Patologia chirurgical a snului

Infeciile acute ale snului

Mastita

acut

Limfangita acut Mastita acut de lactaie

Galactoforita acut Abcesul mamar

Mastita acut n afara lactaiei Abcesul retromamar

Infeciile cronice ale snului

Galactocelul

Abcesul

cronic Hidrosadenita Sifilisul mamar Chistul hidatic al snului Micozele snului

Tumori benigne ale snului

Morfopatologie conjunctive

lipoame, fibroame adenoame papiloame

epiteliale

epitelioconjunctive adenofibroame vasculare

angioame endotelioame

Tablou clinic
localizri multiple cel mai frecvent la periferia glandei tumorile sunt bine delimitate, netede mobilitate fa de planurile profunde i superficiale cretere lent nu retract mamelonul nu dau adenopatie regional nu recidiveaz uneori sunt dureroase, sensibilitatea putnd fi modificat de ciclul menstrual, sarcin, menopauz

Diagnosticul
Radiologic

Mamografie Ecografie mamar RMN mamar

Puncie-biopsie Tumorectomie

cu examen anatomopatologic extemporaneu Examenul histologic al piesei de rezecie

Tratamentul tumorilor benigne ale snului

Tumorectomie
Sectorectomie Mastectomie

simpl

CANCERUL SANULUI
Etiologie factori de risc Factori de mediu iradierea, radiatiile ultraviolete dieta alimentara bogata in proteine, grasimi si dulciuri fine traumatisme mamare contraceptivele orale

factori virali virusurile ARN tip B, C

stresul alcoolul, fumatul

Factori endogeni
varsta incidenta maxima intre 45 49 de ani si intre 60 65 de ani nuliparitatea prima sarcina dupa 30 de ani

lipsa alaptarii
menarha precoce menopauza tardiv obeyitatea mai ales postmenopauza tumori benigne ale glandei mamare ( adenomul juvenil, fibroadenomul ), formatiuni chistice mamare stari precanceroase hiperplazia tipica si atipica, metaplazia, displazia, distrofia deficite imune tulburari endocrine ( excesul estrogenic, hipotiroidia, hipertiroidia )

Factori genetici
factorul mamar de crestere derivat MDGF1

In celulele epiteliului mamar cu potential de transformare maligna se gasesc receptori pentru MDGF1 prezena de mutaii ale genei supresoare tumorale p 53 Transmiterea ereditara

1. Mostenirea directa a defectelor genetice mutatii ale genei BRCA1, de la nivelul cromozomului 17 ( situatie rara 3% )
2. Sindromul de agregare familiala prezenta la membrii aceleiasi familii a mai multor cancere colonice, gastrice, mamare.

Evolutie
Cancerul mamar este dependent de factori hormonali, estrogenii secretati de ovar si suprarenala. Cancerul mamar are o extensielocala directa din aproape in aproape de-a lungul canalelor galactofore si a traveelor conjunctive permeatie si invazia limfaticelor si capilarelor

Diagnosticul cancerului mamar Diagnosticul de cancer mamar se pune pe

anamneza
examen clinic teste de laborator explorari imagistice

Examenul clinic
Inspectia Cu bolnava in ortostatism sau pozitie sezanda intai cu bratele pe sold si apoi cu ele ridicate deasupra capului sau la ceafa Se v-or observa comparativ cei doi sani volumul sanilor starea tegumentului (prezenta unor proeminente anormale sau depresiuni, prezenta edemului, a hiperemiei ) se inspecteaza mamelonul si areorele ( retractia mamelonului, prezenta crustelor, eroziunilor, ulceratiilor ) se examineaza - fosele supraclaviculare - regiunea axilara

Palparea
Palparea se face cu palma intinsa si degetele reunite, palpand sanul de la stern la marginea anterioara a marelui dorsal si de la clavicula la santul submamar

Prin palpare se evideniaz: sediul tumorei numarul tumorilor forma tumorii consistenta tumorii limitele tumorii raportul tumorii cu tegumentul si planurile profunde Prezena adenopatiilor

Semne clinice
prezenta tumorii durere

scurgeri mamelonare
eroziuni ale mamelonului si areolei retractia mamelonului sau tegumentului

adenopatie axilara
roseata tegumentului

Teste de laborator

nivelul antigenelor CA-15,3,

nivelul catepsinelor D

examenul citologic din secretia mamelonara sau din aspiratul obtinut prin punctie

Metode imagistice de diagnostic Mamografia - trebuie efectuata bilateral, in doua incidente laterala si craniopodala Elemente ce sugereaza cancerul mamar opacitate cu contur difuz sau sub forma de plaja cu contur sters prezenta de spicului si microcalcificari edem peritumoral ce apare ca un halou transparent ingrosarea lizereului cutanat limitat la tumora sau areola Ecografia ecografia permite diferentierea maselor lichidiene de cele solide

masoara dimensiunile tumorii

Diagnosticul de certitudine este realizat prin examenul histopatologic

Anatomia patologic a cancerul mamar

Macroscopic carcinomul mamar se caracterizeaz prin este o tumor dur este neregulat aderent la esuturile vecine fr capsul proprie este albicioas cu puncte glbui pe seciune Microscopic este un adenocarcinom

