Definitii l factor prognostic: variabila clinica, biologica sau terapeutica existenta la momentul diagnosticului sau a tratamentului initial, care

este asociata cu o influenta semnificativa statistic asupra supravietuirii generale sau a supravietuirii fara semne de boala l factor predictiv: variabila asociata cu raspunsul sau absenta raspunsului dupa o anumita terapie l Rol: stabilirea unei prognoze de supravietuire a pacientilor si de predictie a raspunsului la tratament l stabilirea conduitei terapeutice, identificarea unor subgrupe de pacienti (grupe de risc) cu evolutie particulara care sa beneficieze de o anumita terapie (individualizarea tratamentului) l interpretarea studiilor clinice prin identificarea unor factori ce pot influenta rezultatele finale (limbaj comun intre diferitele centre) l Minimalizarea efectelor secundare ale terapiei, prin aplicarea unor tratamente mai putin agresive la cei cu factori prognostici favorabili l Caracteristici:l sa fie semnificativ: valoare predictiva independenta, validata de teste clinice si biologice l sa fie usor de determinat si reproductibil l sa fie usor de interpretat l sa ajute la indicatia terapeutica Din punct de vedere didactic factorii de prognostic pot fi impartiti in: l Factori legati de boala (tumora) l Factori legati de gazda (bolnavul) l Factori legati de tratament (medicul) l FACTORI DE PROGNOSTIC LEGATI DE TUMORA l Factori anatomopatologici l stadiul histopatologic l tipul histologic l gradul de invazie l gradul de diferentiere l Factori clinici l stadiu clinic (extensie locoregionala, sediu initial, extensie ganglionara, extensie la distanta) l evolutia preterapeutica l semne si simptome asociate l Factori biologici - markeri tumorali l Factori anatomopatologici(1) l Apreciaza extensia reala anatomica a bolii si agresivitatea tumorii l stadiul anatomopatologic - apreciaza extensia anatomopatologica a bolii, respectand in general aceleasi criterii ca si la stadializarea clinica l dimensiunile tumorii - diametru, nivel de invazie in profunzime l Status-ul ganglionilor regionali - numarul si dimensiunile ganglionilor invadati l diseminarea la distanta - tipul si localizarea metastazelor

l l tipul histologic - unul din cei mai importanti factori prognostici alaturi de stadializare l pentru aceeasi localizare prognosticul difera in functie de tipul histologic; l gradul de invazie - infiltratrea tumorii in tesuturile adiacente = factor prognostic semnificativ si criteriu pentru unele sisteme de stadializare histologica (Dukes(colon), Clark, Breslow)melanom) l infiltrarea tumorii in tesuturile vecine l invazia intralimfatica si intravasculara l invazia neurala l infiltrarea limfocitara peritumorala (considerata de unii marker de aparare a organismului gazda) l ruperea capsulei ganglionare l Factori anatomopatologici(3) l Gradul de diferentiere (G) l reprezinta pentru unele localizari element prognostic principal, mai important chiar decat tipul histologic, fiind un factor de agresivitate a tumorii l In unele localizari face parte din stadializare l se apreciaza in functie de aspectul celulelor tumorale, indice mitotic, prezenta atipiilor l G1 = bine diferentiat, G2 = moderat diferentiat, G3 = slab diferentiat, G4 = nediferentiat; prognosticul este cu atat mai nefavorabil cu cat tumora este mai slab diferentiata l pentru unele localizari exista sisteme particulare de grading: Gleason pentru adenocarcinomul de prostata, SBR (Scarff, Bloom, Richardson) pentru carcinoamele mamare l Factori clinici l Se obtin din: l - anamneza, l - examen clinic, l -Ex. paraclinice, imagistice l Stadiu clinic - extensia bolii l Apreciaza in sistem international T (tumora) N (adenopatii) M (metastaze) l Cel mai frecvent si cel mai important factor prognostic care apreciaza extensia locoregionala, ganglionara si la distanta l Evolutia preterapeutica - poate sugera si evolutia ulterioara l durata istoriei naturale a bolii in absenta tratamentului (intervalul dintre aparitia primului semn sau simptom si momentul diagnosticului si tratamentului) l modul de evolutie in timp (timpul de dublare a volumului tumoral) l Semne si simptome asociate l semnele B( febra, transpiratii, scadere ponderala) in limfoame, l scaderea ponderala, febra reprezinta factori de prognostic si in alte localizari (stomac, rinichi, plaman) l pot sugera afectarea altor organe, sau pot limita aplicarea unor tratamente l Factori biologici

l Factori de prognostic de linia a II-a, sunt utili pentru aprecierea agresivitatii tumorale l Principalii factori biologici de prognostic sunt: l markerii tumorali l receptorii hormonali l indici de proliferare l enzime l oncogene, antioncogene, produsii acestora l Factori biologici l markerii tumorali - principalii markeri tumorali cu valoare prognostica sunt: l imunoglobulinele monoclonale - in mielomul multiplu l antigene oncofetale l antigen carcinoembrionic (CEA) in cancere digestive l alfa fetoproteina (AFP)- in hepatoame, tumori disembrioplazice l alte antigene specifice tumorale l CA 15-3 in cancerul mamar l PSA in cancerul prostatei l enzime serice l LDH, si corelarea acesteia cu AFP si HCG - in cancere testiculare l gama GT - in localizari hepatice l hormoni l HCG in coriocarcinom l tiroglobulina - in cancere tiroidiene l catecolamine - in tumori suprarenaliene l serotonina - in carcinoide l substante hormon-like - in sindroame paraneoplazice l dozarea receptorilor hormonali l dozarea receptorilor estrogenici, progesteronici, androgenici - caracterul hormonorezistent (absenta receptorilor hormonali) reprezinta un factor de prognostic negativ l citometria de flux - pentru aprecierea capacitatii proliferative a tumorii evaluand procentul de celule aflate in faza S si continutul celular de AND (ploidia) l aneuploidia si procentul crescut de celule aflate in faza S reprezinta factori de prognostic negativ l Important si timpul de dublare al tumorii si durata ciclului celular l dozarea unor enzime tumorale l catepsina D - in cancerul mamar, orienteaza asupra capacitatii invazive l activator de plasminogen-urokinaza - de asemenea marker de invazivitate l aprecierea calitativa a modifcarilor de expresie a unor oncogene (erbB, myc, ras, her2neu, BRCA), antioncogene (p53, RB) sau a produsilor acestora (receptorii factorilor epidermali de crestere, etc.) l FACTORI DE PROGNOSTIC LEGATI DE GAZDA l Nu exista boli, ci bolnavi l Principalii factori prognostici legati de pacient sunt: l varsta l sexul

l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l

sarcina starea biologica factori psihologici factori socioeconomici Varsta in unele cancere varsta influenteaza evolutia ulterioara leucemiile acute sunt mai grave la varstnici limfoamele au evolutie mai severa la varstnici cancerele mamare au evolutie mai severa la tinere varsta influenteaza statusul biologic si starea organismului, care influenteaza posibilitatile terapeutice si in consecinta evolutia bolii Sexul rol prognostic mai redus, dar sunt si forme de cancere in care prognosticul depinde de sex ( melanomul malign, unele hemopatii maligne au evolutie mai buna la femei) Sarcina prin deprimarea imunitatii si limitarea posibilitatilor terapeutice sarcina este un factor de prognostic negativ factor de prognostic negativ in melanoame, cancere mamare sau de col uterin se recomanda evitarea sarcinii in primii 2 - 3 ani de la incheierea tratamentului Factori psihologici influenteaza acceptarea tratamentelor influenteaza calitatea relatiei medic/pacient Nivel socio-economic influenteaza de asemenea acceptarea tratamentului, prezentarea la medic (educatie sanitara) si starea generala a organismului (nutritie, igiena) Starea biologica se apreciaza dupa criteriul Karnofsky sau dupa scala OMS (ECOG) influenteaza semnificativ prognosticul in unele localizari ca de exemplu in cancerele gastrice, limfoame, cancer pulmonar starea de nutritie este un factor general de prognostic tarele de etilism sau tabagism influenteaza semnificativ evolutia unor tumori (cancerele sferei ORL) starea functionala a organismului influenteaza posibilitatea aplicarii anumitor tratamente si deci prognosticul bolii FACTORI PROGNOSTICI LEGATI DE TRATAMENT Principalii factori iatrogeni care influenteaza prognosticul sunt: precocitatea diagnosticului corectitudinea tratamentului initial si tratamentul pluridisciplinar experienta personalului institutia de tratament calitatea relatiei medic - pacient posibilitatile de control si urmarire postterapeutica Precocitatea diagnosticului rapiditatea cu care se stabileste diagnosticul (din momentul prezentarii la medic) influenteaza evolutia ulterioara

