Actualiti n diagnosticul i tratamentul deficitului de lactaz i bolii celiace la copii

Ion Mihu, d.h.m., profesor universitar

Rolul deficitului de lactaz i a bolii celiace n diareea cronic la copii

Deficitul de lactaz Intolerana la proteinele laptelui de vac Boala celiac

Mucoviscidoza

Deficitul de lactaz (intolerana la lactoz)

definiie
Lipsa / reducerea ereditar sau dobndit a sintezei lactazei de ctre enterocitele mucoasei intestinale.
Deficitul de lactaz nu trebuie confundat cu intolerana la proteinele laptelui de vac, cauzat de interaciunea sistemului imunitar.

Lactoza
Zahrul

din lapte;
de glandele mamare;

Sintetizat doar

Lactoz vegetal nu exist;

Este compus

dintr-o molecul de glucoz i una de

galactoz;
Asigur 90

40% din valoarea energetic a laptelui matern; lactobacililor;

% se scindeaz i se absoarbe n intestinul subire;

absorbia Ca, Mg, Mn;

Faciliteaz creterea Amelioreaz

Cantiti mici de galactoz

snt indispensabile pentru sinteza galactocerebrolizidelor n sistemul nervos central i cornee.

Lactaza
beta-galactozidaza; este

o enzim secretat de mucoasa intestinal, care diger glucidele din lapte (glucoza i galactoza) i permite asimilarea lor; mas mic la natere au au deficit de lactaz, coninutul creia n lumenul intestinal constituie cca 70% din echipamentul nou-nscuilor maturi;

Toi prematurii cu

Activitatea lactazei
este n funcie de:
Echpamentul
Arialul

enzimatic motenit;

de habitare; de gestaie;

Termenul Vrsta

copilului; mucoasei intestinale

Integritatea

Academia Naional de tiin din Marea Britanie

Cu cteva mii de ani n urm, laptele nu fcea parte din meniul europenilor. Explorrile arheologice sugereaz c europenii aduli nu puteau digera laptele. Cercetatorii au cutat gena care produce lactaza n oasele oamenilor din perioada 5480 5000 naintea erei noastre.

Academia Naional de tiin din Marea Britanie

Lactaza nu a fost descoperita in ADN-ul din oasele scheletelor, sugerandu-se astfel ca laptele nu era unul dintre alimentele tolerate de organismul uman n acea perioad.
Totui n societatea modern, mai exist persoane, care nu s-au supus acestei anomalii, adic, de-a lungul evoluiei, la ei nu a aprut gena responsabil de sinteza lactazei i ei fac intoleran la lactoz. In prezent mai mult de 90% dintre nord-europeni posed gena care ajut la digerarea laptelui.

Academia Naional de tiin din Marea Britanie

Populaiile din zonele nordice sau cele adaptate la traiul din muni, prezint rar deficit de lactaz, datorit adaptrii la o diet bogat n lactate, n lipsa altor surse alimentare hrnitoare. n zonele calde i umede, deficitul de lactaz are o frecven foarte ridicat, deoarece predomin hrana vegetal.

Academia Naional de tiin din Marea Britanie

Mutaia genetic care a permis intestinului s digere lactoza este o reacie de adaptare a organismului la condiiile mediului. Probabil este singura mutatie genetic, care a dus la un lucru bun.

Activitatea lactazei n funcie de termenul de gestaie

termenul de gestaie
10 - 11 sptmni 17 - 24 sptmni dup 24 sptmni 28 - 34 sptmni 39 - 40 sptmni

activitatea
ncepe activitatea activitatea crete n jejun activitatea crete n partea distal a intestinului subire activitatea atinge cca 30% comparativ cu activitatea la nou-nscui activitate maximal

vrsta copilului (mediu)

6-12 luni 2- 3-5 ani ncepe s scad activitatea; activitatea scade esenial.

Reducerea activitii lactazei n funcie de vrst i arealul de habitare

Finlanda 10-15 ani

Japonia Africa
Tailanda

6-8 ani 1-6 ani

< 2 ani

Lactaza este prima enzim care-i scade activitatea i ultima care se normalizeaz dup lezarea mucoasei intestinale.

Normalizarea lactazei

n mediu, la copii, dup un puseu diareic acut, lactaza se normalizeaz la a 8-a sptmn

100

80

60

40

20

2 spt. 2

4 spt.

6 spt. 6

8 spt. 8

Durata normalizrii lactazei

este n funcie de: - Vrsta la care s-a produs leziunea mucoasei; - Starea mucoasei nainte de lezare; - Gravitatea lezrii.

Astfel, dup o gastroenterit grav, survenit n primul semestru de via, deficitul de lactaz se prelungete 3-4 luni.

Deficitul de lactaz:
Deficitul congenital de lactaz (primar)
(lipsa/scderea activitii lactazei n enterocite integre, neafectate)

Deficitul dobndit de lactaz (secundar)

(lipsa/scderea activitii lactazei n enterocite lezate, n cadrul altor afeciuni)

Deficitul de lactaz
clasificare

Deficitul congenital (primar) de lactaz

a. Deficitul congenital de lactaz cu lactozurie (tip Holzel) b. Deficitul congenital de lactaz fr lactozurie (tip Durand) c. Deficit congenital de lactaz tip tardiv
Deficitul dobndit (secundar) de lactaz

Patogenie
Deficitul de lactaz Lactoz nescindat

Acumulare n lumenul intestinal se majoreaz presiunea osmotic lichidele interstiiale, dup gradientul de concentraie, trec n lumenul intestinal diaree cu pierderi electrolitice
Lactoza se utilizeaz de ctre microflora intestinal
Se acumuleaz n exces acizi organici i bioxid de carbon cu: - scderea pH (< 5,5); - accelerarea peristaltismului intestinal; - sensibilitii dureroase a mucoasei Scaunul devine exploziv, apos, spumos, cu miros de fermentaie acid, colici.

Deficitul congenital de lactaz cu lactozurie (tip Holzel)

Maniestri clinice
Boala debuteaz odat cu primele alimentri, cu diaree rebel cu: - scaune apoase, - aspect de spum verzuie, - miros acid. balonri, borborisme intestinale, exicoz cu dereglri hidro-electrolitice, colici abdominale, malnutriie sever, uneori nefrocalcinoz.

Deficitul congenital de lactaz fr lactozurie (tip Durand) Manifestri clinice

vome din primele zile: - rebele, - se repet dup fiecare alimentaie, - sunt abundente, - conduc la deshidratare i exicoz, - pot mima o pilorostenoz; dereglri hidro-electrolitice; malnutriie sever; cretere ncetinit; urin cu miros acid eritem foselor inghinale i feselor.

Deficitul de lactaz tip tardiv

Manifestrile clinice
Gravitatea semnelor este n funcie de volumul ingerat: - copiii de vrst mai mic - dup consumul a > 200 ml, - adolesceni - > 500ml; Diareea: - apare la 30 min -1 or dup ingestia produselor bogate n lactoz. - este de consisten apoas sau pstoas. Meteorism, Flatulen, Borborisme intestinale, Dureri abdominale intermitente.

Deficitul dobndit (secundar) de lactaz Etiologia

Activitatea i nivelul lactazei poate fi influienat de orice maladie a intestinului subire; Maladiile ce reduc suprafaa intestinal de absorbie: - gastroenteritele acute, - formele rebele de diaree la sugari, - lambliaza, - sindromul de populare bacterian, - boala celac, - boala Crohn, - rectocolita ulcero-hemoragic, - boala Whipple

Deficitul dobndit (secundar) de lactaz

Etiologia
Utilizarea

abuziv a antibioticelor i altor medicamente, n special administrarea oral; deteriorat

Mucoviscidoz (daca este

mucoasa intestinal).

Deficitul dobndit (secundar) de lactaz

Etiologia
strile deficitare: - aport proteic redus, - ciroze, - kwashiorkor, - hipotrofie. rezeciile gastrice sau de colon; deficitul de cianocobalamin etc. alimentar parenteral ndelungat.

