PNEUMONIILE

Clinica Medicina InternaGastroenterologie SUUB

PNEUMONIILE

Inflamatia plamanului distal=ci aeriene terminale,alveole, interstitiu Prima cauza de deces dintre bolile infectioase, a 6 cauza de moarte in lume

PNEUMONIILE
Fiziopatologie

Pneumonia apare cand mecanismele de aparare nu fac fata atacului bacterian

Bacteriile patrund in plaman pe 4 cai:

microaspiratie inhalare cale sanguina extensie directa-rara

PNEUMONIILE
Fiziopatologie
Ci frecvente de inoculare:
I. Aspiratia: mec cel mai important creste in somn /nivel scazut al constientei bacterii aerobe si x10 anaerobe- mici cantitati de secretie orofaringiene produc pneumonii bacteriile adera la receptorii superficiali celulari

PNEUMONIILE
Fiziopatologie
II. Inhalare: Microbi foarte virulenti M tuberculosis Virusuri (gripa, hantavirusuri) Legionella Ciuma Antrax

PNEUMONIA PNEUMOCOCICA

PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
Cea mai frecventa STREPTOCOCUS PNEUMONIAE -Coc incapsulat gram pozitiv, Capsula:PZH complex-variaza in grosime si compozitie Capsula nu se vede in col Gram Se recunoste cu o coloratie negativa cu cerneala de India, albastru de metilen Pe agar sange: alfa hemoliza dat PNEUMOLIZINEI

PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
Virulenta este data de complexul PZH capsular ( serotipuri) care inhiba fagocitoza. Pn neincapsulat-avirulenti Tipurile: 6,14,18,19,23-sugari si copii 1,2,3,5,8-adulti

PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
Epidemiologia

In colectivitate boala sporadica in timpul iernii

epidemii rare la alcoolici, imunodeprimati Aspirarea secr orofaring det incapacitate de clearance al secretiilor Vaccinarea (23 serotipuri)

PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
Imunologie
Ac anti Cps ( Ig M si Ig G) la5-10 zile dupa infectie

Contact cu pneumococ
P. neimunizati, netratati

fagocitoza si omorarea pneum de catre PMN si M.Alv. Mcf din f si spl mobilizeaza pn din sange VINDECARE. Ac anticps specifici persista toata viata. deficit de Ig M, Ig G, Ig A susceptibili la P.Pn.

PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
Patogeneza si patologie
Aspiratia mat. orofaring
Mec de inducerea inf Mec de aparare

virulenta microbiana Material aspirat nociv Cantit cresc de pneum

pn in alveole det atelect si incap de cl al bact

patura de mucus escalator ciliar Ig secretorii reflex epiglotic

PNEUMONIA

PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
Patologie

Dilatatie capilara si edem in alveole Chemotaxic pt PMN Alveolele cu lichid-bacteriile prin porii lui Kohn si in bronhiolele terminale-ariile de contiguitate

Mecanismele de aparare -adecvate-infectia se rezolva -neadecvate-infectia ajunge in pleura si fisuri interlobare/ condensare

PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
Topografie:

P lobara P multilobara P segmentare P parcelare-pneumonita BPN-infectia-concentric de la bronhii

PNEUMONIA PNEUMOCOCICA Manifestari clinice

Variabile (usoare/ rapid letale) Debut brusc Tuse : - productiva initial, -Slab MP cu striatii de singe -Tardiv(24-48h) groasa, purulenta, ruginie,franc sanguinolenta -sputa gelatinoasa cu striatii de singe

PNEUMONIA PNEUMOCOCICA Manifestari clinice

Febra
Mialgii

40C

resp superficial Durere pleuritica Anorexie, greata, varsaturi Bacteriemie persistenta- frisoane , soc, CID, detresa respiratorie/ deces

Tahipnee,

PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
Examen fizic:

Transpiratii/Deshidratare Hipotensiune Tahicardie Cianoza Confuzie/delir Tahipnee Foloseste mm resp accesori Soc(rar)/ CID Netratata:pn lobara-pn multilobara

PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
Examen fizic:

Auscultatie:
Suflu tubar Raluri crepitante Lichid pleural-M vez/vibratii vocale-absente Frecatura pleurala localizata

PNEUMONIA PNEUMOCOCICA Examen fizic:

Alte semne Ileus paralitic-durere abd,distens,scad zg intest Icter usor: hepatita reactiva/ hemoragii
intrapulmonare

Soc Purpura(CID)

PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
Laborator

Leucocitoza:2-3xN / alcoolici:N/scazute

CID -Tr scazute,

-pleomorfism hematii-schistocite, -TTP,PDF crescute -hipofibrinogenemie Hemoculturi

hipovolemia :Hb,Ht,Na BT /citoliza Gazele sanguine

Hipocarbie Hipoxemie Alcaloza pH>7.4 Soc franc pH<7.4

PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
Rx pulmonara

Neutropenici/ deshidratati/imunodeficienti-normala

dupa hidratare apare condensarea

lobara/ scizuri interlobare bombate Cazuri severe-pneumonia multilobara 30%-lichid pleural

Steril/infectat

PNEUMONIA PNEUMOCOCICA examen bacteriologic

pacientii asplenici-frotiu PMN-pneumococi 45%+ nu se asteapta 18-24 h ptr. hemoculturi

studii de hibridizare DNA: sputa necesita nr crescut de bacterii ptr a fi pozitiv PCR amplifica DNA pneumococic Rez fals +

PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
Dg diferential

Alti microbi:
H influenzae: BPCO si fumatori

Staf auriu:
Comunitare dupa episod de gripa Infectie nosocomiala frecvent Abcedeaza frecvent

Str. Piogenes Dupa scarlatina/ faringita

streptococica

PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
Dg diferential

Bacilii gram(- ) E Coli, Klebsiella, Proteus

Pacienti debilitati/institutionalizati Pn nososcomiale

Legionella
Toxicitate sistemica Fumatori/lucratori in constructii Ag urinar

Pneumonia Tbc

PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
Dg diferential
CARACTERSTICA PNEUMONIA PNEUMOCOCICA Brusc Frecvent Mare Frecvent Frecvent Frecvent Purulenta Frecvent Relativ frecvent Frecvent PNEUMONII VIRALE / MYCOPLASMA Gradat Rar Mica Rar Rar Rar Mucoasa Rar Rar Rar

Debut Frison Febra Tahicardie Tahipnee Durere toracica Sputa Condensare-lobara/segmentara Lichid pleural Leucocitoza cu PMN

PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
COMPLICATII

PULMONARE Pleurezie parapn Abcesul pulmonar Empiemul-15-25% drenaj Bronsiectazii Atelectazie Rezolutia lenta

EXTRAPULMONARE Meningita Abces cerebral Pericardita Endocardita Artrita Peritonita Conjunctivita piogenica Otita medie

PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
Tratament

Cat mai rapid inceput Nu se asteapta culturile Tratament empiric

3 zile de afebrilitate
Febra persistenta dupa 4-5 zile: Empiem pleural/Alte complicatii Febra medicamentoasa

PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
Tratament empiric
<40ani
MACROLID sau TETRACICLINA

>60 ani /cu comorbiditate

CEFALOSP de TSM

gen II sau

sau AUGUMENTIN +MACROLID sau FLUOROCHINOLONE GATI/MOXI

CEFOLASP II

Internat

/ III sau INHIBITOR DE BETALACTAMAZA

+ MACROLID

Internat sau sever(ATI)

CEFALOSP

III sau echivalente ANTIPSEUDOMONALE(Imipenem,cipro) +AMINOGLICOZID +MACROLID

PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
Prognostic

Netratati-25% mortalitate Tratati<5% Factori de prognostic prost:

