DE INFECIE LA CANCER

Infecia cu HPV

Papilomavirusul uman (HPV) este un membru al familiei papilomaviruilor, capabil sinfecteze oameni. n 1976 Harald zur Hausen a publicat ipoteza c virusul papilloma uman joac un rol important n declanarea cancerului de col uterin. n 1983 i 1984, zur Hausen i colaboratorii si au identificat HPV16 i HPV18 n cancerul de col uterin. n 1972, asocierea virusurilor papiloma umane cu cancerul de piele n epidermodisplazia veruciform a fost propus de Stefania Jablonska. n 1978 Jablonska i Gerard Orth de la Institutul Pasteur au identificat HPV-5 in cancerul de piele. Ca toate papilomavirusurile, HPV declaneaz infectii numai la nivelul epiteliului stratificat de la nivelul pielii sau mucoaselor. Virusul nu se fixeaz de esuturile viabile, ns infecteaz esuturile epiteliale prin intermediul microescoriaiilor sau datorit altor traumatisme epiteliale, care expun segmente ale membranei bazale. Procesul infectios este lent, durnd 12-24 de ore pn la iniierea transcripiei. Se crede c anticorpii implicai joac un rol major de neutralizare ct timp virionii se regsesc nc la nivelul membranei bazale i la suprafaa celulelor. Odat ce un viron HPV invadeaz o celul, se produce o infectare activ, iar virusul poate fi transmis. La cteva luni sau chiar ani apar leziunile scuamoase intraepiteliale, care pot fi detectate clinic. Timpul lung scurs de la infecia activ la boala detectabil clinic poate face dificil pentru epidemiolog stabilirea partenerului, care a fost sursa de infecie n timp ce marea majoritate celor cca 200 de tipuri cunoscute de HPV nu determin niciun simptom la majoritatea celor infectai, unele tipuri pot cauza veruci (negi), n timp ce altele pot duce la cancer de col uterin, vulvar, vaginal sau anal la femei i cancer anal i penian la barbati. Peste 30 - 40 tipuri de HPV sunt, de obicei transmise prin contact sexual si infecteaz regiunea anogenital. Unele tipuri de HPV cu transmitere sexuala pot determina verucile genitale. Infectia cu HPV se depisteaz prin testul pentru HPV. Astfel se poate identifica tipul de HPV prezent, prin determinarea materialului genetic (ADN) al HPV. La fel ca si testul Papanicolau, testul HPV se face prin analiza unei probe de secreii prelevate de la nivelul cervixului. La femei, tipurile de HPV cu risc cancerigen crescut (cum ar fi tipurile 16, 18, 31 si 45) pot determina modificari la nivelul celulelor cervixului care pot fi vazute la testul Papanicolau. Infecia persistent cu tipuri de HPV cu "risc ridicat"- diferite de cele care produc condiloame cutanate - poate progresa spre leziuni precanceroase i spre cancer invaziv. Infecia cu HPV este cea mai frecvent cauz de cancer de col uterin. Cu toate acestea, cele mai multe infecii cu aceste tipuri nu declaneaz boala, premiza fiind o bun imunitate a gazdei. Majoritatea infectiilor cu HPV la femeile tinere sunt temporare i au puin importan pe termen lung. 70% din infecii dispar n 1 an i 90% n doi ani. Cu toate acestea, atunci cnd infecia persist, la 5% - 10% din femeile infectate, exist un risc ridicat de a dezvolta leziuni

