dr.

Clin CIPIAN, Sibiu Tratamentul antiviral standard pentru hepatita cronic viral C const n administrarea timp de 48 de sptmni a combinaiei de peginterferon i ribavirin. Rezultatele terapiei s-au mbuntit dramatic n ultimii ani, astfel nct chiar i la pacienii cu genotipuri virale greu de tratat (genotip 1) rata de eradicare a virusului depete 50%. Dei eficace, terapia antiviral este acompaniat de efecte adverse multiple care influeneaz negativ eficacitatea i sigurana acesteia, calitatea vieii i implicit aderena la tratament a pacienilor. Ca urmare toi bolnavii trebuie s se pregteasc pentru a face fa cu succes acestor efecte nedorite, sub atenta ndrumare a medicului curant. Diseminarea informaiilor referitoare la efectele adverse ale terapiei poate influena decizia pacienilor de a ncepe tratamentul i progresia n continuarea bolii. Aproape toi pacienii vor prezenta efecte secundare n cursul tratamentului, frecvena, tipul i severitatea acestora fiind variabil de la individ la individ. Efectele adverse severe pot duce la ntreruperea prematur a tratamentului sau la reducerea dozelor de peginterferon i ribavirin avnd ca rezultat un rspuns suboptimal (20-30% dintre pacieni). Cunoaterea i managementul eficient al efectelor adverse permite pacienilor ameliorarea rezultatelor terapeutice prin creterea aderenei la tratament. Aderena la tratament este unul dintre factorii eseniali pentru obinerea rspunsului virusologic susinut i este de finit prin regula 80/80/80 pentru a asigura anse maxime de reuit a terapiei pacientul trebuie s i administreze 80% din doza de peginterferon, 80% din doza de ribavirin, mai mult de 80% din durata preconizat a tratamentului. Efectele adverse ale peginterferonului pot fi mprite n supresie medular, simptome pseudogripale, tulburri neuropsihice i sindroame autoimune. Supresia medular (afectarea mduvei osoase care produce hematiile, leucocitele i trombocitele) determin scderea numrului de trombocite i leucocite i necesit uneori reducerea dozelor. Sindromul pseudogripal (febr, frisoane, cefalee, artralgii i mialgii) survine n primele sptmni de tratament dar severitatea lui scade cu timpul. Efectele neuropsihice (fatigabilitate, iritabilitate, insomnie, depresie) ridic probleme pacientului i familiei. Interferonul are proprieti imunomodulatorii i poate induce fenomene autoimune (cel mai frecvent tiroidit autoimun, dar i hepatit autoimun sau diabet). Principalul efect advers al ribavirinei este anemia hemolitic care poate duce la reducerea dozelor sau necesit tratament suportiv cu eritropoetin. Efectele adverse cele mai frecvente (>20%) ale tratamentului antiviral al hepatitei C sunt sintetizate n tabelul 1. Tabelul 1: Efecte adverse raportate la pacienii tratai cu peginterferon i ribavirin (dup Manns, Zeuzem) _________________________________________ Reacii adverse Inciden Cefalee 47-62% Febr 40-46% Mialgii 35-37% Contractur muscular 24-48% Mialgii 24-34% Grea 35-43% Pierderea apetitului 21% Scdere ponderal 29% Diaree 22% Alopecie 21-36% Exantem/ dermatit 20-24% Inflamaie la locul injectrii 25% Prurit 25-29% Dispnee 26% Fatigabilitate 48-64% Insomnie 33-44% Iritabilitate 24-35% Depresie 22-31% ________________________________________ O clasificare pragmatic a efectelor adverse, sub aspectul severitii i frecvenei, le mparte astfel: efecte adverse uoare cu apariie precoce i care nu necesit reducerea dozelor (40-90%) efecte adverse severe care pot determina reducerea dozelor sau abandonarea terapiei (2-10%) efecte adverse foarte severe, amenintoare de via sau ireversibile (0,1-1%) Managmentul efectelor adverse Optimizarea schemelor terapeutice i tratamentul individualizat funcie de genotipul viral (cei infectai cu genotipul 1 sau 4 trebuie tratai cel puin 48 sptmni, iar cei cu genotipul 3 sau 2 pot ncheia tratamentul dup numai 24 sptmni), nivelul viremiei (cei cu ncrcare viral bazal peste 600 000 UI/ml ARN VHC i rspuns virusologic rapid pot fi tratai numai 24 sptmni), precum i evaluarea kineticii virale prin rspunsul virusologic rapid (ARN-VHC nedetectabil dup 4 sptmni de terapie), rspunsul virusologic precoce (complet ARN-VHC nedetectabil