Deficitul dobndit (secundar) de lactaz

Manifestrile clinice
Sunt n funcie de: semnele maladiei de baz, vrsta copilului, gradul de afectare a mucoasei intestinale, gradul de suprimare a secreiei de lactaz, cantitatea produselor lactate din raion. Semnele clinice majore diareea spumos-apoas, exploziv, de culoare galben deschis, cu miros acriu.

Diagnosticul deficitului de lactaz

Anamnesticul eredocolateral;
Testul intoleranei la lactoz; Testul hidrogenului n aerul expirat Testul aciditii scaunului

Diagnosticul deficitului de lactaz

Testul intoleranei la lactoz
-

Aprecierea nivelului iniial de glucoz; Administrarea lactozei n doz de 2 g/kg corp/mas; Verificarea repetat, la 15 minute, a nivelului de glucoz n snge; n norm creterea glicemiei cu >1,1 mmol/l;

- Curb plat dup ncrcarea cu lactoz arat deficit de lactaz;

Testul intoleranei la lactoz

Curba glicemic dup provocarea cu lactoz
8 7
mmol/l

6 5 4 3 0
norma

15
apaltisat

30

60
plat

Timpul dup provocare (min)

Diagnosticul deficitului de lactaz

Dac un copil are: - rude de gr.I cu intoleran la lactoz; - curb glicemic plat dup ncrcarea cu lactoz.

n 82% cazuri poate fi diagnosticat intolerana la lactoz;

Diagnosticul deficitului de lactaz

Testul hidrogenuluin n aerul expirat
-

Aprecierea nivelului iniial de hidrogen; Administrarea lactozei n doz de 2 g/kg corp/mas;

Aprecierea repetat a nivelului de hidrogen n aerul expirat;

n norm < 0,1 ml/min;

- 0,1 ml/min fermentaia excesiv a lactozei de ctre bacterii n colon, cu acumulare de hidrogen, ptrunderea n vena port, n circuitul mic i plmni, n aerul expirat.

Diagnosticul insuficienei de lactaz

Examen coprologic: - amidonului, - celulozei, - pH-ului < 5,5 (aprecierea aciditii scaunului); Aprecierea lactozei: - bandeletele Testape; - examenul coprochimic - aprecierea cantitativ a glucidelor: < 1 an - < 0,25% > 1 an negativ; Examenul histochimic aprecierea activitii dizaharidazice n bioptatul mucoasei intestinale sau n lavajul endoscopic al intestinului subire.

Tratamentul deficitului de lactaz

Recomanadri generale (indiferent de vrst i
tipul alimentaiei);

Recomandri pentru copii pn la 1 an cu

alimentaie natural;

Recomandri pentru copii pn la 1 an cu

alimentaie artificial;

Recomandri pentru copii mari.

Tratamentul deficitului de lactaz

(indiferent de vrst i alimentaie)

Cantitatea de lactoz n laptele matern nu este n

funcie de regimul dietetic al mamei.

Nu se recomand!

ablactarea sau

scderea volumului laptelui matern n alimentaia sugarului.

La copii trebuiesc limitate produsele ce conin proteina

integral a laptelui de vac pentru profilaxia alergiei la laptele de vac i formarea insuficienei dobndite (secundare) de lactaz.

Principiile de corecie a insuficienei de lactaz la copiii de pn la 1 an

(alimentaie natural) 1. Meninerea ct mai ndelungat a alimentaiei naturale (dac indicele staturo-ponderal corespunde vrstei).
2. Administrarea de lactaz (galactozidaz). 3. nlocuirea parial a laptelui matern cu amestecuri alactozate (n caz de neeficien).
4. Pregtirea terciurilor n baza acelorai amestecuri.

Tratamentul deficitului de lactaz (alimentaie natural) administrarea de lactaz

Lactaza (capsule Natures Way ) - 3450 un. Lactaz;
Lactaza Bebi - 700 un. Lactaz. Lact-Aid 5-6 picturi la 250 ml lapte

Doza de lactaz 600-900 un. (1/6 1/4 capsule Lactaza) la

100 ml lapte.

