MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

LIMFOAMELE NON-HODGKIN
Protocol clinic naional

Chiinu 2009

Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 05.06.2009, proces verbal nr. 2. Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 178 din 19.06.2009 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Limfoamele non-Hodgkin Elaborat de colectivul de autori: Ion Corcimaru Maria Robu Larisa Mustea Elena Maximenco Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare Recenzeni oficiali: Valentina Glad Ala Nemerenco Grigore Bivol Victor Ghicavi Valentin Gudumac Ivan Zatusevski Iurie Osoianu Maria Bolocan IMSP Institutul Oncologic Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare

Mihai Rotaru Redactor: Eugenia Mincu Corector: Tatiana Prvu

Coordonator: Ministerul Sntii al Republicii Moldova

EDIIA I Tiprit T-PAR SRL, 2009. Tiraj: 2000 ex.

Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.

Protocol clinic naional Limfoamele non-Hodgkin, Chiinu 2009

CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT .........................................................................................................4 PREFA ......................................................................................................................................................................4 A. PARTEA INTRODUCTIV ...................................................................................................................................4 A.1. Diagnosticul .......................................................................................................................................................4 A.2. Codul bolii (CIM 10)..........................................................................................................................................4 A.3. Utilizatorii ..........................................................................................................................................................4 A.4. Scopurile protocolului ........................................................................................................................................5 A.5. Data elaborrii protocolului ...............................................................................................................................5 A.6. Data urmtoarei revizuiri ...................................................................................................................................5 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ...5 A.8. Definiiile folosite n document ..........................................................................................................................6 A.9. Informaia epidemiologic .................................................................................................................................6 B. PARTEA GENERAL ............................................................................................................................................7 B.1. Nivel de asisten medical primar ...................................................................................................................7 B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu ...................................................................................8 (oncolog niveluri raional i municipal/hematolog nivel republican) ...........................................................8 B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc ...........................................................................................................9 C.1. ALGORITMII DE CONDUIT ........................................................................................................................11 C.1.1. Algoritmul de diagnostic n limfoamele non-Hodgkin..................................................................................11 C.1.2. Algoritmul de tratament al limfoamelor non-Hodgkin..................................................................................12 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR ...................................................13 C.2.1. Clasificarea ....................................................................................................................................................13 C.2.2. Factorii de risc nu sunt identificai ................................................................................................................14 C.2.3. Profilaxia........................................................................................................................................................14 C.2.4. Conduita pacientului cu limfomul non-Hodgkin...........................................................................................14 C.2.4.1. Anamneza ...............................................................................................................................................15 C.2.4.2. Examenul fizic (datele obiective) ...........................................................................................................15 C.2.4.3. Investigaiile paraclinice .......................................................................................................................17 C.2.4.4. Diagnosticul diferenial .........................................................................................................................18 C.2.4.5. Criteriile de spitalizare ..........................................................................................................................18 C.2.4.6. Tratamentul LNH ...................................................................................................................................19 C.2.4.7. Evoluia i prognosticul .........................................................................................................................22 C.2.4.8. Supravegherea pacienilor.....................................................................................................................22 C.2.5. Strile de urgen ...........................................................................................................................................22 C.2.6. Complicaiile (subiectele protocoalelor separate) .........................................................................................23 D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL ......................................................................................................................23 D.1. Instituiile de asisten medical primar........................................................................................................23 D.2. Seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu .............................................................................23 D.3. Instituia de asisten medical specializat de ambulatoriu i spitaliceasc: Centrul Hematologic al IMSP Institutul de Oncologie .......................................................................................................................23 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI .......................................25 ANEXE.........................................................................................................................................................................26 Anexa 1 Ghidul pacientului cu limfomul non-Hodgkin............................................................................................26 BIBLIOGRAFIE .........................................................................................................................................................28

Protocol clinic naional Limfoamele non-Hodgkin, Chiinu 2009

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

FEFS FGGS LDH LNH ORL PChT PCN RT SNC USG p.o. i.m. i.v. fibroepifaringoscopie fibrogastroduodenoscopie lactatdehidrogenaz limfoamele non-hodgkin otorinolaringolog polichimioterapie protocol clinic naional radioterapie sistem nervos central ultrasonografie per os intramuscular intravenos

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al RM, constituit din reprezentanii catedrei Hematologie i Oncologie a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, n colaborare cu programul preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind limfoamele non-Hodgkin i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Limfomul non-Hodgkin.

Exemple de diagnostic clinic: Limfom non-Hodgkin, folicular, tipul citologic II, cu afectarea ganglionilor limfatici cervicali pe stnga, stadiul I A.

A.2. Codul bolii (CIM 10): C83 A.3. Utilizatorii:

oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, oncologi); instituiile/seciile consultative (hematologi, oncologi); Centrul Hematologic al IMSP Institutul de Oncologie (hematologi).

Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.

Protocol clinic naional Limfoamele non-Hodgkin, Chiinu 2009

A.4. Scopurile protocolului:

1. A facilita diagnosticarea LNH. 2. A spori depistarea precoce a pacienilor cu LNH. 3. A spori calitatea tratamentului acordat pacienilor cu LNH. 4. A majora numrul de remisiuni complete i de lung durat, cu prelungirea supravieuirii la pacienii cu LNH.

A.5. Data elaborrii protocolului: aprilie 2009 A.6. Data urmtoarei revizuirii: aprilie 2012 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Dr. Ion Corcimaru, membru corespondent al AM, doctor habilitat n medicin, profesor universitar tel: 205-531 Dr. Maria Robu, doctor n medicin, confereniar universitar tel: 205-532 Dr. Larisa Mustea, doctor n medicin, confereniar universitar tel: 205-532 Dr. Elena Maximenco, MPH Funcia deinut ef catedr Hematologie i Oncologie, USMF Nicolae Testemianu, specialist principal n hematologie al MS confereniar universitar, catedra Hematologie i Oncologie, USMF Nicolae Testemianu confereniar universitar, catedra Hematologie i Oncologie, USMF Nicolae Testemianu expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare

Protocol clinic naional Limfoamele non-Hodgkin, Chiinu 2009

Protocolul a fost discutat i aprobat

Denumirea Catedra Hematologie i Oncologie USMF Nicolae Testemianu Societatea Hematologilor i Transfuziologilor din RM Asociaia Medicilor de Familie din RM Comisia tiinifico-Metodic de Profil Oncologie i Hematologie Agenia Medicamentului Persoana responsabil semntura

Consiliul de Experi al MS Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin

A.8. Definiiile folosite n document

Limfoamele non-Hodgkin: tumori maligne, care se dezvolt din celulele hemopoietice situate extramedular. Recomandabil: nu are un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual.

A.9. Informaia epidemiologic

Limfoamele non-Hodgkin (LNH) reprezint una dintre cele mai frecvente forme de hemoblastoze [1, 2, 7]. n ultimii ani nivelul morbiditii prin LNH are tendin de cretere considerabil n toat lumea [4, 9]. Fiind monoclonale dup originea sa, aceste tumori difer mult prin morfologia celular, evoluia clinic i prin sensibilitatea divers la tratament. LNH afecteaz persoanele de orice vrst, inclusiv i copiii [1, 4, 7]. Morbiditatea prin LNH crete cu vrsta atingnd cel mai nalt nivel la persoanele cu vrsta de peste 60 de ani [2, 3, 7]. Indicele morbiditii prin LNH n Republica Moldova constituie 4,1 la 100.000 de populaie [1]. Tratamentul pacienilor cu LNH, diagnosticai n stadiile I-II, asigur supravieuirea de 5 ani la 75-77% [1, 3, 7, 9]. De aceea este necesar de diagnosticat pacienii cu LNH n stadiile I-II.