Forme anatomo patologice de cancer mamar Tumori cu originea n epiteliul canalelor galactofore sau a lobulilor glandulari carcinom ductal in situ carcinom lobular in situ Boala Paget a mamelonului limitat (punct de plecare canalele galactofore) carcinom microinvaziv carcinom lobular invaziv carcinom cribriform carcinoame medulare carcinom coloid carcinom trabecular Boala Paget invaziv Tumori mamare non epiteliale liposarcomul rabdomiosarcomul hemangiosarcomul

Diagnostic stadial

Clasificarea TNM
T tumora T1 tumora mai mic de 2 cm in diametrul cel mai mare T2 tumora cu diametrul maxim intre 2 5 cm T3 tumora cu diametrul maxim mai marede 5 cm T4 tumora cu extensie la peretele toracic sau la tegument N ganglioni limfatici regionali

No - absenta invaziei ganglionilor axilari homolaterali

N1 prezenta invaziei in ganglionilor axilari homolaterali dar cu mobilitate pastrata N2 - ganglionilor axilari homolaterali fixati N3 - prezenta invaziei in ganglionilor mamari interni homolaterali M metastaze M0 absenta metastazei la distanta M1 prezenta metastazelor la distanta inclusiv inganglionii supraclaviculari

Gradingul histologic Gx - gradul histologic nu poate fi definit G1 bine diferentiat G2 mediu diferentiat G3 slab diferentiat G4 - nediferentiat

Stadiul 0

Tis

No

M0

Stadiul I
Stadiul IIA

T1
T0 T1 T2

N0
N1 N1 N0 N1 N0 N2

M0
M0 M0 M0 M0 M0 M0

Stadiul IIB

T2 T3

Stadiul IIIA

T0

T1
T2 T3 T3 Stadiul IIIB T4 orice T Stadiul IV orice T

N2
N2 N1 N2 orice N N3 orice N

M0
M0 M0 M0 M0 M0 M1

Ganglionii axilari au fost mprii n 5 grupe

grupul ganglionilor toracici laterali grupul ganglionilor scapulari( posteriori) grupul ganglionar al venei axilare(medial) grupul ganglionilor centrali ganglionii apicali n funcie de poziia pe care o ocup fa de micul pectoral ganglionii se mpart n staia I ganglionii situai n afara marginii externe a micului pectoral staia II ganglionii situai napoia micului pectoral staia III ganglionii situai nuntrul i profund de marginea intern a micului pectoral

Diagnostic diferential afectiuni inflamatorii nespecifice mastita, abces mamar, chist sebaceu infectat afectiuni inflamatorii specifice TBC, sifilis chist mamar simplu

dermatite
tumori benigne fibroadenomul, adenomul juvenil, lipom, hemangiom

tumori maligne limfom ( Hodgkin sau non-Hodgkin), sarcom mamar

Tratamentul cancerului mamar

Se face bilanul preterapeutic aprecierea prin investigaii specifice a funciilor organelor cu importan vital aprecierea extensiei bolii i a factorilor de prognostic

Tratamentul chirurgical Mastectomia radical operaia Halsted Se practic ndeprtarea n bloc a snului, a muchilor pectorali i a esutului limfo ganglionar axilar Mastectomia tip Patey Este o mastectomie cu intenie de radicalitate Se practic ndeprtarea snului cu fascia anterioar a marelui pectoral, suprimnd micul pectoral i conservnd marele pectoral

Mastectomie radical modificat cu limfadenectomie axilo

transpectoral Se practic mastectomie - pstreaz marele pectoral - ablaia fasciei clavicoracopectoral - ablaia ganglionilor interpectorali - evidare axilar Mastectomie modificat tip Madden conserv muchii pectorali evidarea axilar este dificil

Tratamentul conservator
Chirurgia tumorii primare excizia local tumorectomie, biopsie excizional extirparea tumorii macroscopice excizie larg sau rezecie mamar limitat extirparea tumorii cu 1 2 cm de esut mamar peritumoral quadrantectomia extirparea cadranului mamar unde se afl tumora cu tegumentele supraiacente i fascia marelui pectoral corespunztoare. Acest tip de tratament se adreseaz n special tumorilor mici

Tratamentul chirurgical include i chirurgia ganglionilor axilari Tratament adjuvant Radioterapia Radioterapia poate fi utilizat att pre ct i postoperator, doza medie fiind de 45 50 de Gy pe volumul int Chimioterapia Poate fi adjuvant, paleativ Cele mai utilizate sunt Doxorubicina, ciclofosfamida, 5FU, Methotrexatul Hormonoterapia

Se utilizeaz antiestrogeni Tamoxifen

- antagoniti de LH-RH Zoladex