JUDEŢUL……………………………..

DATA ÎNCEPERII TRATAMENTULUI

LOCALITATEA……………………… ZZ…….…LL…...…………….AA………..
UNITATEA SANITARĂ…………….. DATA TERMINĂRII TRATAMENTULUI

a a a a l l z z

FOAIE DE TRATAMENT RADIOLOGIC Nr……

CNP
Numele…………………..……….Prenumele……….……..…………….Sexul M/F Vârsta………….
Domiciliul : judeţul………………localitatea…………………Str……………………………nr………
ELEMENTE TEHNICE ALE RADIOTERAPIEI :rőntgen, radium, izotopi

f.p.cm.Distanţa
K.V.
Nr. şedinţă

Aparat

m.A.

Filtru
Data

Localizator
R / min
Denumirea câmpurilor şi doza pe câmp

iradiereTimp de
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
DOZA TOTALĂ PE CÂMP
DOZA TOTALĂ (radium, izotopi, rőntgenterapie) Rd. Izot. Rx. Total
23.2 : A4 : t2