PARTICULARITI N VENTILAIA ARTIFICIAL PULMONAR LA NOU-NSCUT I COPIL

LIDIA DOLGHIERU
USMF N. Testemianu, Centrul Naional de Chirurgie pediatric Natalia Gheorghiu

Course : 4 Year : 2009 Language : Romanian Country : Moldova City : Chisinau Weight : 862 kb Related text : no
http://www.euroviane.net

Introducere
Ventilaia mecanic piatra de temelie a terapiei intensive. Abordare diferit pacient pediatric vs adult. Clinicienii necesit cunotine fundamentale a particularitilor anatomo-fiziologice a copilului. Obligaia de a cunoate patologiile specifice vrstei pediatrice. Aplicarea cunotinelor de fiziologie pediatric i tehnicilor de ventilaie cele mai importante deprinderi ale medicului n TI pediatric. Experiena la aduli a influenat multe strategii aplicate la copii. Este dificil de a efectua studii controlate de VM la copii.

Scopul
oxigenarea adecvat a sngelui arterial
PaO2 la nou nscut 50-80mmHg; sugar 8595mmHg, >1an 90-100mmHg SaO2 ntre 92-98%

ventilarea alveolar adecvat

pH - 7,35-7,45 PaCO2 < 50 mmHg; la nou-nscut i sugar 3040mmHg, la copii >1an 35-45mmHg

reducerea travaliului respirator

Indicaii
Insuficiena respiratorie (insuficiena de pomp, boli pulmonare). Insuficiena cardiac (pentru ameliorarea funciei ventricolului stng). Altele: presiune intracranian crescut, suport ventilator al pacientului intubat, pentru diminuarea travaliului respirator i a postsarcinii

Criterii clinice
Creterea brusc a travaliului respirator cu participarea musculaturii auxiliare. Accese repetate de apnee, nsoite de creterea cianozei, tahicardie sau bradicardie Ineficacitatea CPAP-ului la prematur care necesit FiO2 mai mare 0,3, la copil mare aflat la CPAP necesitatea n FiO2 > 0,6 oc i asfixie cu hipotensiune i hipoperfuzie

Criterii de laborator
acidoza respiratorie - pH < 7,25 hipoxemia sever - PaO2 < 50 mmHg n aer atmosferic; PaO2 < 60 mmHg la FiO2 - 0,4 SaO2 < 88-90% la FiO2 - 0,6 hipercapnia: PaCO2 > 55-60 mmHg i pH < 7,25

Noiuni de fiziologie:
mecanisme compensatorii Homeostazia gazelor sanguine se asigur prin:
Oxigenare i ventilare aport O2 i eliminare CO2 Aportul de oxigen este determinat de:
Coninutul arterial de O2 (PaO2) x Debitul cardiac Debit cardiac = alura ventricular (AV) x Volumul Btaie creterea AV = tahicardie (menine debitul cardiac) Minut ventilaie alveolar (VE) = volum tidal (VT) x Frecvena respiratorie (FR).

Creterea minut-ventilaiei se poate realiza prin:

creterea frecvenei respiratorii = tahipnee, este un prim simptom al insuficienei respiratorii: la copil creterea VT = hiperpnee (crete amplitudinea respiratorie).

Particulariti respiratorii anatomofiziologice: copil vs adult

Narine mici i nguste Limba mare, deplasat posterior Laringe nalt situat Epiglota ngust, lung i flasc Traheea scurt, ngust la nivelul cartilajului cricoid Broniile calibru redus, rezisten crescut Plmnul imatur, numr alveolar mic, complian redus

Particulariti respiratorii anatomofiziologice: copil vs adult

Cutia toracic form rotungit, elastic, compliant, coaste orientate orizontal, cartilaginoase Muchii intercostali slab dezvoltai, imaturitatea fibrelor musculare Diafragma sus situat, amplitudine mic, concentraie minim de fibre musculare tip I, practic singurul muchi respirator, predomin ventilaia diafragmatic Frecvena respiratorie crescut comparativ cu a adultului, econom d.p.d.v. consum de O2

Particulariti respiratorii anatomofiziologice: copil vs adult

Consumul de O2 mai mare de 3 ori, (metabolism ) Spaiul mort anatomic relativ mare = 2 ml/kg Volum curent ( VT) mic, setarea VT ml/kg impact negativ Capacitatea rezidual funcional (CRF) redus Volumul de nchidere alveolar este mai mare

