1 Lp8Anemii

Hematopoieza
procesuldeformareacelulelorsanguine CSP(celulastempluripotenta)proprietatideautoreplicaresidiferentierepeoriceliniecelulara CSUL(celulastemunipotentalimfoida=commonlymphoidprogenitor)vageneracelule progenitoarecaresevormaturainlimfocite:prolimfoblastlimfoblast(prolimfocit)limfocit(NK,LB,LT) CSMM(celulastemmultipotentamieloida=commonmyeloidprogenitor)sediferentiazainvariate tipuridedecelulemieloide(CFUcolonyformingunit) a) CFUmega(promegacarioblast)megacarioblastmegacariocittrombocitogen(genereazatrombocitele prinprocesdedescuamareprinfenestratiilesinusurilorvenoase) b) promieloblastmieloblastmielocitmetamielocitgranulocit(neutrofile/monocite macrofage/eozinofile/bazofile) c) CFUE(proeritroblast)(4%)eritroblastulbazofildatoritaRER;nucleumarecentralcu13nucleoli;18 25microm,(16%)eritroblastulpolicromatofil(46%)eritroblastulacidofildatoritaHb;nucleupicnotic faranucleoli,periferic;89microm(36%)proeritrocit(reticulocitmedular)reticulocitcirculanteritrocit Medulogramainvestigheazahematopoieza punctiesternala,aripaos.iliac(creasta) celularitateanormala:precursorigranulocitari75%,precursorieritrocitari23%,precursorilimfocitari 1%,precursorimegacariocitarisub1% CSPtreceprinmaimulteetapeincursulprocesuluidehematopoieza:diferentiere(inCSU/CFU),proliferare (problasti/blasti),maturare(blastcit),diabaza(trecereacelulelormatureinfluxulsg.) precursoriieritrocitariprolifereazasisematureazasubactiuneaeritropoietinei(polipeptidsintetizatrenal), GMCSF,Il3,careactioneazaspecificpereceptorideinaltasijoasaafinitatesideterminaprolifererea precursorilor,sintezadeglobinasiincarcareacuhemoglobina maturarea:sintezaechip.enzimaticnecesarmetabolismuluicelular,sintezadeHb eritroblastulacidofilsuferaprocesuldeexpulzieanucleuluisidevinereticulocitmedular asincronismnucleucitoplasma:tulbdematurarenucleuadult,citoplasmatanara;tulb.deproliferare: nucleutanar,citoplasmaadulta coloratiasupravitalacualbastrucrezilbriliantevidentiatiazareticulocitulreteabazofiladeARNribozomal reticulalbastruiincitoplasmacareadatnumeleceluleireticulocit coloratiaPerls(albastrudePrusia)evidentiazadepoziteledefiersideroblasti:eritroblastcugranulede fierincitoplasma(aprox.2050%inprecursoriieritrocitari)

Hemograma
aduceinformatiidespretrombocite,leucocite,eritrocite(hematii) A. Trombociteval.normale:150450000/mmc B. Leucociteval.normale:410000/mmc Formulaleucocitara Neutrofile 5070% Limfocite 2545% Monocite 29% Eozinofile 04% Bazofile 01%

2 1. Leucocitoza(1020000/mmcinflam/infectie;>80000/mmcleucemie) neutrofile inflamatii(bolidecolagen,poliartritareumatoida),infectiibacterieneacute,uneleneoplazii, administrareglucocorticoizi,leucemiagranulocitaracronica limfocite infectiivirale,anumiteinfectiibacteriene(tuberculoza,sifilis,tuseconvulsivabordetella pertussis),leucemialimfaticacronica,uneleneoplazii. monocite boliautoimune,sarcoidoza,uneleinfectiiviralesaubacteriene,unelecancere eozinofile parazitoze(ascarioza,tichineloza,scabia),alergii(astmbronsic,hipersensibilitatimedicamentoase), psoriazis,pemfigus,aspergiloza,unelevasculite:sd.ChurgSrauss,poliarteritanodoasa,unele neoplazii,leucemiisibolimieloproliferativecronice bazofile bolimieloproliferativecronie 2. Leucopenia(<4000/mmc) neutrofile postmedicamentoasa(sulfonamide,AINSindometacin,fenilbutazona,antibioticecloranfenicol, antitiroidienelethiouracil),infectiibacteriene/viralesevere,LES,Sd.Felty(RA,splenomegalie, neutropenie);ciroza,metastazeosoase,neutropeniesevera<500/mmcriscinfectiisevere limfocite LES,sarcoidoza,iatrogen:chimio/radioterapie,glucorticoizi,Sd.Cushing,uneleinf.viralesevere HIV/SIDA,insuficientarenala(secundaruremiei) C. Liniarosie 1. Hemoglobina(Hb)semasoaraing/dl transformareatuturorformelordeHb(oxi,carboxi)incianmetHbderivatstabilsideterminarealui spectrofotometrica. valorinormalefemei:Hb=1215g/dl valorinormalebarbati:Hb=1316g/dl valorinormalegravide,copii6luni6ani:Hb=1114g/dl Sd.anemic(esteundiagnosticdeetapasecereintotdeaunainvestigat) Sd.anemicusor(Hb=912g/dl) tahicardiederepaus Sd.anemicmoderat(Hb=79g/dl) paloare Sd.anemicsever(Hb<7g/dl) polipnee 2. Numaruldeeritrociteseexprimainmilioane/mmc senumaraincameredenumararemasurandusedispersialuminii/impedanta valorinormalefemei:4.5mil/mmc valorinormalebarbati:5mil/mmc 3. Hematocrit(Ht)seexprimaprocentualvolumulhematiilorraportatlavolumuldesangeintegral Ht=

