prezentat n conformitate cu art.

34 al Conveniei Europene pentru

Aprarea Drepturilor Omului i a Libertilor Fundamentale, precum i cu
art.45 i 47 ale Regulamentului Curii Europene a Drepturilor Omului

I. Prile
A. Reclamantul / Reclamanta

Nume

.
Prenume
.
Sex : masculin / feminin
Cetenie

Profesia
..
Data
i
locul
naterii

Domiciliul
.
Telefon

Adresa actual (dac difer de cea

..

de

la

pct.6)

Numele
i
prenumele
reprezentantului
reprezentantei

Ocupaia
reprezentantului
reprezentantei..

Adresa
reprezentantului
reprezentantei..

Telefon
Fax..

B. nalta parte contractant

(Se va indica numele statului mpotriva cruia se introduce cererea)

..

II. Expunerea faptelor

(Se va expune clar i amnunit faptele care fac obiectul plngerii, de
preferin n ordine cronologic, cu menionarea datei exacte a acestora)

14
.

..

..

..

III. Expunerea pretinsei sau pretinselor violri ale conveniei i/sau

protocoalelor, precum i a argumentelor n sprijinul acestor afirmaii

15
.

..

..

IV. Expunere n legtur cu prevederile art.35 parag.1 din Convenie

(Se vor indica recursurile exercitate n faa autoritilor naionale)

16. Decizia intern definitiv (data i natura deciziei, organul care a

pronunat-o).
17. Alte decizii (enumerate n ordine cronologic, indicnd, pentru
fiecare decizie, data, natura i organul care a pronunat-o).
18. Dispunei sau ai dispus de un recurs pe care nu l-ai exercitat? Dac
da, care i
pentru ce motiv acesta nu a fost exercitat?

V. Expunerea obiectului cererii i a preteniilor provizorii n vederea

acordrii unei satisfacii echitabile

19
.

..

..

VI. Alte instane internaionale care examineaz sau au examinat cazul

20. Ai prezentat n faa unei alte instane internaionale de anchet sau de

reglementare capetele de cerere din prezenta plngere; dac da, furnizai
informaii detaliate cu privire la acest aspect.

VII. Lista documentelor (nu se trimit originalele, ci numai copii)

(Se ataeaz copii ale tuturor deciziilor menionate mai sus. Dac nu se pot
obine copiile, trebuie explicat motivul. Aceste documente nu se napoiaz).

21.a)

..
b)

..
c)

..

VIII. Declaraia i semntura

22. Declar pe onoare c informaiile ce figureaz n prezentul formular de

cerere sunt exacte.
Locul
..
Data
.
Semntura reclamantului sau a reprezentantului .