Nou-nscuii i sugarii sunt mai susceptibili la hipoxie comparativ cu adulii, cauza fiind determinat de: - consum crescut de O2 - ventilaia alveolar crescut (dublu fa de adult) - CRF sczut; mai cu seam n timpul anesteziei (60 %vs. 30 %)

Hipoxia se poate dezvolta pe parcurs a 10 - 20 secunde dup un epizod de apnee. Comparnd cu adultul, tolerana la hipoxie este de 2-3 minute

Noiuni de fizic
sistem respirator pediatric
SR = ventilator epiteliu alveolar n cazul copiilor o deosebit importan o au: Rezistena la flux laminar, turbulent sau mixt
Numrul = Velocitatea linear x Diametru x Densitatea Gazului Reynolds Vscozitatea Gazului
< 1000 > 1500 Flux laminar Flux turbulent

Spaiul mort parte a SR care nu particip la schimbul de gaze, important de meninut ct mai mic

Efectul Edemului
Rezistena este direct proporional cu densitatea gazelor i invers proporional cu puterea la a cincea a radiusului La micorarea dubl a radiusului, rezistena crete de 16 ori

Poiseuilles law

Sisteme respiratorii pediatrice: reguli constructive

Se consider c aparatul de ventilaie este alctuit din 2 pri: 1) Maina de gaze care realizeaz amestecul de gaze i vapori. 2) Sistemele respiratorii prin intermediul crora se administreaz pacientului amestecul gazos format de maina de gaze. Principala calitate a sistemului respirator pediatric este de a reduce efortul respirator i reinhalarea.

Sisteme respiratorii pediatrice: reguli constructive

Balonul respirator capacitatea vital = 5*MVR Canistra de calce sodat > 1 VRC Tuburile gofrate mai scurte i mai rigide Spaiul mort mecanic al SR mai mic cu din SM anatomic = sub 1 ml/kg Diametrul SR > dect diametrul minim al traheei pentru a reduce rezistena la flux i travaliul respirator

Cerinele ctre un SR pediatric ideal

Meninerea unei PaO2, PaCO2 normale Spaiul mort mecanic, dinamic minim Rezistena la flux redus Evitatrea suprapresiunii n SR Evitarea modificrilor excesive de t Asigurarea unei umiditi optime Evitarea polurii mediului ambiant Economicitate - s permit tehnicile low-flow S permit msurarea eficienei respiraiei Securitate tehnic maxim n exploatare S fie uor de manipulat

Clasificarea sistemelor respiratorii:

Dripps, Moyers, Collins, Conway, Wall Baraka etc.

Fr gaze: - pictur deschis - unidirecional Cu gaze:

Fr calce

fr valve - sistemul Mapleson A (Magil, B, C, D (Bain), E (Ayre + modificri), F (Jackson-Rees), A+D (sistem Humphrey) cu valve - unidirecional (cu valve simple i autoocluzive)
fr valve - Waters
cu valve - n piesa Y - la distan tip Sword

Cu calce

Descrierea SR utilizabile n pediatrie

CIRCUITE RESPIRATORII FR ABSORBANT DE CO2
FLUX UNIDIRECIONAL a) Circuite fr reinhalare b) Circuite ciclice

CIRCUITE RESPIRATORII CU ABSORBANT DE CO2

FLUX UNIDIRECIONAL Ciruit ciclic cu absorbant

FLUX BIDIRECIONAL a) Sistema rezervor aferent Mapleson A / Magill Mapleson B Mapleson C Lack system b) Sistema rezervor aferent ncorporat Miller (1988) c) Sistema rezervor eferent Ayres, piesa n T Mapleson D Mapleson E Mapleson F / Cuhn Bain system d) Sisteme combinate Humphrey ADE

FLUX BIDERECIONAL Sistema To i Fro

VENTILATOARELE
Ventilatorul este o main mecanic automat ce asigur micarea gazului medical n i din plmni i care asist sau preia funcia muchilor respiratori. Este deosebit de greu a clasifica ventilatoarele, ntruct ele sunt realizate dup principii constructive foarte diferite. n multe tratate ele sunt descrise n ordinea alfabetic. La copii ventilatoarele pot fi divizate n trei grupe: ventilatoare neonatale (pentru pacieni < 10 kg) ventilatoare pediatrice ventilatoare pentru toate grupurile de vrst

Clasificarea aparatelor de ventilaie mecanic n funcie de fazele ciclului respirator.

