Complicaiile septico-purulente post-partum reprezint una dintre cauzele principale de morbiditate i mortalitate matern.

Din aceast cauz profilaxia i tratamentul adecvat al acestora rmn foarte actuale pentru domeniul obstetrical naional. Prevalena complicaiilor septico-purulente post-partum, din diferite surse costituie n cazul naterilor pe vias naturalis de la 2% la 10% (n mediu 5%), iar n cazul operaiilor cezariene 20-50%, indicii respectivi necrespunznd cu statistica oficial a maternitilor din Republic. Protocolul respectiv examineaz diagnosticul, profilaxia i tratamentul contemporan al complicaiilor septico-purulente post-partum a parturientelor. Profilaxie O serie de proceduri (operaia cezarian, nlturarea manual a placentei) cresc riscul patologiei infecioase la femei. Acest risc poate fi diminuat att prin respectarea normelor generale de aseptic i antiseptic, ct i prin folosirea profilactic a remediilor antibacteriale. Aceasta din urm micoreaz nu doar morbiditatea post-partum, ci i necesitatea de a indica antibiotice n doze terapeutice timp prelungit.
1. Operaii obstetricale: Operaia cezarian (ntotdeauna n caz de operaie cezarian de urgen i n grupul de risc

Complicaiile septico-purulente post-partum. Antibioticoprofilaxie

Indica ii pentru instituirea antibioticoprofilaxiei

2. 3. 4. 5.

6. 7. 8.

nalt de complicaii infecioase n caz de operaie cezarian programat); Dezlipirea i expulzarea manual a lohiilor; Examinarea manual a cavitii uterine; Extracia de extremitatea ftului; Histerectomie post-partum. Ruperea prematur a membranelor fetale n caz de sarcin pretermen (ndat dup stabilirea diagnosticului) (1a). Ruperea prematur a membranelor fetale n caz de sarcin la termen normal (n caz de perioad alichidian mai lung de 18 ore) (2a). Portajul demostrat de streptococ -hemolitic (2b). Odat cu nceputul naterii premature n absen a datelor despre portajul streptococul -hemolitic (3a). Ruptura perineal de gradul 3 sau 4. Inversia uterului. Ruptura de uter.

Este demonstrat: O doz de antibiotice cu spectru larg de ac iune, indicat cu scop de profilaxie, este la fel de efectiv ca i trei doze sau indicarea preparatului pentru 24 de ore (1a). Scheme de antibioticoprofilaxie n caz de operaie cezarian 2 g. de ampicilin sau cefalosporin de prim generaie se administreaz intravenos lent imediat dup clamparea cordonului omibilical. n cazul altor intervenii obstetricale 2 g. de ampicilin sau 1 g. de cefalosporin de generaia I-a i a II-a intravenos lent imediat la apari ia indica iilor pentru administrare.

 Dac procedura continu mai mult de 6 ore sau hemoragia constituie 1500 ml sau mai mult, este

necesar de a administra a doua doz de antibiotic pentru a menine concentraia adecvat a acestuia n snge n timpul procedurii. n caz de scurgeri lichiene ante-partum n natere prematur ertromicin cte 500 mg per os peste 8 ore timp de 7 zile. n caz de scurgerea lichidului amniotic n sarcina la termen mai mare de 37 de sptmni ampicilin cte 2 g. sau cefalosporine de generaia I-a cte 1 g. intravenos peste 6 ore pn la naterea copilului (antibioticele nu se administreaz n lipsa semnelor de infec ie post-partum). n caz de portaj de streptococ de grupul B penicilin 2 mln. UA intravenos la fiecare 6 ore din momentul internrii n staionar sau nceput de travaliu, nu mai puin de 4 ore pn la naterea copilului. Scheme de antibioticoterapie n calitate de preparate de prim linie pentru infecia aprut n timpul naterii sau post-partum se va prefera urmtoarea combinaie: o Ampicilin 2 g. intravenos fiecare 6 ore; o Gentamicin 5 mg/kg mas corporal intravenos fiecare 24 de ore; o Metronidazol 500 mg intravenos fiecare 8 ore (la indicarea preparatului respectiv este obligatoriu de a ajusta regimul de alptare n felul urmtor: scurgerea laptelui, iar mai apoi n pauzele de 8 ore dintre alptri, alimentarea cu laptele repectiv). nainte de antibioticoterapie lohiile vor fi supuse cercetrii bacteriologice pentru a stabili flora patogen i sensibilitatea acesteia ctre antibiotice
Pentru o infecie neagresiv poate fi folosit amoxicilin, cte 500 mg per os fiecare 8 ore n loc de

