Judeţul ……………………..........…….......…. Nr.

înregistrare
Localitatea ..................................................... CNP
Spitalul ............................................................
Întocmit de: ...............................................................
Secţia ................................................................ parafa medicului

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ OBSTETRICĂ

NUMELE ..................................................................................... PRENUMELE .......................................................................... Sexul M/F

Data naşterii: zi lună an Grup sangvin: A / B / AB / 0; Rh + / -
Domiciliul legal: judeţul Localitatea ............................…............................... Alergic la: ..............................................................
Sect. Mediul U/R Str. ........................................................................ Nr. ..…... Data internării: ora
Reşedinţa: judeţul Localitatea .....................…..................................................... zi lună an
Sect. Mediul U/R Str. ........................................................................ Nr. .….... Data externării: ora
Greutatea la naştere (nou născuţi) zi lună an
Ocupaţia ............................................................................................................................................. Nr. zile spitalizare ..........................................
Locul de muncă ..............................................................…….......................................................... Nr. zile c. m. la externare .........................
C.I / B.I. seria nr. Certificat naştere (copil) seria nr.

Statut pacient: Asigurat CNAS Neasigurat CNAS Nr. carnet asigurat

Casa de asigurare judeţeană Transporturi CASAOPSNAJ Talon pensie
Tipul internării: urgenţă (1); trimitere medic de familie (2); trimitere medic specialist ambulatoriu (3);
transfer interspitalicesc (4); la cerere (5); alte (9)

Diagnosticul de trimitere: ...................................................................…….............................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................
Diagnosticul la internare: ...................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................
Semnătura şi parafa medicului
................................................

Diagnosticul la 72 de ore: .............................. ................................ ................................ ................................ ................................ .……...........................

.................................................................................................................................................................................................................................................................
Diagnosticul principal la externare:................................ ................................ ............................. ...............................................
................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ...............................
Diagnostice secundare la externare (complicaţii / comorbidităţi):
1. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ................................ .................
2. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ................................ .................
3. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ................................ .................
4. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ................................ .................
5. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ................................ .................
6. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ................................ .................
7. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ................................ .................
8. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ................................ .................
Semnătura şi parafa medicului şef Semnătura şi parafa medicului curant
............................................... ................................................

23.10 A4 t2
Intervenţia chirurgicală principală: ...........................................................................……........................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................
Consimţământul pentru intervenţie: ...........................................................................................................................................……...............................
medic operator principal ..................................................................................................…...........................................
Echipa operatorie: medic operator II .....................................…....................... medic ATI .............................................…...........

medic operator III ...............................................……............ asistent/ă ........................................…....................

Data intervenţiei chirurgicale: zi lună an

Intervenţii chirurgicale concomitente (cu cea principală):

1. ..................................................................................................................................................................................................................
medic operator principal ..................................................................................................…...........................................
Echipa operatorie: medic operator II .....................................…....................... medic ATI .............................................…...........

medic operator III ...............................................……............ asistent/ă ........................................…....................

2. ..................................................................................................................................................................................................................
medic operator principal ..................................................................................................…...........................................
Echipa operatorie: medic operator II .....................................…....................... medic ATI .............................................…...........

medic operator III ...............................................……............ asistent/ă ........................................…....................

Alte intervenţii chirurgicale:

1. ..................................................................................................................................................................................................................
medic operator principal ..................................................................................................…...........................................
Echipa operatorie: medic operator II .....................................…....................... medic ATI .............................................…...........

medic operator III ...............................................……............ asistent/ă ........................................…....................

Data intervenţiei chirurgicale: zi lună an

2. ..................................................................................................................................................................................................................

medic operator principal ..................................................................................................…...........................................

Echipa operatorie: medic operator II .....................................…....................... medic ATI .............................................…...........

medic operator III ...............................................……............ asistent/ă ........................................…....................

Data intervenţiei chirurgicale: zi lună an

Examen citologic .................…................................................................................... ................................................................................................................

Examen extemporaneu ..................................................................................................... ......................................................….............................................
Examen histopatologic (biopsie – piesă peratorie) ..................................................................................................... ..............………...................
Transfer între secţiile spitalului:
Nr. zile
Secţia Diagnostic Data intrării (ora) Data ieşirii (ora)
spitalizare

Starea la externare: vindecat (1); ameliorat (2); staţionar (3); agravat (4); decedat (5)
Tipul externării: externat (1); externat la cerere (2); transfer interspitalicesc (3); decedat (4)
Deces: intraoperator (1); postoperator: 0 – 23 ore (2); 24 – 47 ore (3); > 48 ore (4)

Data şi ora decesului: zi lună an ora

2
Diagnostic în caz de deces:
a. Cauza directă (imediată) .............................................................. .............................................................. .…….......................................
b. Cauza antecedentă .............................................................. .............................................................. ....................….....................................
I Stări morbide iniţiale:
c. .............................................................. .............................................................. .......................................................................................................
d. .............................................................. .............................................................. .......................................................................................................