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar

Descriere Motive Pai (msuri) (repere) (modaliti i condiii de realizare) I II III 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar n LNH profilaxia primar nu se efectueaz, deoarece nu este cunoscut cauza [3, 5, 6]. 1.2. Profilaxia secundar Profilaxia secundar nu se efectueaz. 2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea i Anamneza permite suspectarea LNH la persoanele: cu Obligatoriu: confirmarea diagnosticului de prezena unui singur ganglion limfatic n cretere sau a Anamneza (caseta 4). LNH ctorva ganglioni limfatici, ntr-o zon n care au aprut Examenul fizic (caseta 5). consecutiv (pe rnd); sau cu prezena unei formaiuni tu- Investigaiile paraclinice (caseta 6). morale n orice organ sau esut [1, 3, 7]. Analiza general a sngelui cu trombocite i cu reticulocite. Obligatoriu:

2.2. Luarea deciziei versus consultaia specialistului i/ sau spitalizare

Tuturor pacienilor suspeci de LNH li se recomand consultaia hematologului.

3. Tratamentul 3.1. Tratamentul medicamen- Tratamentul LNH se efectueaz de ctre hematolog sau Obligatoriu: tos conform recomandrilor hematologului. Tratamentul pacienilor cu LNH se efectueaz n staionarul hematologic. La nivel raional i municipal, conform recomandrilor hematologului. (caseta 10). 4. Supravegherea Scopul supravegherii este monitorizarea tratamentului Obligatoriu: indicat de ctre hematolog i depistarea precoce a reci- Analiza general a sngelui cu reticulocite i cu divelor. trombocite n primii 2 ani de remisiune complet peste fiecare 3 luni; n urmtorii 3 ani peste 6 luni; dup 5 ani o dat n an (caseta 12).

Protocol clinic naional Limfoamele non-Hodgkin, Chiinu 2009

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (oncolog niveluri raional i municipal; hematolog nivel republican)
Motive (repere) II Pai (modaliti i condiii de realizare) III

1.2. Profilaxia secundar

Protocol clinic naional Limfoamele non-Hodgkin, Chiinu 2009

2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticului de LNH

n LNH profilaxia primar nu se efectueaz deoarece nu Recomandabil: Profilaxia primar n LNH nu se efectueaz. este cunoscut cauza [3, 5, 6]. Obligatoriu: Profilaxia secundar nu este elaborat. Profilaxia secundar n LNH nu se efectueaz. Obligatoriu: Anamneza (caseta 4). Examenul fizic (caseta 5). Investigaiile paraclinice (caseta 6): Analiza general a sngelui cu trombocite i cu reticulocite. Puncia ganglionului limfatic sau a formaiunii tumorale (Policlinica Institutului Oncologic). Biopsia ganglionului limfatic sau a formaiunii tumorale (Policlinica Institutului Oncologic). Investigaiile pentru determinarea gradului de rspndire a LNH (Policlinica Institutului Oncologic) (caseta 6). Diagnosticul diferenial (casetele 7, 8). Obligatoriu: Recomandarea consultaiei hematologului pacienilor cu LNH. Recomandabil: Consultaia altor specialiti n funcie de necesitate. Aprecierea necesitii de spitalizare (caseta 9).

Anamneza permite suspectarea LNH la persoanele: cu prezena mririi unui singur ganglion limfatic n cretere sau a ctorva ganglioni limfatici ntr-o zon n care au aprut consecutiv (pe rnd); sau prezena unei formaiuni tumorale n orice organ sau esut. Puncia ganglionului limfatic mrit sau a formaiunii tumorale permite confirmarea citologic a LNH [1, 2, 7, 8, 9]. Biopsia ganglionului limfatic sau a formaiunii tumorale permite confirmarea histologic a LNH i a variantei morfologice [1,4, 6, 9].

2.2. Luarea deciziei versus consultaia specialistului i/ sau spitalizare

I 3. Tratamentul 3.1. Tratamentul medicamentos

II

III

4. Supravegherea

Tratamentul LNH se efectueaz n funcie de: stadiul ma- Obligatoriu: ladiei, varianta morfologic; i prevede obinerea remisi- Tratamentul pacienilor cu LNH se efectueaz n unilor complete de lung durat sau prelungirea duratei staionarul hematologic. La niveluri raional i muvieii pacienilor cu LNH [1, 3, 4, 7, 9]. nicipal conform recomandrilor hematologului (caseta 10). Scopul supravegherii este monitorizarea tratamentului Obligatoriu: indicat de ctre hematolog i depistarea precoce a recidi- Analiza general a sngelui cu reticulocite i cu velor. Supravegherea se va face n colaborare cu medicul trombocite n primii 2 ani de remisiune complet de familie. peste fiecare 3 luni; n urmtorii 3 ani peste 6 luni; dup 5 ani o dat n an.

Descriere (msuri) I 1. Spitalizarea

Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) II III Tratamentul corect conform programelor elaborate con- Criteriile de spitalizare n seciile profil terapeutic tribuie la majorarea numrului de pacieni cu remisiuni general (raional, municipal): complete de lung durat [1, 3, 9]. Pacienii cu LNH la recomandarea hematologului. Seciile hematologice (nivel republican): Toi pacienii cu LNH. Pacienii cu dificulti n stabilirea diagnosticului (caseta 9). Obligatoriu: Anamneza (caseta 4). Examenul fizic (caseta 5). Investigaiile paraclinice obligatorii (caseta 6): Pentru confirmarea LNH.

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc

2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticului de LNH

Protocol clinic naional Limfoamele non-Hodgkin, Chiinu 2009

Puncia ganglionului limfatic sau formaiunii tumorale. Biopsia ganglionului limfatic sau a formaiunii tumorale. n cazurile de mrire a ganglionilor limfatici mediastinali toracotomia sau mediastinotomia. La pacienii cu mrirea izolat a ganglionilor limfatici intraabdominali

10

II III laparatomia, n afectarea primar a nazofaringelui fibro- Pentru determinarea stadiului clinic al LNH. epifaringoscopia; n implicarea stomacului fibrogastro- Diagnosticul diferenial (casetele 7, 8). duodenoscopia etc [1, 5, 6, 7, 9]. Recomandabil: Investigaiile recomandabile (caseta 6). Consultaia altor specialiti, la necesitate.

Protocol clinic naional Limfoamele non-Hodgkin, Chiinu 2009

3. Tratamentul 3.1. Tratamentul medicamentos

4. Externare, nivel primar pentru continuarea tratamentului i pentru supraveghere

Tratamentul LNH se efectueaz n funcie de: stadiul ma- Obligatoriu: ladiei, varianta morfologic; i prevede obinerea remi- n stadiile I-II 3 cicluri de PChT+RT ale focarului siunilor complete de lung durat, cu prelungirea vieii primar i ale zonelor ganglionilor limfatici regiocalitative a pacienilor cu LNH [ 1, 3, 4, 7, 9]. nali + 3 cicluri de PChT. n stadiile III-IV 6-12 cicluri de PChT, cu iradiere ulterioar a focarelor reziduale. n toate stadiile, dup obinerea remisiunii complete, timp de 2 ani, o dat n 3 luni, se efectueaz cte un ciclu de PChT, n scop de meninere a remisiunii complete (caseta 10). La externare este necesar de elaborat i de recomandat Extrasul obligatoriu va conine: medicului de familie tactica ulterioar de management al Diagnosticul exact detaliat. pacientului. Rezultatele investigaiilor. Tratamentul efectuat. Recomandrile explicite pentru pacient. Recomandrile pentru medicul de familie.

