Anexa nr. 2.5.1. ANEXA 4 prevzut prin O.M.F.P. nr. 62/2012.

CERERE DE RESTITUIRE a sumelor stabilite de instanele judectoreti prin hotrri definitive i irevocabile Nr. ......../data ......... Ctre .......................... (organul fiscal competent) Subsemnatul/Subscrisa, .........................., cu domiciliul/sediul n localitatea .................., str. ................... nr. ....., bl. ....., sc. ......., ap. ......, judeul/sectorul .............., avnd C.N.P./C.U.I. ......................., n temeiul prevederilor art. 117 alin. (1) lit. f) din Ordonana Guvernului nr. 92/2003 privind Codul de procedur fiscal, republicat, cu modificrile i completrile ulterioare, solicit/solicitm restituirea sumei de ..........., achitat cu titlu de tax pe poluare pentru autovehicule/tax special pentru autoturisme i autovehicule/tax pentru emisiile poluante provenite de la autovehicule*), prin Chitana/Ordinul de plat pentru Trezoreria Statului nr. ....../.........., n cuantum de ......... lei, n cazul nmatriculrii autoturismului/autovehiculului marca ................, tipul/varianta ............................, fabricat n anul ........., avnd numrul de nmatriculare .................., numrul de identificare ........, seria crii de identitate ................, precum i a cheltuielilor bneti n cuantum de ......... lei i cheltuielile ocazionate de executarea silit n cuantum de ............ lei, potrivit Hotrrii judectoreti nr. ...../...... emise de ........................, definitiv i irevocabil, anexat n copie legalizat la prezenta. Menionez/Menionm c am luat cunotin c din suma de restituit vor fi compensate de ctre organul fiscal competent eventualele obligaii fiscale datorate i neachitate la data restituirii. Solicit/Solicitm ca restituirea efectiv a sumelor cuvenite n continuare s se efectueze**): ( ) n contul bancar nr. .........., deschis la .........................; ( ) n numerar, la ghieul unitii Trezoreriei Statului, n baza notei privind restituirea. Contribuabilul/Reprezentantul legal al contribuabilului, ....................... (numele i prenumele) Semntura .............. L.S. .............. Data ......... -----------*) Va fi indicat taxa achitat i pentru care se solicit restituirea potrivit hotrrii judectoreti. **) Contribuabilul persoan fizic va indica modalitatea agreat pentru restituire, iar contribuabilul persoan juridic va indica n mod obligatoriu contul bancar n care dorete restituirea.