreiei glandelor exocrine sunt puin importante, n schimb, broniolospasmul determin tulburri respiratorii caracterizate prin dificultate n eliminarea aerului din plmni dispnee de tip expirator. La persoanele cu bronit cronic, la cele cu maifestri astmatiforme sau la astmatici, aciunea histaminoliberatoare a morfinei este foarte evident, putnd declana accese broniolospastice, accentund astfel obstrucia preexistent a arborelui bronic. Sa constatat cazuri de exitus la astmaticii la care s-a administrat morfin, considerndu-se dispneea ca expresie a insuficienei acute ventriculare stngi ( astm cardiac), i nu a broniolospasmului (astm bronic). Acest fapt a condus la contraindicarea morfinei la bolnavii astmatici, ca i la cei cu bronhopneumopatii cronice obstructive nespecifice.

Tulburri urinare Tulburrile urinare pot aprea la persoanele care utilizeaz morfina sau orice derivat al acesteia, ca urmare a spasmului sfincterului vezical. n schimb, asupra musculaturii uretelor substana produce creterea frecvenei i amplitudinii contraciilor. Spasmul sfincterian vezical se manifest pe plan clinic prin ntrzierea miciunii, bolnavii find nevoii s fac apel la musculatura abdominal pentru nvingerea obstacolului realizat de sfincterul contractat. La persoanele purttoare de adenom de prostat se mai adaug i rezistena pe care o opune jetului urinar adenomul periureteral. Medicaia parasimpaticomimetic ( acetilcolina, prostigmina, Neozerina, Miostin ) este capabil s reechilibreze activitatea contractil a vezicii urinare i s duca la suprimarea tulburrilor urinare
5

. Manifestri cutanate Manifestrile cutanate constituie fie expresia aciunii proprii a morfinei creterea cantitii de secreie sudorale fie a histaminei eliberate de morfin eruptii cutanate. Hipersudoraia reprezint manifestarea clinic a vasodilataiei periferice pe care oproduce morfina. Erupiile cutanate papuloase, urticarie, pruriginoase apar n general, la scurt interval de la administrarea morfinei i dispar dup cteva ore, n mod spontan. Pot fi suprtoare prin prurit pe care l produc, mpiedicnd bolnavul s se odihneasc; se folosete n aceste cazuri mentolul, sub form de alcool mentolat sau de talc mentolat, care diminueaz senzaia neplacut. Manifestri neuropsihice Acestea sunt uneori destul de greu de suportat de ctre bolnav, ceea ce face ca unele persoane s refuze administrarea, n continuare, a morfinei. Astfel, cea mai frecvent este cefaleea, care, n general, nu cedeaz la medicaia analgezic obinuit. Aceasata este produs prin aciunea direct a alcaloidului asupra creierului, dar n parte este i consecina creteii presiunii lichidului cefalorahidian pe care o produce substana. La doze mari dup administrri repetate apar, uneori tremurturi ale extremitilor i ncordare motorie, care pot mpiedica desfurarea activitii curente a bolnavului. Fr a se cunoate prea bine mecanismul de producere a acestor tulburri neuropsihice, au fost emise unele ipoteze care graviteaz n jurul proceselor colinergice i adrenergice, dar care nu au o exprimare clar. Dac n aceste cazuri sunt puin importante, ele disprnd la scurt timp de la suprimarea administrrii morfinei, n schimb, n situaiile n care aceast suprimare se face brusc, dup o lung perioad de tratament, atunci intensitatea acestor tulburri este foarte mare, mergnd de la tulburri de comportament, agitaie psihomotorie, pn la acte antisociale (furturi, violene, crime). Este sigur c manifestrile neuropsihice care apar n urma administrrii morfinei (nu i n urma suprimrii ei) sunt n funcie i de tipul de sistem nervos, i de tipul activitii nervoase superioare; la persoanele echilibrate, acesta fie c nu apare, fie c sunt de mic importan, fr ca s necesite masuri deosebite de contracarare a lor. Modificri pupilare La majoritatea persoanelor care primesc morfin sau derivate ale acesteia se produce mioza, ca uramare a aciunii stimulante pe care morfina o exercit asupra nucleului oculomotor (nucleul Edinger-Westphal din mezencefal). Printre alte semne caracteristice intoxicaiei cronice cu morfin, pe baza crora se poate bnui existena morfinomaniei, mioza ocupa un loc principal. Fiind puin suprtoare pentru bolnav, poate trece nesesizat sau necorelata cu administrarea morfinei. n puine cazuri, bolnavii pot reaciona prin midriaz, n special la cei care manifestrile neuropsihice sunt de tip stimulant, i nu deprimant. n aceste situaii se pot produce tulburri de vedere consecina imposibilitii sau dificultii de acomodare la lumin; acestea duc la ngreunarea activitii profesionale a bolnavului. Asupra tensiunii intraoculare, morfina are o aciune de scdere a acesteia, prin mioza pe care o produce. Numai la persoanele care raspund prin midriaz i care primesc morfina timp ndelungat se poate produce creterea presiunii intraoculare. Aceasta nsa nu este periculoas,
6

deoarece este de mic important, iar n condiiile administrrii ocazionale a morfinei este spontan reversibil. Obinuina Constituie unul dinte principalele dezavantaje ale utilizarii morfinei; ea apare dupa utilizarea cronic i a unor doze mari de substant. Pentru obinerea aceluiai efect terapeutic (respectiv analgezic), bolnavul este nevoit s creasc doza, putnd ajunge astfel la doze de multe ori mortale pentru o persoan care nu a primit niciodat morfin. Cu toate acestea, obinuina nu afecteaz n mod egal toate aciunile morfinei. Sunt astfel interesante aciunea analgezic i cea stupefiant, pe cnd aciunile oculare (mioza) i intestinale (constipaia) persist. Aceste particulariti farmacodinamice explic necesitatea creterii dozei de morfin pentru sedarea durerilor cronice (aspectul util), dar i pentru asigurarea strii de euforie, de stupefiere (aspectul responsabil de instalarea eufomaniei). Datorit faptului c torerana medicamentoas nu se instaleaz pentru toate aciunile morfinei i ca uramare a modificrilor pupilare i intestinale, morfinomanii sau bolnavii la care se administreaz timp ndelungat morfin sunt miotici i constipai cronici. Mecanismul creterii toleranei, al producerii obinuinei este insuficinet cunoscut. Recunoaterea procesului induciei enzimatice ca fiind mecanismul principal responsabil de inactivarea hepatic a multor substane medicamentoase a condus la interpretarea creterii toleranei la morfin prin creterea capacitii funcionale a microzomilor celulei hepatice de a o inactiva n condiiile administrrii repetate. Ar fi deci vorba n acest caz de un proces de autoinducie enzimatic. Totui, acest mecanism nu este suficient pentru a explica creterea selectiv a toleranei numai pentru anumite cazuri. Aciunile excitante ale morfinei sunt mai puternice dect cele deprimante, ceea ce face ca acestea din urm s mascheze, n parte, unele dintre efectele excitante. Administrarea repetat a substanei face ca efectele excitante reziduale s se sumeze, echilibrnd astfel aciunile de tip deprimant. ntreruperea administrrii morfinei stric acest echilibru, astfel nct aciunile excitante, n special cele asupra sistemului nervos central, nu mai sunt contracarate sau mascate de cele de tip deprimant, aprnd astfel tulburri de abstinen. Abstinena Aceasta apare ca urmare a ntreruperii brute a administrrii morfinei, la morfinomani sau la bolnavii care au urmat acest tratament timp ndelungat. Primele manifestri clinice care atrag atenia asupra sindromului de abstinene sunt cele de tip excitant starea de nelinite, anxietate, agitaie psihomotorie care se instaleaz la circa 810 ore de la ultima administrare. Ulterior, apare hipersecreia glandelor exocrine, cele mai active fiind sudoripare, conjunctivale i ale cilor nazale; ca uramare se produc transpiraii profuze, hipersecreie conjunctival i nazal, ceea ce poate conferi un aspect de coriz. Mioza dispare, pupila reluandu-i dimensiunile normale i reacionnd normal la lumina i distant. Se produc psihoerecie i tresriri musculare, deseori dureroase. Temperatura corpului crete cu 0,5-1, metabolismul bazal crete cu peste 15-20% fa de valorile iniiale, se produce hiperglicemie. Progresiv se instaleaz manifestri digestive greuri, vrsturi, diaree i cele neuropsihice hiperexcitabilitate neuromotorie, logoree, insomnie, halucinaii putandu-se instala
7