X100

sangeleserecolteazapeanticoagulantheparinic(EDTAcarenumodificavolumuleritrocitar)sise centrifugheazadeterminandpartajareagravitationalaasangeluiintegraldesusinjosinplasma+trombocite, leucocitesieritrocite. valorinormalefemeiHt=402% valorinormalebarbatiHt=452% 4. Indicieritrocitari VEM(volumuleritrocitarmediu)MCV(meancorpuscularvolume) VEM=

.

exprimatinfl(fentolitri=! litri)sau

valorinormaleVEM=8095 normocitoza microcitozaVEM<80fl macrocitozaVEM>95fl

3 HEM(hemoglobinaeritrocitaramedie)MCH(meancorpuscularhemoglobin) HEM=
.

exprimatinpicograme(pg=! grame)

valorinormaleHEM=2732pgimportantamicainevaluarealinieirosiidepindedevolumuleritrocitar CHEM(concentratiadehemoglobinaeritrocitaramedie)MCHC(meancorpuscularhemoglobin concentration)reprezintavaloareamedieaconcentratieidehemoblobinadintruneritrocit CHEM=

exprimating/dldehematii(nudesg.integral)

valorinormaleCHEM=3236g/dlnormocromie hipocromieCHEM<32g/dl 5. Reticulocitele identificatepemedulograma(reticulocitelemedulareduratadeviata24h)sauinfrotiuldesangeperiferic (reticulocitelecirculanteduratadeviata24h)princoloratiesupravitalaalbastrucrezilbriliant indexreticulocitar=515 dinnr.dehematiilavalorinormalealehemoglobinei reticulocitelepotcrestecompensatorMOHfunctionalapoatecompensaohemolizade67oripestenormal 6. Frotiuldesangeperiferic eritrocitulnormal=diametrul7.27.9m/culoareroz,aspectbiconcav,duratadeviata110120zile anizocitozavariatiidevolummacrocitoza/microcitoza poikilocitozavariatiideformehematiiinsecera,sferocite anizocromievariatiideculoarehipocromie,policromatofilie

Sd.anemic(anemiile)
Definitie:Scadereahemoglobineisubvalorilenormaleacceptatepentruunindividdeoanumitavarstasisex. hemoglobina:grupareaHem(Fe+porfirina)+globina Clasificareaanemiilor I. Clasificareamorfologica(infunctiedeindiciieritrocitari/aspectfrotiu) A. Anemiihipocromemicrocitare(hematiimiciprostincarcatecuHbhipocromiaelementulprincipal) 1. deficitdeFe a) Anemiaferipriva b) Anemiadinbolilecronice 2. deficitdesintezaaporfirinei/deficitHemsintetaza a) Anemiisideroblastice(sideroacrestice) 3. deficitdeglobina a) Talasemiideficitcantitativ B. Anemiinormocromenormocitare 1. Anemiidecauzacentralaaplaziimedulare(dediferitecauze) 2. Anemiidecauzaperiferica a) Anemiaposthemoragicaacuta b) Anemiihemolitice i) corpusculare(defectulhematieienzimatic,membranar,defectdesintezaaHb.cantitativ/calitativ) ii) extracorpusculare(hipersplenism) C. Anemiinormocromemacrocitare 1. deficitdevit.B12 2. deficitdeac.folic II. Clasificareapatogenica