Dup faza inspiratorie
generatoare de flux (constant, inconstant, intermitent) generatoare de presiune (constant, inconstant) ciclaj de presiune ciclaj de volum ciclaj n funcie de timpul prestabilit ntrziere (frnare) presiune tele-expiratorie (PEEP/CPAP)

Dup platoul inspirator

Dup caracteristicile fazei expiratorii

 Dup modul de ciclaj de la faza expiratorie la cea inspiratorie

asistat controlat asistat-controlat IMV/SIMV

Clasificarea aparatelor de ventilaie mecanic n funcie de fazele ciclului respirator

Modele i moduri neconvenionale de ventilaie

HFPPV ventilaia cu presiune pozitiv i frecven crescut Utilizarea oxidului nitric (NO), surfactantului i heliox-ului ECMO oxigenarea prin membran extracorporal Ventilaie lichidian
(dup Applefeld, "Acute respiratory care", Oxford, 1988)

Ventilaia mecanic: clasificare i moduri

Astzi distingem dou categorii mari de tehnici ce realizeaz ventilaia mecanic, i anume: Tehnici convenionale
IPPV controlat (ventilaie cu presiune intermitent pozitiv) IPPV asistat/controlat IMV (ventilaie intermitent impus, obligatorie) SIMV (ventilaie intermitent impus sincronizat) MMV (ventilaie cu debit ventilator impus pe minut)

Tehnici neconvenionale (HFV, ventilaie cu NO, ECMO i altele).

Ventilaia mecanic: clasificare i moduri

Modurile de ventilaie mecanic sunt clasificate n funcie de interaciunea pacient-ventilator n timpul inspirului: Ventilaie cu presiune negativ Ventilaie cu presiune pozitiv Interfaa dintre pacient i ventilator poate fi clasificat n dou categorii : invaziv (tub oro-, nazotraheal, traheostomic) non-invaziv (masc nazal, masca oro-nazal, LMA, helmet (coif).

Ventilaie cu presiune negativ...

Polio n California

Strategia ventilaiei mecanice moderne la copii

Walid Habre, Geneva, Switzerland - SGKA-APA-Meeting 2004

Parametrii ventilaiei artificiale i determinarea setrilor iniiale ale ventilatorului

Prematur (2 kg) Fr. respiratorie (min) Raport I : E 30 60 1:3 Sugar (5 kg) 20-30 1:2 Copil mic Adult 15-20 1:2 8-10 1:2

Flux la inspir (l/min) 4 6

FIO2 PEEP (mbar) 0.3 - 0.5 2

48
0.3 - 0.5 3

4 12
0.3 - 0.5 35

7-12
0.3 - 0.5 35

Presiunea la inspir (mbar) (PIP) Volum Tidal (ml/kg)

16 18 8-10

< 20 10 - 12

< 20 10 15

18 25 12-15

Optimizarea volumului pulmonar: fereastra de siguran

Zon de supradestindere

VOLUM

Fereastra de siguran

Zon de derecrutare i atelectazie

PRESIUNE

Moduri de ventilaie generale

Ventilaie controlat (CMV) i ventilaie asistat (AMV)

La noi-nscui i copii sunt utilizate mai frecvent urmtoarele tehnici:

Presiune pozitiv continu n cile aeriene (CPAP) n timpul respiraiei spontane, BIPAP ventilaie n 2 faze cu presiune pozitiv intermitent. Ventilaie cu suport de presiune (PSV) sau ventilaie cu suport de volum (VSV) pentru a asista ventilaia spontan. Ventilaia controlat intermitent (IMV) i ventilaia controlat sincronzat intermitent (SIMV), utiliznd control de presiune sau control de volum. Ventilaie cu frecven nalt (HFV, HFOV)

Ventilaia mecanic modern ncepe cu urmtoarea descoperire:

Gregory GA, Kitterman JA, Phibbs RH. N Engl J Med 1971;284: 1333
Tratamentul sindromului de distress respirator idiopatic cu presiune pozitiv continu
P

Rata supravieuirii a
5 crescut de la 20 la 80 %

cu

CPAP

Utilizarea CPAP 2-10 cm H20 regul de baz n ventilarea NN, sugarilor

Construcia a Baby-Bird: Robert Kirby 1972

Presiune pozitiv continu n cile respiratorii (CPAP)

