Sunteți pe pagina 1din 3

Pacientul D.N.

n vrsta de 65 ani ,cu domiciliul n Pitesti este internat n data de 19 februarie 2004 n sectia Cardiologie a Spitalului Militar Pitesti. La internare bolnavul prezenta cefalee,vertij,dureri precordiale, dispnee,dureri n hipocondrul drept. CULEGEREA DE DATE Nume:D. Prenume: N. Sex: masculin Nationalitate: romn Domiciliul: Pitesti, Judetul Arges Data nasterii: 15 ianuarie 1939 Vrsta: 65 ani Pregatire scolara: Liceul Data internarii: 19 februarie 2004 Data intrarii n legatura cu pacientul: 19 februarie 2004 Diagnostic clinic: HTA std.II,cardiopatie ischemica Date obiective: Facies crispat Tegumente si mucoase palide Temperatura 36.90C TA: 200/120 mmHg;usoara tahicardie Puls: 80 p/min ,perceptibil 121j923b Respiatie: 29r/min Date subiective: Bolnavul acuza dureri precordiale, cefalee, vertij, dispnee, palpitatii,dureri n hipocondrul drept. Antecedente personale: -boli ale copilariei:rujeola; -antecedente patologice:C.I.D. Antecedente heredo-colaterale: -Mama ulcer duodenal-decedata -Tata -decedat

Conditii de mediu : locuinta salubra Gusturi personale: -consuma alcool 50g/zi -bea cafea ocazional -i plac mncarurile condimentate,grase Istoricul bolii: Bolnavul este cunoscut ca hipertensiv de aproximativ 7 ani,cu pusee repetate de hipertensiune arteriala.A mai fost internat n martie 2003 pentru cardiopatie ischemica si a urmat tratament cu hipazin si digoxin,cu ntreruperi.Are un nou puseu hipertensiv n septembrie 2003 pentru care a urmat tratament ambulatoriu.n urma cu doua saptamni se prezinta la policlinica pentru HTA,cefalee fronto-occipitala, vertij. Medicul i recomanda internarea n spital pentru investigatii si tratament. Examen obiectiv la internare: Tegumente si mucoase: palide,usoara hiperestezie la atingere esut adipos:normal repartizat pe membre,abdomen,pliu abdominal 2cm Ganglioni limfatici: nedurerosi,nepalpabili Aparat respirator: torace normal conformat;usoara dispnee Aparat cardio-vascular: TA 200/120mmHg, puls perceptibil,usoara tahi-cardie,soc apexian cobort n jos si n stnga,hipertrofia ventriculului stng Aparat digestiv: abdomen suplu la palpare,tranzit intestinal prezent, punctul cistic sensibil,splina nepalpabila Aparat uro-genital: loje renale libere,nedureroase,mictiuni frecvente Aparat locomotor: masele musculare normal repartizate cu tonicitate si troficitate normala,deformari ale coloanei vertebrale datorate unei spondiloze S.N.- R.O.T. prezente ANALIZA sI INTERPRETAREA DATELOR Nevoi afectate: 1) Nevoia de a avea o buna circulatie 2) Nevoia de a respira 3) Nevoia de a se alimenta si hidrata 4) Nevoia de a elimina 5) Nevoia de a evita pericole

6) Nevoia de a se misca si a avea o buna postura 7) Nevoia de a dormi 8) Nevoia de a fi curat ngrijit,de a pastra tegumentele si mucoasele integre 9) Nevoia de a comunica Probleme: 1) Circulatie inadecvata 2) Dispnee 3) Dificultate de a respecta dieta 4) Eliminare inadecvata calitativ si cantitativ 5) Anxietate 6) Postura inadecvata 7) Insomnie 8) Carente de igiena 9) