Evaluarea aparatului respirator

ELENA ALISTAR

CUPRINS
STRUCTURA SI FUNCTIA APARATULUI

RESPIRATOR
Evaluarea clinica a pacientilor cu afectiuni

respiratorii

Investigarea paraclinica a aparatului

respirator

CUPRINS
STRUCTURA SI FUNCTIA APARATULUI

RESPIRATOR
Evaluarea clinica a pacientilor cu afectiuni

respiratorii

Investigarea paraclinica a aparatului

respirator

Anatomia aparatului respirator

Cile aeriene

superioare:

Fosele nazale; Faringele; Laringele;

Anatomia aparatului respirator

Cile aeriene

inferioare: Trahee; Pulmonii

Anatomia aparatului respirator

Pulmoni: Bronhiile principale (dreapt i stng); Bronhiile lobare (3 pentru pulmonul drept i 2 pentru pulmonul stng) i segmentare (10 pentru pulmonul drept i 8 pentru pulmonul stng); Bronhiile subsegmentare; Broniole terminale i respiratorii (lipsite de schelet cartilaginos); Conductele alveolare i sacii alveolari, care reprezint unitatea funcional de hematoz a pulmonului. Pleura i cavitatea pleural

Anatomia aparatului respirator membrana alveolo-capilara

Anatomia aparatului respirator

Vascularizaia pulmonar

- dubl:

Vascularizaie nutritiv, aparinnd marii

circulaii (arterele i venele bronice tributare cordului stng);

Vascularizaie funcional, aparinnd micii

circulaii (artera pulmonar i 4 vene pulmonare tributare cordului drept).

Anatomia aparatului respirator

Anatomia aparatului respirator

Consideratii functionale
Respiraia reprezint schimbul permanent de gaze

(O2 i CO2) ntre mediul extern i esuturi, asigurat de funcia aparatului cardio-respirator. Realizarea respiraiei presupune urmtoarele procese: ventilaia, hematoza, circulatia sanguina i respiraia celular.

Consideratii functionale
Ventilaia = schimburile

permanente de aer ntre caile respiratorii i mediul extern, asigurate prin funcia mecanic a pulmonilor;

Consideratii functionale
Hematoz = schimburile gazoase permanente aer-

snge, la nivelul membranei alveolo-capilare (difuzia gazelor); Circulaie = transportul gazelor sangvine (cu ajutorul Hb, prin sistemul marii circulaii) ntre esuturi i unitatea de hematoz (funcia de perfuzie tisular); Respiraia celular = utilizarea metabolic a O2 transportat de sngele arterial i eliminarea CO2 rezultat din arderile tisulare, prin sngele venos la nivelul tuturor esuturilor.

CUPRINS
STRUCTURA SI FUNCTIA APARATULUI

RESPIRATOR

Evaluarea clinica a pacientilor cu

afectiuni respiratorii
respirator

Investigarea paraclinica a aparatului

Evaluarea clinica a pacientilor cu afectiuni respiratorii

Definiii semiologice (motivele de
prezentare):
1.Tuse: iritativ/ productiv; cu/fr disfonie; 2. Expectoraia: cantitate, aspect; Hemoptizia: spute hemoptoice, hemoptizie franc (mic/medie/mare); 3. Dispneea respiratorie: expiratorie/ total, paroxistic/permanent; 4. Durerea toracic de tip pleural Pleurezia; Toracenteza.

Evaluarea clinica a pacientilor cu afectiuni respiratorii

Date de anamnez:

Istoric familial de boli:

Potenial transmisibile: TBC pulmonar; Potenial genetic: cancere.

fibroza chistica emfizem panacinar

Evaluarea clinica a pacientilor cu afectiuni respiratorii

Istoric personal:
Antecedente personale de boal respiratorie acut

(viroze) Antecedente personale de TBC pulmonar; Expunere profesional la pulberi organice/anorganice cu potenial iritant bronic, fibrozant pulmonar; Expunere profesional la ageni cu potenial cancerigen; Expunere extraprofesional: fumatul; Medicamente cu potenial de agresiune pulmonar.