La copii tehnica PEEP se realizeaz prin CPAP Efect anti-colaps alveolar i anti-unt vascular. Loc intermediar ntre inhalarea de O2 i ventilaia artificial Tolerana pacientului foarte bun Consecine hemodinamice relativ mici Simplitatea folosirii i complicaii reduse n tehnica non-invaziv Dezavantaje: crete retenia CO2 i travaliul respirator

BIPAP
Crearea a dou nivele de presiune pozitiv n cile respiratorii sczut sau ridicat. Permite combinarea respiraiei spontane cu CPAP cu ventilaia controlat i asistat Avantaj: pacientul poate respira spontan n orice moment al ciclului respirator, datorit mecanismului trigger. Permite reducerea utilizrii opioidelor i sedativelor.

Ventilaia cu suport de presiune (PSV)

Recent introdus n ventilaia neonatal, la copii este folosit de mai muli ani. Posibilitatea bolnavului s regleze FR, durata ciclului respirator i VT. Medicul seteaz nivelul presiunii i viteza fluxului Adaptare uoar la ventilator i susinere respiratorie n diapazon mare Marele avantaj al PSV este asistarea ventilatorie, ajustat la fiecare ciclu ventilator. PSV este un mod care elibereaz volum variabil, spre deosebire de ventilaia cu presiune pozittiv convenional ce elibereaz un volum curent preselectat.

Ventilaia cu control de volum (VCV)

n neonatologie a fost abandonat la nceputul anilor 1980 din cauza: dificultii de msurare a VT mic n condiii de flux mic; distribuiei de volum inegal intrapulmonar; alterarea VT din cauza pierderilor de aer pe lng tubul de intubaie. n prezent VT mic atitudine protectiv pulmonar, prevenirea VILI. Suprapresiunea (PIP) + volum limitat = volum garantat (reglat de presiune)

Ventilaie intermitent obligatorie (IMV)

Este una din cele mai rspndite metode de ventilaie n pediatrie. Se realizeaz: utiliznd aparate cu flux permanent de gaze n conturul respirator, oferind posibilitate bolnavului de a respira n orice moment al ciclului respirator. Este nevoie de setarea tuturor parametrilor ventilatori. Avantaje: Simplitatea metodei, posibilitatea pstrrii respiraiei spontane, a tonusului musculaturii respiratorii i reglarea nivelului susinerii ventilatorii. Unicul dezavantaj este desincronizarea, care crete riscul de barotraum.

Ventilaie intermitent obligatorie sincronizat (SIMV)

Variant a ventilaiei trigger (declanat de pacient. Aparatul susine cu volum sau presiune inspirul pacientului. Inspirul mecanic cu parametrii presetai este declanat de tentativa de inspir a pacientului. Parametrii inspiratori se seteaz astfel nct VT va constitui 8-10 ml/kg. Poate fi folosit n faza acut a patologiei ct i n procesul de sevraj de ventilator.

Moduri de ventilaie nonconvenional

HFV ventilaie cu frecven nalt i VT < SM Ventilaia cu frecven nalt cu presiune pozitiv (HFPPV, rata 60-150/min) Ventilaia cu frecven nalt n jet (HFJV, rata 100600/min) Ventilaia cu frecven nalt oscilatorie (HFOV, rata 180-1500/min sau 3-25 Hz) Ventilaia cu NO (oxid nitric). ECMO (oxigenare membranar extracorporal) nlturarea extracorporal a CO2. Oxigenare intravascular. Diverse combinaii.

HFOV ventilaie cu frecven nalt oscilatorie

Cea mai des folosit metod n TI pediatric i neonatal. n conturul respirator este introdus un mecanism ce produce oscilaii frecvente de amplitudine joas a gazului Avantaj: crete dispersia, difuzia gazului datorit vitezei mari a fluxului Mobilizeaz alveole hipoventilate implicndu-le n schimbul gazos. HFOV tratarea pneumotoraxului, emfizemului interstiial, infeciei cronice pulmonare. La bolnavii ce se afl la HFOV, n locul excursiei cutiei toracice se vede (simte) numai o vibraie frecvent.

Ventilaia cu oxid nitric (NO)

NO vasodilatator selectiv n hipertensiunea pulmonar din hernia diafragmaric, ARDS, dup intervenii corective cardiace. Dilatarea vascular pulmonar sporete perfuzarea regiunilor pulmonare ventilate. NO inhalat timp de 2 ore la o concentraie 20-40 ppm

ECMO - oxigenare membranar extracorporal

Rolul ECMO este oxigenarea ocolitoare a cilor respiratorii, care pune n repaos temporar plmnul sntos restant, iar plmnul afectat s nu fie lezat suplimentar de efectele negative ale ventilaiei mecanice.

