CAPITOLUL 10 Anamneza i Examenul Fizic: Traumatismul

(Lecia 3-3)

OBIECTIVELE LEGENDA OBIECTIVELOR C=Cognitiv P=Practic A=Afectiv 1 = Nivelul cunotinelor 2 = Nivelul aplicrii 3 = Nivelul rezolvrii situaiilor de caz OBIECTIVELE COGNITIVE La sfritul acestei lecii, studentul lucrtor al asistenei medicale prespitaliceti de urgen va fi capabil s: 3-3.1 Discute motivele pentru reconsiderarea principiilor legate de mecanismul traumei. (C-1) 3-3.2 Enumere motivele executrii unei evaluri rapide a strii pacientului. (C-1) 3-3.3 Enumere exemple i s explice de ce pacienii cu leziuni ale aparatului locomotor trebuie s fie evaluai ct mai precoce. (C-1) 3-3.4 Descrie regiunile anatomo-funcionale incluse n evaluarea precoce a patologiei aparatului locomotor i algoritmul de investigare a bolnavului traumatizat. (C-1) 3-3.5 Diferenieze situaiile critice n traumatisme care ar necesita o modificare n conduita de evaluarea i asigurarea asistenei medicale de urgen n situaiile critice.(C-3) 3-3.6 Discute motivele culegerii unei anamneze i efecturii unui examen fizic . (C-1) OBIECTIVELE AFECTIVE La sfritul acestei lecii, studentul lucrtor al asistenei medicale prespitaliceti de urgen va fi capabil s: 3-3.7 Recunoasc i s respecte sentimentele pe care le pot tri pacienii n timpul evalurii. (A-1) OBIECTIVELE PRACTICE La sfritul acestei lecii, studentul lucrtor al asistenei medicale prespitaliceti de urgen va fi capabil s: 3.3.8 Demonstreze evaluarea rapid a unui pacient traumatizat n dependen de factorul etiologic a traumatizatului.. (P-1, 2)

Anamneza focusat i Examenul Fizic n evaluarea pacientului traumatizat Trauma poate fi groaznic, prezentnd una din cele mai mari provocri pentru lucrtorul asistenei medicale urgente, dar o evaluare bun, concentrat, va ghida salvatorul n evaluarea pacientului traumatizat. Acest capitol va nva lucrtorul asistenei medicale urgente s determine mecanismul traumatismului (Ce s-a ntmplat? Cum s-a ntmplat?) i s evalueze pacientul la prezena traumatismelor grave, folosind evaluarea traumatologic rapid . Mecanismul Traumrii Mecanismul Traumatismului reprezint obiectele i mprejurrile ce au cauzat incidentul traumatizrii pacientului. Lucrtorul asistenei medicale de urgen investignd mecanismul traumatismului, caut s determine ce s-a ntmplat, cum s-a ntmplat, evideniind patologia care prezint pericol pentru viaa accidentatului. Evaluarea mecanismului traumatismului va definitiva caracterul i regiunea anatomo-funcional traumatizat. Un accident rutier, o cdere, o plag prin arm de foc, lovitura direct sunt exemple ale mecanismelor traumei. Mai jos sunt enumerate mecanismele traumei ce sunt considerate ca fiind cu risc vital nalt pentru viaa pacientului. Fiecare din aceste mecanisme pot avea diferite implicri ale traumei. Nu doar obiectele sunt importante, dar de asemenea i evenimentul implicat. O coliziune frontal a autoturismului va avea implicri diferite de o tamponare lateral. Gloanele cu calibru mare vor manifesta exemple de traum diferite de cele ale gloanelor cu calibru mic. Mecanisme Traumei , dependente de aciunea unei tamponri. Pacientul este aruncat din autoturism Moartea unui pasager din vehicul Cderile de la o nlime mai mare de 6 metri Rostogolirea vehiculului Coliziunea la o vitez nalt a autovehiculelor Coliziunea unui pieton cu un vehicul Accident motociclist Un pacient incontient sau ntr-o stare cu dereglri a nivelului de contiin Plgi penetrante ale capului, cutiei toracice sau abdomenului.