Evaluarea clinica a pacientilor cu afectiuni respiratorii-ex. obiectiv

Inspecie:
extremitilor, cald; congestia conjunctivelor; Degete hipocratice; Frecvena respiratorie (bradipnee; tahipnee); Respiraie cu expir prelungit, uiertor: wheezing; zgomot de porumbar; Atitudine anormal respiratorie a toracelui; Conformaie modificat a toracelui (globulos, deformat cifoscoliotic, retracii localizate etc); Prezena tirajului intercostal, subclavicular; Edeme periferice (cord pulmonar cronic).

Culorea tegumentelor i mucoaselor: cianoz a

Evaluarea clinica a pacientilor cu afectiuni respiratorii

Percuie:
pulmonare).

Hipersonoritate; Matitate/submatitate (lichid/ condensri

Palpare-adenopatie, emfizem subcutanat Ascultaie:

Raluri bronice (n expir) sau alveolare (inspir) Absena murmurului vezicular (lichid).

CUPRINS
STRUCTURA SI FUNCTIA APARATULUI

RESPIRATOR
Evaluarea clinica a pacientilor cu afectiuni

respiratorii

Investigarea paraclinica a aparatului respirator

Investigarea paraclinica a aparatului respirator

1. Investigatii imagistice
2. Spirometria (probe functionale respiratorii)
3. Examenul sputei si al aspiratului bronsic

4. Bronhoscopia 5. Pleuroscopia (mediastinoscopia) 6. Toracenteza (punctia pleurala)

Investigarea aparatului respirator

1. Investigatii imagistice:

1) Radiografia toracic 2) Radioscopiile toracice 3) Explorri radiologice cu substane de contrast:

Bronhografii (contrast radioopac iodat: lipiodol) Fistulografii;

4) Explorarea CT toracic 5) RMN 6) Explorare scintigrafic:

Scintigrafie pulmonar de perfuzie; Scintigrafie pulmonar de ventilaie.

Investigarea aparatului respirator

1.1) Radiografia toracic
Este o explorare medical diagnostic care ofer informaii

despre structura peretelui osos toracic, mediastinului, cordului i pulmonilor, prin explorarea acestora cu rad. X. Explorarea este contraindicat femeilor nsrcinate i necesit consimmntul informat al pacienilor. Explorarea necesit ndeprtarea hainelor i obiectelor metalice (bijuterii, ace de siguran, nasturi radiiopaci) care pot determina artefacte radiologice. Se efectueaz n ortostatism, n inspir profund, blocat. Pentru studiul transparenei pulmonare distana fa de sursa de radiaii este de 1,5 m, n timp ce pentru aprecierea siluetei cardiace i a indicelui cardio-toracic este de 2 m.

Investigarea aparatului respirator

1.3) Bronhografia
Este o explorare medical diagnostic invaziv

care permite diagnosticarea anomaliilor bronice efectuat prin administrarea contrastului radioopac iodat prin fibrobronhoscopie. Explorarea necesit consimmntul informat al pacientului.

Investigarea aparatului respirator

1.4) Computertomografia toracic (CT, Tomografia computerizat toracic)
Este o explorare medical diagnostic neinvaziv radiologic

nativ sau i cu administrare de contrast iodat radioopac care permite obinerea unor seciuni transversale ale peretelui toracic i organelor intratoracice la o rezoluie mare. Radiaiile X emise sub diferite unghiuri penetreaz diferit esuturile. Imaginile obinute sunt seciuni transversal transtoracice efectuate la o distan de 10 mm. Imaginile achiziionate sunt procesate digital, pe calculator i redate grafic ca tonuri de gri.

Investigarea aparatului respirator

Adminsitrarea parenteral i.v. a contrastului

radioopac iodat hidrosolubil permite vizualizarea structurilor vasculare intratoracice. Explorarea este containdicat la femeile gravide, la pacienii alergici la iod sau cu insuficien renal, la cei cu claustrofobie sau cu obezitate extrem. CT spiral de nalt rezoluie este o variant de CT cu rezoluie superioar, seciunile fiind realizate la distan de 1,5 - 2 mm, fapt care permite eliminarea artefactelor de micare la pacienii necooperani. Procedurile CT dureaza aproximativ 30 min.