4 A. Anemiidecauzacentrala 1. Tulbdediferentiere:anemiileaplastice 2. Tulb.deproliferare:deficitedevitB12,ac.folic 3. Tulb.dematurare a) tulb.metabolismuluiFe.(anemiiaferipriva,dinbolicronice) b) deficitdeGlucozo6phosfatdehidrogenaza c) deficitdesintezaalanturilorglobinice(talasemii,siclemii) B. Anemiidecauzaperifericaanemiinormocromenormocitaredecauzaperiferica 1) Anemiaposthemoragicaacuta 2) Anemiihemolitice a) corpusculare(defectulapartinehematieienzimatic,membranar,defectdesintezaa Hb.cantitativ/calitativ) b) extracorpusculare(hipersplenism)

Anemiileaplastice
apartinanemiilordecauzacentrala tulburarialediferentieriiCSP=apalziemedulara intereseazatoateliniilecelulare(pancitopenie)mairardoarliniaeritrocitara primitive/esentiale/ereditare anemiaaplasticaFanconnipredispozitiegenetica,transmitereautozomalrecesiva,aparelacopii67ani, pancitopenie,punctiamedulararelevatesutfibros/gras,maduvadepopulata,anemienormocroma noemocitarasaumacrocitara,indexreticulocitarscazut,crestereasideremiei(posibildatoritascaderii incorporariiFeinHb. anemiaBlackfanDiamondf.rara,afecteazadoarliniarosie(pureredcellaplazia) secundare radio/chimioterapie substchimice:benzen,fenoli,organososforice,toluen,CCl4 medicamente:fenilbutazona,sarurideAu,cloranfenicol,aminoglicozide(genta,kana),ciclofosfamida bolidecolagen:PR,LES(mecautoimundarsisecundartratamentului) caracteristic:scadereareticulocitelor. MetabolismulFe inorganismFe=4.5g72%inHb;25%inrezerveferitinasihemosiderina;3%inMbsienzimelizozomale Sursaalimentecarnerosie,organe,anumitelegumeverzi:spanac,cereale absorbtieintestinala:duodensijeunproximalaprox10%dinceoferaodietaechilibrata(1020mg/zi) 12mg/zi(rataabsorbtieiintestinalecresteinanemiaferiprivala2050%) fieruldindietapoatefiabsorbitcaparteauneiproteine,cumarfihemulsautrebuiesfienFe2feros; fericreductazadelanivelulmarginiiinperieaenterocitelorreduceFe3+(feric)laFe2+feros;oprotein numittransportordemetalebivalente1DMT1,caretransporttoatetipuriledemetalebivalenein organism,transportainclusivfierulprinmembranaininteriorulenterocitelor. Fedinceluleleendotelialetreceextracelularcuajutorulferroportin(proteinatransmembranara)este preluatdetransferina(globulina)careasiguratransportulplasmatic2situsuridelegarept.Fe; FerroportinspredeosebiredeDMT1seregasestelanivelultuturorcelulelorcaretrasporta/depoziteazaFe (macrofagelesistreticuloendotelial) transferinaareunreceptorspecifictransferinreceptorpesuprafatacelulelor(precursoriieritrocitaridin MOH)carerecunoastetrasferina(recucnoasteremediatadeHumanhemochromatosisproteincunoscutasi caproteinaHFE)siastfelfierulajungeininteriorulcelulelor(inspecialinint.precursoriloreritrocitari)

5 Ferroportinesteinhibatadehepcidin(sintetizatahepatic)"masterregulator"almetabolismuluifierului saturatiatransferineicuFe=30% transferinemia=200400mg/dl sideremia=50150g/dldeplasmareprezintaFelegatdetransferina CTLF(TIBC)capacitateatotaladelegareaFe=300400g/dlcantitateamaximadeFecearputeafi transportatadetransferina CLLFcapacitatealatentadelegareaFe=200300g/dl Eritrociteleimbatranitesuntrecunoscute,captatesifagocitatedemacrofagelesplenicecareledegradeaza, inclusivHemuleliberandFecareesteatasattransferineisiapoicomplexeletransferinaFesunttransferate insange;mareamajoritateaFeutilizatinhematopoiezaprovinedinacestciclualreciclariihemoglobinei depoziteledeFemacrofageincarcatecufierlanivelulficat,splina,MOHdepoziteazaFeinexces(altfel toxic)subformadeFefericprinatasareluideferitina(proteinaglobularamaturatamitocondrial)forma labila,mobilizabilasidozabila;pemasuraceferitinaseacumuleazaincelulelesist.Reticuloendotelial agregateleproteicesedepoziteazasubformadehemsiderinadeobiceimaigreumobilizabila. Feritinaserica=30300ng/mllabarbatisecoreleazacudepoziteledefierdinorganism pierderizilniceprindescuamareepiteliala/endoteliala,transpiratie1mgFe/zi(barbati)2mgFe/zi(femeia fertila)