l l l l l l l l l l l l l

posibila in cazul tumorilor cu evolutie mai lenta corectitudinea tratamentului initial si tratamentul pluridisciplinar tratamentul oncologic este o munca de echipa pentru fiecare localizare si stadiu exista o anumita secventialitate a modalitatilor terapeutice (chirurgie, radioterapie, chimioterapie) care influenteaza esential evolutia ulterioara (doze, durata, amploarea interventiei) primul tratament aplicat influenteaza hotarator evolutia ulterioara experienta personalului experienta intregii echipe influenteaza evolutia (inclusiv experienta asistentelor) Ex. supraspecializarile medicale institutia de tratament influenteaza prognosticul prin posibilitatile tehnice disponibile dar si prin experienta personalului, rapiditatea secventelor terapeutice, conditii de tratament, medicamente disponibile calitatea relatiei medic - pacient poate influenta acceptarea de catre pacient a diferitelor tratamente posibilitatile de control si urmarire postterapeutica influenteaza evolutia prin depistarea precoce a unor eventuale recidive sau metastaze, sau a efectelor secundare tratamentelor

l l l l l l l l l l l l l l l l PRINCIPII SI METODE DE DIAGNOSTIC IN CANCER Diagnosticul in oncologie reprezinta procesul prin care se urmareste stabilirea certitudinii prezentei bolii si stabilirea cat mai exacta a extensiei bolii Pasii diagnosticului in oncologie: Anamneza; examinarea clinica; formularea ipotezelor; examene de laborator, paraclinice si imagistice; diagnosticul patologic; stadializarea si evaluarea factorilor prognostici In oncologie diagnosticul trebuie sa indeplineasca 3 principii: - certitudinea diagnosticului de cancer - precocitatea diagnosticului - formularea completa a diagnosticului Certitudinea diagnosticului Diagnosticul de cancer sugerat de anamnez precizeaz factorii de risc i manifestrile clinice susinut de examenul clinic complet (general i locoregional) i de explorrile paraclinice i de laborator confirmat de examenul histologic sau citologic. Diagnosticul de cancer se stabileste cu ajutorul examenului histopatologic, malignitatea afirmandu-se pe baza modificarii morfologiei celulare si a arhitecturii tisulare; esentiala obtinerea corecta a materialului biologic uneori diagnosticul microscopic este dificil, fiind necesare examene suplimentare (imunohistochimice)