Se introduce n prima porie de lapte, n prealabil stors i se

las pentru cteva minute pentru a avea loc fermentarea.

Fermentul se administreaz la fiecare priz alimentar, dup

care restul volumului de lapte copilul se alimenteaz la piept.

Managementul deficitului de lactaz

(alimentaie natural - exemplu) Necesarul alimentar: 120 ml x 5 ori/zi 1. 40 ml amestec fr lactoz
80 ml laptele mamei. x 5 ori/zi

2. 120 ml laptele mamei x 2-3 ori/zi

120 ml amestec fr lactoz x 2-3 ori/zi

Amestecul fr lactoz i laptele mamei timp de 24 ore trebuie s fie administrate omogen

Principiile de corecie a deficitului de lactaz a copiilor de pn la 1 an

(alimentaie artificial)
1. nlocuirea parial a amestecurilor lactate cu: - formule ce au coninut redus de lactoz sau - formule alactozate. n funcie de: - gradul de intolerana la lactoz, - patologia concomitent. 2. Pregtirea terciurilor n baza acelorai amestecuri.

Managementul deficitului de lactaz

(alimentaie artificial)

Examenul coprologic - cantitatea de glucide: 0,3-0,6%

se indic: amestecuri alimentare cu lactoz <2/3 din totalul glucidelor (se combin un amestec adaptat obinuit cu una din formulele hipolactozate sau alactozate).

distribuia amestecurilor n timpul zilei trebuie s fie

omogen Exemplu

Managementul deficitului de lactaz

(alimentaie artificial - exemplu) Necesarul alimentar: 120 ml x 5 ori/zi 1. 120 ml amestec fr lactoz x 2-3 ori/zi
120 ml amestec standard x 2-3 ori/zi

2. 40 ml amestec fr lactoz
80 ml amestec standard. x 5 ori/zi

amestecurile fr lactoz i standard timp de 24 ore trebuie s fie administrate omogen

Cerinele pentru alimentarea copiilor cu leziuni ale mucoasei intestinale - fr lactoz; - s faciliteze procesele de reparaie n intestin; - s conin amestec optim al raportului P/Ca; - s favorizeze asimilarea Ca, Fe; - proteinele s posede valoare energetic mare; - s influeneaz benefic microbiocenoza intestinal.

NAN fr lactoz fr zaharoz

Conine: acizi grai polinesaturai i nucleotide, care faciliteaz i intensific procesle de reparaie din mucoasa intestinal. necesarul de Ca, P, Zn, Fe, Se, I, taurin, care asigur creterea i dezvoltarea optim a sugarilor i copiilor mici.

Terciurile fr lapte, fr gluten care conin 11 vitamine i 8 microelemente

Terciul din orez Terciul din hric - este n baza soiurilor de orez hipoalergen, - este prelucrat prin metoda hidrolizrii fermentative a amidonului; - este mbogit cu iod i zinc, favorizeaz dezvoltarea SNC la copil.

Managementul intoleranei la lactoz

Deficit sever de lactaz:

- amestecuri alactozate; - fr combinarea formulelor standard.

La asocierea cu:
- intolerana la laptele de vac; - retard staturo-ponderal avansat: - hidrolizate proteice sau; - amestecuri cu coninut sporit de hidrolizat proteic. Alfare.

New Alfar
Trigliceridele cu lan mediu prezint o surs energetic valoroas, uor asimilabil.

Nu conine lactoz, zahr i gluten, se absoarbe i se asimileaz uor chiar i n condiiile unei mucoase intestinale atrofiate. Are o valoare nutritiv comparativ mai mare cu alte amestecuri hidrolizate ceea ce asigur un adaos ponderal mai eficient.

New Alfar
Amestec de proteine serice nalt hidrolizate obinut n rezultatul hidrolizrii enzimatice i ultrafiltrrii. Conine lipide antiinflamatorii, care micoreaz activitatea proceselor inflamatorii, sinteza citokinelor antiinflamatorii i amelioreaz rspunsul imun al celuleor-T.