dup 12 sptmni de terapie, sau parial scderea ARN-VHC 2 log10 dup 12 sptmni de terapie) sunt factori care pot reduce durata tratamentului i efectele adverse. Ali factori proprii fiecrui pacient influeneaz rezultatul terapiei: gradul de fibroz hepatic, obezitatea, vrsta, aderena la tratament, existena unor co-infecii (n special HIV sau virusul hepatitei B). Tratamentul trebuie nceput ntr-un moment bun pentru pacient, cu evitarea evenimentelor personale, familiale i profesionale stresante, dar n condiiile existenei unei liste de ateptare determinat de constrngerile bugetare acest lucru nu este totdeauna posibil n Romnia. Paradoxal existena listei de ateptarea are i un efect favorabil, timpul petrecut n

ateptarea aprobrii terapiei putnd fi folosit pentru educaia pacienilor i gradul de motivaie al pacienilor fiind mai ridicat. nainte de iniierea terapiei pot fi luate urmtoarele msuri: scderea n greutate pentru pacienii obezi adoptarea unui stil de via sntos (abandonarea fumatului i a consumului de alcool, aport adecvat de lichide, exerciiu fizic) ngrijirea pielii i tratamentul dermatozelor ngrijirea danturii i asanarea focarelor dentare instruirea pacienilor la vrsta fertil i a partenerilor lor asupra teratogenicitii terapiei (planificare familial, folosirea a dou metode contraceptive) Sindromul pseudogripal Interferonul este o molecul produs natural de organism cnd luptm mpotriva infeciilor aa c este de ateptat ca administrarea acestuia s determine simptome asemntoare unei rceli (febr, frisoane, cefalee, artralgii i mialgii). Febra i frisoanele sunt frecvente la nceputul tratamentului dar au tendina de diminuare i dispariie n timp. Msurile de combatere includ: injecia cu peginterferon trebuie s se fac seara nainte de culcare i prima administrare se va face la sfrit de sptmn (niciodat naintea unui eveniment important cum ar fi o nunt, cltorie, examen) hidratare suficient administrarea de antitermice uzuale (acetaminofen, ibuprofen). Mialgiile i artralgiile sunt de regul dup primele administrri ale interferonului, dar diminu sau dispar dup cteva sptmni. Se trateaz cu antialgice uzuale, exerciii fizice uoare, masaj, bi calde. n cazul persistenei trebuie luate n considerare i alte cauze: fibromialgie, lupus, artrite, hipotiroidim. Cefaleea i migrena Aceste simptome survin, n grade variate, la circa 60% dintre pacieni. Apariia cefaleei poate fi favorizat de factori variai: stress, perioada menstrual, exces de cafein, suprasolicitare ocular etc. Strategiile preventive includ alimentaie regulat, evitarea excesului de cafein, aport adecvat de lichide, somn suficient, evitarea factorilor precipitani. Pot fi folosite analgezice uzuale, comprese reci sau cldue, tehnici de relaxare dar uneori sunt necesare, numai la sfatul medicului, i alte opiuni terapeutice (betablocante, blocante ale canalelor de calciu, antidepresive) Fatigabilitatea i astenia Fatigabilitatea este cel mai frecvent efect advers relatat de pacieni (65-80%). Este o cauz frecvent de reducere a complianei la tratament i uneori de ntrerupere a terapiei. Se poate observa o corelaie a acestui simptom cu tulburrile de somn, anxietatea, astenia i depresia. Trei factori importani determin instalarea senzaiei de oboseal: somnul, nutriia i exerciiul fizic. Ca urmare pacientul trebuie s doarm suficient (somnul de noapte de 7-9 ore), s aib un regim alimentar echilibrat cu alimente cu valoare nutriional ridicat, suficiente vitamine i minerale, un aport adecvat de ap (1, 5-2 l/zi) i s practice exerciii fizice uoare regulat (mers pe jos, mers cu bicicleta, not, gimnastic, grdinrit etc.) Nu trebuie uitat faptul c i alte efecte adverse ale terapiei antivirale pot evolua cu astenie (anemia, depresia, hipotiroidismul). Insomnia Insomnia este relatat de 18-30% dintre bolnavi. Poate s apar precoce n cursul tratamentului i s se agraveze pe parcurs. Msurile de combatere includ: evitarea factorilor favorizani ( exces de cafea, fumat, alcool, zgomot, lumin excesiv, pat inconfortabil etc) igiena somnului (somn zilnic de opt ore, culcarea la ore regulate, citit, ascultat muzic relaxant, tehnici de meditaie) exerciiu fizic regulat