ampicilin, la fel metronidazolul poate fi administrat per os, i nu intravenos. Absena efectului clinic timp de 24 de ore n doze adecvate de antibiotice impune reevaluarea strii pacientei, luarea n calcul a altor surse posibile de infecie sau ajustarea tratamentului conform antibiogramei (sau adugarea de preparate mpotriva microorganismelor anaerobe, dac acestea nu au fost nc folosite). Dac cercetarea bacteriologic nu poate fi efectuat, starea pacientei va fi evaluat din nou pentru a pune n eviden acumularea de puroi, mai ales n cavitatea bazinului mic i, n cazurile neefective de a presupune tromboza venelor profunde i venelor bazinului. n afar de aceasta, este necesar de a lua n consideraie posibilitatea rezistenei microorganismelor ce au provocat infecia la combinaia de antibiotice folosit anterior, iar n acest caz: o dac exist suspecie la infecie stafilococic se va aduga: - cloxacilin 1g intravenos la fiecare 4 ore; - sau vancomicin 1 g intravenos la fiecare 12 ore, fiind administrat timp de o or; o dac se suspect infecie clostridial sau cu streptococ hemolitic de grupul A, a ase adga penicilin 2 milioane de uniti intravenos, fiecare 4 ore; o dac infeciile menionate anterior sunt excluse, se adaug 2 g de ceftriaxon intravenos fiecare 24 de ore; Criteriile de anulare a antibioterapiei sunt absena febrei n timp de 24 de ore. Nu este necesar de a continua antibioticoterapia per os deoarece aceasta nu aduce un plus de beneficiu.

n scop de profilaxie a flebitelor, locul de infuzie va fi schimbat la fiecare trei zile sau la primele semne de inflama ie.

Formele generalizate de infec ie necesit antibioticoterapie de cel pu in 7 zile Hipertermia post-partum Temperatura de pn la 38C timp de 24 de ore dup travaliu (inclusiv dup Operaia Cezarian) este admisibil. Cea mai frecvent cauz a acesteia este dehidratarea, care va fi corectat cu consum de lichide sau terapie infuzional (conform indicaiilor). Terapia antiinflamatoare nu va fi indicat. Forme nozologice speciale de complica ii septico-purulente post-partum Strategia de baz Regim de pat. Hidratare adecvat per os sau intravenos. Scderea temperaturii corporale prin metode fizice (ventilator, spongie umezit) sau medicamentoase (de exemplu paracetamol 0,5 g) Dac sunt suspiciuni la oc, se va institui imediat tratament (chiar dac nu sunt semne de oc, se impune vigilena n privina acestuia la evaluarea ulterioar a strii femeii, deoarece starea acesteia se poate agrava rapid). Endometrita Modelul standart de depistare a cazului de metrit include n sine urmtoarele simptome clinice (pentru a stabili diagnosticul este suficient prezena a cel puin 2 simptome din cele enumerate mai jos): 1. Temperatura corpului de 38C i mai mult. 2. Uter dureros la palpare. 3. Eliminri cu miros neplcut din vagin. 4. Hemoragie moderat din vagin. Leucocitoza n snge posed o valoare pronostic sczut pentru confirmarea infec iei (2a). Factori de risc: 1. corioamnionit n timpul naterii; 2. Operaia Cezarian (mai ales de urgen); 3. perioad ahidric prelungit (> 18 ore n caz de sarcin la termen); 4. examinri vaginale multiple n timpul travaliului (n special mai mult de 7); 5. travaliu prelugit, care a necesitat stimulare cu oxitocice, etc.; 6. operaii vaginale n timpul naterii; 7. traumatismul obstetrical; 8. reinerea lohiilor. n caz de stabilire a diagnosticului de metrit parturienta va fi transferat ntr-un salon n care este posibil supravegherea 24 din 24 de ore de ctre rude sau cunoscui pentru acordarea ajutorului la ngrijirea, n primul rnd a nou-nscutului. n lipsa posibilit ii respective, cei care vor acorda ajutor vor fi colaboratorii serviciului, care vor nregistra temperatura corporal, tensiunea arterial, pulsul, diureza i manevrele terapeutice efectuate. n caz de temperatur subfebril n perioada post-partum (pn la 37,5C mai mult de 24 de ore dup 2 zile din perioada post-partum n absena semnelor clinice de endometrit): controlul temperaturii corporale dup 3 ore cu nregistrarea n foaia de observaie; nsmnare din cavitatea uterin; diagnostic diferenial cu alte cauze posibile de cretere a temperaturii corporale.

Diagnosticul diferen ial al complica iilor septico-purulente post-partum Simptome obligatorii Hipertermie, frison, eliminri purulente cu miros neplcut, uter dolor Durere i distensie n partea inferioar a abdomenului, frison, uter dolor Temperatura corpului ridicat, frison, durere n regiunea inferioar a abdomenului, parez intestinal Glanda mamar este dureroas i tensionat la a 3-a a 5-a zi dup natere Plag dureroas, eliminri sangvinolente sau seroase Durere, hiperemie sau edem al plgii Disurie Disurie, hipertermie, frison Simptome facultative Hemoragie, oc Ineficiena tratamentului antibiotic, formaiuni n reagiunea anexelor sau spaiul Douglas, prezena puroiului la culdocentez Semne de iritaie peritoneal pozitive, distensia abdomenului, fenomene dispeptice, oc Este posibil afectarea att unict i bilateral Hiperemie moderat Eliminri purulente din plag Durere superior sau la nivelul muntelui Venus Durere superior sau la nivelul muntelui Venus, durere n regiunea lombar, sensibilitate dureroas la nivelul cutiei toracice, manifestri dispeptice Doloritate la nivelul muchilor gastrocnemieni Diagnoscul posibil Metrita Abces pelvin

Peritonit

Lactostaz Abces al plgii Serom Hematom al plgii Flegmonul plgii Celulit la nivelul plgii Cistit Pielonefrit acut

Hipertemie, lipsa efectului de la administrarea antibioticelor

Tromboza venelor profunde

Abces pelvin Dac abcesul fluctueaz n spaiul Douglas, se va recurge la culdocentez i drenare; dac dup aceasta febra hectic se pstreaz se recurge la laparotomie pentru drenare. Combinaia de antibiotice nainte de drenarea abcesului i pn la absena febrei timp de 48 de ore: o Ampicilin 2 g intravenos fiecare 6 ore; o Gentamicin 5 mg/kg mas corporal intravenos fiecare 24 de ore; o Metronidazol - 5000 mg intravenos fiecare 8 ore. Peritonit Laparotomie. Drenarea cavitii abdominale pentru lavaj peritoneal (dializ). n caz de uter septic sau necrotic histerectomie (subtotal, dac este posibil).

Infec ia plgii peritoneale sau a peretelui abdominal anterior

Prezena puroiului sau lichidului necesit deschiderea i drenarea plgii. Ligaturile cutanate i subcutanate infectate se nltur, iar plaga trebuie prelucrat cu solu ie de

antiseptic (H2O2, furacilin + dioxidin (0,5% sau 1% - 10 ml)). Pe plag se aplic un pansament cu soluie hipertonic (10% NaCl); pansamentul va fi schimbat la fiecare 24 ore sau la necesitate. Dac abcesul este fr flegmon, nu exist necesitatea de utilizare a antibioticelor.