adevarate psihoze acute; aceste a au intensitate maxim dupa 2-3 zile de abstinen perioada cnd bolnavii sunt capabili de acte antisociale (furturi, jafuri, crime) pentru a obine morfin; uneori se menioneaz chiar tentative de sinucidere. Dupa aceast perioad, intensitatea manifestrilor clinice ale sindromului de abstinent scade (dupa circa 5-6 zile), disprnd complet nsa dup o perioad mult mai ndelungat (de 4 pana la 6 luni), de fapt cea mai critic faz, deoarece bolnavul poate relua administrarea morfinei, compromind astfel toat demorfinizarea. Ca urmare a acestor constatri, numai dup depairea perioadei de 6-7 luni de la consumul ultimei doze se poate vorbi de dezintoxicare; dup aceast perioad nu este exclus reluare toxicului, ins numarul celor care nu pot rezista tentatiei morfinei fiind mult mai mic. Dat fiind gravitatea sindromului de abstinen, n special a tulburrilor neuropsihice (care pot constitui un pericol social) i a celor cardiovasculare ( colapsul putnd pune n pericol viaa bolnavului) este recomandabil ca tratamentul eufomaniei morfinice s se efectueze numai n spital, sub strict supraveghere medical. n scop terapeutic se folosesc substane nrudite structral cu morfina, nsa cu potenial euforizant mai redus decat aceasta; n ultimul timp se utilizeaz, cu rezultate destul de bune, derivaii barbiturici, substane hipnotice i chiar neuroleptice, n asociere cu substitueni ai morfinei n doze foarte mici. Datorit strii de degradare n care au ajuns morfinomanii, se impun msuri energice, n vederea recuperrii acestora i redrii lor societii. Alterarea funciilor psihice importante ( voina, autocontrolul, etc.) face ca ruita dezintoxicrii s nu fie n toate cazurile deplin, la prima ocazie de a intra n posesia toxicului morfinomanii putnd relua administrarea. De aceea se impun msuri de ordin profilactic, care s mpiedice procurarea de morfin sau de derivai ai acesteia. n acest sens legislaia din numeroase ri prevede msuri restrictive n ceea ce privete procurarea i folosirea opiaceelor, msuri coordonate de un organism special al Organizaiei Mondiale a Sanataii. Problema este atat de important, ncat s-au luat msuri drastice n vederea trecerii sub controlul statului a cultivrii, prelucrrii i comercializrii plantelor ale cror principii active sunt capabile s induc eufomania.

Denumirea comercial international- Morphynum Forme de prezentare i comercializare: Se prezint ca o pulbere granuloas, alb, bej, maroniu sau roz. Poate fi ntalnit sub diferite forme farmaceutice : comprimate, soluii injectabile, supozitoare. Morfina se administreaz: - injectabil; - oral (comprimate); - prin inhalare (pulberile); - sub forma de supozitoare.
8

Morfina 20 mg/ml ZENTIVA ROMANIA; Solutie injectabila 20mg/ml;Cutie x 5 fiole sau 10 fiole x 1 ml (P-TS - Medicamente i produse medicamentoase care se elibereaz n farmacii pe baza de rete cu timbru sec). MST Continus 10 mg, MST Continus 30 mg, MST Continus 60 mg, MST Continus 100 mg, MST Continus 200 mg MUNDIPHARMA GMBH GERMANIA; Comprimate filmate cu eliberare modificat 10 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg, 200 mg; Cutie x 2 blistere. PVCPVDC/Al x 30 comprimate (P-TS - Medicamente i produse medicamentoase care se elibereaz n farmacii pe baza de rete cu timbru sec). Sevredol 10 mg; Sevredol 20 mg BARD PHARMACEUTICALS LTD. - MAREA BRITANIE; Comprimate filmate 10 mg, 20 mg; Cutie x 4 blistere Al/PVC-PVDC x 14 comprimate filmate (P-TS - Medicamente i produse medicamentoase care se elibereaz n farmacii pe baza de rete cu timbru sec). Vendal RETARD 10 mg; Vendal RETARD 30 mg; Vendal RETARD 60 mg; Vendal RETARD 100 mg LANNACHER HEILMITTEL GMBH AUSTRIA; Comprimate filmate eliberare prelungit10 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg; Cutie x 1 blister sau 3 blistere Al/PVC x 10 comprimate (P-TS - Medicamente i produse medicamentoase care se elibereaz n farmacii pe baza de rete cu timbru sec). Indicaii: Intern/oral/per os dureri acute i cronice intense i foarte intense, precum cele provocate de tumori, dureri miocardice i postoperatorii. Injectabil dureri neoplazice i tabetice, intoxicaii cu atropin, edem pulmonar acut, infarct miocardic acut. Doze i mod de administrare: Intern/oral/per os iniial 30 mg de 2x/zi, crescut la nevoie la 200 300 mg / zi. Injectabil Copii 3-6 ani: 1-2 mg de 1-2x/zi subcutanat; Copii 7-15 ani: 3-7 mg de 1-2x/zi subcutanat. Aduli: 0,01- 0,02 g o singur dat subcutanat. Contraindicaii: Hipersensibilitate la morfin, dependent n antecedente, astm bronic, staz bronsic, situaii n care trebuie evitat depresia centrului respirator, porfirie hepatic acut, pancreatit, abdomen acut, stenoze ale tractului gastrointestinal, dup colecistectectomie, hipertensiune intracranian, traumatisme cerebrale, feocromocitom, ileus paralitic, hipertrofie de prostat, colit ulceroas cronic, hipermotilitatea colonului, epilepsii, intoxicaii, copii mici. Atenie!: Pruden la copii, vrstnici, insuficien renal, insuficien hepatic, mixedem, insuficien cardiac, travaliu; risc de dependen cu toleran; interaciuni medicamentoase cu deprimantele centrale, alcool, fenotiazine, inhibitori de monoaminooxidaz, cimetidin, pentazocin; sarcin i alaptare; oferi i activiti de precizie. Reacii adverse:Grea i vrsturi, sedare, constipaie, apatie, inhibarea centrului tusei, bronhospasm, spasm al sfincterului Oddi, sughi, bradicardie, spasm piloric, hipotensiune arterial predominant ortostatic, mioz, urticarie, exantem, transpiraie, uscciunea mucoasei bucale, modificri ale libidoului i potenei, dificulti la miciune, deprimare respiratorie.