Cteodat lucrtorul asistenei medicale urgente poate observa mecanismul traumatizrii la apropierea de

locul accidentului. Un accident rutier sau un pacient culcat la baza unei scri poate indica lucrtorului asistenei medicale urgente unele din mecanismele implicate. Dar, deseori acestea nu vor fi clare pn la efectuarea unui examen fizic i culegerea unei anamneze complete. De exemplu, ntr-un accident rutier, viteza unui vehicul, utilizarea sau neutilizarea centurii de siguran, prejudiciile pricinuite mainii pe partea pacientului sunt unii din factorii pe care lucrtorul asistenei de urgen trebuie s le ia n considerare n mecanismul traumatismului. S nu presupunei c dac un pacient a purtat centura de siguran, el nu are traume. Tramele ascunse pot fi cauzate de centurile de siguran sau pernele de siguran (airbag-uri). Centurile de siguran, chiar i atunci cnd sunt corect purtate pot cauza traume a abdomenului sau a toracelui. Echimoza de la centura de siguran poate semnifica traume a organelor interne. Este important de subliniat c centurile de siguran pot cauza traume, dar oricum trebuie s fie utilizate deoarece reduc incidena general a traumelor semnificative i utilizarea corect poate salva viaa. Centurile de siguran att cu centuri pentru membre inferioare ct i pentru umeri sunt mai bune n prevenirea traumelor dect cele doar cu centuri pentru membre. Scaunele de automobil corect utilizate reduc semnificativ gravitatea traumelor la sugari i copii mici. La autovehiculele cu perne de siguran (airbaguri) pentru pasagerii din fa, copiii trebuie s fie aezai pe scaunele din spate a vehiculului cu fruri i scaune pentru automobil adecvate. Un standard pentru automobilele noi sunt pernele de aer (airbagul) care de obicei se desface atunci cnd faa mainii e impactat. Fcute pentru a preveni traumele serioase n cazul incidentelor cu impact nalt, airbagurile nu sunt att de efective dac centurile de siguran nu sunt purtate sau sunt purtate incorect. Airbagul se va dezumfla automat dup cteva secunde de la umflare, crend posibilitatea ca pacientul s se loveasc de volanul mainii. Ridicai i v uitai sub airbagul desfcut, dup ce pacientul a fost nlturat, pentru a v asigura cu nu sunt deteriorri ale volanului. Deteriorrile volanului pot semnifica trauma serioase cauzate pacientului. E necesar o for extraordinar pentru deformarea unui volanevaluarea i aciunile adecvate trebuie efectuate. Unii factori n mecanismul traumatizrii pot fi observai, iar alii trebuie adunai prin chestionarea pacientului i a martorilor. De la ce nlime a fost cderea? A aterizat pacientul pe ciment sau sol? Ci ani are pacientul? Copil sugar? E o persoan n vrst? De obicei e necesar o for mai mic pentru a trauma o persoan n vrst din cauza structurii osoase. De asemenea e necesar o for mai mic pentru a trauma un copil sau sugar. Cderile de la nlimi mai mari de 3 metri, coliziunea bicicletelor i coliziunea autovehiculelor la o vitez medie trebuie s fie vzute ca origini a potenialelor traume pentru copii i sugari. Nu uitai s cercetai locul accidentului pentru mecanismul traumatismului. Ce observai? ntrebai pacientul sau martorii ce s-a ntmplat. Examinai locul accidentului, dac nu prezint pericol pentru salvator. Ce ai descoperit?