II Alte stări morbide importante .............................................................. .............................................................. .........…................................

.............................................................. ..................................................................................................................... .........................................................

Diagnostic anatomo-patologic (autopsie), macroscopic: ..........................................................................................………................................

.............................................................. ..................................................................................................................... .............................................................................
.............................................................. ..................................................................................................................... .............................................................................
.............................................................. ..................................................................................................................... .............................................................................

Microscopic: .............................................................. ..................................................................................................................... ...........................................

.............................................................. ..................................................................................................................... .............................................................................
.............................................................. ..................................................................................................................... .............................................................................
.............................................................. ..................................................................................................................... .............................................................................

Codul morfologic (în caz de cancer) M

Explorări funcţionale:
Denumirea Codul Nr.
1. .............................................................. ............................................................................................................

2. .............................................................. ............................................................................................................

3. .............................................................. ............................................................................................................

4. .............................................................. ............................................................................................................

5. .............................................................. ............................................................................................................

6. .............................................................. ............................................................................................................

7. .............................................................. ............................................................................................................

8. .............................................................. ............................................................................................................

Investigaţii radiologice:
Denumirea Codul Nr.
9. .............................................................. ............................................................................................................

10. .............................................................. ...........................................................................................................

11. .............................................................. ..........................................................................................................

12. .............................................................. ..........................................................................................................

13. .............................................................. ..........................................................................................................

14. .............................................................. ..........................................................................................................

15. .............................................................. ..........................................................................................................

16. .............................................................. ..........................................................................................................

Alte proceduri terapeutice:

Denumirea Codul Nr.
3
17. .............................................................. ............................................................................................................

18. ............................................................. ............................................................................................................

19. .............................................................. ............................................................................................................

20. .............................................................. ............................................................................................................

21. .............................................................. ............................................................................................................

22. .............................................................. ............................................................................................................

23. .............................................................. ............................................................................................................

24. .............................................................. ............................................................................................................

Analize de laborator:
Denumirea Codul Nr.
25. .............................................................. ............................................................................................................

26. .............................................................. ...........................................................................................................

27. .............................................................. ..........................................................................................................

28. .............................................................. ..........................................................................................................

29. .............................................................. ..........................................................................................................

30. .............................................................. ..........................................................................................................

31. .............................................................. ..........................................................................................................

32. .............................................................. ..........................................................................................................

ALTE OBSERVAŢII:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

MOTIVELE INTERNĂRII: .............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

ANAMNEZA: ...........................................................................................................................................................................................................................
a) Antecedente heredo-colaterale ..........................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................
b) Procreatorul: Grup sanguin …..…….. Rh ……………. Patologic ……………………………………………………….……….
.............................................................................................................................................................................................................................................................
c) Antecedente personale, fiziologice şi patologice ................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

d) Condiţii de viaţă şi muncă .....................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

4
.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................
e) Comportamente (fumat, alcool etc.)
.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................
f) Medicaţie de fond administrată înaintea internării (inclusiv preparate hormonale şi imunosupresoare)
.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

EXAMENUL CLINIC GENERAL ..................................……...........................................................................................................................................

EXAMEN OBIECTIV .....................................................................................…....................................................................................................................
Starea generală ..................................…................................................................... Talie ....................…................. Greutate ..…...........................
Starea de nutriţie ..............................….................................................... Starea de conştienţă ......................…......................................................
Facies ..............................................................................................................................................................................................................................................
Tegumente ...........................................................................................................................................................................................…...................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
Mucoase ......................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
Fanere ............................................................................................................................................................................................................................................
Ţesut conjunctiv-adipos ...............................................................................................................................................…...................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
Sistem ganglionar ...................................................................................................................................................................................…............................
.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................
Sistem muscular .........................................................................................................................................................................................…..........................
.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

Sistem osteo-articular .........................................................................................................................................................................................…..............

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

APARAT RESPIRATOR .....................................................................................................................…...............................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

APARAT CARDIOVASCULAR ................................................................…….................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

APARAT DIGESTIV .................................................................................................………...................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

FICAT, CĂI BILIARE, SPLINA ..........................................................................................…….......................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

5
.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

APARAT URO-GENITAL ...........................................……..................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

SISTEM NERVOS, ENDOCRIN, ORGANE DE SIMŢ ..............................................................………..................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

ANTECEDENTE OBSTETRICALE:
Nr. avorturi spontane ……………..……. Nr. avorturi provocate ……………………. Nr. naşteri ………………….…..