Investigarea aparatului respirator

1.5) Rezonana magnetic nuclear (RMN) toracic
Este o explorare medical diagnostic neinvaziv bazat pe

capacitatea atomilor de H din esuturi de a se orienta diferit ntr-un camp magnetic la expunerea la unde de radiofrecven. RMN are o serie de avantaje fa de CT: ofer un contrast mai bun ntre structurile patologice i cele normale, permite vizualizarea structurilor vasculare, elimin artefactele osoase i poate fi repetat fr risc de iradiere. Explorarea este contraindicat pacienilor cu obezitate morbid, celor cu claustrofobie, precum i persoanelor purttoare de implanturi metalice (stimulatoare cardiace, tije metalice de osteosintez, implanturi timpanice, pompe de perfuzie implantate etc). Procedura dureaz aproximativ 30 min.

Investigarea aparatului respirator

1.6) Scintigrafia pulmonar de ventilaie i perfuzie Sunt explorri medicale diagnostic neinvazive nucleare, care necesit consimmnt informat. Metodele permit identificarea i localizarea defectelor de perfuzie i, respective, de ventilaie prezente la nivelul pulmonilor. Explorrile sunt contraindicate n sarcin.

Investigarea aparatului respirator

Scintigrafia pulmonar de perfuzie se realizeaz prin injectarea i.v. a unor macroagregate de albumin marcate cu Tc radioactiv, captarea pulmonar a radiotrasorului fiind msurat cu o camer de scintilaie. Pacientul este plasat succesiv n diferite poziii (decubit dorsal, ventral, lateral, poziii oblice etc), gamma-camera nregistrnd fixarea radiotrasorului pe filme radiologice sau Polaroide. Diametrul mare al macroagregatelor marcate de albumin face dificil traversarea barierei pulmonare capilare, particulele rmnnd un timp ndelungat la nivelul microcirculaiei. Scintigrafia pulmonar de perfuzie este sensibil, dar puin specifica. Datele sunt modificate n tromboembolismul pulmonar, dar i n procesele parenchimatoase (pneumonii, emfizem, pleurezii).

Investigarea aparatului respirator

de ventilaie cu ajutorul kryptonului sau a DTPA (acid dietilentriaminpentaacetic) marcat cu Tc radioactiv, inhalat de pacient prin intermediul unei piese bucale i mti faciale. Cnd se utilizeaz DTPA marcat scintigrafia pulmonar de ventilaie se realizeaz naintea celei de perfuzie. Dac se utilizeaz krypton, scintigrafia pulmonar de ventilaie se realizeaz inainte, in timpul sau dup realizarea celei de perfuzie pulmonar. Concordana topografic a defectelor de perfuzie i ventilaie pledeaz pentru boli ale parenchimului pulmonar, n timp ce neconcordana sugereaz tromboembolismul pulmonar. Scintigrafia pulmonar dureaz aproximativ 30 min.

Scintigrafia pulmonar de ventilaie detecteaz anomaliile

Investigarea aparatului respirator

2. TEHNICILE SPIROGRAFICE:
Scop: Determinarea funciei ventilatorii pulmonare. Utile n diagnosticul tipului de tulburare ventilatorie:

Obstructiv; Restrictiv; Mixt;

Utile n diagnosticul

terapeutic al tulburrii ventilatorii; Utile n evaluarea progresivitii bolilor cronice respiratorii

caracterului reversibil/ireversibil

Investigarea aparatului respirator

1.masoara toti parametrii cunoscuti ; 2.grafice ale parametrilor; 3.Histograme; 4.testul pre si post bronhodilatator; 5.datele pot fi salvate si transmise via e-mail.

Investigarea aparatului respirator

3. EXAMENUL SPUTEI I AL ASPIRAIEI BRONICE:
Examenul sputei (expectorate spontan sau prin aspiraie

bronic pe sond intratraheal sau bronhoscopic) permite identificarea microorganismelor responsabile de infeciile bronice. Recoltarea sputei se face matinal, n poziie eznd, dup hidratare corespunztoare i 2-3 respiraii profunde, urmate de efort de tuse. Pentru culturile din sput pacientul expectoreaz ntr-un recipient steril.

Investigarea aparatului respirator

Inspecia macroscopic a aspectului sputei:
Culoare; Consisten; Prezena produselor patologice (snge, puroi, mucus,

parazii). Examinarea de laborator a sputei presupune examen citologic i bacteriologic.

