Tumorile colonului

Polipii i polipozele rectocolonice Adenoamele sporadice i PAF = la origine 90% NCR 1. Adenoamele sporadice/polipii adematoi Anatomia patologic: - tip: pediculai sesili/hart unici/multiplii - mrime: - mici (5-10mm) / medii (> 10mm) / mari (> 20mm) + Dis - histologie: - tubuloi (80-86%) - tubuloviloi (8-16%) - viloi (3-16%) + Dis Adenomul malign: focar de carcinom invaziv (m. muc.) >10 mm ulceraie neregulat, dur, friabil, muc. retractat, pedicul Diagnostic: colonoscopie /RS , colonografia CT diaree secretorie n ad. Viloase

Tratament: rezecie endoscopic (< 2-3 cm) rezecie chirurgical (> 3cm, viloi, maligni) x chemopreventie cu Ca si ASA (osteoporoza, af. CV) Factori de risc pentru polipii adenomatoi (avansai/ multiplii) Fumatul de igarete Obezitatea Utilizarea neregulat de AINS Aport crescut de carne roie Aport sczut de fibre alimentare Aport sczut de calciu Screeningul polipilor adenomatoi Polipii pediculai: Adenoame cu risc sczut: 1-2 Ad.tubulare <10mm (LRA) Adenoame cu risc crescut: Ad.viloase, grad nalt de displazie, >10mm/3 Ad (HRA) Screening: LRA = 10 ani HRA = 5 ani

 Polipii sesili cu suprafa neregulat: <10mm = 5 ani 10mm + displazie + 3ani 2. Polipoza adenomatoas familial alterarea genei APC (cr. 5) 1/104 sute, n colon i rect (> 40a maglinizare) apariia la pubertate + manifestri extracolonice

(s. Gardner)

Sindrom Gardner TD superior: ad. periampular/ampul Vater polipi glandulochistici Oculare, cutanate, osoase: hipertrofie retinian osteoame de mandibul/craniu/oase lungi exostoze, anomali dentare chiste sebacee (membre/fa/scalp), T. desmoide, lipoame Extradigestive: hepatoblastoame, N. tiroid t. cerebrale (s. Turcot) Diagnostic: Tratament: chirurgical (proctocolectomie total) AINS (celebrex, sulindac) rectoragii, diaree gleroas, dureri abdominale, manifestri extraintestinale evocatoare colonoscopie + biopsie diagnostic genetic

3. Polipi i polipoze nonadenomatoase A. S. Peutz-Jeghers: -polipoza colonica si intestin subtire - pigmentare cutaneo-mucoas hamartoame S, IS, C invaginaie acut/cr., hemoragie B. Polipii i polipozele juvenile: unici/multiplii n rect (1-7a) = hamartoame pediculai (prolabare), necroz pedicul polipoz juvenil familial (C, S, generalizat) C. s. Cronkhite Canada hamartoame G-I, alopecie,pigmentare cutanat, distrofie unghii, diaree

D. E. F. G. H.

s. Cowden: hamartoame orofaciale, boal fibrochistic, N. sn, Ty polipi i polipoze hiperplastice (5mm) polipi mucoi polipi limfoizi (foliculi limfoizi hiperplastici) neurofibromatoza- ereditar, TD +/- leziuni cutanate (placi pavimentoase la pliuri, laxitate cutanata generalizata)

Cancerul colorectal CCR toate tipurile de TM localizate la nivel de C i R Epidemiologie: cea mai frecvent neoplazie digestiv (1/3) loc III neo inciden: mare (>30/105- Australia, Am. N, EW) mic (> 10/105 Asia, Am. S., Afr.) RO = 13/94 23/105/02 Etiopatogeneza Interaciune mediu: genom cel. epiteliu colonic carcinogenez secvenial, cumulativ mutaii ale genelor caretaker = instabilitate genetic gatekeeper = ap. fenotipul neoplazic Potenialul de malignizare al unui polip > 2 cm tubulovilos/vilos displazie sever I. Factori de mediu: 1. Dieta: grsimi, proteine, carne roie, hipercaloric, fibre alim.,fructe, legume, Se, Ca, vitamine (C, caroten) risc : - fibre, fructe, legume proaspete 2. Calciu 3. AINS, terapie de substuie hormonal p. meno II. Vrsta : 40 ani cretere exponenial III. Predispoziie genetic: - mutaii: activatoare ale genelor proto-oncogene (ras) inactivatoare ale genelor supresoare tumorale (APC, p53) ale genelor de reparare erori din cursul replicrii Forme de CCR 1. CCR ereditar (25%): a) n cadrul sindramelor de PAF (Gardner, Turcot) 1% b) non-polipozic (S. Lynch I, II) 5% (HNPCC)

c) sindroamele polipilor hamartomatosi (Peutz Jegers, polipoza juvenila) HNPCC: 3 rude cu HNPCC/IS, uter, endometru, sn 1 dintre cei afectai = rud de gr. I cu ceilali 2 2 generaii succesive afectate 1 din cei afectai, diagnosticat anterior vrstei de 50a absena PAF cancerele pot fi certificate histologic Riscul familial de CCR n prezena: unei rude gr. I cu CCR x 2-3 a 2 rude gr. I/gr.II > 50a cu CCR x 3-4 a 2 rude gr. II cu CCR x 2-3 2. CCR sporadic (non-ereditar): 70%-80% adenom CCR precoce CCR invadant 5% degenerare n 5-10a polipectomia oprete/previne evoluia la CCR 3. Bolile inflamatorii intestinale RCUH: 10a (pancolit; 0,5% - 1%/an) B. Crohn: v. RCUH= 4-20x v.pop.gen. Cancerul colorectal la tineri - Frecventa: 15% din cei < 50 ani 0,1% din cei < 20 ani 1% la 20 34 ani - Incidenta: 10/ 1mil/an la cei < 20 ani 100/ 1 mil/an la 45 ani - Caracteristici: - PAF, HNPCC - colon dr > stg - APP: BII, iradiere abdomen - obezitate

