HEMORAGII N ULTIMUL TRIMESTRU DE SARCIN: PLACENTA PRAEVIA, DECOLAREA PREMATUR DE PLACENT NORMAL INSERAT, RUPTURA UTERIN

Sngerrile din trimestrul trei de sarcin complic ntre 2-5 % dintre toate sarcinile, diagnosticul lor diferenial fiind complex. Dei n multe cazuri nici o susrs evident de sngerare nu poate fi identificat, trebuie ntotdeauna excluse placenta praevia i decolarea prematur de placent normal inserat datorit riscului materno-fetal pe care acestea l implic.

PLACENTA PRAEVIA 1.1. Definiie i clasificare Placenta praevia reprezint inseria anormal a placentei pe segmentul inferior, n apropierea sau pe orificiul intern al colului, situaie care poate determina hemoragii redutabile n cursul sarcinii i a travaliului, care pot amenina viaa mamei i a ftului. n raport cu orificiul intern al colului exist 4 tipuri de placent praevia:
Placent Placent Placent Palcent praevia lateral : cu inserie la distan de orificiul intern al colului praevia marginal: placenta este tangent la orificiul intern al colului praevia parial central: placenta acoper numai o parte a orifiului intern praevia total central: placenta acoper n ntregime orificiul intern

1.2. Etiopatogenie Cauzele directe nu sunt cunoscute, teoretic sunt reprezentate de condiii ce determin deficiene vasculare deciduale. Se asociaz cu : Vrsta matern avansat, peste 35 ani Paritatea crescut Intervenii uterine n antecedente: raclaje, operaia cezarian, etc. Placenta praevia la o sarcin anterioar 1.3. Semne i simptome Hemoragia este manifestarea principal n placenta praevia. Ea poate surveni oricnd n timpul sarcinii, avnd urmtoarele caracteristici: Hemoragie cu snge rou, de origine matern Far durere Survine spontan, mai frecvent n cursul nopii Are tendin la repetare, cu o hemoragie tot mai abundent de fiecare dat. n travaliu este abundent fr tendin de remisie Poate complica delivrena Pe lng sngerare gravida prezint semnele anemiei acute pn la oc hemoragic, n funcie de cantitatea de snge pierdut: paloare, tahicardie, hipotensiune arterial, semne de hipoxie cerebral. Examenul clinic obstetrical constat: Tonus uterin normal

Absena contraciilor uterine dureroase (CUD) n afara travaliului 1

Frecvena cordului fetal rmne nemodificat ct timp anemia matern nu afecteaz hemodinamica

fetal Examenul cu valve evideniaz sursa cervical a sngerrii i apreciaz amploarea ei Tueul vaginal: este contraindicat deoarece poate determina sngerare abundent prin leziune vascular local.
Examenul ecografic permite confirmarea diagnosticului i stabilirea varietii topografice a placentei jos inserate. Ecografia, n obstetric a devenit n prezent o examinare de rutin, care permite, pe lng localizarea placentei i diagnosticul vrstei gestaionale, a aezrii, prezentaiei i varietii de poziie.Aceste relaii sunt importante n condiiile n care, adesea, inseria joas a placentei determin tulburri de acomodare a ftului n uter determinnd prezentaii vicioase.

1.4. Investigaii paraclinice

De asemenea examenul ecografic permite evaluarea cantitii de lichid amniotic, placenta praevia fiind frecvent o cauz de ruptur prematur de membrane. Examinri de laborator: pentru evaluarea consecinelor hemoragiei i pentru msurile de reechilibrare volemic sunt necesare de urgen: hemogram, grup sagvin i Rh, teste de coagulare, electrolii.

1.5.Conduita terapeutic 1.5.1. Conduita profilactic: Evitarea interveniilor uterine (ntrerupere de sarcin, naterea prin operaie cezarian) Evitarea factorilor posibili declanatori ai sngerrii n condiile unui diagnostic de placent jos inserat fr manifestri clinice: tueu vaginal, contactul sexual, trepidaii
1.52.Tratamentul propriu-zis trebuie adaptat vrstei gestaionale:

0 La o sarcin nainte de termen (sub 37 S.A.) fr travaliu declanat se recomand conduita conservatoare constnd n: Internare ntrun serviciu cu posibiliti de intrevenie chirurgical de urgen, de asisten a nou-nscutului prematur i secie de terapie intensiv. Repaus fizic absolut cu monitorizarea sngerrii, a strii materne prin urmrirea parametrilor hemodinamici: puls, T.A., diurez i a strii fetale. Administrarea de sedative, antispastice i progestative.
Profilaxia bolii membranelor hialine a nou-nscutului prematur prin administrarea de glucocorticoizi (dexametazon).

