ANEXA 2.

1
Nr. nreg. facultate / data ______________________
Ctre,
Universitatea Politehnica din Timioara
n atenia,
Domnului Prorector, Prof. dr. ing. Mircea POPA

CERERE PENTRU ACORDAREA UNEI BURSE SOCIALE SPECIALE

Subsemnatul (a) ________________________________________________________,

fiul/fiica lui ____________________________ i al _________________________________,
domiciliat n _________________________________________________________________,
n calitate de student () a UPT, la facultatea _______________________________________,
numrul matricol ______________anul/secia ______________________________________,
posesor al BI/CI seria ______, nr. ____________, CNP _______________________________,
telefon __________________, e - mail ______________________________________, solicit
acordarea unei burse sociale speciale pentru semestrul I al anului universitar 2012 2013.
Menionez urmatoarele:
- beneficiez / nu beneficiez de cazare n cminele UPT i locuiesc n cminul/camera ________
- am fost / nu am fost exmatriculat () ) i am restane pe anii anteriori un numr de
__________ credite;
- am / nu am mai beneficiat de burs de acest tip n anii anteriori;
- nu beneficiez / beneficiez de alt tip de burs (se menioneaz tipul ei) __________________
n valoare de ________________ lei.
- declar un venit brut pe membru de familie n valoare de _________________ lei.
Ataez n dosarul acestei cereri actele doveditoare necesare. Cunoscnd prevederile
articolului 292 din Codul penal privind falsul n declaraii, confirm pe proprie rspundere c
toate informaiile prezentate sunt corecte, exacte i complete i susinute de actele depuse.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Spaiu rezervat facultii:
Informaiile sunt corecte i conforme cu actele doveditoare prezentate.
LSS (se va semna i tampila de ctre secretariatul facultii)