Protocol clinic naional Limfoamele non-Hodgkin, Chiinu 2009

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul de diagnostic n limfoamele non-Hodgkin

I. Suspectarea LNH Prezena unui ganglion limfatic n cretere sau a ctorva ganglioni limfatici ntr-o zon n care au aprut consecutiv (pe rnd) sau a unei formaiuni tumorale n orice organ sau esut

II. Confirmarea LNH 1. Analiza general a sngelui cu trombocite i cu reticulocite (fr modificri specifice cnd nu este afectat mduva osoas. n cazuri de afectare a mduvei osoase, n LNH agresive, n hemogram pot fi depistate celule blastice, n variantele indolente-prolimfocite, limfocite) 2. Puncia ganglionului limfatic sau a formaiunii tumorale (confirmare citologic) 3. Biopsia ganglionului limfatic sau a formaiunii tumorale (confirmarea histologic a LNH i a variantei morfologice) 4. Trepanobiopsia mduvei oaselor 5. Puncia mduvei oaselor

III. Determinarea gradului de rspndire a LNH (stadiul clinic), a prezenei semnelor de intoxicare general i a semnelor biologice

11

Protocol clinic naional Limfoamele non-Hodgkin, Chiinu 2009

C.1.2. Algoritmul de tratament al limfoamelor non-Hodgkin

Etapa I Scopul De a obine remisiune complet

Metoda de tratament Stadiile I-II 3 cicluri de PCht+RT ale focarului primar i ale zonelor ganglionilor limfatici regionali + 3 cicluri de PChT Stadiile III-IV 6-12 cicluri de PChT+RT ale focarelor reziduale

Etapa II Scopul De a menine remisiunea complet Metoda de tratament Dup obinerea remisiunii complete n decurs de 2 ani, o dat n 3 luni, se efectueaz cte un ciclu de PChT

12

Protocol clinic naional Limfoamele non-Hodgkin, Chiinu 2009

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea

Caseta 1. Clasificarea tumorilor esutului limfoid (OMS, 2001) Tumori ale precursorului limfocitului B Leucemie acut limfoblastic, cu precursor B Limfom limfoblastic, cu precursor B Tumori ale limfocitului B matur (periferic) Leucemie limfocitar cronic Limfom limfoblastic, cu celul mic Leucemie prolimfocitar, cu celula B Limfom limfoplasmocitar Limfom splenic, cu celula B din zona marginal (+/- limfocite viloase) Triholeucemie Mielom plasmocelular/plasmocitom Limfom extranodal, cu celula B din zona marginal tip MALT Limfom ganglionar, cu celula B din zona marginal (+/- celula B monocitoid) Limfom folicular (tipurile I, II i III) Limfom din celulele zonei mantalei Limfom difuz, cu celula mare B Limfom mediastinal, cu celula mare B Limfom primar al seroaselor Limfom Burkit/leucemie, cu celule Burkit Tumori ale celulelor T i NK, cu precursor T Limfom limfoblastic, cu precursor T Leucemie acut limfoblastic, cu precursor T Tumori ale celulei T i NK mature (periferic) Leucemie prolimfocitar T Limfom limfocitar, cu celul T mare granular Leucemie/Limfom, cu celul T a adultului ATLL Leucemie agresiv, cu celula NK Limfom extranodal, cu celul T/NK, tip nazal Limfom T-celular, asociat cu enteropatie Limfom hepatosplenic, cu celula T gama, delta Limfom tip paniculit subcutanat, cu celula T Mucosis fungoides/sindrom Sezary Limfom primar cutanat anaplazic, cu celul mare T sau cu celul nul Limfom, cu celula T periferic Limfom angioimunoblastic, cu celula T Limfom anaplazic cu celul mare T/nul cu determinare primar sistemic n funcie de particularitile evoluiei clinice, aceste forme ale LNH se mpart n agresive i n indolente

13

Protocol clinic naional Limfoamele non-Hodgkin, Chiinu 2009

Clasificarea clinic internaional (1971, Ann-Arbor (SUA) Stadiul I Afectarea unei singure regiuni ganglionare (I) sau a unui singur organ extralimfatic (IE). Stadiul II Afectarea a dou sau a mai multor regiuni ganglionare de aceeai parte a diafragmei (II) sau afectarea unui organ extralimfatic i a uneia sau a mai multor regiuni ganglionare de aceeai parte a diafragmei (IIE). Stadiul III Afectarea a dou sau a mai multor regiuni ganglionare pe ambele pri ale diafragmei (III), care poate fi nsoit de afectarea localizat a unui organ extralimfatic (IIIE) sau de afectarea splinei (IIIS) ori a ambelor (IIISE). Stadiul IV Afectarea difuz sau diseminat a unui ori a mai multor organe extralimfatice sau esuturi, cu afectarea ganglionilor limfatici. Fiecare stadiu clinic este submprit n funcie de prezena sau de absena simptomelor de intoxicare general n A (fr simptome de intoxicare general) i n B (cu simptome de intoxicare general: febr mai nalt de 380C, transpiraie nocturn pronunat, pierdere ponderal de 10% i mai mult n ultimele 6 luni este suficient prezena unuia dintre aceste semne). n funcie de prezena sau de absena semnelor biologice de activitate a procesului patologic, n a (absena acestor semne) i n b (prezena lor). Semnele biologice de activitate a procesului patologic includ: accelerarea vitezei de sedimentare a hematiilor ( > 30 mm/or); hiperfibrinogenemia ( > 5,0 g/l); 2 hiperglobulinemia ( > 10 g/l); mrirea concentraiei haptoglobinei ( > 1,5 mg%) i a ceruloplasminei ( > 0,4 Un). Pentru constatarea activitii LNH este suficient ca cel puin doi dintre aceti indici s depeasc cifrele indicate.

C.2.2. Factorii de risc nu sunt identificai C.2.3. Profilaxia

Profilaxia primar i secundar nu este elaborat (nu se efectueaz).