Anemiaferipriva
apartineanemiilorprintulburaridematuratiedatoratedeficituluidefier deficituldeFesecatuiestedepozitelesiabiaapoiesteafectatFedinHb Cauze deficitdeaport(regimalimentarinadecvatvegetarian) tulburarideabsorbtie(boligastrointestinaleatrofiegastrica,aclorhidrie,bypassgastrointest) pierderiexageratedeFesangeraricronice(micisirepetate):uterine(menometroragii),gastrointestinale (ulcere,canceregastrice,decolon!!) nevoicrescute:sarcina,alaptare Testedelaborator anemiehipocroma,microcitaraHb<12g/dl,Ht<40%VEM<80fl,CHEM<32g/dl sacadereareticulocitelor scadereasideremiei<50microg/dl scadereasaturatieitransferinei(<30%) crestetransferinemia>400mg/dl cresteCTLF>400microg/dl scadeferitinaexpresiascaderiidepozitelor=scadmacrofagelededepozitsinr.desideroblastidinMOH (sub20%dineritroblastievidentiatiprincoloratiaPerlscualbastrudePrusia) tratcusarurideFe(oral/iv)dupa710zile=crizareticulocitara(indexreticulocitar810%)

Anemiadinbolicronice
Cauze boliinfectioasetrenante:TBC,osteomielitacronica,endocarditabacterianasubacuta,pielonefrita boliinflamatoriicronice:PR,LES,vasculite,b.Crohn neoplasme Mecanismefiziopatologice Inflamatiacronicaprincrestereasintezeidecitokine:Il1,Il6crestesintezadehepcidinacareinhiba ferroportindeterminindatatdiminuareaabsorbtieidarmaialesscadereaeliberariiFedindepozitepentrua fiutilizatdeprecursoriieritrocitari(sechestrareaFeindepozite)

6 Inflamatiacronicaprincrestereasintezeidecitokineinhibasintezaeritropoietineicuefectnegativdirect asupraeritropoiezei tranferinaproteinadefazaacutaconsumatainfocarulinflamator Testedelaborator anemiemoderata(Hb=89g/dl)obisnuitnormocromanormocitaradarcarepoatefisihipocromamicrocitara scadereareticulocitelor scadereasideremiei scadereaCTLF feritinanormala/crescuta(semncadepozitelesuntnormale/crescute) crstenr.sideroblastilor tratamentulealboliidebaza

Anemiasideroblastica(sideroacrestica)
grupheterogendebolicaract.dedefecteinsintezaporfirinelorcareconducladiminuareasintezeihemului patognomonic:sideroblastiinelariperinuclearuninelgroscugranuledeFeevidentiatcualbastrude Prusia(sideroblasti%procentpemedulograma) acrestic=neutilizabil(FenupoatefifolositinsintezaHem) Clasificare: 1. Anemiisideroblasticecongenitale transmitererecesivaXlinkata:defectalinteractiuniiac.deltaaminolevulinic(ALA)cupiridoxalfosfatul (coenzimareactieideformareALAdinglicinasisuccinilCoAsubactALAsintetazeiprimulpasinformarea protoporfirineisiahemului); anemieseveracorectatadeadmdedozemariVit.B6(piridoxina) 2. Anemiasideroblasticadobanditaidiopatica consideratesd.mielodisplazice(10%evolueazacaleucemiiacute;anemieseverarefractaralatrat conventionaleinclusivvit.B6. 3. Anemiasideroblasticadobanditasecundara asociereacumedicamente,chimioterapice,toxice:alcool,Pb,izoniazida,cloranfenicol,ciclofosfamida,boli inflamatoriiPR,neoplazii Testedelaborator anemieimportantahipocromamicrocitara(dareposibilasiexistentauneipopulatiieritrocitaremacrocitare) crestereasideremiei saturareacompletaatransferinei(CLLFcapacitatealatentadelegareaFe=scazuta) transferina/CTLFnormal crestereaferitinei sideroblastiinelari%pemedulogramacucoloratiePerls Tabelsinteza Anemiaferipriva Anemiiledinbolicronice Anemiilesideroblastice sideremie transferinemie N CLLFe CTLFe N Feritina(depozite) observatii Hipocrom/microcitara Normocrom/normocitara Feritina<10ng/mlptgm Hipocrom/microcitara sideroblastiinelari Hipocrom/microcitara