PETIDINA PETHIDINUM Petidina (clorhidrat de meperidine) este un analgezic opioid, agonist complet al receptorilor opioizi , k i . Are poten de aproximativ 10 ori mai mic dect morfina (10 mg morfin, administrat subcutanat, echivaleaz cu 100 mg petidin). Are structur fenilpiperidinic, oarecum intermediar ntre morfin i atropin, astfel nct are aciune antispastic. De asemenea, din cauza structurii sale, nu determin mioz precum majoritatea opioidelor, ci o uoar midriaz. Este indicat n special n durerile din colicile biliare i ureterale, dar i n preanestezia obstetrical. nrudirea structural cu morfin confer petidinei importane aciuni asupra sistemului nervos central, pentru care substana a fost introdus n arsenalul terapeutic i datorit crora se
10

mai menine nc, cu toate c n materie de medicaie psihotrop chimia de sintez s-a dovedit foarte darnic.Dezavantajele majore ale morfinei eufomania, sindromul de abstinena, tolerana, cu toate c prezint o intensitate mai mic, ele sunt ntlnite i n cazul petidinei; din acest motiv, substana este supus restriciilor n prescriere i utilizare, nscriindu-se ntre substanele cu regim de stupefiante. Aciunea petidinei asupra sistemului nervos central este de acelai tip cu cea a morfinei, ns cu unele particulariti farmacodinamice i anume: - durata scurt de aciune ( circa 3 ore) ceea ce face necesar repetarea a noi doze la interval destul de scurt; - locul mai limitat la nivelul axului celebrospinal a aciunii analgezice, comparative cu morfin; - este de aproximativ 10 ori mai puin activ ca analgezic i sedativ dect morfina, fapt care oblig la folosirea unei doze de petidin de 10 ori mai mare dect cea de morfin, pentru obinerea aceluiai efect. Dintre avantajele petidinei fa de morfin i care confer acesteia superioritate n utilizarea terapeutic menionm : -- capacitatea mai redus de a induce eufomanie; -- lipsa aciunii deprimante respiratorii; -- intensitatea redus a aciunii histaminoliberatoare, ceea ce face ca petidina nu numai s nu fie contraindicat, ci s-i gseasc indicaia n unele forme de astm bronic n care medicaia antiasmatic modern s-a dovedit ineficient. Utilizarea terapeutic a petidinei este grevat de numeroase efecte secunadare nedorite, unele conferite de asemnarea structural cu morfin i anume cele mai grave sub aspectul implicaiilor sociale: obinuina, tolerana, eufomania i altele imputabile apartenenei petidinei la structura atropinei; acestea din urm sunt variabile ca frecven i intensitate de la un individ la altul i nu contribuie la alterarea personalitii. Dintre cele mai importante aciuni nedorite ale petidinei care impun pruden sau chiar contraindic utilizarea sa n multe situaii enumerm: tulburri digestive, cardiovasculare, manifestrile neuropsihotice, respiratorii, tulburri de vedere i labirintice, manifestri din partea aparatului urinar, manifestri cutanate, eufomania, tolerana i sindromul de abstinena. Tulburri digestive Sunt ntlnite rar n practic, n condiiile administrrii dozelor mici, ns pot fi destul de suprtoare n situaiile n care petidina se administreaz n mod repetat. n aceast ultim modalitate terapeutic se pot produce greuri, vrsturi, modificri ale tranzitului intestinal, senzaie de uscciune a mucoasei bucale, colici biliare. Greurile si vrsturile se produc, uneori dup primele administrri, iar alteori acestea apar dup repetarea dozelor de petidin. Mecanismul de producere a greurilor i vrsturilor este complex, la realizarea lor participnd: -- scderea secreiei gastrice pe care o produce petidina prin mecanism parasimpaticolotic; -- creterea tonusului musculaturii sfincteriene pilorice, printr-un mecanism comun cu cel al morfinei; --scderea excitabilitii aparatului labirintic (aciune proprie petidinei); -- stimularea centrului bulbar al vomei prin mecanism morfinic, ns de intensitate mai mic comparativ cu aceasta. Modificrile tranzitului intestinal sunt de mic intensitate, mult mai puin importante dect cele produse de morfin; aceasta, deoarece aciunea de tip morfinic asupra peristaltismului este contracarat, n parte, de efectele de tip parasimpaticolitic ale petidinei. Cercetrile experimentale, efectuate pe animal, ca i cele din clinica uman au evideniat lipsa oricrei aciuni a petidinei asupra motilitii intestinului gros. n schimb, asupra motilitii i tonusului musculaturii netede a intestinului subire, petidina are acelai tip de aciune ca i
11

morfina, ns de intensitate mult mai mic. Astfel, sub aciunea acestei substane, contraindicaiile de naintare, ca i cele segmentare sunt diminuate, pe acest fond aprnd spasme intermitente i creteri brute ale tonusului musculaturii. Ca urmare, tranzitul intestinal este puin modificat, numai n situaiile utilizrii cornice a petidinei,bolnavii prezentnd ntrzierea tranzituluin intestinal; cum aceti bolnavi au scaun spontan la 2 sau chiar 3 zile, acest efect nedorit al petidinei poate trece neobservat sau nesesizat. Dat fiind frecvena sczuta i importana redus a aciunii constipante, petidina nu este folosit n tratamentul diareelor, aa cum se ntmpl cu morfina. Senzaia de uscciune a mucoasei bucale poate aparea de la primele administrri ale substanei, constituind expresia clinic a aciunii parasimpaticolitice a petidinei, aciune motenit de la atropin. Scderea secreiei salivare a glandelor parotide, sublinguale i submaxilare, creeaz o senzaie neplcuta, cu jen la deglutiie i chiar la fonaie. Pentru a evita aceast senzaie neplcut, bolnavii fie c i umecteaz n mod repetat mucoasa bucal, bnd cantiti mici de ap, fie c folosesc gum de mestecat, care stimuleaz secreia glandelor salivare inhibat de petidin. Colici biliare Sunt relativ frecvent ntlnite la persoanele care primesc petidin, indiferent de numrul administrrii, datorit spasmului sfincterului Oddi pe care l produce aceast substan. Prin aciunea spastic pe care o are petidina, de intensitate asemntoare morfinei, poate crete att de mult presiunea n canalul coledoc, nct s determine adevrate colici biliare. Acestea pot fi contracarate prin substane antispastice de tip musculotrop: nitrit de amil pe cale inhalatorie, nitroglicerin sublingual, derivai de teofilin injectai intravenos, papaverin intramuscular sau pe cale intravenoas. Manifestrile digestive ce apar ca aciuni adverse n cursul administrrii petidinei sunt rezultatul aciunilor de tip morfinic i de tip atropinic pe care le are petidina, ca o consecin a asemnrii structurale cu cele dou substane, mult diferite din punct de vedere farmacodinamic. Pentru evitarea sau neutralizarea greurilor i a vrsturilor se pot folosi substane antiemetice cu aciune central ( metroclopramida, proclorperazina) sau poiuni calmante gastrice, care pe lng diferitele ape aromate, conin i un anestezic local (anestezin). Pentru readucerea la normal a tranzitului intestinal, atunci cnd acesta are tendina la ncetinire, se poate face apel la medicaia purgativ de tip antrachinonic (Cortelax) sau uleios (ulei de parafin sau ricin, n doza de 30 de grame). Tulburri cardiovasculare Acestea apar n special n cazul administrrii petidinei pe cale intravenoas, rareori ele producndu-se i n situaia n care se folosete calea intramulcular. Vasodilataia constituie mai mult un incident terapeutic, deoarece n cele mai multe cazuri ea nu are repercusiuni de ordin general. Ea se exterorizeaz prin nrosirea feei i senzaia de cldur localizat la fa sau n diferite regiuni ale corpului. Mecanismul prin care petidina produce vasodilataie este asemantor cu al morfinei, n ambele cazuri fiind vorba de capacitatea histaminoliberatoare a acestor substane. Prin eliberea n mod brusc n circulaia general a unor cantiti de histamin superioare celor fiziologice vor deveni evidente aciunile hisataminei, dinte care aciunile arteriolo- i
12