Situa ii speciale Lactostaza n cazul n care copilul este n stare s sug lapte matern: o Alptare frecvent; o naintea alptrii se vor efectua manevre relaxante: comprese calde, du cald, masaj a regiunii toracice i cervicale; o Este necesar de a susine snul cu ajutorul unui pansament sau a sutienului; o n timpul dintre alptri peste glandele mamare se va aplica o compres rece; o La necesitate este admis administrarea a 500 mg paracetamol per os; o Aceste manipulaii vor continua timp de trei zile pentru obinerea unui rezultat constant. Cnd copilul nu este n stare de asuge lapte matern: o Mulgerea manual sau cu ajutorul pompei de sn a laptelui. Dac femeia nu alpteaz: o Este necesar de a susine snul cu ajutorul unui pansament sau cu ajutorul sutienului; o Periodic pe glandele mamare se vor aplica comprese reci; o Masajul, aplicarea de cald la sn, stimularea mameloanelor vor fi evitate; o La necesitate este admis administrarea a 500 mg paracetamol per os; o Aceste manipulaii vor continua timp de trei zile pentru obinerea unui rezultat constant.

Elaborat de: 1. Nadejda Codreanu, confereniar universitar, catedra Obstetric i Ginecologie, USMF Nicolae Testemianu 2. Iurie Dondiuc, conferenar universitar, catedra Obstetric i Ginecologie FPM, USMF Nicolae Testemianu

Literatur recomandat 1. Antibiotics for preterm rupture of membranes (Cochrane Review). The Reproductive Health Library, Issue 9, 2006.

2. Flenady V., King J. Antibiotics for prelabour rupture of membranes at or near term. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue2. 3. French L. Prevention and treatment of postpartum endometriosis. Curr Womens Health Rep 2003 Aug; 3(4):274-9. 4. French L. M., Smaill F. Antibiotic regiments for endometritis after delivery (Cochrane Review). The Reproductive Health Library, Issue 9, 2006. 5. Hopkins L., Smaill F. Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section. The Cochrane Database of systematic Issue 1. 6. Hopkins L., Smaill F. Antibiotic regimens for management of intraamniotic infection. The Cochrane Database of Systemetic Reviews 2002, Issue 2. 7. Kenyon S., Boulvain M., Neilson J. Prophylactic antibiotics for inhibiting preterm labour with intact membranes (Cochrane Review). 8. King J., Flenady V. The Reproductive Health Library, Issue 9, 2006. Oxford: Update Software Ltd. 9. Liabsuetrakul T., Choobun T., Peeyananjarassri K., Islam M. Antibiotic prophylaxis for operative vaginal delivery (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 3, 2004. 10. Ness R. B., Soper D. E., Holley R. L. et al. Douching and endometriosis: results from the Pid evaluation and clinical health (PEACH) study.; Sex Transm Dis 2001 Apr;28(4):240-5. 11. Ross J. D. What is endometritis and does it require treatment? Sex Transm Infect 2004 Aug;80(4): 252-3. 12. Smaill F., Hofmeyr G. J. Antibiotic prophylaxis for cesarean section. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Isssue 3. 13. Thinkamrop J., Hofmeyr G. J., Adetoro O., Lumbiganon P. Prophylactic antibiotic administration in pregnancy to prevent infectious morbidity and mortality. The Cochrane Database of Systematic Issue 4. 14. Tran S. H., Caughey A. B., Musci T. J.; Meconium-stained amniotic fluid is associated with puerperal infections.; Am J Obstet Gynecol 2003 Sep; 189(3):746 -50. 15. William J. Ledger Post-partum endomyometritis diagnosis and treatment: A review, J. Obstet Gynaecol. Res. Vol. 29, No. 6: 364-373. December 2003.