C.2.4. Conduita pacientului cu limfomul non-Hodgkin

Caseta 2. Obiectivele procedurilor de diagnostic n LNH Depistarea prezenei de formaiuni tumorale Aprecierea dimanicii n evoluia procesului patologic Constatarea consecutivitii n apariia ganglionilor limfatici n zona tumoral primar Cercetarea morfologic a formaiunii tumorale

Caseta 3. Procedurile de diagnostic n LNH Anamnesticul Examenul clinic Analiza general a sngelui cu trombocite i cu reticulocite Puncia formaiunii tumorale, cu cercetarea citologic Biopsia formaiunii tumorale, cu cercetarea histologic a tumorii Investigarea n plan de determianre a gradului de rspndire a LNH Puncia mduvei oaselor Trepanobiopsia mduvei oaselor

14

Protocol clinic naional Limfoamele non-Hodgkin, Chiinu 2009

C.2.4.1. Anamneza
Caseta 4. Aspecte ce trebuie examinate la suspecia LNH Depistarea zonei tumorale Determianrea dinamicii n evoluia tumoral Precizarea consecutivitii n apariia ganglionilor limfatici mrii n zona primar (apariia lor pe rnd)

C.2.4.2. Examenul fizic (datele obiective)

Caseta 5. Datele fizice n LNH Manifestrile clinice ale LNH depind de localizarea iniial a focarului tumoral i de gradul de rspndire a procesului tumoral n organism (stadiul clinic) i de varianta morfologic. La copii, se dezvolt numai LNH agresive, preponderent varianta limfoblastic. La aduli predomin variantele agresive, ns cu vrsta are loc o cretere a frecvenei LNH indolente, atingnd la vrsta de peste 60 de ani, aproximativ aceeai frecven. Focarul primar al tumorii poate s se dezvolte n orice organ, care conine esut limfatic. La aduli, cel mai frecvent LNH primar afecteaz ganglionii limfatici (52-55%). n aceste cazuri mrirea dimensiunilor ganglionilor limfatici i apariia lor consecutiv n zona primar prezint un simptom important al LNH. La aduli, predomin afectarea ganglionilor limfatici periferici (33-35%) dupa care urmeaz cei retroperitoniali i cei abdominali (7-8%), rar LNH se dezvolt n ganglionii limfatici mediastinali (2,5-5,7%). Mrirea ganglionilor limfatici mediastinali poate provoca tuse, de obicei, uscat, dispnee i poate conduce la sindromul de compresiune a venei cave superioare. Aceste simptome servesc ca motiv pentru examinarea radiologic, care depisteaz afectarea ganglionilor limfatici mediastinali. n LNH, cu debutul n ganglionii limfatici mediastinali, predomin variantele agresive. Ganglionii limfatici retroperitoniali pot concrete rdcinile nervilor spinali i mduva spinal cu dureri n regiunea respectiv, parez sau paraplegie. De asemenea, predomin LNH agresive. Frecvent LNH primar se dezvolt extranodal (42-45%). Cele mai frecvente localizri extranodale ale LNH sunt inelul limfatic Waldeyer (19-20%), tractul gastrointestinal (17-19%); dup care urmeaz splina (4-6%). n alte organe i esuturi (pielea, oasele, esuturi moi, pleura, esutul pulmonar, glanda mamar, ovarul, corpul uterului, prostata, orbita, sistemul nervos central etc.) primar LNH se dezvolt rar (de la 0,8 pn la 3-4%). Dintre diferite compartimente ale inelului limfatic Waldeyer, la aduli predomin afectarea amigdalelor palatine (37-66%), mai rar amigdala nazofaringian (20-31%), i foarte rar amigdala lingual (2,9-3,7%). n LNH, cu afectarea inelului limfatic Waldeyer, variantele agresive se ntlnesc aproximativ cu aceeai frecven ca i n LNH indolente. Difer i frecvena afectrii diferitelor compartimente ale tractului gastrointestinal. Frecvent la aduli este afectat stomacul (70-75%); mai rar intestinul subire (11,8%) i colonul (8,8%). Foarte rar are loc afectarea primar a esofagului, a duodenului, a ficatului. n LNH digestive predomin LNH agresive. Frecvena afectrii primare a splinei crete odat cu vrsta, atingnd apogeul la vrsta de peste 60 de ani i, preponderent, se dezvolt LNH indolente. La copii, LNH frecvent debuteaz extranodal (53-55%).
15

Protocol clinic naional Limfoamele non-Hodgkin, Chiinu 2009

Focarul primar predomin n cavitatea abdominal (55,7%) din contul afectrii ganglionilor limfatici intraabdominali (30,2%) i a tractului gastrointestinal (25,5%). n cazurile de LNH digestive primitive, la copii are loc debutul n intestin, preponderent regiunea ileocecal (77,7%). Dup datele noastre, n-a fost niciun caz de dezvoltare a LNH n stomac, frecvent nregistrate la aduli. Alt localizare frecvent atestat la copii este inelul limfatic Waldeyer (17%), preponderent amigdala nazofaringian, spre deosebire de aduli, la care predomin afectarea primar a amigdalelor palatine. n ganglionii limfatici periferici, LNH la copii se dezvolt n 11,3% din cazuri i, ca i la aduli, are loc apariia consecutiv (pe rnd) a ganglionilor limfatici i mrirea lor n dimensiuni n zona primar. Procesul tumoral n ganglionii limfatici mediastinali, n alte organe debuteaz rar, att la aduli, ct i la copii. Tabloul clinic al LNH, cu dezvoltarea extranodal (la aduli i la copii), este analogic manifestrilor clinice ale unei tumori maligne a organului respectiv. n etapele de generalizare a LNH, procesul tumoral poate afecta orice organ i orice esut. Frecvent sunt nregistrate, metastazele n mduva osoas. Afectarea mduvei oaselor i leucemizarea la aduli mai frecvent se nregistreaz la bolnavii cu LNH indolente (55-62%) i mai rar n LNH agresive (21,6-25%), preponderent n cazurile de localizare primar a LNH n splin, n ganglionii limfatici mediastinali, periferici i a inelul limfatic Waldeyer. Este necesar de menionat, c n cazul LNH mediastinale, frecvent au loc determinrile n SNC. La copii, afectarea mduvei osoase frecvent are loc n cazurile de LNH mediastinali (80%), inelul limfatic Waldeyer i, anume, amigdala nazofaringian (63,6%) i n ganglionii limfatici periferici (50%). Spre deosebire de aduli, la copii frecvent au loc metastazele n sistemul nervos central, indiferent de localizarea focarului primar al LNH, ns frecvena lor este mai mare n cazurile de LNH, cu afectarea primar a ganglionilor limfatici mediastinali (60%) i intraabdominali (50%). Se observ o corelaie ntre ritmul de generalizare a maladiei i varianta morfologic. Mrirea rapid a dimensiunilor ganglionilor limfatici i ritmul nalt de generalizare au loc n cazurile de LNH agresive. Pe msura generalizrii procesului tumoral n organism, apar simptomele de intoxicare general febr, pierdere ponderal, transpiraie care sunt mai frecvente la pacienii cu LNH agresive. Prezena unei formaiuni tumorale, dimensiunile creia sunt n cretere, consecutivitatea apariiei (apariia pe rnd) a ganglionilor limfatici n zona primar denot un proces specific, inclusiv LNH.