capilarodilatatoare sunt cele mai uor de sesizat. Dar durata aciunii histaminoliberatoare fiind limitat (n general, 10-20 de minute), vasodilataia dispare spontan n circa jumtate de or; deoarece nu afecteaz presiunea general i nu induce modificri hemodinamice, vasodilataia produs de petidin nu necesit msuri profilactice sau curative deosebite. Hipotensiunea ortostatic constituie un accident terapeutic de care trebuie s se tin seama n terapeutic deoarece poate avea repercursiuni serioase de ordin hemodinamic. ntradevr, n special dupa administrarea intravenoas a petidinei, valorile tensionale pot marca scderi ngrijortoare, sub nivelul presiunii necesare irigrii centrilor cerebrali; aceasta face ca la schimbarea poziiei i la trecerea din clino- n ortostatism s se produc lipotimii i n cazuri grave chiar colaps. La instalarea hipotensiunii ortostatice particip : -- vasodilataia produs ca uramare a eliberrii de histamin; -- deprimarea activitii centrilor circulatori bulbri; -- scderea capacitii centrilor corticali de a se adapta condiiilor de stres circulator produs prin trecerea brusc de la pozitia clinostatic la cea ortostatic. Pentru prevenirea acestui tip de accident terapeutic, este recomandabil a se evita administrarea petidinei pe cale intravenoas; n cazurile n care aceast cale este obligatorie, atunci injectarea trebuie fcut lent i bolnavul s respecte clinostatismul nc 20-30 de minute dup administrare. Dac totui se produc modificri tensionale importante n ortostatism, este prudent ca bolnavul s fie asezat pe pat, poziia clinostatic putnd duce la dispariia manifestrilor clinice i la revenirea la normal a valorilor tensionale. n cazurile grave, cu colaps circulator, trebuie instituit terapia vasoactiv (noradrenalina, hidrocortizon) pe cale intravenoas, n perfuzie lent. Pentru evitarea accidentelor terapeutice cardiovasculare pe care le poate produce petidina, este recomandabil s se evite administrarea substanei pe cale intravenoas, cnd aceasta nu este posibil, injectarea se face lent, bolnavul fiind n decubit, poziie pe care trebuie s o respecte nc 1-3 ore de la injectare. De altfel, respectarea clinostatismului timp de 1-3 ore constituie o msur de prevedere menit s scad incidena tulburrilor cardiovasculare, chiar i dup administrarea intramuscular a petidinei ( msura este valabil chiar i n cazul folosirii cii orale).

Manifestri neuropsihice Constituie unele dintre cele mai importante aciuni adverse ale petidinei, de care trebuie s se in seama ntotdeauna, ele impunnd n multe cazuri modificarea schemei terapeutice sau posologiei. Incidena i intensitatea acestor tulburri sunt mult mai mari n condiiile tratamentului ambulatoriu dect n cazul spitalizrii, constatare care oblig dac nu exclusiv, cel putin la nceputul tratamentului la administrarea substanei n spital i urmrirea, timp de cteva zile,a modificrilor neuropsihice pe care le induce petidina. Dup un interval variabil de la instituirea tratamentului cu petidin (1-3 zile pn la 10-14 zile), bolnavii se plng de senzaia de discomfort general, sunt irascibili, au o stare cvasipermanenta de anxietate, se sperie i tresar la cele mai nesmnificative excitaii din mediul nconjurtor, au senzaia general de nesiguran. n situaia n care se folosesc doze mari i
13

repetate, bolnavii prezint tremurturi, ncoordonare a micrilor, dezorientare temporo-spaial, convulsii. Examenul obiectiv al acestor bolnavi evideniaz hipereflectivitatea osteotendentioas, iar cercetare activitii electrice a creierului atesta existena unor modificri electroencefalografice de tip activitate electric lent; n cazul bolnavilor cu convulsii, modificrile electrice sunt de tip iritativ. Mecanismul de producere a tulburrilor neuropsihice induse de petidin este, n parte, asemanator cu al morfinei. Aciunea analgezic, evidena la dozele mici de petidin, prin ndeprtarea senzaiei dureroase, creaz o stare de bun dispoziie, care poate constitui, uneori, primum movens al abuzului de aceasta substana. n condiiile n care se repet administrarea substanei, starea de buna-dispoziie, de euforie, se poate transforma n stare de disforie, prin adugarea la aciunea analgezic aciuni excitante centrale, care perturbeaz astfel starea normal de bine.Spre deosebire de morfin, petidina n doze mari produce excitaia sistemului nervos central, aciune manifestat pe plan clinic prin hiperexcitabilitate neuromotorie, anxietate, stare de disforie, dezorientare i halucinaii diverse, iar pe plan electroencefalografic, prin activitatea electric de tip iritativ.Aceasta comportare clinic i electroencefalografic a petidinei, diferit de a morfinei, este asemntoare cu cea produs de atropin, aceasta fiind consecina asemnrii structurale a petidinei cu atropina. Halucinaiile vizuale, auditive, olfactive constituie exprimarea pe plan clinic a aciunii iritante pe care o produce petidina asupra reprezentrii corticale a acestor analizatori.Ele accentueaz i mai mult starea de disconfort i contribuie la incapacitatea bolnavului de a se adapta la mediul social, familial, etc. Aciunea sedativ pe care o produce petidina este secundar dispariiei durerii, ceea ce face ca bolnavul s se poata odihni; cnd se urmrete aciunea hipnotic, pe lng cea analgezic, se poate asocia petidina cu un barbituric (Ciclobarbital, Dormital, Fenobarbital). Tulburri de vedere Acestea sunt mai puin importante din punct de vedere toxicologic, dar pot avea valoare diagnostic.Ele constau n midriaz, dispariia reflexului cornean i scderea acuitii vizuale. Midriaza este produs prin mecanism parasimpaticolitic, comun cu al atropinei; apare la cteva zile de la nceperea tratamentului cu petidin i dureaz un timp de 2-4 zile de la ntreruperea administrrii substanei.Spre deosebire de morfin care produce mioz, petidina prin suprimarea controlui parasimpatic al musculaturii intrinsece a ochiului, determin midriaza; spre deosebire de atropin, ns substana nu crete presiunea intraocular. Dispariia reflexului cornean trebuie avut n vedere att n cazul utilizrii petidinei n scop analgezic, ocazional, ct i mai ales n situaiile n care se folosete n anesteziologie.Constatarea absenei reflexului cornean la un bolnav anesteziat poate preta la confuzii diagnostice cu consecine dintre cele mai neplcute att pentru bolnav, ct i pentru medic.De aceea este bine ca, nainte de a face consideraii pe marginea dispariiei reflexului cornean la un bolnav anesteziat, s ne informm asupra administrrii eventuale a petidinei n prealabil. Scderea acuitii vizuale moderat cu intensitate, dar care poate constitui un motiv serios pentru explicarea scderii randamentului este mai puin produs prin aciunea petidinei asupra nervului optic, ct mai ales asupra proieciei corticale a analizatorului vizual.La scurt timp
14