l Nu este permisa inceperea nici unui tratament specific bolii canceroase fara un diagnostic de certitudine l Precocitatea diagnosticului l Are repercursiuni asupra evolutiei ulterioare (supravietuire, eventuale handicapuri) l In clinica prin diagnostic precoce se intelege stabilirea certitudinii de cancer in stadiile curabile ale acestuia l Diagnosticul precoce poate fi: l infraclinic, putand fi pus numai prin metode paraclinice si de laborator, de cele mai multe ori descoperire intamplatoare - stadiul 0 sau in situ l clinic - cuprinzand in general stadiile I si II de boala l Principalii factori implicati in diagnosticul precoce sunt: l bolnavul - conteaza adresarea precoce la medic, chiar in absenta simptomatologiei (controale periodice); educatia sanitara are un rol important l medicul - la examinarea unui pacient trebuie avuta in vedere si posibilitatea existentei unui cancer; manifestarile precoce trebuie recunoscute; trebuie efectuat examenul clinic corect si complet PRINCIPII SI METODE DE DIAGNOSTIC IN CANCER l Diagnosticul in boala canceroasa reprezinta procesul prin care se urmareste stabilirea certitudinii prezentei bolii si stabilirea cat mai exacta a extensiei bolii l Anamneza, examinarea clinica, formularea ipotezelor, examenele de laborator, paraclinice si imagistice, diagnosticul patologic, stadializarea si evaluarea factorilor prognostici reprezinta pasii procesului diagnostic in oncologie l In oncologie diagnosticul trebuie sa indeplineasca urmatoarele principii: q certitudinea diagnosticului de cancer q precocitatea diagnosticului q formularea completa a diagnosticului PRINCIPII SI METODE DE DIAGNOSTIC IN CANCER Certitudinea diagnosticului l Diagnosticul de cancer q este sugerat de anamnez precizeaz factorii de risc i manifestrile clinice q susinut de examenul clinic complet (general i locoregional) i de explorrile paraclinice i de laborator q este confirmat de examenul histologic sau citologic. l Diagnosticul de cancer se stabileste cu ajutorul examenului histopatologic, malignitatea afirmandu-se pe baza modificarii morfologiei celulare si a arhitecturii tisulare; q este esentiala obtinerea corecta a materialului biologic q uneori diagnosticul microscopic este dificil, fiind necesare examene suplimentare (imunohistochimice) l Nu este permisa inceperea nici unui tratament specific bolii canceroase fara un diagnostic de certitudine PRINCIPII SI METODE DE DIAGNOSTIC IN CANCER Precocitatea diagnosticului l Precocitatea diagnosticului are repercursiuni asupra evolutiei ulterioare (supravietuire, eventuale handicapuri)

In clinica se intelege prin diagnostic precoce stabilirea certitudinii de cancer in stadiile curabile ale acestuia l Diagnosticul precoce poate fi q infraclinic, putand fi pus numai prin metode paraclinice si de laborator, de cele mai multe ori descoperire intamplatoare - stadiul 0 sau in situ q clinic - cuprinzand in general stadiile I si II de boala PRINCIPII SI METODE DE DIAGNOSTIC IN CANCER Precocitatea diagnosticului l Principalii factori implicati in diagnosticul precoce sunt: q bolnavul - conteaza adresarea precoce la medic, eventual in absenta simptomatologiei (controale periodice); educatia sanitara are un rol important q medicul - la examinarea unui pacient trebuie avuta in vedere si posibilitatea existentei unui cancer; manifestarile precoce trebuie recunoscute; trebuie efectuat examenul clinic corect si complet PRINCIPII SI METODE DE DIAGNOSTIC IN CANCER Formularea completa a diagnosticului Diagnosticul in oncologie parcurge aceleasi etape ca si in alte specialitati: l diagnosticul clinic l diagnosticul imagistic l diagnosticul biologic PRINCIPII SI METODE DE DIAGNOSTIC IN CANCER Diagnosticul clinic l Cuprinde anamneza, examenul fizic al aparatelor si sistemelor si examenul locoregional l Corect efectuat trebuie sa ridice suspiciunea, sa sustina prezenta bolii si sa determine care organ este afectat. l Trebuie sa rezulte factorii de risc, semnele si simptomele care sugereaza diagnosticul, data debutului, data primului examen medical l Un examen clinic corect orienteaza asupra tipului de investigatii de laborator si imagistice necesare si stabileste ordinea efectuarii lor l Caracter limitat - nu poate preciza diagnosticul in fazele infraclinice; nu poate stabili diagnosticul cert si complet PRINCIPII SI METODE DE DIAGNOSTIC IN CANCER Diagnosticul clinic l Semne directe de cancer q prezenta unei formatiuni tumorale - aceasta poate fi tumora primara - in cazul organelor accesibile palparii sau in stadii avansate tumora metastatica adenopatie - cel mai frecvent (in 60 - 70% din cazuri) q ulceratia Diagnosticul clinic l Semne indirecte de cancer q scurgeri anormale (seroase, sanguinolente, purulente)