Tratamentul anemiei de la preparate de fier pn la transfuzie de snge adaptat valorilor hemoglobinei Dac n timpul spitalizrii se constat existena activitii uterine se poate recurge la tocoliz.
0 La o sarcin la termen i n cursul travaliului, conduita este dictat de amploarea hemoragiei i de varietatea topografic a placentei jos inserate:

n cazul sngerrii abundente, indiferent de vrsta gestaional se recurge la naterea prin operaie cezarian concomitent cu msuri de terapie intensiv pentru susinere hemodinamic. Naterea poate decurge i pe cale natural n varietile laterale i marginale, cu monitorizare permanent materno-fetal, cu posibiliti de

intervenie chirurgical de urgen i o supraveghere atent a progresiei dilataiei care se poate nsoi de modificarea raportului placentei cu
2

orificiul uterin (o placent praevia lateral poate deveni marginal prin dilataie).
Pentru reducerea sngerrii n travaliu se poate recurge la ruperea artificial a membranelor, manoper urmat de compresiunea prezentaiei asupra placentei, reducnd astfel sngerarea.

0 Operaia cezarian are indicaie absolut n: placenta praevia central,

sngerarea abundent indiferent de vrsta gestaional asocierea unor condiii obstetricale nefavorabile: col lung, prezentaii distocice, vicii de bazin.
0 n cursul delivrenei i al luziei imediate se menine riscul de sngerare, determinat de aderena anormal a placentei i de retractilitatea redus a segmentului inferior. Aceste sngerri pot fi foarte abundente necesitnd uneori histerectomie de hemostaz ca msur extrem.

16. Evoluie i prognostic

Prognosticul matern este grevat de complicaiile care pot s survin n cursul sarcnii, travaliului, delivrenei sau n timpul manoperelor obstetricale sau al interveniilor chirurgicale. n afara acestora placenta praevia poate fi asiptomatic pe tot parcursul sarcinii i al travaliului. Astfel complicaiile sunt determinate n cea mai mare parte de ocul hemoragic cu tot cortegiul su de consecine, inclusiv insuficien renal acut, accidentele transfuzionale, sau chiar deces.

Prognosticul fetal este determinat n primul rnd de vrsta gestaional, grevat de riscul prematuritii i al hipoxiei intrauterine secundar anemiei materne.

2.

DECOLAREA PREMATUR DE PLACENT NORMAL INSERAT (DPPNI) 2.1. Definiie, inciden i clasificare

Decolarea prematur de placent normal inserat (DPPNI), apoplexie uteroplacentar, abruptio placentae, hematom retroplacentar, sunt denumiri sinonime, toate descriind separarea placentei, parial sau total, din sediul su de inserie normal, n orice moment dup sptmna 20 de sarcin i naintea periodului 3 al naterii.

Incidena este evaluat la aproximativ 1 la 100 de nateri. Clasificarea dup severitate util n conduita terapeutic, deosebete 3 forme: 0 Forma uoar Nu se nregistreaz modificri n activitatea cordului fetal Coagulopatia sau ocul lipsesc 0 Forma medie
Sngerare vaginal moderat ntre 100 i 500 ml snge Tounus uterin crescut i exist o hiperactivitate uterin

Sngerarea vaginal absent sau redus cantitativ sub 100 ml Reactivitatea uterin poate fi uor crescut

Poate fi nsoit de semne incipiente de oc matern: tahicardie Starea ftului uneori afectat 0 Forma sever Semne de oc matern instalate: hipotensiune

Sngerarea vaginal abundent peste 500 ml exteriorizat sau nu Uterul tetanizat i foarte reactiv la palpare

Ftul cu suferin major sau deja mort Coagulopatia prezent

22. Etiopatogenie

Cauza decolrii de placent este necunoscut, n general se consider un defect de vascularizaie placentar. Dintre factorii de risc incriminai de-a lungul timpului se menin :

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

HTA indus de sarcin HTA cronic Ruptura prematur de membrane Fumatul Traumatismul abdominal Cocaina Nivel crescu de fetoproteina n trimestrul II de sarcina Multiparitatea Deficitul de acid folic Vrsta matern avansat Cordon ombilical scurt

Indiferent de cauza declanatoare se produce iniial un spasm arteriolar n decidua bazal care determin hipoxie cu hemoragie consecutiv. Rezult un hematom care disec decidua i acioneaz compresiv asupra placentei adiacente. Dimensiunile i localizarea hematomului n raport cu structurile anexiale fetale determin consecinele clinice:

Exteriorizarea sngerrii prin decolarea progresiv a membranelor spre polul inferior sau acumularea sngelui i formarea unui hematom voluminos ntre placent i peretele uterin. 0 Severitatea suferinei fetale n funcie de suprafaa decolat a placentei i hipoxia pe care o determin 0 Declanarea coagulopatiei de consum prin tromboplastina eliberat din decidu i miometru n urma leziunilor ischemice
23. Tabloul clinic

Este de obicei caracteristic, dar poate fi i frust n formele uoare sau moderate ngreunnd diagnosticul. Manifestrile clinice sunt:
0 Durerea poate lipsi n formele uoare sau poate fi confundat cu debutul travaliului. Clasic este descris ca o durere violent, ocogen. 0 Tonusul uterin crescut pn la tetanizarea uterului (uter de lemn)

0 Contracii uterine subintrante, incomplet a uterului ntre contracii

cu

relaxarea

0 Sngerarea vaginal care poate varia cantitativ de la absen pn la sngerare abundent cu snge rou, coagulabil. Caracteristic este negricioas, redus cantitativ, n discordan cu starea de oc a bolnavei.

0 Semne de oc hipovolemic : tahicardie, hipotensiune 0 Semne de suferin fetal acut sau moarte fetal 0 Semnele coagulopatiei de consum

24. Investigaiile paraclinice

0 Examenul ecografic n funcie de localizarea, vechimea i dimensiunile hematomului indic aspecte caracteristice care pot contribui la stabilirea diagnosticului. Totodat permite diagnosticul diferenial cu placenta praevia ca i cauz de sngerare, cu toate c cele dou patologii placentare pot coexista. Totodat trebuie menionat c un rezultat ecografic negativ nu exclude prezena decolrii.
0 Pentru evaluarea strii de oc i a coagulopatiei de consum: Hb, Hct, grup sanguin i Rh, trombocite, teste de coagulare, fibrinogen, PDF, APTT, TQ n dinamic. La acestea se adaug teste pentru evaluarea strii funcionale a organelor vitale: probe renale, hepatice, echilibrul acido-bazic, etc.

0 Pentru evaluarea strii fetale: ecografie, NST, cardiotocografie

25. Diagnostic diferenial

Trebuie fcut cu placenta praevia, ruptura uterin, ruptur de vas praevia i leziuni ale organelor genitale (varice vulvare, leziune cervical, ruptur vaginal) 2.6.Conduit terapeutic
Conduita terapeutic este n funcie de severitatea formei clinice i are ca obiective:

0 Prevenirea complicaiilor 0 Tratamentul ocului hemoragic 0 Terminarea sarcinii- naterea 2.61.n forma uoar n aceast form se poate recuge la atitudine expectativ cu monitorizarea strii fetale i a evoluiei hematomului n cazul ftului prematur, concomitent cu terapia de prevenire a bolii membranelor hialine. n cazul sarcinii la termen, dac exist condiii obstetricale adecvate, se poate recurge la declanarea naterii pe cale natural prin ruperea artificial a membranelor, care are i efect de limitare a sngerrii i a transferului de tromboplastin n circulaia mtern. Este obligatorie monitorizarea materno-fetal continu n cursul travaliului care are tendina de a deveni hiperkinetic. Apariia semnelor de suferin fetal intrapartum sau accentuarea sngerrii impun operaia cezarian de urgen. 2.6.2. n forma medie n acest caz suferina fetal este de obicei prezent, motiv pentru care se recomand seciunea cezarian care previne i evoluia spre forma clinic sever a decolrii placentare cu agravarea complicaiilor.
Naterea pe cale vaginal este acceptat doar n cazul unui travaliu avansat cu craniu angajat. Concomitent se recurge la msuri de terapie intensiv pentru susinerea hemodinamic a mamei prin administrarea de soluii cristaloide i snge, de preferin proaspt.

2.6.3. n forma sever Pe primul plan st reanimarea gravidei i reechilibrarea volemic, precum i tratamentul tulburrilor de coagulare de regul prezente. Conduita obstetrical preferat, atunci cnd condiiile locale permit, este naterea vaginal pentru a preveni agravarea coagulopatiei mai greu controlabil n cursul actului operator.

PDF to Word