de la suprimarea administrrii substanei, acuitatea vizual revine la normal, fr a fi nevoie de msuri terapeutice deosebite. Tulburri respiratorii Produse de petidin sunt minime n comparaie cu cele induse de morfin.Astfel incidena perturbrilor respiratorii inputabile petidinei este aproximativ 2/1000 n cazul dozelor mari de substana i mai ales n situaiile n care se administreaz pe cale intravenoas.La aceti bolnavi se pot produce scderea frecvenei respiratorii, reducerea moderat a schimbrilor gazoase modificri ce se constat, mai ales, la doze toxice de petidin.Mai important dect acest tip de modificri respiratorii consecutive administrrii petidinei pare a fi alterarea rspunsului funciei respiratorii la scderea concentraiei bioxidului de carbon din aerul respirat. Petidina nu are aciune sedativ asupra centrului tusei, fapt care o face improprie administrrii n scop antitusiv.n schimb, datorit capacitii sale parasimpaticolitice, conferit de asemanarea structural cu atropina, produce scderea secreiei bronice, aciune care poate fi util n tratamentul tusei produse de secreia patologic din arborele bronic. Avantajul major al petidinei fa de morfin l constituie lipsa aciunii deprimante asupra funciei respiratorii; n plus datorit aciunii sale parasimpaticolitice, petidina poate fi util n unele cazuri de astm bronic, n care, influennd spasmul musculaturii Reissessen i secreia mucoasei bronice contribuie la diminuare sau suprimarea obstruciei bronice.Acest avantaj este deosebit de important dac se are n vedere faptul c morfina are aciune broniolospastic, agravnd accesele de astm bronic, fiind responsabil i de unele accidente fatale, n situaia n care s-a confundat astmul bronic cu insuficien ventricular stng acut. Din acest punct de vedere, este recomandabil a se nlocui morfin cu petidin n tratamentul edemului pulmonar acut, unde se dovedete lipsit de aciunile nedorite ale morfinei; astfel, petidina nu deprim funcia respiratorie (i asa deprimat), nu inhib centrul tusei, nu produce spasm broniolitic, nu paralizeaz activitatea cililor vibratili. Manifestri cutanate Acestea sunt rar ntlnite n practic, fiind caracterizate prin erupii urticariene, papuloase sau ertematoase, pruriginoase, localizate n jurul regiunii n care s-a injectat petidina sau generalizate pe toata suprafata tegumentelor. Mecanismul de producere a acestui tip de accident terapeutic este corelat cu capacitatea histaminoliberatoare a petidinei, n ultima analiz histamina fiind responsabil de vasodilataia i creterea permeabilitii vaselor cutanate. Fiind lipsite de gravitate, manifestrile cutanate nu necesit un tratament special, deoarece se diminueaz i dispar spontan, chiar n condiiile continurii tratamentului. Tulburrile labirintice Pot fi uneori semnalate n cursul administrrii repetate de petidin, manifestate prin greuri, vrsturi i ameeli.Cercetriile efectuate n vederea stabilirii mecanismului afectrii aparatului labirintic de ctre petidin au evideniat scderea pragului de excitabilitate labirintic, att la excitanii electrici (stimularea galvanic a regiunii mastoidiene), ct i la cei calorici (introducerea de ap cu temperatur sczut n conductul auditiv extern).
15

Experimental, pe animal, s-a constatat c petidina are aciune inhibitorie asupra unor reflexe vestibulooculare transmise prin intermediul arcurilor reflexe polisimpatice, ca i asupra unor reflexe spinomedulare de aprare la diferii stimuli nocivi din mediu. Tulburrile urinare Apar rar ntlnite n cursul tratamentului cu petidin i n special n cazul administrrilor de lunga durat.Bolnavii se plng de dificultate la miciune,tradus prin trecerea unui interval de la apariia senzaiei de urinare pn la apariia jetului de urin, fie prin imposibilitatea eliminrii urinii fr ajutorul contraciei musculaturii abdominale. Este vorba de suprimarea controlului tonic i contractil parasimpatic al musculaturii vezicale, care, mai ales n cazul existenei unui adenom periuretal, nu poate elimina coninutul vezicii fr ca acest act fiziologic s fie sesizat de bolnav. n general, cnd o funcie fizilologic a organismului intr n contiina bolnavului, atunci aceasta a intrat n domeniul patologicului.Astfel, respiraia, activitatea cardiac, etc. Se desfoar fr a fi sesizat de individ; n cazul perturbrii acestora, apar dispneea, palpitaiile manifestri care, fiind percepute de bolnav, atrag atenia asupra acestor funcii.La fel i n cazul miciunii care, sub influena petidinei poate fi perturbat, dar perturbarea de intensitate mai mic dect cea determinat de tratamentul morfinic. Modificarea contractilit ii uterine Este constatat att experimental ct i clinic, trebuie s rein atenia, deoarece poate produce tulburri importante n funcia contractila a uterului.La femeile aflate nafara sarcinii, petidina produce o stimulare moderat a contractiilor uterine, ns fr ca aceasta s fie suprtoare.Asupra uterului gravid nu are practic vreo aciune semnificativ, indiferent de vrsta sarcinii. n schimb, are o puternic aciune de potenare a efectului ocitocic al diferitelor substane folosite n acest scop; sub influena petidinei cresc, pe de o parte, frecvena i intensitatea contraciilor uterine i pe de alt parte, crete tonusul fibrei musculare netede, uterine. Asupra oportunitii i utilitii petidinei n tratamentul dismenoreei i n declanarea naterii, astfel trebuie avute n vedere posibilitatea trecerii substanei prin bariera feto-placentar i eventualitatea deprimrii respiratorii a nou-nscutului; de altfel, nici celelealte aciuni (cardiovasculare, neurologice) nu trebuie neglijate, deoarece pot ngreuna i complica msurile de reanimare a nou-nscutului. Toleran a obi nuin a eufomania Constituie poate cele mai importante dintre aciunile adverse ale petidinei, care, de altfel au impus introducerea sa pe lista substanelor stupefiante, asupra crora s-a instituit regimul restrictiv n recomandarea i utilizarea lor. Cu mult mai puin marcat dect n cazul morfinei, tolerana instalat dup administrarea repetat de petidin necesit un timp mai ndelungat i este mai accentuat pentru toate celelalte efecte (dorite i nedorite), dect pentru aciunea analgezic.Aceste constatri au dou repercursiuni importante : -- pentru obinerea efectului analgezic nu este, practic, nevoie de mrirea dozei zilnice (dac durata tratamentului nu depete 3-4 sptmni).Privit prin aceast
16

prism, creterea progresiv a dozelor necesar n cazul morfinei i al opiaceelor n general este nu numai inutil, ci i duntoare n cazul petidinei, deoarece favorizeaz instalarea eufomaniei; -- instalarea toleranei pentru aciunile adverse, prin diminuarea pn la dispariie a tulburrilor produse de petidin, scoate din activitate un mecanism de limitare a consumului de substan, contribuind astfel la realizarea eufomaniei petidinice. Obinuina este, dac n exclusivitate, n cea mai mare msur de ordin pishologic, consumatorul cronic de petidin devenind dependent psihic fa de acest medicament. La instalarea obinuinei i dependenei psihice aciunea de suprimare a durerii de ctre petidin, aciune stimulant central, eufomania, ca i tipul activitii nervoase superioare a bolnavului; n general, se constat mai frecvent la persoanele cu tip de sistem nervos slab sau neechilibrat. Importana este i calea de administrare, injectarea intravenos fiind, din acest punct de vedere, mai periculoas dect introducerea substanei intramuscular. Pericolul social pe care l prezint eufomania petidic este reflectat de scderea capacitaii de munc a consumatorilor cronici, de alterarea personalitii acestora, ca i de faptele antisociale pe care le pot comite pentru a-i procura substana. Abstinen a Cu toate c este mai putin accentuat dect n cazul morfinei i de mai scurt durat (n general 4-5 zile), este foarte greu suportat de bolnavi.Acetia prezint agitaie psihomotorie extrem, tresriri musculare, stare de anxietate, halucinaii diferite (vizuale-fata morgana; auditive, olfactive), delir manifestri care dureaz 4-5 zile i diminueaz pn la dispariie ulterior. Pentru a ajuta bolnavul s depeasc aceast perioad critic, se poate face apel la Nalorfina (N-alilnormorfina) sau la sedative ale sistemului nervos central (barbiturice, neuroleptice, tranchilizante n doze mari). Pericolul acestor asocieri este legat de accentuare deprimrii funciei respiratorii pe care o exerecit aceste substane. Denumire comerciala interna ional Pethidinum Forme de prezentare i comercializare: Se prezint sub form de clorhidrat de sare.Poate fi ntlnit sub diferite forme farmaceutice : tablete, sirop, soluii injectabile (intramuscular, subcutanat, intravenos). Mialgin 100mg/2ml -- ZENTIVA ROMANIA; Soluie injectabil 50 mg/ml; Cutie x 5 sau 10 fiole x 2 ml. (P-TS - Medicamente i produse medicamentoase care se elibereaz n farmacii pe baz de reet cu timbru sec). Indica ii: Dureri puternice n colici, infarct miocardic acut, cancer, dureri postoperatorii, pregtirea anesteziei generale i a interveniilor chirurgicale, analgezia obstetrical (n special n prezena contraciilor uterine); edem pulmonar acut. Doze i administrare: Analgezic: Aduli: subcutanat sau intramuscular 25-100 mg sau 25-50 mg inj. intravenos lent. la copii, 0,5-2 mg intramuscular. Analgezie n obstetrica:50-100 mg intramuscular sau subcutanat (odat cu apariia contraciilor uterine la intervale regulate);se poate repeta dup 1-3 ore.Medicaie preoperatorie: 50-100 mg intramuscular sau subcutanat cu 1 ora nainte de operaie; la copii 0,5-2 mg/kg. Ca adjuvant n anestezia general: 10-25 mg inj. intravenos lent. Doze recomandate: 100 mg o dat i 300 mg/zi.
17