semne de compresiune extrinseca la nivel pelvi-abdominal - tulburari de tranzit, icter, dispnee, polakiurie, nicturie la nivel mediastinal - disfagie, dispnee, tuse, sughit, sindrom de vena cava superioara la nivel medular - semne neurologice q semne de stenoze sau obstructii (intrinseci) q sindroame paraneoplazice q manifestari generale: pierdere ponderala, prurit, febra, apetit selectiv, alterarea starii generale PRINCIPII SI METODE DE DIAGNOSTIC IN CANCER Diagnosticul clinic Societatea americana de cancer a elaborat o lista de 7 manifestari precoce sau de alarma: l modificarea tranzitului intestinal, tulburari functionale digestive sau urinare l modificari aparente ale leziunilor cutanate congenitale l plaga care nu se vindeca, tumefactie care nu dispare l hemoragii (digestive, urinare, hemoptizii, metroragii) l nodul palpabil sau induratie (san, parti moi) l tulburari permanente de deglutitie l persistenta disfoniei, tuse iritativa, modificarea caracterului tusei PRINCIPII SI METODE DE DIAGNOSTIC IN CANCER Diagnosticul clinic l Examenul locoregional q pentru fiecare localizare sunt reguli precise de examinare care trebuie sa precizeze sediul leziunii, numarul leziunilor din acelasi organ, forma, dimensiunile exacte, consistenta, limitele, sensibilitatea, raporturile cu structurile vecine. q Se examineaza obligatoriu ariile ganglionare l Caseta oncologica q obligatorie pentru toti pacientii q cuprinde examenul clinic oncologic al cavitatii bucale, tegumentelor, ganglionilor limfatici, sanilor, tuseul rectal cu examenul prostatei la barbatii peste 40 ani si examen genital cu citologie Papanicolau la toate femeile PRINCIPII SI METODE DE DIAGNOSTIC IN CANCER Diagnosticul imagistic si paraclinic l Nici un examen imagistic nu permite decat interpretarea unor imagini, fara sa inlocuiasca examenul anatomopatologic l Odata diagnosticul confirmat imagistica joaca un rol foarte important in stabilirea extensiei bolii l Metode invazive ; metode neinvazive l Alegerea mijloacelor imagistice difera in functie de organ, tipul de tumora, extensia clinica l Prin metode imagistice se pot depista stadii infraclinice in unele localizari PRINCIPII SI METODE DE DIAGNOSTIC IN CANCER Diagnosticul imagistic si paraclinic
q

l
q

examen radiologic radiografii sau radioscopii simple, cu sau fara substanta de contrast (radiografie pulmonara, mamografie, radiografii de oase, tranzit baritat, irigografie, urografie, angiografii, etc.) q radiografii marite q radiografie digitala q radiografie stereotaxica (apreciere tridimensionala) q tomografie q TAC q tomografie cu emisie de pozitroni (metabolism tumoral)