Bacteriemia Neutropenia / asplenismul Multilobara Boli asociate Extremele de varsta Socul Tipul 3 Rezistenta la antibiotice Intarzierea terapiei

PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
Profilaxia

Oprirea

fumatului Vaccinarea: 23 serotipuri La cei peste 65 ani Boli cronice Protectie 5 ani V antigripala>50 ani

PNEUMONIA STAFILOCOCICA

STAF. COAGULAZO NEG

STAF. COAGULAZO POZ

S.epidermidis/S.saprofiticus Pneumonii nosocomiale Endocardita

S.aureus Inf grave Pneum comunit (3%din pn) Pneum nosocom (20%din) Institutionalizati(30%din)

PNEUMONIA STAFILOCOCICA

Dupa epidemii de gripa Extremele varstei Examen fizic-pneumonie lobara/ BPN Stare gen toxica cu frisoane/ febra hectica Soc si embolii septice la distanta Abces pulmonar-piopneumotorax Necroza;caviteaza Chiste aeriene-pneumatocele-copii

PNEUMONIA STAFILOCOCICA

Rezist la penicil/meticilina Tratament:

Nafcilina 6-8g Oxacilina 2g iv la 4 ore Vancomicina-pt meticilino-rezist Raspunsul este lent-14 zile de afebrilitate pina la o luna de tratam

Mortalitate 40-50%

PNEUMONIA STREPTOCOCCICA

Dupa faringita streptococica/gripa Stare toxica,frisoane, FH, Lichid pleural(bilateral) rapid Afectarea vv. limfatice:opacitati liniare Forma:Lobara/BP Penicilina 2-4 mil U la 4 ore

PNEUMONIILE DETERMINATE DE GERMENI GRAM NEGATIVI

COMUN IT / NOSOCOM Haemophilus influenzae Klebsiella pneumonie Pseudomonas aeruginosa NOSOCOM Alti Gram(-) E coli, Proteus

HAEMOPHILUS INFLUENZAE

H.I. incapsulat

H.I. neincapsulat=netipabil

Tip B/vaccin Menigita/pneum la copii<5 ani

Pneumonia la adulti Exacerb la BPCO aspiratie-80%pers sanat

HAEMOPHILUS INFLUENZAE

Greu de distins de Pneumonia pneumococicca: Fumator/diabetic Tratament:

Ampicilina Macrolide recente rezistenta-secr betalactam

Chinolone/cefalospII/III Imipenem Vaccinare pt cel tipabil

KLEBSIELLA PNEUMONIE-pneumonia Friedlander-bacil G

5% din pn comunitare/pn nosocom In nasofarige mai ales la Alcoolici, diabetici,cardiaci, pulmonari,ventilati Afectare lobara lob sup dr sau segm post din lobul inf/BP Rx: scizuri bombate Evolutie subacuta Abcedare /cicatrizare severa/cronicizare

Chinolone/ CF IV(cefepim)+AG 14 zile dupa defervescenta Mortalitate peste 50%

E coli, Proteus

spitalizati/ventilati/primesc ATB Lobii inferiori, bilateral-BP Abcedeaza frecv

Rolul stomacului-creste pH gastric-creste nr de Gram neg

CefalospII/III/IV+AG/chinolone/IMP

Pseudomonas aeruginosa

PN PRIMARA (nebacteriemici)

PN BACTERIEMICA

aspiratie ATI /comorbiditate Rx: BPN lichid pleuralfrecvent empiem

Neutropenie Rx BPN necrotizantaabcese Beta lactam antipseudom iv (cefexim/ piperacilintazobactam/ carbapenem) + FCH sau Beta lactam antipseudom iv + ML iv + AG

INFECTIA CU LEGIONELLA

2 sindr clinice: Boala legionarilor- Pneumonie FEBRA PONTIAC -acuta, autolimitata Creste in apa/aer conditionat, sauna, dusuri,