Contraindica ii: Alergie, deprimare respiratorie marcat, traumatisme craniene i hipertensiune intracraniana, intoxicaie acut cu alcool i delirium tremens, mixedem. Copii sub 3 ani. Aten ionri: Copii peste 3 ani; sarcin (depresie respiratorie la nou-nscut); btrnii si bolnavii cu afeciuni hepatice si renale; oc, hipotiroidism, hipertrofie de prostat, pacienii cu tahicardie supraventricular sau antecedente de convulsii. Reac ii adverse: Doze terapeutice: slabiciune, ameeli, sudoraie, uscaciunea gurii, uneori grea i vom, rareori hipertensiune arterial ortostatic, deprimare respiratorie, retenie de urina; n insuficien renal - tremor, mioclonus, convulsii. Doze mari (peste 200 mg): fenomene de excitaie central. Risc de dependen, dar tolerana apare mai lent; sindromul de abstinen apare mai repede, este de durat mai scurt, iar manifestrile sunt mai slabe. Utilizat cu discernmnt, petidina constituie un valoros medicament analgezic, la care se poate recurge n situaii n care se impune suprimarea durerii.Contraindicaiile sale sunt foarte restrnse (sindromul postcolecistectomie, sindromul de hipertensiune intracranian, hipersensibilizarea), ceea ce face ca petidina s fie de preferat naintea multor substane cu aciune analgezic mai puternic, dar mai toxice.Capacitatea toxicogen eufomania petidic reprezint dezavantajul major al acestei substane.Totui acest risc este inferior celui generat de morfin i derivaii si; avndu-se n vedere acest risc, petidina este supus, n majoritatea rilor, regimului stupefiantelor. Accidentele terapeutice induse de petidin sunt mult mai puin importante dect cele produse de morfin i de opiacee n general, ca o consecinat a apartenenei chimice a petidinei la structura morfinei, pe de o parte, i la cea a atropinei pe de alta.Astfel, multe dintre aciunile nedorite ale petidinei, conferite de asemanarea structural cu mofin, sunt contracarate de efectele parasimpaticolitice imprimate de apropierea structural de atropin; cele mai importante dintre acestea sunt tulburrile digestive, tulburrile de vedere ca i cele respiratorii. Dat fiind potenialul toxicogen, petidina trebuie administrat n doze care s nu depseasc 250-300 mg/zi, repetarea dozelor s nu se fac mai devreme de 3-4 ore, iar durata administrrii s nu se prelungesc peste 7-10 zile, cu excepia cazurilor irecuperabile.

METADONA METHADONUM (Sintalgon, Mecodin, Polamidon, Butalgin) Constatarea c difenilheptanul are o important aciune analgezic a constituit punctul de plecare a cercetrilor care au dus la obinerea a numeroi derivai ai structurii de baz, dintre care unii superiori chiar morfinei.Dintre acetia cei mai importani i care au i intrat n uzul terapeutic sunt: -- metadona, care, din punct de vedere chimic, este difenildimetilamino-heptanona; -izometadona; -- acetilmetadolul; -- fenadoxona (Heptazona); -- dextromoramida (Palfium); -propoxifenul, cu cei doi steroizomeri: levogir ( levopropoxifenul) i dextrogir (dextropropoxifenul).

18

Dintre toi aceti derivai, cea mai larg utilizare n scop analgezic o are metadona, fiind superioar prin intensitatea aciunii i prin potenialul redus toxicogen, -- morfinei; ceilali produi nrudii structural sunt mai puin utilizai ca analgezice i mai mult ca antitusive. Caracteristicele farmacodinamice principale ale metadonei, pentru care ea ocupa un loc important n arsenalul terapeutic modern sunt: -- aciune analgezic de intensitate i durat mai mare dect a morfinei (experimental pe animal i clinic, 5 mg metadon s-au dovedit echivalente, ca efect analgezic, cu 10 mg morfin, durata aciunii fiind cu circa doua ore mai mare dect cea determinat de analgezia morfinic); -- la doze terapeutice (2,5 15 mg/zi) nu deprim practic respiraia i nu are aciune sedativ asupra sistemului nervos central; -- capacitatea toxicogen n special eufomania este puin important la dozele terapeutice i n condiiile administrrii metadonei n perioade scurte. Utilizat cu discernmnt, metadona constituie o substan medicamentoas de valoare terapeutic crescut, putnd nlocui n multe situaii morfina, asupra creia are n multe cazuri superioritate.Totui, chiar i n condiiile folosirii pentru scurt timp i n doze moderate, metadona poate induce unele aciuni adverese, care impun cunoterea lor, n vererea evitarii sau reducerii la minimum. Din punct de vedere al aciunii sale nedorite, metadona se aseamn, ntr-o oarecare msur cu petidin, deoarece majoritatea aciunilor sale adverse sunt produse prin mecanisme apropiate, n special de tip vedetativ.Dintre cele mai caracteristice aciuni adverse pe care le induce metadona menionam tulburrile digestive, cardiovasculare, manifestrile neuropsihice i cele respiratorii. Tulburrile digestive Sunt puin importante n condiiile administrrii ocazionale a metadonei, nsa sunt destul de importante atunci cnd, din diferite motive, administrarea acesteia trebuie prelungit, iar dozele majorate. Senzaia de uscciune a mucoasei bucale este rar ntlnit sau rar sesizat de ctre bolnavi n tratamentele de scurt durat; n schimb, este suprtoare n cazurile n care administrarea metadonei se prelungeste pentru o perioad mai mare de timp.Pentru evitarea acestei senzaii neplcute, bolnavii inger cantiti mici de ap la intervale scurte de timp sau folosesc guma de mestecat. Mecanismul de producere a senzaiei de uscciune a mucoasei bucale este de tip vegetativ i anume scderea secreiei salivare pe care o produce metadona prin aciune asupra glandelor salivare (parotide, sublinguale, submaxilare). Greurile i vrsturile, ntlnite mai frecvent dup tratamente ndelungate i n special dup administrarea oral a metadonei, sunt suprtoare, mai ales n situaiile n care administrarea substanei trebuie fcut n mod repetat i pe perioade lungi de timp (cazuri irecuperabile). Ca mecanism de producere a greurilor i vrsturilor, se recunosc doi factori principali: -- aciunea iritant direct pe care o exercit substana asupra mucoasei gastroduodenale; de altfel, aceast aciune iritant local este evident i n cazul folosirii cii parenterale pentru administrarea metadonei; -- stimularea pe care o produce metadona asupra activitii vagului, manifestat prin creterea cantitii de secreie gastric i prin spasm al sfincterului piloric, ceea ce creaz senzaia de plenitudine gastric i chiar eliminarea n sens retrograd a coninutului gastric.
19