SARNINA NAŞTEREA LĂUZIA COPILUL

Anul
normală/patologică spontană - interv. fiziologică - patologică greutate - evoluţie

EVOLUŢIA SARCINII ACTUALE: Data ultimei menstruaţii: an lună zi

Primele mişcări fetale …………….………. Data luării în evidenţă: an lună zi

Numărul controalelor .......................... Stări patologice în timpul sarcinii şi tratamentul lor ………....... ...........................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

Concediu prenatal …………….………………...………. Data probabilă a naşterii: an lună zi

ALTE OBSERVAŢII ……………..................................................................................................................................................…….................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

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................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

EXAMEN OBSTETRICAL LA INTERNARE: an lună zi ora …………………..………

Examinatorul ........................................................................……………………............................................................................…….................................

6
INSPECŢIE (tegumente, abdomen) .............………………………................................................................................................... ...........................

EXAMENUL SÂNILOR ……………………………………………………………………………………………… ........................................................

PELVIMETRIE EXTERNĂ Ap ………………………….. Bisp …………...………… Bicr ……………………….. Bitr ………………………
ROMBUL LUI MIHAELIS …………………………………………………………………………………………………………………………………
PALPARE (uter-înălţime-formă; prezentaţie-mobilă-aplicată-fixă-angajată) …………………………………………………………
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
ASCULTAŢIA (locul, ritmul BCF) ……………………………………………………………………………………...……………………………..
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
TACTUL VAGINAL (perineu-vulvă-vagin-col-segment inferior-membrane) ……………………………...…………………………
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

EXAMEN CU VALVELE …………………………………………………………………………………………………………………………………..
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
PELVIMETRIE INTERNĂ (diametru util) ……………………………………………………………………………

EVOLUŢIA TRAVALIULUI ÎN SALA DE NAŞTERI

ora intrării în sală …………….. Ruperea membranelor ………………………………….

a a a a l l z z

ora …………….. Nr. condică de naştere………………………………….

a a a a l l z z

EVOLUŢIA TRAVALIULUI ÎN SALA DE NAŞTERI

Contracţii Durere,
Data, ora Col Membrane comportare,
Durata Examinator
T.V.-T.R. dilataţie lichid Tonus medicaţie
interv.
analgezice

Data Expulzia fătului şi felul ei ……………………………………………………………. Asistă

ora Greutatea şi scorul Apgar ………………………………………………….………….

Data Expulzia placentei şi felul ei ………………………………………………………… Supraveghează

Ora Greutate şi particularităţi ………………………………………………….………….

7
REZULTATUL ŞI CONCLUZII ASUPRA NAŞTERII

Durata dilataţiei ………………………………… a expulziei …………………………..………..a exp.placentei ……………………………..

Caracteristica travaliului (normal – dirijat) ……………………………………………………………………………………….……………….
Naşterea spontană – cu intervenţie ……………………………………………………………………………………………………………………
Expulzia placentei (spontană – naturală – artificială)
Membrane ………………………............ ……… Cordon …………………………..........…………. Sângerare ……………...........................……
Starea părţilor moi – (perineu-vagin-col-uter) ......................................................................................................................……..........................
Starea generală postpartum ........................................................................................................... Puls ...................... TA .........................................
Infecţie intramniotică: Probabilă ...................................................................................... Sigură ..............................................................
FĂTUL: Sexul ........................................... Greutatea ................................... Starea ......................................................................................................

Metode de reanimare .............................................................................................................................................................

INTERVENŢIA Nr. ………...................……..
ora ……………..
a a a a l l z z

Operatori ......................................................................................................................................................................................................................................
Diagnostic preoperator – indicaţii ................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

Felul anesteziei ................................... Anestezist ................................................................

Denumirea intervenţiei .........................................................................................................................................................................................................

Descrierea tehnicii ..................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

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.............................................................................................................................................................................................................................................................

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DIAGNOSTIC POSTOPERATOR-CONCLUZII .........................................................................................................................................................

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8
EXAMENE DE LABORATOR ...................................................................................................................................................…….................................
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EXAMENE RADIOLOGICE (rezultate) ..............................................................................................................................................……..................

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EXAMENE ECOGRAFICE (rezultate) ...................................................................................................................……................................................

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INTERVENŢII CHIRURGICALE (numărul intervenţiei chirurgicale, protocol operator):

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9
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ALTE EXAMENE DE SPECIALITATE ..............................................................................................................................................……....................

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EXAMENE ANATOMO-PATOLOGICE: ........................................................................……......................................................................................

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10
SUSŢINEREA DIAGNOSTICULUI ŞI TRATAMENTULUI:
CLINIC: ..................................................................................... ............................................................................... ..................................................
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PARACLINIC: ....................................................................... ............................................................................... ...................................................
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EPICRIZA: .......................…............................................................. ............................................................................... ...........................................................

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Semnătura şi parafa medicului,

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