16

Protocol clinic naional Limfoamele non-Hodgkin, Chiinu 2009

C.2.4.3. Investigaiile paraclinice

Caseta 6. Investigaiile n LNH Investigaii pentru confirmarea LNH (investigaii obligatorii) Analiza general a sngelui periferic cu trombocite i cu reticulocite. Puncia ganglionului limfatic sau formaiunii tumorale. Biopsia ganglionului limfatic sau a formaiunii tumorale (pentru biopsie trebuie de nlturat ganglionul limfatic de durata cea mai mare, deoarece n ganglionii limfatici cu termen mic de afectare poate s nu fie format structura morfologic tipic a maladiei). n cazurile de afectare izolat a ganglionilor limfatici mediastinali ori intraabdominali intervenie chirurgical (toracotomia, laparatomia explorativ) a stomacului FGDS, a nazofaringelui FEFS, cu cercetare histologic a tumorii. Determinarea markerilor imunolfenotipici dup posibiliti. Investigaiile pentru determinarea gradului de rspndire a LNH (stadiul clinic) (investigaii obligatorii) Examenul ultrasonografic n toate grupurile de ganglioni limfatici periferici i ai cavitii abdominale. Radiografia cutiei toracice n dou proiecii, cu tomografia mediastinului. Tomografia computerizat a organelor cutiei toracice i a cavitii abdominale, a encefalului. Puncia mduvei oaselor. Trepanobiopsia mduvei oaselor. Scintigrafia oaselor (la necesitate). Radiografia oaselor, la apariia durerilor n oase. Fibroepifaringoscopia, fibrogastroduodenoscopia. Fibrocolonoscopia, laparoscopia la necesitate. 2globulinele, fibrinogenul, haptoglobina, ceruloplasmina. Consultaia ORL-istului (nazofaringele, amigdalele palatine). Consultaia ginecologului (pentru femei). Cercetarea lichidului cefalorahidian, la necesitate. Investigaiile recomandabile Analiza general a urinei. Ureea, creatinina, glicemia. Bilirubina, aminotransferazele, lactadehidrogenaza, proteina total. Coagulograma (timpul de coagulare, timpul de tromboplastin parial activat, testul protrombinic, fibrinogenul, activitatea fibrinolitic, D-dimerii). Determinarea ionilor de K, Na, Ca. Grupul sangvinic i Rh-factorul, n cazurile cu indicaii pentru hemotransfuzie.

Analiza general a sngelui n cazurile, fr afectarea mduvei osoase, fr modificri specifice. Importan practic are creterea vitezei de sedimentare a hematiilor, care caracterizeaz activitatea procesului tumoral. Complicarea LNH cu anemie hemolitic autoimun simptomatic are ca urmare micorarea coninutului hemoglobinei i a numrului de eritrocite, apariia reticulocitozei. Modificri n analiza sngelui apar la pacienii cu afectarea mduvei osoase i cu leucemizare. n cazurile de LNH agresive, n hemogram apar celulele blastice, n LNH indolente prolimfocitele i limfocitele. Puncia sternal confirm afectarea mduvei osoase prin prezena celulelor caracteristice pentru varianta morfologic, depistat la bolnav. Trepanobiopsia depisteaz focare de afectare a mduvei osoase. Diagnosticul de LNH se consider confirmat numai dup investigarea morfologic a formainii tumorale (puncia i biopsia).
17

Protocol clinic naional Limfoamele non-Hodgkin, Chiinu 2009

C.2.4.4. Diagnosticul diferenial

Caseta 7. Diagnosticul diferenial al LNH cu alte limfadenopatii Hiperplaziile reactive ale ganglionilor limfatici Limfomul Hodgkin Metastaze ale cancerului n ganglionii limfatici Leucemia limfocitar cronic

Caseta 8. Momente-cheie n diagnosticul diferenial Hiperplaziile reactive ale ganglionilor limfatici Hiperplaziile reactive ale ganglionilor limfatici prezint cea mai frecvent form de limfadenopatii benigne. Ele pot avea un caracter de reacie regional a ganglionilor limfatici n caz de existen a unui focar de infecie n regiunea pielii, a tunicilor mucoase, a amigdalelor, a dinilor, a infeciilor virale respiratorii acute etc. Spre deosebire de LNH sau de alte limfadenopatii specifice, n cazurile de hiperplazie reactiv lipsete consecutivitatea de afectare a ganglionilor limfatici, ei se mresc concomitent ntr-o zon sau n mai multe zone anatomice. Zona de afectare primar lipsete. Ulterior, dimensiunile ganglionilor limfatici mrii se micoreaz. Limfomul Hodgkin limfomul Hodgkin, de asemenea, este caracteristic consecutivitatea afectrii ganglionilor n limfatici n focarul primar, ns este prezent i consecutivitatea extinderii procesului tumoral n alte zone de ganglioni limfatici. n 98% din cazuri focarul primar al limfomului Hodgkin se dezvolt n ganglionii limfatici i, rar, debuteaz extralimfatic. Diagnosticul definitiv este posibil numai n baza examinrii citologice i celei histologice ale formaiunii tumorale. Metastazele cancerului n ganglionii limfatici Metastazele cancerului n ganglionii limfatici, de obicei, se asociaz cu manifestri clinice de afectare a organului n care s-a dezvoltat cancerul. Proprietile fizice ale ganglionilor limfatici de metastaze nu permit a stabili diagnosticul. Sunt necesare puncia i biopsia ganglionului limfatic. Leucemia limfocitar cronic cazurile de leucemizare a LNH indolente, diagnosticul diferenial se efectueaz cu leucen mia limfocitar cronic. pacienii cu leucemie limfocitar cronic, lipsete focarul primar tumoral, din care proLa cesul se rspndete n alte zone anatomice. Se observ un paralelism ntre dimensiunile ganglionilor limfatici, ale ficatului, splinei i numrul de leucocite. Procentul limfocitelor n hemogram corespunde celui din mduva oaselor. Limfocitele sunt mici, cu cromatina nucleului condensat, cu citoplasma foarte ngust. Se observ umbre ale limfocitelor distruse, numite umbrele nucleare (umbre Gumpreht).

C.2.4.5. Criteriile de spitalizare

Caseta 9. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu LNH Toi pacienii cu LNH Dificulti n stabilirea diagnosticului

18

Protocol clinic naional Limfoamele non-Hodgkin, Chiinu 2009

C.2.4.6. Tratamentul LNH

Caseta 10. Principiile de tratament Tactica tratamentului LNH depinde de: stadiul clinic; varianta morfologic a maladiei; localizarea primar a procesului tumoral. Tratamentul LNH indolente n stadiile I i II se utilizeaz tratamentul chimioterapeutic, care include 3 cicluri de polichimioterapie, cu radioterapie ulterioar locoregional n doza 40Gy, i nc 3 cicluri de polichimioterapie. Schemele utilizate n tratamentul LNH indolente n stadiile I-II: COP, CVLP, LVPP, mai rar CHOP. Acest tratament asigur supravieuirea de 5 ani, fr recidive, la 63-82% dintre bolnavi. n stadiile III i IV ale LNH indolente, se recomand tratamentul iniial chimioterapeutic mai puin intensiv dect n LNH agresive. n cazurile de evoluie clinic indolent, la persoanele cu vrsta de peste 65 de ani i la cele cu patologii concomitente cardiovasculare, cu diabet zaharat etc., se recomand monochimioterapia cu Clorambucil sau Ciclofosfamid sau Vincristin. Clorambucilul se utilizeaz cte 10 mg zilnic, pn la doza sumar de 400 mg. Ciclofosfamid se indic cte 200 mg zilnic sau cte 400 mg peste o zi intravenos, pn la doza sumar de 6-8 g. Vincristin cte 2 mg o dat n sptmn, intravenos, n decurs de 4 sptmni. n unele cazuri se poate de combinat Clorambucilul cte 10 mg de 2-3 ori n sptmn cu Vinblastinul cte 10 mg o dat n sptmn, n decurs de 4 sptmni. Acest tratament se poate de repetat peste fiecare 4-6 sptmni. n cazurile de complicaii autoimune, aceste preparate pot fi asociate cu Prednisolonul 1 mg/kg n zi. Pacienilor cu formaiuni tumorale masive li se recomand PChT dup schemele COP, LVPP, CVLP. n unele cazuri cu semne clinice nefavorabile PChT CHOP. n total se administreaz 6 cicluri de PChT, dup una dintre aceste scheme, dac ele sunt eficace. n tratamentul LNH indolente, n stadiile generalizate se utilizeaz i RT. n stadiul III se efectueaz RT n toate grupurile de ganglioni limfatici, care au fost afectai, n dozele sumare de cte 36 Gy. n stadiul IV, RT se aplic n grupurile reziduale de ganglioni limfatici. n tratamentul stadiilor generalizate ale LNH indolente, se utilizeaz Fludarabin n calitate de monochimioterapie (25 mg/m2 intravenos, n perfuzie de 30 min, n decurs de 5 zile, la fiecare 28 zile sau n combinaie cu Ciclofosfamid (vezi tabelul)). n total, se efectueaz 6-8 cicluri. n ultimii ani n tratamentul LNH indolente se aplic anticorpii monoclonali care au inta clasterii de difereniere caracteristici pentru LNH de tip B, provocnd astfel inducerea direct a apoptozei celuleor neoplazice. Un remediu cu anticorpi monoclonali anti-CD 20 este preparatul Rituximab. Mai frecvent Rituximabul se administreaz n asociere cu schema CHOP (R-CHOP). Dup obinerea remisiunii complete, n stadiile III-IV, se recomand tratamentul de meninere cu Rituximab (375 mg/m2) o dat n sptmn (n total 4 administrri) n fiecare 6 luni, n decurs de 2 ani sau cu unul dintre ciclurile de PChT, eficace n inducerea remisiunii o dat n 3 luni, n decurs de 2-3 ani. Tratamentul LNH agresive n stadiile I i II se utilizeaz tratamentul chimioradioterapeutic: 3 cicluri de PChT+RT n zonele afectate i n ganglionii regionali, n doza sumar cte 40-45 Gy + 3 cicluri de PChT. n calitate de tratament chimioterapeutic, se recomand schema CHOP considerat ca standardul de aur n tratamentul accesor limfoame.
19

Protocol clinic naional Limfoamele non-Hodgkin, Chiinu 2009

n cazurile primar rezistente i de recidiv precoce, schema CHOP poate fi nlocuit prin schemele CAMP, CHOEP, CAP, BACOP, COP etc. (vezi tabelul). n ultimii ani, n trtamentul i LNH agresive se aplic anticorpii monoclonali anti-CD20 ca Rituximab, n combinaie cu PChT CHOP (schema R-CHOP) 6-8 cicluri, ulterior tratamentul de meninere cu Rituximab (375 mg/m2) o dat n 3 luni, n decurs de 2 ani. PChT n doze mari necesit anumite condiii de tratament de meninere, cu includerea factorilor de cretere n stimularea hemopoiezei (G-CSF, GM-CSF). Are o importan i localizarea focarului tumoral. n cazurile de afectare a oaselor independent de varianta morfologic, la focarul de distrucie se aplic RT n doza sumar cte 45-50 Gy. Att n stadiile I-II, ct i n III-IV ale LNH, cu afectarea tractului gastrointestinal, este raional de efectuat rezecia sectorului afectat cu tratamentul ulterior chimioradioterapeutic dup principiile generale. n cazurile de afectare primar a splinei, se recomand splenectomia, cu tratament chimioradioterapeutic dup principiile generale de tratament al LNH, conform variantei morfologice. n perioada de leucemizare a LNH agresive, tratamentul se efectueaz dup principiile tratamentului leucemiilor acute. Afectarea sistemului nervos central necesit tratament analogic celui care se aplic n cazurile de neuroleucemie (introducerea intratecal a trei preparate: Metotrexat 12,5 mg/m2, Citorabin 30 mg/m2, Dexametazon 4 mg de 2 ori n sptmn, pn la normalizarea lichidului cefalorahidian, dup care mai urmeaz 3 introduceri intratecale). n cazurile de afectare primar a ganglionilor limfatici mediastinali, la pacienii cu vrsta de pn la 50 de ani, n tratament se includ msurile de profilaxie a afectrii sistemului nervos central, cu introducerea intratecal a celor trei preparate (Metotrexat 12,5 mg/m2, Citorabin 30 mg/m2, Dexametazon 4 mg) concomitent cu ciclul de PChT efectuat. Pacienilor cu remisiuni complete, se continu tratamentul cu efectuarea ciclurilor de PChT o dat n 3 luni, n decurs de 2 ani. n cazurile rezistente la tratament i de recidive repetate, se utilizeaz schemele intensive de PChT (chimioterapia de salvare) cu autotransplant medular sau cu celule stem hemopoietice (n Republica Moldova nu se efectueaz din lipsa condiiilor necesare). Tratamentul LNH la copii se efectueaz dup aceleai principii ca i LNH agresive la aduli, folosind aceleai scheme de PChT; lund n consideraie afectarea frecvent a SNC n procesul de generalizare independent de localizarea focarului tumoral primar paralel se efectueaz i msurile de profilaxie a afectrii SNC, cu introducerea intratecal a celor trei preparate ca i la aduli. La toate ciclurile de PChT se vor folosi antiemetice: 1. Metoclopramid 10 mg, intravenos + Dexametazon 4 mg, intravenos. 2. Odansetron 8 mg, intravenos + Dexametazon 4 mg, intravenos. Aceste preparate se vor repeta, la necesitate. Cnd doza de Ciclofosfamid va depi 1g, de folosit uroprotectorul Mesnum 600 mg, intravenos. Pentru profilaxia sindromului tumor-lyzis, la fiecare ciclu de PChT, se va administra: Alopurinol 600 mg/zi per os + n primele 2-3 zile infuzii de sol. Clorur de sodiu 0,9% n volum de 3 l. n toate cazurile de tratament cu Prednisolon, se va administra Clorura de potasiu cte 1,0 g de 3 ori n zi i, n calitate de gastroprotector Ranitidin cte 150 mg de 2 ori n zi.