Pentru evitarea att a senzaiei de uscciune a mucoasei bucale, ct i a greurilor i vrsturilor este recomandabil ca, atunci cnd se folosete calea oral, administrarea metadonei s se fac dup mas, nefiind recomandat ingerarea substanei pe stomacul gol.De altfel aceste manifestri digestive stau la baza caexei care se instaleaz la bolnavii toxicomani, la care folosirea cronic a metadonei produce o stare de degradare fizic a individului, asemntoare celei induse de morfin. Colici intestinale, colici biliare sunt relativ frecvent ntlnite n cursul tratamentului cu metadon: uneori acestea pot fi att de intense, nct pot pune probleme importante de diagnostic diferential, putnd fi confundate relativ uor cu abdomnenul acut, n lipsa corelrii suferinei respective cu tratamentul metadonic. Mecanismul de producere a durerilor abdominale difuze sau de tip colicativ induse de metadon este complex, la el participnd cel puin doi factori: -- aciunea iritant pe care o exercit substana asupra musculaturii netede a diferitelor segmente a tubului digestiv; -stimularea vagal responsabil de contractura diferitelor sfinctere. n explicarea mecanismului de producere a durerilor de tip colicativ trebuie avut n vedere particularitatea metabolic a metadonei de a se absorbi dup administrarea oral aproape n totalitate din intestin i de a se elimina prin cile biliare n scaun: circa 2/3 sub form metabolizat i aproximativ 10 % din cantitatea administrat nemodificat. Parcurgerea tubului digestiv de ctre metadon duce la iritarea mucosei i musculaturii anumitor segmente digestive, care se traduce prin dureri, de cele mai multe ori de tip colicativ.Cele mai frecvent ntlnite sunt colicile abdominale i cele biliare, acestea din urm sunt expresia spasmului sfincterului Oddi, pe care metadona l produce cu aceeai frecven ca i morfina. Pentru evitarea efectelor secundare digestive de tip dureros, este recomandabil c, o data cu metadona, s se administreze i o substana antispastic, preferabil cu aciune de tip musculotrop (papaverina, derivati de teofilina). ntrzierea tranzitului intestinal este constant ntlnit la persoanele care primesc metadona timp ndelungat, indiferent de calea de administrare, cu toate c este mai frecvent n cazul folosirii cii orale. Cercetrile experimentale efectuate i cele din clinic au evideniat c substana are propietatea de a crete tonusul fibrei musculare netede intestinale i de a scdea amplitudinea contraciei, activitatea propulsiv a contraciilor intestinale fiind astfel mult diminuat.Faptul c secionarea vagului sau administrarea prealabil de atropin suprim modificrile tranzitului intestinal induse de metadon sugereaz un mecanism vegetativ n producerea acestora; este foarte probabil aciunea stimulant central a vagului, pe care o exercit metadona. n comparaie cu morfina, aciunea constipant a metadonei este de mai mic importan, ns, ca i n cazul acesteia, nu se instaleaz toleranta (aa cum se ntmpl cu manifestrile neuropsihice, de exemplu). Dintre tulburrile digestive pe care le produce folosirea abuziv a metadonei mai trebuie menionat anorexia, care, mai ales la persoanele n vrst, pot duce la instalarea strii de mizerie fiziologic, de emanciere. Merit, de asemenea, reinut i particularitatea farmacodinamic a metadonei de a produce spasmul musculaturii netede, n general, al celei digestive, n special, cu excepia musculaturii aparatului urinar, care este chiar relaxat; aceast particularitate de aciune se tinde s se pun seama aciunii antidiuretice pe care o produce substana. n cazul petidinei, efectul relaxant era evident pe musculatura broniolic, fapt care spre deosebire de morfin, o indic n tratamentul unor accese severe de astm bronic rebele la medicaia clasic.
20

Tulburrile cardiovasculare Acestea sunt n general rar ntlnite n cazurile n care metadona se folosete ocazional i sunt mult mai frecvente n situaiile n care tratamentul se prelungete. De asemenea, mai trebuie reinuta particularitatea metadonei, de a induce tulburri cardiovasculare importante, mai ales n cazurile n care administrarea substanei se face parenteral, incidena cea mai mare fiind constatat dup administrarea pe cale intravenoas sau intramuscular. Scderea presiunii sangvine poate marca valori de 10 30 mmHg, fr s afecteze n general hemodinamica. Dac ns metadona s-a administrat pe cale intravenoas sau intramuscular i persoana respectiv i-a reluat imediat activitatea fizic obinuit, atunci scderea tensional poate fi mai accentuat i s produc tulburri subiective importante. Mecanismul de producere a hipotensiunii arteriale induse de metadon este corelat, foarte probabil, cu aciunea vasodilatatoare periferic pe care o are substana.Consecinata a stimulrii centrale a vagului sau a depresiunii respiratorii, vasodilatatia produs de metadon poate afecta tensiunea central sau chiar frecvena cardiac.La majoritatea bolnavilor, metadona produce bradicardie,prin stimulare vagal central, electrocardiografic constatndu-se originea sinuzal a acestei bradicardii; la persoanele la care se produce hipotensiune aterial, bradicardia este nlocuit cu tahicardie, ca un mecanism compensator. Chiar la doze mari, metadona nu modific reflexele cardiovasculare, nu scade debitul sangvin n teritoriile vitale (cerebral, coronarian, renal), nu modific consumul de oxigen de ctre celula nervoas sau de ctre fibra miocardic. Foarte probabil ca hiperhidroza i hipotermia, care se constat mai ales la persoanele care primesc timp ndelungat metadon, reprezint consecina vasodilataiei periferice pe care o produce aceasta substana. Se mai menioneaz creterea presiunii lichidului cefalorahidian n timpul tratamentului cu metadon, fr a se cunoate mecanismul de producere i semnificaia acestei aciuni. Pentru evitarea sau reducerea intensitii tulburrilor cardiovasculare, se recomand ca, dup administrarea metadonei pe cale intravenoas sau intramuscular modalitate terapeutic ce asigur resorbia rapida a ntregii cantiti de substan bolnavul s respecte poziia clinostatic timp de 30 60 de minute. Manifestrile neuropsihice Constituie prin implicaiile individuale i sociale cele mai importante i mai grave aciuni ale metadonei.Somnolena, depresiunea mintal, scderea capacitaii de concentrare, scderea voinei i a performanelor intelectuale reprezint cele mai frecvente tulburri psihice pe care le induce metadona, n cazurile n care se prelungete nejustificat durata tratamentului sau se folosesc doze mari.Dac aceasta ns degradeaz personalitatea individului, n schimb nu-i pun n pericol viata. n cazuri grave ns, se poduc halucinaii, stri delirante, com si deseori aceti bolnavi nu mai pot fi recuperai, coma fiind ireversibil. Prin degradarea personalitii i prin actele antisociale la care se dedau, aceti bolnavi constituie un pericol social, fapt care a dus la restricii n recomandarea i utilizarea metadonei, aceasta supunandu-se regimului stupefiantelor cu regim Venena.
21

Tolerana, dependena psihic i fizic, obinuina, cu toate c sunt mai puin marcate dect cele produse de morfin, constituie totui accidente terapeutice de temut n utilizarea metadonei, care justific msurile restrictive impuse n majoritatea trilor n folosirea acestei substane. Ca o particularitate toxicologic, ceea ce confer superioritate metadonei fat de morfin, trebuie reinut capacitatea euforizant redus la bolnavii cu diferite dureri, n comparaie cu cei fr manifestri dureroase.De aici, necesitatea administrrii metadonei numai n cazurile de dureri rebele la celelalte medicaii analgezice i pentru perioade scurte de timp. La persoanele cu boli irecuperabile se poate face abstracie de aceste accidente i, pe msura instalrii obinuinei, se poate i chiar trebuie mrite dozele zilnice, pentru a obine aceleai efecte analgezice. Sindromul de abstinen i comportamentul eufomanic al persoanelor cu eufomanie metadonic sunt asementoare, ca forme de manifestare, cu cele produse de morfin. Chiar dac intensitatea manifestrilor neuropsihice i a sindromului de abstinen este mai puin marcat dect cea indus de morfin, restriciile impuse de legislaia sanitar n utilizarea metadonei sunt perfect justificate. Deoarece n privina definirii diferitelor accidente neuropsihice legate de capacitatea euforizant i toxicogen a unor substane psihotrope exista controverse i puncte de vedere insuficient clarificate, n cadrul Organizaiei Mondiale a Sntii a fost creat un organism nsrcinat cu nomenclatura medicamentelor i cu nregistrarea accidentelor terapeutice pe care le pot induce acestea.Astfel, pentru a evita confuzii de interpretare, ca i folosirea nejustificat a unor multiple sinonime, s-a considerat oportun nlocuirea termenilor de eufomanie, toxicomanie, dependent psihic, dependent fizic, obinuina, tolerana cu termenul de dependen.n acest fel, pe lng uurarea interpretrii accidentelor neuropsihice ale medicaiei psihotrope, s-a realizat i unifomizarea nomenclaturii diferitelor stri patologice care au mecanisme patogenice comune (de exemplu : corticodependenta, insulinodependenta, etc.).