metode radioizotopice q scintigrafie (osoasa, hepatica, tiroidiana, limfatica, renala) q scintigrafie computerizata q scintigrafie cu anticorpi monoclonali legati de izotopi radioactivi l ecografie q ecografie externa (mamara, abdominala, pelvina) sau endocavitara (transrectala, transvaginala, transesofagiana) cu sau fara doppler l rezonanta magnetica nucleara l metode endoscopice q permit explorarea directa, recoltarea de material pentru examen histopatologic sau citologic q se pot folosi endoscoape rigide sau flexibile q cistoscopie, fibrogastroscopie, bronhoscopie, rectoscopie, laparoscopie, mediastinoscopie l laparotomia si toracotomia q cand alte metode nu pot confirma diagnosticul iar suspiciunea de cancer nu poate fi infirmata Diagnosticul biologic l determinari hematologice - hemoleucograma, VSH l determinari enzimatice - pot oferi date despre agresivitatea tumorala, sunt markeri prognostici in anumite cazuri l determinari antigenice - antigene oncofetale sau antigene tumorale, mai importanti pentru urmarirea postterapeutica (AFP, CEA, PSA, CA 15-3, CA 125, CA 199) l determinari hormonale - HCG, tiroglobulina, catecolamine, serotonina, hormoni ectopici l proteine serice sau urinare modificate - proteina Bence-Jones, raport hidroxiprolina/creatinina l modificari de expresie a unor oncogene sau antioncogene - her2neu, p53, BRCA l determinari imunologice PRINCIPII SI METODE DE DIAGNOSTIC IN CANCER Metode de laborator care certifica diagnosticul de malignitate l Ex.citologic

citologie exfoliativa - Papanicolau, secretii (suc gastric, secretie bronsica, urina), lichid pleural, ascita q amprenta tumorala q citologie prin punctie aspirativa cu ac fin din tumori solide l Biopsia q punctie cu ac gros q biopsie incizionala q biopsie excizionala l Examenul anatomopatologic SUPRAVEGHEREA BOLNAVULUI ONCOLOGIC l Scop: depistarea si tratarea recidivelor locale sau metastazelor la distanta descoperirea si tratarea efectelor adverse ale tratamentului l Perioade: perioada imediat postterapeutica - din prima zi de tratament, pana la doua luni dupa tratament; se urmaresc reactiile adverse acute ale tratamentului, recuperarea organismului dupa tratament perioada de risc - cuprinsa intre doua luni si cinci ani de la terminarea tratamentului; reprezinta intervalul in care frecventa recidivelor si metastazelor este maxima; tot in aceasta perioada are loc recuperarea si reintegrarea sociala perioada de securitate relativa - dupa cinci ani de la incheierea tratamentului; riscul de deces prin cancer se reduce progresiv l Ritmicitate: In primii trei ani control la trei luni Urmatorii doi ani control la sase luni Apoi control annual CUANTIFICAREA RASPUNSULUI TUMORAL VINDECAREA l statistic supravietuirea grupului tratat devine identica cu supravietuirea populatiei din care a fost selectat l clinic risc de deces prin tipul de cancer de care a fost tratat este identic cu acela al unei persoane de aceeasi varsta si sex din populatia generala l individual probabilitatea ca decesul sa se produca prin alta cauza decat cancerul ESECUL TERAPEUTIC: l Esec tumoral evolutia tumorii primare se datoreaza ineficientei tratamentului locoregional l Esec ganglionar evolutia adenopatiei regionale se asociaza de obicei cu persistenta tumorii primare, dar si independent l Esec metastatic evolutie la distanta reprezinta principala cauza de esec RASPUNSUL LA TRATAMENT l Raspuns obiectiv: q Remisiune completa disparitia completa a tuturor leziunilor observate, mentinuta cel putin 4 saptamani q Remisiune partiala diminuarea cu > sau cel putin 50% a leziunilor observate (timp de celputin 4 saptamani), fara aparitia altor leziuni
q

Boala stationara reducerea cu mai putin de 50% a leziunilor existente, sau cresterea cu mai putin de 25% a acestora,fara aparitia de noi leziuni q Boala evolutiva cresterea cu cel putin 25% a leziunilor existente sau aparitia de leziuni noi l Raspuns subiectiv: se apreciaza cu ajutorul: q Indice de performanta evolutia favorabila a IP fata de evaluarea precedenta indica raspuns pozitiv q Curba ponderala ascendenta exprima de asemenea evolutie favorabila q Complianta sau acceptabilitatea tratamentului proportia de bolnavi care au efectuat tratamentul conform planului initial q Calitatea vietii se apreciaza fizic, psihologic, spiritual si social l Criteriu economic q Evaluarea raportului cost-beneficiu
q