Anexa 7

CONSIMMNT PACIENT
Copilul...,
CNP copil:
Subsemnaii...,
CNP :
CNP :
(se completeaz CNP-urile prinilor sau aparintorilor)
Domiciliai n str., nr. , bl. , sc. , et. .., ap. ,
sector..., localitatea.., judeul.., telefon.,
n calitate de reprezentant legal al copilului .........................................................................................,
diagnosticat cu ...............................................................................................................................
sunt de acord s urmeze tratamentul cu .................................................................................................
Am fost informai asupra importanei, efectelor i consecinelor administrrii acestei terapii
cu produse biologice.
Ne declarm de acord cu instituirea acestui tratament precum i a tuturor examenelor clinice
i de laborator necesare unei conduite terapeutice eficiente.
Ne declarm de acord s urmeze instruciunile medicului curant, s rspundem la ntrebri i
s semnalm n timp util orice manifestare clinic survenit pe parcursul terapiei.
Medicul specialist care a recomandat tratamentul:

Unitatea sanitar unde se desfoar monitorizarea tratamentului

Data

Semntura pacientului / prinilor sau aparintorilor