Tulburri respiratorii Aceste tulburri produse de metadona sunt minime, n comparaie cu cele produse de morfin.Important de semnalat este faptul c, la doze terapeutice, metadona nu are practic aciune deprimant asupra centrului respirator; la doze mari ns, poate deprima respiraia, dar chiar i n acest caz este mai puin activ dect morfina. Capacitatea metadonei de a seda centrul tusei recomand aceast substana ca pe un foarte bun antitusiv, superior din acest punct de vedere chiar i codeinei.Cum ns dependenta se instaleaz la metadon cu att mai precoce, cu ct bolnavul nu are dureri sau acestea sunt de mic intensitate, nu este recomandabil sau, mai corect, este contraindicat folosirea metadonei n scop antitisiv.Arsenalul terapeutic modern este suficient de bogat n substane calmante ale tusei, pentru a nu fi nevoie s apeleze la metadon. Dac la aduli dozele terapeutice nu deprim respiraia n schimb la nou-nscui deprimarea respiratorie este extrem de accentuat.De aceea mai ales n ultima parte a sarcinii, n preajma naterii, este contraindicat folosirea metadonei la gravide.Acestea, cu att mai mult, cu
22

ct, datorit structurii sale relativ simple, metadona trece foarte uor prin bariera fetoplacentar, crend probleme dificile de reanimare a nou-nscutului. Ac iunea iritant local Este important i trebuie avut totdeauna n vedere atunci cnd se recomand metadona.Asupra tubuli digestiv aciunea iritant se manifest prin greuri, vrsturi, colici intestinale i biliare, n cazul n care substana s-a administrat pe cale oral. n administrarea parenteral, iritaia se traduce prin dureri la locul de injectare (intramuscular sau subcutanat) sau de-a lungul venei, cnd se folosete calea intravenoas; uneori se pot produce chiar tromboflebite. Mecanismul aciunii iritative locale pe care o exercit metadona este corelat cu reacia acid a substanei, pH-ul soluiei injectate fiind mult inferior celui al mediului intern sau al esutului interstiial. Dintre celelalte aciuni adverse ale metadionei, care sunt ns de mic importan, se citeaz, hipoglicemia i reducerea diurezei, care, din aceast cauz, nici nu au constituit obiectul unor cercetri sistematice, n vederea elucidrii mecanismului lor de producere.

Denumirea comercial internaional Methadonum Forme de przentare, comercializare i administrare: -soluie oral; -oral (comprimate) Sintalgon 2,5 mg SICOMED SA; Comprimate 2,5 mg. cutie x 2 blistere x 25 comprimate (PTS - Medicamente i produse medicamentoase care se elibereaz n farmacii pe baza de reet cu timbru sec). Aciune farmacoterapeutic: Sintalgonul este un analgezic foarte puternic, aciunea sa fiind comparabil cu cea a morfinei. Ca i morfina Sintalgonul deprim respiraia, dar nu produce tulburri gastrointestinale ca: greuri, vrsturi sau constipaie. Spre deosebire de morfin, Sintalgonul produce mai rar obinuin, iar ntreruperea tratamentului (n caz de administrare prelungit) este mai puin dramatic pentru bolnav dect dupa morfin. Sintalgonul are i proprieti narcotice i este slab musculotrop, spasmolitic. Efectul Sintalgonului se instaleaz repede, durand n medie 4-5 ore; datorit proprietilor amintite produsul este un analgezic foarte activ, care se preteaz pentru tratamentul ambulatoriu. Indicaii: Dureri traumatice; dureri reumatice (lumbago, sciatic); dureri neoplazice. Colic saturnin, hepatic, renal. Infarct miocardic, edem pulmonar acut; previne i calmeaz chintele n tusea convulsiv. Doze i mod de administrare: Aduli: 1-4 comprimate pe zi, dupa nevoie, doza se poate repeta numai la prescripie medical. Nu se va depai doza de 10 mg deodata (4 comprimate), iar n 24 de ore, doza total de 40 mg (16 comprimate). Copii peste 4 ani: 1/4-1 comprimat pe zi, dupa vrst. Se va administra cu pruden n analgezii obstetricale (poate produce apnee fetal) i ca anestezic de baza n narcoz (poate produce depresie respiratorie). Se va evita asocierea cu morfina, caci poate determina fenomene secundare violente.
23

Contraindicaii: Abdomen acut; staza bronic; afeciuni cardiace decompensate; insuficien renal; traumatisme craniocerebrale, stri septice. Sugari i copii sub 4 ani. Atenie!:Pruden n analgezii obstetricale ca i anestezic de baza n narcoz; dependen; interaciuni medicamentoase cu morfina; sarcin i alptare; oferi i activiti de precizie. Reacii adverse:Euforie i deprimare respiratorie. Utilizat cu discernmnt, exclusiv n scop analgezic i pentru perioade scurte de timp, n doze care s nu depeasc 10-15 mg/zi , metadona constituie o substan folositoare n multe situaii, n care celelete medicaii s-au dovedit inficiente; n acest mod, aciunile adverse ale sale sunt minime, fr s constituie un pericol pentru individ sau s reprezinte un pericol social.

24

BIBLIOGRAFIE

***, (1998), Dicionarul explicativ al limbii romne, Bucureti, Editura Academiei Romne. ***, (1978), Dicionar de neologisme, Bucureti, Editura Academiei R.S.R. ***, (2011), MEDEX 2011 Medicamente explicate, Bucureti, Editura MedicArt. ***, (1982), Produse farmaceutice folosite n practica medical, Bucureti, Editura Medical. Blume, Arthur W., (2011), Consumul i dependena de droguri: ghid practic de evaluare, diagnostic i tratament, Bucureti, Editura Polirom. Ciurezu, T., (1973), Medicamente psihotrope moderne, Bucureti, Editura Medical. Coman, Andreia Oana, (2011), Farmacologie pentru moae i asisteni medicali, Bucureti, Editura Medical. Dnil, Gh., (1984), Ghid de date toxicologice, Bucureti, Editura Medical. Dobrescu D.,Cristea Elena,Cicotti Aurelia,Coeugniet Ed., Asocierea medicamentelor, Ed. Medical,Bucureti, 1971. Jaba, Irina M., Mungiu, Ostin C, (2007), Analgezicele opioide. Ghid practic, Bucureti, Editura Sedcom Libris. Lupuleasa, D., Popovici I., Ochiuz L., (2011), Terminologie medical i farmaceutic, ediia a II-a, Iai, Editura Polirom. Mrcean, C., Mihilescu, Vladimir-Manta, (2011), Ghid de farmacologie pentru asisteni medicali i asisteni de farmacie, Bucureti, Editura ALL. Suceav, I., Olaru, P., (1989), Paradis iluzoriu, Bucureti, Editura Militar. Voicu, Victor A., (2005), Psihofarmacologia i toxicologia clinic a drogurilor de abuz, Bucureti, Editura Academiei Romne.

25

26