Pneumonia din boala legionarilor

Manifestari severe -ingrijire in ATI Febra mare/Tuse neproduct/product/sang rar purulenta /Diaree Neutrofile crescute fara microbi in sputa Hiponatremie<131mEq/l Rx:
BPN si afectare multilobara, lichid pleural

Nu raspund la betalactamine si AG Apare in locuri cu apa potabila contaminata

Pneumonia din boala legionarilor

Col Gram a sputei: - leucocite fara microbi

-Cand sunt vizibili sunt mici, pleomorfi, bacili G-

Cultura:
Coloniile cresc 3-5 zile

Anticorpi

cresc de 4 ori/la un titru -1:128

Antigen urinar
-Rapid, ieftin,usor de realizat

Pneumonia din boala legionarilor

De electie macrolide:azitromicina 5-10 zile sau chinolone Eritromicina- Ef secund
terapie iv /Terapie orala ulter 10-14 zile- 21 Mortalitate -80% imunosupresati si netratati -La imunocompetenti si tratati mortalitate 10%/

Ototoxic gastro-intestinale

PNEUMONIILE NEBACTERIENE
Bacterii atipice Virusuri
Mycoplasma

Fungi/Protozoare

pneumoniae Coxiela burnetii(febra Q) Chlamidia pneumoniae Chlamidia psitacci

gripale

si paragripale pneumocystis carinijiroveci sincitial respirator histoplasmoza adenovirusi rujeola varicelo-zosterian CMV

PNEUMONIILE NEBACTERIENE Anatomopatologie

Teoretic alveolele nu au exudat Leziunile pulmonare sunt lobulare, segmentare, lobare, difuze examen fizic sarac Sputa-putine leucocite, hematii Nr leucocite-normal

PNEUMONIILE NEBACTERIENE Examenul radiologic

Intre 2-4 zile umbra hilifuga-sticla mata Cordoane neregulate de la hil la periferie Rar lichid pleural

PNEUMONIILE NEBACTERIENE Dg pozitiv

Febra/ tuse/ Rx Absenta leucocitozei si sdr de condensare Prognostic bun(1% mor) cu exceptia gripei si ornitozei

PNEUMONIILE NEBACTERIENE
Dg diferential Dg etiologic

Dg diferential

Pneumonii bacteriene Tbc pulmonar 50% cazuri Ancheta epidemiologica Laborator-izolarea virusului/r de imunitate

Dg etiologic

MYCOPLASMA PNEUMONIAE

Cel mai mic organism viu cunoscutprokariote inconjurate de mb plasm Lipsa peretelui celular determina pleomorfism celular si rez la CF/peniciline MP evoca auto-ac IgM care aglutineaza hematiile umane la 4C-anemia

MYCOPLASMA PNEUMONIAE Copii si tineri<35 ani Apare sporadic/ epidemii Incubatie 2-3 saptamani Tropism pt tract respirator:
Superior:70-80% TB Inferior 10%

MYCOPLASMA PNEUMONIAE Manifestari clinice

Febra, cefalee, tuse uscata, sputa mucoasa/striatii sanguine Stare generala relativ buna Faringita Miringita buloasa<5% Lipsa sdr de condensare; lichid pleural<20%

MYCOPLASMA PNEUMONIAE Diagnostic

Leucocitoza usoara Col gram a sputei-leucocite fara microbi Rg pulmonara:
Infiltrate liniare uni/bilaterale in lobii inferiori

Crioaglutininele >1/32 primele 10 zile Test fixare complement-mai specific

MYCOPLASMA PNEUMONIAE Complicatii: Apar prin mecanisme imune

Eruptii cutanate(MP,EN) Hemoliza intravasculara si coagulopatii Neurologice(ME,Guillain Barr, ataxie cerebeloasa, psihoza) Miocardita, pericardita

MYCOPLASMA PNEUMONIAE
Tratament: Traheobronsita nu necesita tratament AB Pneumonie 14-21 zile:

Tetracicline:doxi 100 mgX2/zi Eritromicina:500 mgX4/zi Claritromicina 100 mgX2/zi Azitromicina 500mg/zi Levo 500mg/zi Gati 400mg/zi Moxifloxacina 400mg/zi

CHLAMYDIA PNEUMONIAE
Tineri:TB si pneumonie crup adult Batranii: spitalizare si suport respirator Trat eritro/tetra 2g/zi 10-14zile sau levofloxacin

PNEUMONIA ORNITOZICA Infectia cu chlamydia psittaci

contact cu pasari-papagali Febra, frisoane,cefalee, fotofobie, redoare de ceafa(meningita?),tuse ucata Sputa redusa /striatii de sange Crepitatii fine localizate sau difuze Rx; umbre discrete (un singur segment) Reactia de fixare a C>1/16 Tetra 500mg la 6 ore 21 zile

FEBRA Q Infectia cu Coxiella burnetii

mic germen Gram-Zoonoza: vite,oi,iezi Boala profesionala

Boala sistemica(cefalee, mialgii) Pneumonie/ hepatita/ endocardita/ Dg pozitiv : fixarea C creste de 4x titrul ac doxiciclina 100 mgX2/zi /chinolone 14 zile

Manifestari clinice:

Tratament:

PNEUMONIA GRIPALA

virusurile gripale A/B- epidemii-A- 2X/an/ 2-3ani Virulenta mare Clinic/Complicatii

Gripa aviara- tulpina de vA-H5N1-pasari salbat

-H-K 97 -transm interumana? -insuf resp severa/mortalit ridicata>30% - inhibitor de neuraminidaza- OSELTAMIVIR SI ZANAMIVIR

PNEUMONIA GRIPALA
caracter Debut Ex fizic si Rx Sputa neutrofile PN GRIPALA PRIMARA Precoce,rapid progresiv Infiltrate difuze Sanguinolenta Bacterii si leucocite rare PN BACTERIANA DE SUPRAINFECTIE La cateva zile dupa debutul gripei Sdr de condensare Purulenta Bacterii si leuc num

Normale/leucopenie cu Limfocitoza >15.000/mm cu PMN Relativ bun

Prognostic Mortalitate mare Tratament

inhibitor

de neuraminidazaRaspunde la ATB OSELTAMIVIR SI ZANAMIVIR A/B AMANTADINA/RIMANTIDINA-A Vaccinare

SDR RESPIRATOR ACUT SEVER SARS

Coronavirus Cazul initial- Guandong Contagios si rapid progresiv Febra/ frisoane/ tuse uscata Rx: infiltrate alveolare Insuf respiratorie severa Terapie intensiva:23% Nu exista terapie specifica sau vaccin

HANTAVIRUSURI:

Virusul Sin Nombre(soarecele de cerbi) Virusul Black Creek Canal

Virusul Bayou

prodrom boala virala/cefalee/mialgii/febra apar tahipnee si hipotensiune edem interstitial/edem alveolar bilateral Deces 30-40% prin IR Trat :intubatie, trat soc

PNEUMONIA LA PACIENTI IMUNODEFICITARI

DEFECT AFECTIUNEA ETIOLOG PN
Gneg/staf/candida Staf/ Gneg Neutropenia Leucemii/chimioterapie Chemotaxis DZ

Disf LfT
Disf LfT

Corticoterap
SIDA

Micobact/ vir/ Fungi oport

Pneumocistis/toxo plasma/ CMV/ fungi oport Pneumococ/haem ophilus

Disf LfB

Mielom multiplu

PNEUMOCYSTIS CARINII

Unicelular, motil/Fung Maj copiiilor(3-4 ani) infectati-clinic silentios Cea mai frecv in AIDS-inf latenta redesteptata tuse uscata/febra/tahipnee/insuf respiratorie Rg pulmonara:
Normala Infiltrate alv bilateral Geam mat Ex sputa-col Giemsa/ argentica:trofozoitii de PC Lavaj bronhoalveolar Ex microscopic de tesut pulmonar