Simptomatologie CCR: caracteristici generale dezvoltare lent asimptomatic timp ndelungat simptomatologie nespecific

Cauzele manifestrilor clinice: a. obstrucia tumoral: subocluzie/ocluzie, tulb. tranzit b. sngerare: rectoragie/hematochezie, melen c. invazie tumoral loco-reg.: durere, tum. palpabil, simptome specifice organelor invadate d. impregnare neo: inapeten, G, astenie, anemie, T0 Clinica neo colon drept: >70 de ani - anemie hipocrom-microcitara (fatigabilitate, polipnee, angor) - disconfort abdominal, chiar tumora palpabila in stadiul avansat - in absenta obstructiei: anemie severa, scadere ponderala, scaune moi (rar),eventual melena Clinica neo colon stng: 50 70 de ani domin obstrucia circumferenial 1/3 aspect de abces pericolic/peritonit generalizat/ocluzie formele nonobstructive: constipaie, diaree, alternan c/d, rectoragie, G, (tumoare palpabil F.I. stg) Clinica neo rect rectoragie alternan d/c scaun n creion tenesme rectale/urinare evacuare incomplet, fals diaree T.R.

Metode diagnostice A. Diagnosticul T primitive 1. Rectosigmoidoscopia/sigmoidoscopia flexibil + biopsie: 50% din CCR/polipii colorectali (60cm) completat de colonoscopie/irigo (leziuni sincrone) 2. Clisma baritat cu dublu contrast: completare cu rectosigmoidoscopie 70% din CCR v. 91% colono indicaii: examen colon supradiacent: stenoz strns refuzul colonoscopiei eecul colono totale 3. Colonoscopia total: + biopsii explorare colon complet rezecie polipi localizare CCR: > 10% rect. T.R.

 60% - 70% sub unghi splenic 33% rect 4% cu o a 2-a leziune colonic 25% polipi sincroni CCR metacron 5 10% la 13a B. Stabilirea extensiei T eco abdominal transparietal TC, RMN: meta H, adenopatii/perforaie-obstrucie ecoEDS: N rect, meta ggl., colonografia CT: rezultate fals+ rgf. pulmon meta (N. rect) imunoscintigrafia: cu Ac monoclonali anti ACE: preoperator ACE: supravegherea apariiei meta, cu laparotomie Diagnostic A. CCR asimptomatic: screening/ntmpltor B. CCR simptomatic: rectoragie + tranzit modificat rectoragie fr simptome locale anale mas abdominal palpabil ocluzie intestinal Suspiciune: 40a + anemie, feripriv, tulb. tranzit recent instalate, HDI Stadializare A. DUKES: A, B1, B2, C1, C2, D B. Tx-T4, Nx-N2, Mx-M1 Stadiul TNM: I = T1 T2 No Mo II = T3 T4 No Mo III = T1 T4 N1-2 Mo IV = T1 T4 N1-N2 M1 Tratamentul cancerului colonic st. I: - chirurgie radical (hemicolectomie/chirurgia rectului) st. II: - risc mediu/redus recuren =chirurgie - risc nalt recuren = chimioterapie adjuvant + chirurgie st. III: - tratament adjuvant chimioterapic (6 luni) imediat p. op. st. IV: - metastaze rezectabile: a. Hepatice: grupate ntr-un lob H absena altor meta extra H

 starea pacientului gr. invazie vascular (v. port) vol. H restant (25% - 40%) b. Exatrahepatice p (+H) = ablaie peritoneu = chimioterapie cerebrale = Rx terapie metastazele nerezecabile: - chimioterapie paliativ Tratament paliativ endoscopic CCR nerezecabil metastaze multiple la distan, comorbiditate sever vrsta naintat/refuz operator Tehnici: - dilatare, coagulare/ageni sclerozani/laser Tratament adjuvant: aspirin n doz mic Tratamentul cancerului rectal particulariti anatomice risc de recidiv local/distan v. CCR radioterapie preoperatorie + chimioterapie pre-/-post op. Screeningul i supravegherea CCR A. Mijloace: t. hemoragii oculte fecale (FOBT): standard/imunohistochimic mortalitatea CCR cu 20% - 30% detecie CCR = 90% - cost redus/fals+ rectosigmoidoscopia flexibil: limitat colon stg. mortalitatea CCR cu 60% - 85% protecie 10 ani omite 30% CC avansate superior explorrii colonoscopie total: + rezecii Ad/costuri clisma baritat cu dublu contrast: cca. 25% CCR nediagnosticate o la 5 ani + FOBT colonografia CT i determinarea ADN fecal