precanceroase ale colului uterin, care pot progresa spre cancer de col uterin invaziv. Acest proces dureaz de obicei 15-20 de ani, oferind multe oportuniti pentru depistarea i tratamentul leziunilor pre-canceroase. Progresia spre cancer invaziv poate fi prevenit aproape intotdeauna prin strategii standard de depistare - cu toate acestea, leziunile constituie nc o problem considerabil, care impune intervenii chirurgicale de prevenire, care n multe cazuri, implic pierderea fertilitii. n majoritatea rilor civilizate, testul Papanicolau este folosit pentru a detecta celulele anormale, care pot evolua spre cancer. n cadrul unei explorri colposcopice pot fi prelevate biopsii, iar zonele anormale pot fi ndepartate printr-o procedur simpl, de obicei cu o bucl, ce cauterizeaz sau prin crioterapie. Testul Papanicolau a redus incidena deceselor i a cancerului de col uterin n rile dezvoltate, dar chiar i aa cancerul colului uterin insumeaza 44% din totalul neoplaziilor genitale feminine, fapt ce justifica eforturile depuse pe plan national si international pentru studierea acestei maladii. n Romania apar anual aproximativ 2800 de noi cazuri, 15001600 decese si peste 15 000 de paciente inregistrate cu cancer de col uterin. Incidenta cancerului de col in Romania ultimilor ani a fost cuprins intre 21,29 o/oooo (1990) si 24,74 o/oooo (1996), ceea ce situeaz Romania pe locul doi in Europa. In acelasi timp Romania ocup primul loc in Europa n ceea ce privete mortalitatea datorat cancerului de col. Intre 1961 si 1996 s-a inregistrat o dublare a ratei mortalitii specifice datorate cancerului de col (de la 7,99 o/oooo la 13,8 o/oooo), in special la vrste cuprinse intre 25 si 34 ani (crestere continu, dar permanent) 45 si 54 ani, 55 si 64 ani (o tendin de descretere a incidenei cancerului de col si o relativ staionare a evoluiei acestuia). Rata medie a creterii mortalitii datorate cancerului de col este de 0,15 o/oooo pe an. ntruct nu dispunem nc de o terapie etiologic eficient a infeciei cu HPV, eforturile s-au ndreptat spre prevenie. Dou vaccinuri sunt disponibile pentru a preveni infectia cu anumite tipuri de HPV, Gardasil, comercializat de ctre Merck i Cervarix, comercializat de GlaxoSmithKline. Ambele protejeaz mpotriva infeciei iniiale cu HPV tipurile 16 i 18, care provoac cele mai multe cazuri de cancer de col uterin asociate HPV. Gardasil, de asemenea, protejeaz mpotriva tipurilor 6 i 11 de HPV, care induc 90% din condiloamele genitale. Vaccinurile ofer foarte puine beneficii pentru femeile care au fost deja infectate cu HPV tipurile 16 i 18, respectiv majoritatea femeilor active sexual. Din acest motiv, vaccinul este recomandat n primul rnd pentru acele femei, care nc nu au fost expuse la HPV in timpul actului sexual. OMS cu privire la vaccinarea HPV, o consider n mod clar o strategie adecvat de prevenie. Ambele se administreaz injectabil n trei etape pe parcursul a ase luni. n majoritatea rilor ele sunt aprobate doar pentru utilizarea la femei, dar pot fi utilizate i la sexul masculin n unele ri, precum Statele Unite ale Americii i Marea Britanie. Vaccinul nu are nici un efect terapeutic asupra infeciei cu HPV existent deja sau asupra leziunilor de col uterin. Femeile ar trebui s continue s mearg la medic pentru screeningului de cancer de col uterin, respectiv efectuarea frotiului Papanicolau, chiar i dup ce au primit vaccinul. S nu uitm c infecia cu HPV nu este singura cauz de cancer de col uterin i prin urmare vaccinul nu constituie o portecie pentru restul cauzelor. Din aceste considerente recomandrile ghidurilor de screening nu s-au modificat. Numrul de cancere de col uterin, ce pot fi prevenite prin vaccinare doar, este mai mic dect numrul de cancere de col uterin prevenite prin screening periodic. Att brbaii ct i femeile sunt purttori de HPV. Posibilele beneficii i eficacitatea vaccinrii brbailor sunt n curs de cercetare. Potrivit unui studiu efectuat de Universitatea Harvard, vaccinarea bieilor ar fi nerentabil, mai ales dac vaccinarea pe scar larg a fetelor continu. Nu au fost efectuate studii de eficacitate pentru copii sub 15 ani. Durata de eprotecie conferit de vaccin nu este nc demonstrat prin studii riguroase. Cervarix are pn n prezent dovezi de eficacitate pentru 7.4 ani, n timp ce eficacitatea Gardasil dovedit este de 5 ani. Vrsta de vaccinare este mai puin important comparativ cu durata eficacitii.

Surse bibliografice:

www.medscape.com , www.nccn.org , www.ghiduriclinice.ro