Examen citologic al sputei Examen bacteriologic

Celularitate suspect; Eozinofile (n astmul bronic alergic) Direct (coloraie Gram i Ziehl-Nilson); Culturi (flor banal, bacil Koch, examen micologic).

Investigarea aparatului respirator 4. BRONHOSCOPIA

Investigarea aparatului respirator

Bronhoscopia este o manevr medical invaziv care permite

vizualizarea direct a mucoasei laringiene i traheo-bronice, cu ajutorul bronhoscopului rigid sau flexibil, cu fibre optice (fibrobronhoscop). Scop:

Diagnostic:

Vizualizarea modificrilor mucoasei Recoltarea prin aspiraie a sputei pentru examene

bacteriologice sau citologice; Recoltarea prin periaj/biopsie a fragmentelor tisulare din zona macroscopic modificat (suspect) pentru diagnostic anatomopatologic.

Investigarea aparatului respirator

Terapeutic:

Aspirarea secreiilor i eliberarea cilor aeriene

(extrageri de corpi strini); Plasarea stenturilor pentru dilatarea unor leziuni bronice neoplazice obstructive (inabordabile chirurgical); Administrarea local a unor medicamente.

Investigarea aparatului respirator

Pregtirea bolnavului:

I se va explica pacientului manevra ce urmeaz s fie

efectuat (scop, beneficiu diagnostic i/sau terapeutic, pregtirea i desfurarea explorrii). Se va sublinia importana cooperrii pacientului n cursul investigaiei (minimalizarea riscurilor i realizarea explorrii n condiii tehnice optime); Se va obine consimmntul scris al pacientul nainte de efectuarea explorrii; Este interzis alimentaia oral cu 6-8 ore naintea procedurii (minimalizarea riscului de aspiraie n timpul explorrii);

Investigarea aparatului respirator

Pacientul i va efectua riguros igiena oral naintea

explorrii; naintea manevrei sunt evaluai i consemnai parametrii clinici vitali (valori de referin pentru supravegherea postprocedural); Se ndeprteaz protezele dentare (prevenirea deteriorrii acestora sau a instrumentarului i prevenirea aspirrii protezei n cursul explorrii); Premedicaia prescris de medic va fi administrat cu 30 min. naintea explorrii (Atropin s.c., antitusive i/sau sedative pentru reducerea riscului de aspiraie, inhibarea reflexului faringian i a celui de tuse, a reflexelor vagale i reducerea anxietii).

Investigarea aparatului respirator

Tehnic:
n poziie eznd pe scaun n cazul fibrobronhoscopiei sau n decubit dorsal pe masa de explorare n cazul bronhoscopiei cu bronhoscop rigid), n sala de bronhoscopie/operaii; Medicul va efectua anestezia local a nazo- i orofaringelui (prevenirea laringospasmului, deprimarea reflexului faringian, reducerea disconfortului explorrii pentru pacient); Pacientul efectueaz gargar cu anestezicul local (Xilin 24%, Cocain 2-4%), fr a-l nghii; Se pregtete seringa laringian cu anestezic; Pacientul expune limba, care este meninut n afara cavitii bucale, cu ajutorul unei comprese;

Pacientului i se asigur confortul termic i poziional (plasare

Investigarea aparatului respirator

Medicul administreaz anestezicul orolaringian, prin instilare

lent cu ajutorul seringii laringiene. Pacientul va fi rugat s nu nghit anestezicul, s expectoreze ntr-o tvi renal; Se practic extensia regiunii cervicale pentru a facilita rspndirea anestezicului; Se ateapt cteva minute instalarea efectului anestezic; Medicul efectueaz bronhoscopia; n cazul n care n cursul explorrii bronhoscopice se recolteaz sput sau fragmente de mucoas prelevate prin biopsie, produsele biologice vor fi etichetate corespunztor i trimise la laboratoarele de specialitate n cel mai scurt timp dup finalizarea explorrii;

Investigarea aparatului respirator

Pe toat durata explorrii asistenta medical

asigurar meninerii posturii bolnavului i urmrirea strii generale a pacientului; La sfritul explorrii medicul extrage bronhoscopul.