La evaluarea tuturor pacienilor cu traumatisme, mecanismul traumatizrii trebuie luat n considerare. Evaluarea Traumatismelor Evaluarea Rapid a Traumatismelor este o modalitate consecutiv i sistematic de constatare a traumelor, la pacienii cu un mecanism al traumatizrii prezent , la cei cu traume multiple sau la pacienii incontieni. n cazul pacienilor contieni, acuzele acestora trebuie obinute nainte i n timpul efecturii evalurii. Deseori pacientul traumatizat va spune ce-l doare, mascnd alte leziuni . naintea nceperii examenului fizic obiectiv trebuie s fie parcurse patru etape pentru a asigura cea mai bun asisten pacientului cu traume. Este necesar stabilizarea continu a coloanei vertebrale. Traumele coloanei vertebrale trebuie luate n considerare la pacienii cu traume ale capului sau cu o suspecie a traumei capului, la cei cu un mecanism al traumatizrii ce indic la poteniale cu traume ale coloanei (chiar dac pacienii nu se plng de dureri de cap, gt i spate) i la pacienii incontieni. Acest proces are loc naintea i n timpul evalurii rapide a traumei (vezi capitolul Traume ale Capului i Coloanei Vertebrale, tehnicile de imobilizare a coloanei vertebrale). Cererea Suportului Vital Avansat n Traum .Dac un lucrtor al asistenei medicale urgente face parte dintr-un sistem al urgenelor medicale, ce are personal al Suportului Vital Avansat n Traum (paramedici, surori medicale sau doctori), el sau ea trebuie s apeleze la acest personal pentru pacienii cu traume severe, fiind prezente mecanismele cu risc nalt de traumatizare. Acest proces trebuie iniiat ct de curnd posibil. Reconsiderarea deciziei de transportare. Dup cum e explicat i n capitolul evalurii medicale, prioritatea transportrii rapide trebuie reconsiderar n cazul unui pacient ce iniial, prea stabil, dar acum pare a avea o necesitate urgent n asisten medical la nivel spitalicesc. Evaluarea contiinei. n timpul efecturii etapelor de mai sus i a evalurii rapide a traumei, monitorizai continuu starea de contiin i orientarea pacientului. Evaluarea Rapid a Traumei n timpul inspectrii i palprii pacientului traumatizat cutai i determinai urmtoarele opt semne ale traumei. 1. Deformaii, poziie sau form anormal atunci cnd oasele sunt fracturate. 2. Contuzii vnti (echimoze) 3. Abraziuni - cnd suprafaa pielii este zgriat (excoriaii) 4. Strpungeri sau penetrri - plgile, cnd un obiect (cum ar fi glonul sau unghia) penetreaz pielea. 5. Arsuri - hiperemie , formare de vizicule epidermale sau carbonizarea corpului de la cldur, electricitate, radiaie sau substane chimice.

6. Sensibilitate dureroas - durere la atingere sau micare. 7. Plgi lacerate - tieturi adnci ale pielii. 8. Tumefiere e o formaiune anormal, cauzat de snge sau lichid. Evaluarea este efectuat de la cap la picioare i trebuie s dureze doar 60 la 90 secunde. Aceasta este adevrat pentru sugari, copii i aduli. Capul Evaluai craniul i faa, cutnd cele opt semne ale traumei. De asemenea, palpai pentru a depista crepitaii i/sau senzaia perceput atunci cnd sunt fricionate dou oase fracturate. Nu uitai s evaluai faa i capul pentru depistarea acestor semne.

Ochii trebuie verificai la prezena reaciei pupilelor la lumin i egalitatea acestora. Evaluai convergena i divergena pupilelor. Urechile, nasul i gura trebuie s fie verificate pentru hemoragii. Urechile i nasul de asemenea vor fi verificate pentru prezena unei scurgeri de lichid transparent (posibil lichid spinal cerebral). Gura trebuie verificat pentru depistarea dinilor rupi . La examenul mandibulei se va examina muctura i alinierea dinilor. De asemenea trebuie ntreprinse msuri de cutare a traumelor ascunse sub regiunea piloas a capului. Gtul Evaluai cele opt semne, plus crepitaia n regiunea cervical a coloanei vertebrale. Verificai prezena unei distensii a venei jugulare, o lrgire anormal a venelor pe prile laterale ale gtului. Distensia venei jugulare poate indica cteva stri, care stau la baza strilor de risc imediat pentru viaa pacientului, cum sunt pneumotoraxul sufocant, tamponada cardiac, i hematoraxul. Aceasta poate fi dificil de evaluat la pacienii cu gturi scurte sau la copii. Atunci

cnd aceasta este efectuat, plasai corsetul cervical n jurul gtului pacientului i meninei gtul n poziie median. (vezi capitolul Traume ale Capului i Coloanei Vertebrale). Cutia toracic Evaluai cele opt semne, plus crepitaiile i evaluarea sunetele respiratorii.

ncepei de la clavicule, micndu-v spre stern, mai apoi spre ntreaga cutie toracic. Verificai prezena micrilor paradoxale ale cutiei toracice.