Algoritm de ventilaie mecanic la copil (Mihelson V., 2003)

n hipoxemie (PaO2 < 50 mmHg, SaO2 < 90%) creterea PEEP cu 2 cmH2O creterea Tin. creterea PIP (cnd este tendina la hipoventilaie) creterea vitezei fluxului gazos creterea FiO2 cu 10% n hipercapnie (PaCO2 > 60 mgHg) creterea frecvenei respiratorii creterea PIP sau VT (la tendina spre hipoxemie) n hiperoxemie (PaO2 > 80-100 mmHg, SaO2 > 95%) scderea conc. O2 cu 10-20% n hipocapnie (PaCO2 < 35 mmHg) scderea PIP sau VT scderea FR scderea Tin.

Monitoringul copilului ventilat mecanic

Auscultaia, frecvena respiratorie, TC Pulsoximetria, TA, capnometria FiO2, TC i umiditatea amestecului gazos Presiunea n cile respiratorii Meninerea permeabilitii cilor respiratorii (sanarea traheo-bronic, poziia de drenaj, masajul percutor i vibrator al cutiei toracice). Diureza

ntreruperea ventilaiei mecanice

Pacient hemodinamic stabil i gaze sanguine normale Rapid dup intervenii chirurgicale n lipsa suferinelor pulmonare. Gradual la ventilaie de lung durat. Superficializarea sedrii, descreterea FR, suport presional. Proba respiraiei spontane cu suport de presiune minim (~ 10 cmH2O) pn la 2 ore sau cu tub "T" fr suport de presiune. Abordarea clasic a ntreruperii ventilaiei CMV nou-nscui este de a extuba la o frecven de 15 resp/min cu supliment de O2 sau CPAP nazal. La copii mai mari PSV i VSV

Complicaiile ventilaiei mecanice

efecte asupra sistemului respirator - VILI, VALI: barotrauma (pneumotorax, emfizem interstiial), leziuni ale cilor respiratorii, stridor post-extubare pneumonia asociat de ventilator, dezvoltarea bolilor cronice pulmonare Pierdere de aer, atelectazie, displazia bronho-pulmonar efecte asupra SNC: creterea presiunii intracraniene efecte cardiovasculare: HTA, hTA depresie hemodinamic cu scderea debitului cardiac, creterea rezistenei vasculare pulmonare i periferice efecte renale: scade perfuzia renal cu reducerea debitului urinar. efecte hepatice: scade fluxul sanguin hepatic. efecte neurohormonale (hipoxia, hipercapnia cresc tonusul simpatic).

Ventilaia n situaii clinice specifice

La nou-nscut Sindromul detresei respiratorii (RDS) Primar CPAP nazal Terapie cu surfactant exogen HFOV Hipertensiunea pulmonar persistent (PPHN)
HFOV metoda de elecie NO- adjuvant

Sindromul aspiraiei de meconiu

Lavaj, surfactant, HFOV cu NO

Hernia congenital diafragmatic (HCD)

VSP, HFOV i NO

Ventilaia n situaii clinice specifice

Pacieni pediatrici
Insuficien hipoxemic viral Nu exist o strategie optim ventilatorie n stadii timpurii CPAP nazal PCV cu PIP de 25-35 cm H2O Pacieni obstructivi PCV, pacieni restrictivi HFOV ARDS pediatric PSV i HFOV cu PEEP NO n stadii timpurii Status astmaticus PCV cu PIP sub 35 cmH2O, cu hipercapnie permisiv Tin 0,75-1,5 sec, Tex extrem de lung

CONCLUZII
Ventilaia mecanic cu presiuni pozitive a sczut rata letalitii de la 87% la 40%. Cunoaterea patofiziologiei copilului a condus la strategii noi de ventilare. Optimizarea ventilaiei este bazat pe evaluarea la patul bolnavului a mecanicii respiratorii i rspunsul snge-gaz. Nu se cunosc setrile cele mai bune luate la un copil individual. Pe viitor, progresele monitorizrii vor deschide noi orizonturi n alegerea regimului ventilator specific bolnavului i patologiei. Mai mult, este nevoie de elaborarea unui protocol naional n vederea terapiei ventilatorii la copii.