Investigarea aparatului respirator

Supraveghere bolnavului dup bronhoscopie:

Postprocedural pacientul va fi supravegheat clinic, prin

urmrirea funciilor vitale i a statusului respirator (sesizarea la timp a eventualelor complicaii: sngerare, hipoxie); Se va urmri caracterul i cantitatea expectoraiei (postprocedural pot surveni spute hemoptoice, care impun anunarea imediat a medicului); Pacientul nu se va alimenta i nu va bea n urmtoarele 1-2 ore dup explorare (evitarea deglutiiei pn la restabilirea reflexului faringian, pentru prevenirea aspiraiei).

Investigarea aparatului respirator

Incidente:

Dureri toracice, disfagie; Tuse, expectoraie, spute hemoptoice; Subfebrilitate.

Accidente:

Perforaii traheo-bronice (pneumotorax,

pneumomediastin); Hemoptizii medii sau mari.

Procedura dureaz aproximativ 20 - 30 min.

Investigarea aparatului respirator

5. Toracoscopie/ Pleuroscopie Mediastinoscopie
Sunt explorri medicale invazive realizate endoscopic, care

permit vizualizarea direct a structurilor intratoracice. Necesit obinerea consimmntului informat al pacientului, pregtire preprocedural (post alimentar cu 8 ore preprocedural, antitusive, sedative) i investigarea hemostazei. Se efectueaz sub anestezie generala, n

sala de operaie.

Se practic o incizie toracic i se introduce endoscopul, se

exploreaz regiunea intratoracic de interes, se practic biopsie endoscopic din structurile patologice observate. Se retrage endoscopul, se sutureaz plaga operatorie i se panseaz steril. Se monitorizeaz posoperator pacientul.

Investigarea aparatului respirator

Accidente:

Leziuni ale traheii, esofagului sau vaselor mari;

Sngerare intrapleural (hemotorax) Hematom intramediastinal; Sngerare exteriorizat; Pneumotorax; Lezarea nervului recurent; Mediastinite.

Contraindicaii:

Obstrucia venei cave superioare (risc hemoragic); Sarcina. Procedura dureaz aproximativ 60 min.

Investigarea aparatului respirator

6. PUNCIA PLEURAL (TORACENTEZA):
Toracenteza este o manevr medical invaziv care permite

Scop: Diagnostic (explorator)

explorarea sau evacuarea coninutului patologic al cavitii pleurale. Necesit obinerea consimmntului informat.

Precizarea etiologiei coleciilor pleurale

Terapeutic:

Evacuator; Administrare intapleural de medicamente; Pneumotorax terapeutic/diagnostic.

Investigarea aparatului respirator

Materiale:

Ace de puncie: diametru > 1mm, lungi de 8-10 cm Sering de aspiraie de 10-20 ml Sering de 1-2 ml i ace pentru anestezie local Xilin 1 % Alcool iodat, vat, tampon pe porttampon Comprese sterile, leucoplast

Aspirator chirurgical

Investigarea aparatului respirator

Pregtirea bolnavului:

Explicare adaptat a manevrei Calmarea anxietii Administrarea cu 30 min nainte de atropin 1 mg

s.c. i morfin/ codein fosforica 15-30 mg (1-2 cp); instituirea unei linii venoase-cateter. Poziie eznd, clare pe scaun, cu faa la sptar Aplecarea trunchiului Plasarea braului de partea bolnav peste cap Susinerea pacientului i supravegherea sa pe durata manevrei

Investigarea aparatului respirator

Tehnic

Reperarea matitii prin repetarea percuiei Fixarea locului de puncie (spaiul VII ic, pe linia axilar

posterioar); ideal-ghidare ecografica sau CT Anestezie local, plan cu plan, a peretelui toracic; Efectuarea puniei propriu-zise, prin introducerea acului razant cu marginea superioar a coastei ce delimiteaz inferior spaiul intercostal ales; Aspirarea coninutului cu ajutorul seringii/ aparatului Potain; Evacuare lent, maxim 1200- 1500 ml lichid pleural/toracentez; Extragerea acului; Pansament steril

Investigarea aparatului respirator

Incidente:

Puncie alb Astuparea acului Blocarea acului pe coast

neparea pachetului vasculo-nervos intercostal

Accidente:

Sincopa vagal (ocul pleural); Pneumotoraxul;

Hemotoraxul;
Edem pulmonar acut ex vacuo; Infectarea secundar a coninutului pleural.