Micri paradoxale se numesc micrile efectuate de o regiune a cutiei toracice invers direciei cutiei toracice n timpul respiraiei pacientului. Acestea indic la prezena de coaste fracturate multiple. Evaluarea se efectueaz prin plasarea minilor pe ambele hemitorace. Dup acesta se ascult suntele respiratorii pe linia medioclavicular (n spaiul dintre coastele 2 i 3 sau deasupra mameloanelor) i la linia medioaxilar (spaiul dintre coastele 4 i 5 sau medial fosei axilare) (vezi ilustrrile). Asigurai-v c sunetele respiraiei sunt prezente n toate aceste puncte i sunt egale pe ambele pri. Abdomenul Evaluai cele opt semne n patru cadrane ale abdomenului expuse n ilustrare. Verificai dac abdomenul este moale (ceea ce e normal) sau dac e ncordat sau balonat, ceea ce poate nsemna o hemoragie intern.

Cadranul Drept de sus Cadranul Drept de jos

Cadranul Stng de sus Cadranul Stng de jos

Bazinul Evaluai cele opt semne. Dac nu e prezent durerea, uor presai bazinul pentru a determina sensibilitate sau micare prin plasarea ambelor mini, pe fiecare parte, la aripile iliace i apsarea n jos i spre linia de mijloc a abdomenului. Aceasta permite verificarea stabilitii bazinului. Verificarea pelvisului traumatizat se efectueaz cu atenie deoarece hemoragia i trauma pot fi agravate de manipulrile nendemnatice. S nu efectuai aceste micri la un pacient ce deja se plnge de dureri abdominale. Extremitile Evaluai cele opt semne plus crepitaia. Verificai articulaiile genunchiului i cotului. Evaluai pulsul distal.

Evaluai funciile motorii i sensibilitatea. Evaluai micrile.

Evaluarea Spatelui Dup ce e efectuat evaluarea, ntoarcei corpul pacientului, ca un tot ntreg, spre dvs. Aceast manipulaie va necesita cel puin nc doi lucrtori ai asistenei medicale urgente pentru ajutor. Dup ce pacientul a fost ntors, evaluai spatele acestuia pentru depistarea celor opt semne ale unei traume. Dac a fost luat decizie de plasare a acestuia pe o scndur, atunci un lucrtor al asistenei medicale urgente poate plasa scndura lng pacient i toi trei lucrtori ai asistenei medicale urgente plaseaz pacientul pe scndur. Explicarea ulterioar a acestei tehnici este n capitolul Traume ale Capului i Coloanei Vertebrale. Finisarea evalurii O dat ce examenul fizic e finisat, un set al semnelor vitale de baz sau iniiale trebuie s fie obinut (vezi capitolul despre semnele vitale de baz) ce include frecvena respiraiei, pulsului, verificarea pupilelor i msurarea tensiunii arteriale.

n timpul examenului fizic i dup, necesar de a culege anamneza pacientului. Aceasta include: 1. semne i simptome 2. alergii la medicamente 3. medicamentele administrate curent 4. anamneza medical precedent 5. ultimul consum al alimentelor sau lichidelor 6. evenimentele ce au produs trauma Dac pacientul nu rspunde, ntrebai martorii sau membrii familiei despre ceea ce s-a ntmplat sau dac ei cunosc ceva despre starea din prezent i trecut a pacientului. Pacienii cu un Mecanism al Traumei nesemnificativ Pacienii cu un mecanism semnificativ sau o traum izolat (de exemplu, o tietur la deget sau o fractur a articulaiei minii) pot fi evaluate cu un examen fizic focusat, la locul accidentului. Evaluai semnele vitale de baz i interogai pacientul la cele 6 ntrebri n culegerea anamnezei. Fii atenipacienii se pot concentra doar pe ceea ce i doare, ducnd n eroare atenia lucrtorului medical de la trauma neobservat. Dac exist posibilitatea prezenei unor alte traume, efectuai evaluarea rapid a traumelor.

10