UNIV. TRANSILVANIA DIN BRASOV FAC. I.

TMI

Numr credite

(SE COMPLETEAZ DE SECRETARA)

Numr puncte valorice_______

Restante

_______

_______

Subsemnatul(a)_______________________________________________student la
specializarea________________anul___grupa______v rog s-mi acordai pe sem.____al
anului univ.2011/12 BURSA SOCIALA________se bifeaza cu X
AJUTOR SOCIAL___________(se bifeaza cu X)

ORFAN (se completeaz doar de studentii orfani prin X) _________________

Nr.CONT cu atasarea extrasului de cont ____________________________________
DECLARATIE DE VENITURI
(declar toate veniturile obtinute de familie)
1. Venituri nete totale

mama_________________lei/lun
tata___________________lei/lun

2. Pensii

mama_________________lei/lun
tata___________________lei/lun

3. Alte ajutoare primite de la stat

(pensii de urma, ajutor omaj, ordonanta)

mama_________________lei/lun
tata___________________lei/lun

4. Alocaii pentru copii + alocaiile suplimentare ____________________ lei/lun

5. Venituri din agricultur

mama_________________lei/lun
tata___________________lei/lun

6. Venituri din alte asocieri/dividende

mama_________________lei/lun
tata___________________lei/lun

7. Alte venituri

TOTAL VENITURI

_______________________lei/lun

______________________ lei/lun

Numrul total al persoanelor aflate n ntreinere ____________din care:

Numr precolari
___________
Numr elevi
___________
Numr studeni
___________

Venit net pe membru de familie

___________________lei/lun

Pentru justificarea celor declarate, anexez urmtoarele acte:__________________________________________________

Declar pe proprie rspundere c datele nscrise mai sus sunt reale, cunoscnd c nedeclararea
veniturilor sau declararea fals a acestora atrage dup sine suportarea consecinelor legale. In cazul
oricrei modificri a veniturilor care stau la baza acordrii acestor sume, voi aduce la cunotina secretarei
facultii acest lucru, n caz contrar suma va fi declarat necuvenit i pot fi urmrit() penal, n vederea
recuperrii acesteia.

Data________________ Semntura_______________________Telefon______________