Judetul ..

Localitatea

Unitatea sanitara .

Nr. Fisa/carnet de sanatate

ADEVERINTA MEDICALA
Se adevereste ca:
Sexul M/F
-- numele --

-- prenumele

Data nasterii: .. luna ziua ... cu

domiciliul in
Judetul localitatea str. ...

Nr. avand ocupatia de: la .

Este suferind de: ..

Se recomanda: ..

S-a eliberat prezenta spre a-i servi la : ..

Data eliberarii:

Semnatura si parafa

medicului
19 luna ziua
c.g. Nr. 575/936

L.S.
13-1-4 A5 12

Concluziile examenului medical de bilant:

.
Rezultatul investigatiilor medicale:
Radiologia pulmonara:

Serologia sifilisului:

Recomandari:

.
Apt pentru:

S.C. Poligraf S.A. od. Nr. 147