20

Protocol clinic naional Limfoamele non-Hodgkin, Chiinu 2009

Schemele principale de PChT, utilizate n tratamentul LNH Schema i durata ciclului, periodicitatea COP 5 zile, 21-28 de zile Denumirea preparatului Ciclofosfamid Vincristin Prednisolon LVPP Clorambucil 14 zile, 14 zile Vinblastin Procarbazin* Prednisolon CVLP Ciclofosfamid 14 zile, 14 zile Vinblastin Clorambucil Prednisolon Fludarabin/Ciclofosfamid Fludarabin 3 zile, 29 de zile Ciclofosfamid CHOP Ciclofosfamid 5 zile, 21-28 de zile Doxorubicin Vincristin Prednisolon CHOEP Ciclofosfamid 5 zile, 28 de zile Doxorubicin Vincristin Etoposid Prednisolon COAP Ciclofosfamid 5 zile, 21 de zile Citarabin Vincristin Prednisolon CAP Ciclofosfamid 5 zile, 21 de zile Doxorubicin Prednisolon BACOP Bleomicin 5 zile, 21-28 de zile Doxorubicin Ciclofosfamid Vincristin Prednisolon CAMP Ciclofosfamid 14 zile, 28 de zile Metotrexat 6-Mercaptopurin Prednisolon VAMP Vincristin 14 zile, 28 de zile Metotrexat 6-Mercaptopurin Prednisolon Doza i metoda de administrare 400 mg/m2, i.v. 1,4 mg/m2, i.v. 60 mg/m2, p.o. 6 mg/m2, p.o. 6 mg/m2, i.v. 100 mg/m2, p.o. 40 mg/m2, p.o. 600 mg/m2 , i.v. 6 mg/m2 , i.v. 6 mg/m2 , p.o. 40 mg/m2 , p.o. 25 mg/m2 , i.v. 250 mg/m2 , i.v. 750 mg/m2 , i.v. 50 mg/m2 , i.v. 1,4 mg/m2 , i.v. 60 mg/m2 , p.o. 750 mg/m2 , i.v. 50 mg/m2 , i.v. 1,4 mg/m2 , i.v. 100 mg/m2 , i.v. 60 mg/m2 , p.o. 400 mg/m2 , i.v. 50 mg/m2 , i.v. 1,4mg/m2 , i.v. 1 mg/kg, p.o. 400 mg/m2 , i.v. 50 mg/m2 , i.v. 60 mg/m2 , p.o. 10 mg/m2 , i.v. 50 mg/m2 , i.v. 750 mg/m2 , i.v. 1,4 mg/m2 , i.v. 60 mg/m2 , p.o. 120 mg/m2 , i.v. sau i.m. 20 mg/m2 , p.o. 60 mg/m2 , p.o. 40 mg/ m2 , p.o. 1,4 mg/m2 , i.v. 20 mg/m2 , p.o. 60 mg/m2 , p.o. 40 mg/ m2 , p.o. Zilele de administrare 1-5 1 1-5 n fiecare zi 1,8 n fiecare zi n fiecare zi 1,8 1,8 Peste o zi n fiecare zi 1-3 1-3 1 1 1 1-5 1 1 1 3-5 1-5 1 2-5 1 1-5 1 1 1-5 1,5 1 1 1 1-5 1-14 1,5,9,13 1-14 1-14 1,8 1,5,9,13 1-14 1-14

Not: *preparatul nu este nregistrat n RM

21

Protocol clinic naional Limfoamele non-Hodgkin, Chiinu 2009

R-CHOP 5 zile, 21 de zile

Rituximab Ciclofosfamid Doxorubicin Vincristin Prednisolon

375 mg/m2 , i.v. 750 mg/m2 , i.v. 50 mg/m2 , i.v. 1,4 mg/m2 , p.o. 60 mg/m2 , i.v.

1 1 1 1 1-5

C.2.4.7. Evoluia i prognosticul

Caseta 11. Evoluia i prognosticul Evoluia LNH este sever, cu generalizare ganglionar, interesare de organe vitale, apariie de insuficiene parinchimatoase i sfrit letal. Factorii de agravare a prognosticului, ce trebuie luai n consideraie n diagnosticare, sunt Forma histologic (gradul de malignitate). Vrsta: etatea de peste 60 de ani agraveaz prognosticul. Dimensiunile tumorii: formaiuni cu diametre peste 7-10 cm au o evoluie mai sever Creterea LDH. Tratamentele moderne au ameliorat semnificativ starea pacienilor favoriznd prognosticul acestor afeciuni. Formele morfologice indolente, dei cu generalizare relativ rapid, au o evoluie i o supravieuire mai ndelungat a pacienilor. Formele morfologice agresive au un prognostic sever. ns n cazurile diagnosticate n stadiile I-II, se pot obine prin tratament remisiuni de lung durat, echivalente cu vindecarea pacienilor. n stadiile III-IV, aplicarea tratamentelor moderne a mrit substanial procentul de remisiuni complete, cu prelungirea supravieuirii pacienilor. Un alt factor de agravare a prognosticului n LNH l prezint complicaiile autoimune, n special anemia hemolitic autoimun, uneori i trombocitopenia autoimun. Factori de prognostic sever sunt, de asemenea afectarea mduvei osoase i determinrile n SNC. Infeciile legate de scderea imunitii, cauzate de boal sau de tratamentele specifice, reprezint factori de agravare complementari.

C.2.4.8. Supravegherea pacienilor

Caseta 12. Supravegherea pacienilor cu LNH Pacienii cu LNH, dup finisarea tratamentului, se afl sub supravegherea hematologului. n primii 2 ani pacienii trebuie s se prezinte la hematolog peste fiecare 3 luni, n urmtorii 3 ani peste fiecare 6 luni, iar dup 5 ani o dat n an. La fiecare prezentare la consultaia hematologului n condiii de ambulatoriu se efectueaz analiza general a sngelui, USG organelor cavitii abdominale. Radiografia cutiei toracice, cu tomografia mediastinului n primii 2 ani se efectueaz n fiecare 6 luni, ulterior o dat n an.

C.2.5. Strile de urgen

Caseta 13. Strile de urgen n LNH Sindromul de compresiune a venei cave superioare

22

Protocol clinic naional Limfoamele non-Hodgkin, Chiinu 2009

C.2.6. Complicaiile
Caseta 14. Complicaiile Infecii bacteriene Complicaii autoimune (anemie hemolitic autoimun, trombocitopenie autoimun)

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL

Personal: medic de familie; asistent medical de familie; medic de laborator i laborant cu studii medii. Aparate, utilaj: fonendoscop; tonometru; laborator clinic standard pentru determinare de: analiz general a sngelui cu trombocite i cu reticulocite. Personal: oncologi. medic de laborator clinic i biochimic. medic imagist. asistente medicale. laborant cu studii medii n laboratorul clinic i biochimic. ali specialiti (la necesitate). Aparate, utilaj: fonendoscop; tonometru; cabinet radiologic; laborator clinic standard pentru determinare de: analiz general a sngelui cu trombocite i cu reticulocite. Personal: hematologi; medici de laborator specialiti n hematologie; medici de laborator n biochimie; medici imagiti; endoscopiti; ginecologi; asistente medicale; laborani cu studii medii n laboratorul hematologic; laborani cu studii medii n laboratorul clinic i biochimic; medici specialiti n diagnostic funcional; chirurgi gastrologi, chirurgie toracal, oncologie general; ORL-iti; specialiti morfologi (histologi, citologi).

D.1. Instituiile de asisten medical primar

D.2. Seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu

D.3. Instituia de asisten medical specializat de ambulatoriu i spitaliceasc: Centrul Hematologic al IMSP Institutul de Oncologie

23

Protocol clinic naional Limfoamele non-Hodgkin, Chiinu 2009

Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i a procedurilor: ac pentru puncie sternal; ac pentru puncie lombar; ac pentru puncie pleural; ac pentru trepanobiopsie; tonometru; fonendoscop; electrocardiograf; ultrasonograf; cabinet radiologic; cabinet endoscopic; laborator hematologic; laborator morfologic (histologic i citologic); aparate pentru iradiere la distan cu Co60 . Medicamente: Ciclofosfamid. Vincristin. Vinblastin. Procarbazin*. Clorambucil. Doxorubicin. Bleomicin. 6-Mercaptopurin. Fludarabin. Metotrexat. Citarabin. Etoposid. Rituximab. Prednisolon. Dexametazon. Metoclopramid. Odansetron. Alopurinol. Sol. Clorur de sodiu 0,9%. Clorur de potasiu. Ranitidin. Mesnum.

Not: *preparatul nu este nregistrat n RM

24

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

Indicatorul

Nr.

Scopul

1.

A facilita diagnosticarea pacieni- 1.1. Ponderea pacienilor suspeci lor cu LNH la LNH, la care diagnosticul a fost confirmat, pe parcursul ultimului an

2.