PNEUMOCYSTIS CARINII TRATAMENT

Cotrimoxazol>4ori doza N (3 saptamani) efecte sec Pentamidina iv-f toxica/ dabsona/clindamicina/primaquina Profilactic:
TMP-SMX 1 tb po Pentamidina 300mg prin inhalare lunara

PNEUMONIA COMUNITARA vs NOSOCOMIALA

Apar la persoane care nu au nici un contact cu institutiile medicale Pneumococ/haemop hilus/atipica Progn bun

Apare la pacienti internati la cel putin 48h de la internare

Gneg/stafilococ/bact rezist Progn prost

ETIOLOGIA PNEUMONIILOR COMUNITARE LA ADULT

<60 /fara factori agravanti
Pneumococ Mycoplasma Chlamidia Haemophilus Virusuri

>60ani/factori agravanti

Pneumococ Haemophilus Chlamidia

Moraxella
Virusuri+bacterii Mycoplasma

FACTORI AGRAVANTI implicati in dg etiologic

Risc crescut de pneumococ rezistent
Alcoolism AB

recent<3luni Imunosupresie Comorbiditati

AB

Risc crescut de G neg

recent<3luni Afect cardiopulmonare institutionalizat

AB

Risc crescut de Pseudomonas

recent>7z/luna Corticost Malnutr

ETIOLOGIA PNEUMONIILOR COMUNITARE LA COPII

Nastere-3 sapt
Listeria

3 sapt-4 ani

4-15 ani

monocitogenes Bacili Gneg CMV Pneumococ Virusi Bordetella Mycoplasma Pneumococ Mycoplasma Chlamidia

SCORUL DE RISC IN PNEUMONII COMUNITARE

factor
Varsta F
Varsta B Instutional Neoplasm B hep IC B cerebr B ren

scor
ani ani-10 10 30 20 10 10
10

Factor
mental FR TA T AV

scor Factor
20 20 20 15 10 pH 7.35
Uree>30mg

scor
30 20 20 10 10 10 10

Na<130mEq Glic>250mg Ht>30

Pa0<60

Rev pl

SCORUL DE RISC IN PNEUMONII COMUNITARE

puncte mortalitat recomand

<70 70-90 90-130 >130

1% <5% 5-15% >15%

Nu se intern Nu se intern Internare Internare

ETIOLOGIA PNEUMONIILOR NOSOCOMIALE LA ADULT

Pacienti internati fara fact Stafilococ aur. agravanti/cu factori agravanti- G Neg nu ATI -Haemophilus -Klebsiella germ rezistenti Pacienti internati in ATI Pseudomonas Fungi Serratia Acinetobacter

FACTORI DE RISC AI PNEUMONIILOR NOSOCOMIALE LA ADULT

intubatia traheala cu ventilatie mec-23% Ab recent Profilax gastr de stres IC/ IH/ IRen/ IR Postop:->70ani -chir abd/toracica -status fct

SCORUL DE RISC IN PNEUMONII NOSOCOMIALE

factor
t<38.4

scor
0

factor
Infiltr difuz

scor
1

t<38.9 t>39 L<11mii

L>11mii

1 2 0
1

Condens rx Progresie rx Bact in aspirat

2 2 1

Secr trah nepurul

Secr trah purul ARDS

1
2 0

>6 pneum nosocom

Fara ARDS

PROFILAXIA PNEUMONIILOR NOSOCOMIALE

Ventilatia neinvaziva cu pres continua poz Pozitia mai ridicata a pacientului Aspiratia continua a secr subglotice Decontaminarea selectiva a orofaringeluigenta/colistin/vanco local