Principiile de corecie a insuficienei de lactaz la copiii mari

Reducerea volumul ide lapte sau excluderea lui.

ntrebuinarea rar a:
- produselor acidolactice cu coninut redus de lactoz (iaurt, brnz de cas, brnz telemea etc.)

- produselor alactozate pe baza proteinei laptelui de vac.

Corecia calcemiei.

Fr lactoz, fr gluten ! ! ! Unicul amestec integral, echilibrat n Moldova, care asigur necesitile n nutriente, microelemente i vitamine a copiilor cu vrste de la 1 la 10 ani

Boala celiac
este o afeciune a intestinului subire (n special a jejunului) determinat de intolerana la gluten i proteinele nrudite.

Boala celiac prevalena

Aria geografic Brasilia Prevalena n diagnostic ? Pravalena n screening 1:400

Denemarka
Finlanda Germania Italia Norvegia

1:10,000
1:1,000 1:2,300 1:1,000 1:675

1:500
1:130 1:500 1:118 1:250

Suedia
Marea Britanie USA Irlanda

1:330
1:300 1:10,000 1:475

1:190
1:112 1:133 1:300
49

Fraciile proteice ale gramineelor

Gluten complex de proteine insolubil n ap cu coninut redus de lipide, glucide i minerale. Confer aluatului elasticitate i finee. Prorteinele toxice din gluten prolaminele (bogate n glutamin i prolin); Prolamine: gru gliadina (fraciil - - -); secar secalina; orz hordeina.

Criterii pentru diagnostic

ESPGHAN Societatea European de Paediatrie Gastroenterologie, Hepatologie i Nutriiologie Manifestri clinice.

Teste serologice pozitive.

Modificri histologice.

Rezultate clinice i serologice favorabile dup introducerea dietei fara gluten.

Formele clinice
f. atipic 50% f. tipic 35%

f. silenioas f.latent 12% 3%

Forma tipic

Boala celiac, Londra 1938

Forma tipic 35%

Diaree cu polifecalie
Abdomen mrit aspect de piangen burta mare i extremiti subiri; ncetinirea sau falimentul creterii.

Modelul icebergului
Forma tipic

Mucoasa lezat

Forma atipic Forma silenioas

Forma latent

Mucoasa intact

Serologie pozitiv

Forma atipic 50% cazuri

Manifestri hematologice - anemie, - echimoze, - epistaxix, - gingivoragii. Manifestri endocrine - pubertate ntrziat, - infertilitate, - labilitate emoional, - iritabilitate/depresie, - negativism, - apatie, - indiferen. - hipotiroidie.

Manifestri psiho-neurologice

Forma atipic
Manifestri osteomusculare
Osteoporoza Defecte ale smalului dentar

fracturi frecvente

Carii dentare multiple

Forma atipic
Manifestri cutaneo-mucoase
stomatit, glosit, gingivit, hipercheratoz cutanat, dermatit herpetiform.
Dermatit herpetiform

Forma silenioas

Fr manifestri clinice Cu leziuni ale mucoasei intestinale

Prezena la 10-15% din rudele gr.I

Se diagnostic tardiv, n stadiu de malignizare

Diagnostic serologic
Anticorpii antigliadina (AGA) Anticorpii antiendomiziali (EMA) Anticorpii tisulari ai transglutaminazei (tTG)

AGA 1980

EMA
1990

tTG 2000

>

IgA total

Diagnostic endoscopic leziuni ale mucoasei

Excavri Mucoas intestinal normal Atrofie moderat Atrofie marcat

Tratament
1. Regim agluten, - Nan fr lactoz; - Alfare cazuri grave; - Terciuri fr lactoz, fr gluten; - Clinutren. 2. Ameliorarea microbiocenozei intestinale, 3. Suplinirea cu microelemente, 4. Tratamentul manifestrilor cutanate.

Complicaii
La o diagnosticare tardiv Malnutriie Fracturi frecvente Complicaii autoimune Limfom intestinal Convulsii

64