A spori depistarea precoce a paci- 2.1. Ponderea pacienilor cu enilor cu LNH LNH, diagnosticai n stadiile I-II, pe parcursul ultimului an

Metoda de calcul a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de pacieni cu LNH Numrul total de pacieni cu LNH, confirmat, pe parcursul ultimu- care se afl sub supravegherea spelui an x 100 cialistului (hematolog/ oncolog) i a medicului de familie, pe parcursul ultimului an Numrul de pacieni cu LNH, Numrul total de pacieni care au diagnosticai n stadiile I-II, pe fost diagnosticai cu LNH, pe parparcursul ultimului an x 100 cursul ultimului an Numrul total de pacieni cu LNH, care se afl sub supravegherea specialistului (hematolog/ oncolog) i a medicului de familie, pe parcursul ultimului an Numrul total de pacieni cu LNH, care se afl sub supravegherea specialistului (hematolog/ oncolog) i a medicului de familie, pe parcursul ultimului an

3.

4.

A spori calitatea tratamentului 3.1. Ponderea pacienilor cu acordat pacienilor cu LNH LNH, la care li s-a efectuat tratamentul conform recomandrilor din protocolul clinic naional Limfoamele non-Hodgkin, pe parcursul ultimului an A majora numrul de remisiuni 4.1. Ponderea pacienilor cu LNH complete i de lung durat, cu n remisiune complet, pe parcurprelungirea supravieuirii la paci- sul ultimului an enii cu LNH

Numrul de pacieni cu LNH, crora li s-a efectuat tratamentul, conform recomandrilor din protocolul clinic naional Limfoamele non-Hodgkin, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni cu LNH, n remisiune complet, pe parcursul ultimului an x 100

Protocol clinic naional Limfoamele non-Hodgkin, Chiinu 2009

25

Protocol clinic naional Limfoamele non-Hodgkin, Chiinu 2009

ANEXE Anexa 1. Ghidul pacientului cu limfomul non-Hodgkin

Introducere Acest ghid include informaii despre asistena medical i tratamentul persoanelor cu limfomul non-Hodgkin n cadrul Serviciului de Sntate din Republica Moldova i este destinat pacienilor cu limfomul non-Hodgkin, familiilor acestora i celor care doresc s afle mai multe informaii despre aceast afeciune. Indicaiile din ghidul pentru pacieni includ: modul n care medicii trebuie s stabileasc, dac o persoan sufer de limfomul nonHodgkin; prescrierea tratamentului n limfoamele non-Hodgkin; modul n care trebuie s fie supravegheat un pacient cu limfomul non-Hodgkin. Asistena medical de care trebuie s beneficiai Tratamentul i asistena medical de care beneficiai, trebuie s in cont de necesitile i de preferinele personale. Avei dreptul s fii informat i s luai decizii mpreun cu cadrele medicale care v trateaz. n acest scop, cadrele medicale trebuie s v ofere informaii accesibile i relevante s v trateze cu respect, sensibilitate i loialitate, i s v explice pe neles ce sunt Limfoamele non-Hodgkin i care este tratamentul care vi se recomand. Limfoamele non-Hodgkin Limfomul non-Hodgkin este o tumoare malign a esutului limfatic. Cauzele nu sunt bine determinate. Manifestrile clinice ale limfoamelor non-Hodgkin Manifestrile clinice ale limfoamelor non-Hodgkin depind de: localizarea iniial a focarului tumoral, gradul de rspndire al procesului tumoral n organism (stadiul clinic); i varianta morfologic. Mrirea n dimensiuni a ganglionilor limfatici este cel mai timpuriu i timp ndelungat unicul simptom al limfoamelor non-Hodgkin, n cazurile de localizare a focarului primar n ganglionii limfatici periferici. Debutul limfoamelor non-Hodgkin n ganglionii limfatici are loc n 52-55%. n cazurile de debut al limfoamelor non-Hodgkin n ganglionii limfatici mediastinali pot fi atestate tusea, dispneea, ceea ce servesc drept motiv de adresare la medic pentru examinare radiologic, n care depisteaz afectarea ganglionilor limfatici mediastinali. Ganglionii limfatici retroperitoniali mrii pot concrete rdcinile nervilor spinali i mduva spinal, cu dureri n regiunea respectiv a coloanei vertebrale. Examenul ultrasonografic sau tomografia computerizat depisteaz ganglionii retroperitoniali i/sau abdominali mrii. Tabloul clinic al LNH cu debutul extranodal este analogic manifestrilor clinice ale unei tumori maligne a organului respectiv.

26

Protocol clinic naional Limfoamele non-Hodgkin, Chiinu 2009

Diagnosticul de limfom non-Hodgkin se poate suspecta la prezena unui singur ganglion limfatic n cretere sau a ctorva ganglioni limfatici ntr-o zon, n care au aprut consecutiv (pe rnd), sau la prezena unei formaiuni tumorale n orice organ sau esut. ns diagnosticul de limfom non-Hodgkin se confirm n mod obligatoriu morfologic prin puncia i prin biopsia ganglionului limfatic sau a formaiunii tumorale. Dup obinerea rezultatelor investigaiilor efectuate, medicul trebuie s discute rezultatele cu dvs. i s v comunice schema tratamentului. Tratamentul Tratamentul include efectuarea chimioterapiei i a radioterapiei. n stadiile I-II, se efectueaz 3 cicluri de PChT + RT n focarul primar i n zonele ganglionilor limfatici regionali + 3 cicluri de PChT. n stadiile III-IV 6-12 cicluri de PChT, cu iradierea ulterioar a focarelor reziduale. La persoanele n vrst avansat, cu patologii concomitente severe se aplic numai monochimioterapia i/sau radioterapia. La aduli n cazurile de limfom non-Hodgkin mediastinal i la copii, indeferent de localizarea focarului primar, n programul de tratament este necesar de inclus msurile de profilaxie a complicaiilor SNC. n toate stadiile dup obinerea remisiunii complete, timp de 2 ani, o dat n 3 luni se efectueaz cte un ciclu de PChT, n scop de meninere a remisiunii.

27

Protocol clinic naional Limfoamele non-Hodgkin, Chiinu 2009

BIBLIOGRAFIE 1. Corcimaru Ion. Limfoamele nehodgkiniene//Hematologie, 2007, 252-277 (2). 2. Gociu M. Limfoamele maligne nehodgkiene. Tratat de Medicin intern. Hematologie, partea II (sub redacia Radu Pun). Editura medical. Bucureti, 1999, p. 394-470. (3) 3. Detailed Guide: Lymphoma Non-Hodgkin. http://www.cancer.org/docroot/CRI/content/CRI_2_4_7x_CRC_Non_Hodgkins_ Lymphoma_In_Adults_PDF.asp (4). 4. Non-Hodgkin's Lymphoma in Children Detailed Guide. http://www.cancer.org/docroot/ CRI/content/CRI_2_4_7x_CRC_Non_Hodgkins_Lymphoma_in_Children_PDF.asp. 5. Non-Hodgkins Lymphoma Professional Guide to Diseases. www.wrongdiagnosis.com/n/ non_hodgkins_lymphoma/book-diseases-7a.htm. 6. Non-Hodgkins Lymphoma. http://www.drugs.com/cg/non-hodgkin-s-lymphoma.html. 7. Robu M. Limfoamele nehodgkiniene. Chiinu, 2003, 55. 8. . . . . ( . . . ). , , 2003, 2, . 40-131. 9. . . . ( . . . ). , , 2001, . 336-375.

28