terapie medicamentoas la indicaia medicului. Efecte adverse psihiatrice Efectele adverse psihiatrice includ labilitatea emoional, dificulti de concentrare i memorie, iritabilitate, anxietate, depresie. Circa o treime dintre pacienii cu hepatit cronic viral C pot prezenta episoade depresive la momentul diagnosticului i/sau n perioada care precede tratamentul, ca urmare este recomandat evaluarea psihologic / psihiatric nainte i n timpul tratamentului. Labilitatea emoional poate s apar precoce n cursul tratamentului i s se agraveze pe parcurs, amploarea i evoluia fiind imprevizibile. Se manifest prin plns facil, agitaie nemotivat, proast dispoziie, comportament iraional. Se combate prin evaluarea sarcinilor zilnice cu evitarea stresului i suprasolicitrii psihice, delegarea responsabilitilor, odihn suficient, muzic, meditaie i la nevoie reducerea dozelor Depresia este unul dintre efectele secundare frecvente, observat la 20-30% dintre pacieni, aa c pacienii i familiile trebuie informai asupra acestui risc i educai asupra semnelor de depresie. Amploarea variaz de la forme uoare la forme severe cu idei suicidare, dar acestea din urm sunt rare (1-2%). Pacienii sunt triti, apatici, se simt tot timpul obosii, nu se pot concentra sau sunt nervoi, agitai, nelinitii. Evaluarea pentru semne de depresie n cursul tratamentului se face cu ocazia controalelor (manifestrile depresive se instaleaz de regul dup 4-12 sptmni de tratament). O parte dintre pacieni vor necesita tratament cu antidepresive, decizie care va luat n colaborare cu medicul psihiatru. Efecte adverse digestive (de alimentaie)

Greaa este un efect advers al ribavirinei. Nu trebuie omis faptul c se poate datora i altor cauze (infecii, excese alimentare, alte boli). Dac este sever i mpiedic administrarea dozelor prescrise de ribavirin trebuie luat legtura cu medicul curant. Strategiile de combatere i prevenire cuprind: ribavirina se administreaz dup mncare vor fi evitate alimentele cu miros puternic, condimentate, grase, prjite i sucurile de citrice mese frecvente n cantitate mic la nevoie se pot folosi medicamente (antiemetice, prokinetice). Diareea se manifest prin scaune neformate sau apoase (mai mult de trei pe zi). Este un efect secundar al ribavirinei, de obicei uoar i autolimitat. i diareea poate avea alte cauze (infecii, alimente, alte medicamente) care trebuie evaluate. Msurile de combatere includ: regim alimentar cu mese fracionate, alimente cum sunt bananele, evitarea alimentelor bogate n fibre, a condimentelor, sucurilor de fructe i a buturilor carbogazoase (mai ales reci) hidratare suficient medicamente la nevoie (smecta, loperamid). Scderea n greutate este frecvent la pacienii cu tratament antiviral. Este n general uoar sau moderat i este determinat pe lng tratament i de ali factori: greaa, vrsturile, diareea, depresia sau accentuarea activitii tiroidei. Poate fi evitat printr-un regim alimentar bogat n calorii, proteine i fructe. Unele medicamente antidepresive cresc pofta de mncare. Ulceraiile aftoase (ulceraii dureroase la nivelul limbii, gingiilor, obrajilor) sunt ntlnite la unii pacieni. Au cauze multiple i pot fi prevenite i tratate prin msuri simple: igien riguroas a gurii folosind pentru periajul dentar o periu moale evitarea produselor de igien bucal care conin lauril sulfat de sodiu vor fi evitate alimentele fierbini, uscate, srate, condimentate sau acide utilizarea ceaiului de mueel ca ap de gur, poate fi util exist preparate farmaceutice care pot ameliora simptomele (ex. Aftolizol). Efecte adverse la nivelul pielii i prului Aproape toi pacienii cu hepatit viral C prezint o problem dermatologic n cursul tratamentului. Pruritul (mncrimile) i pielea uscat sunt frecvent ntlnite. Cel mai important lucru este evitarea scrpinatului pentru a evita rnirea pielii i crearea unor pori de intrare pentru bacterii care pot duce la infecii severe. Se evit bile fierbini, se vor folosi spunuri neutre, loiuni emoliente dup baie, haine din fibre naturale i se va evita expunerea la soare. Reaciile la locul injectrii constau n roea i edem i sunt rareori severe. Msurile de prevenire contau n: interferonul se injecteaz dup ce a fost lsat s se nclzeasc la temperatura camerei splarea pe mini naintea injectrii locul injeciei trebuie s fie curat i dezinfectat cu alcool (pe care l lsm s se usuce 10-20 de secunde) zonele preferate de injecie sunt abdomenul i coapsele i locurile de injectare se folosesc prin rotaie nu se maseaz locul injecii dup terminarea injectrii se pot folosi unele unguente locale (la sfatul medicului). Pierderea prului (alopecia) este un efect secundar ntlnit la circa o treime dintre pacieni, pentru ca interferonul afecteaz foliculii piloi, dar este reversibil n primele ase luni de la terminarea terapiei. Pentru a o combate i a o minimiza se recomand s purtai prul scurt, nevopsit i fr permanent cu evitarea splatului prea frecvent, a usctorului de pr i a periilor aspre. Dup splare se va folosi balsam. Efectele adverse hematologice Tratamentul antiviral cu peginterferon i ribavirin are efecte nedorite asupra celulelor sanguine i a mduvei osoase care le produce fapt care determin apariia anemiei, scderea numrului de leucocite i trombocite. De aceea pacienii vor face regulat determinri ale hemogramei n cursul tratamentului. Anemia (scderea numrului de globule roii) este determinat n principal de ribavirin care duce la anemie hemolitic i, ntr-o msur mai mic, de efectul interferonului asupra mduvei osoase. Se manifest prin oboseal, dificulti de respiraie, paloare, accelerarea pulsului, sptmni palpitaii. Tratamentul const n administrarea eritropoetinei (un factor de cretere a produciei de celule roii) dac hemoglobina scade sub 10 g/dl i, la nevoie, n reducerea dozei de ribavirin. Neutropenia (scderea numrului de leucocite neutrofile) este cel mai frecvent efect advers hematologic al peginterferonului. Pn 95% dintre pacieni prezint la un moment dat un grad de scdere a leucocitelor, dar doar o minoritate (18-20%) necesit reducerea dozelor de peginterferon i foarte puini necesit ntreruperea tratamentului sau prezint infecii severe (1-4%). Bolnavii trebuie s tie c orice infecie sever sau care nu rspunde la tratamente obinuite trebuie relatat medicului curant. Tratamentul const n administrarea unui factor de cretere a neutrofilelor (filgastrim) i/sau reducerea dozei de interferon. Vor fi evitate aglomeraiile i contactul cu persoane bolnave. Trombocitopenia reprezint scderea numrului de plcue sanguine implicate n coagularea sngelui. Diverse grade de trombocitopenie pot fi observate n cursul tratamentului majoritatea uoare, reducerea dozelor sau ntreruperea tratamentului fiind rareori necesare. Pacienii trebuie instruii s recunoasc semnele unui sindrom hemoragipar (sngerri, vnti nejustificate, purpur) i s se prezinte la medic. Tratamentul const n reducerea dozei de interferon. Rolul familiei i al prietenilor Tratamentul antiviral al hepatitei C care afecteaz nu numai persoana bolnav ci se rsfrnge i asupra familiei i anturajului. Pentru unii pacieni a fost o experien att de traumatizant nct acetia declar c singurii care i pot nelege sunt ali pacieni cu hepatit C care au urmat tratamentul antiviral.

Rolul familiei este foarte important pentru c aceasta poate oferi suport n momentele grele, poate recunoate i supraveghea semnele de depresie i poate ajuta la integrarea social a bolnavului. Familia i prietenii pot contribui prin ncurajarea bolnavului s participe la plimbri, s mearg la filme i concerte, s desfoare alte activiti sociale care i fac plcere. Uneori pacienii sunt capricioi, iritabili, greu de mulumit sau conflictuali. Ei trebuie nelei i ajutai. Grupurile de suport i asociaiile pacienilor cu hepatit C sunt foarte importante pentru c pot oferi posibilitatea pacientului s i discute suferinele cu ali pacieni care au trecut prin acestea i i pot mprti din experiena lor. n concluzie trebuie menionat c sigurana i eficiena terapiei antivirale n hepatita cronic viral C este influenat de efectele secundare, care trebuie s fie cunoscute, prevenite i tratate de ctre medicul curant i pacient. Managementul corect al efectelor adverse crete aderena la tratament, amelioreaz calitatea vieii pacienilor, reduce rata de abandon a terapiei i crete ansele de reuit.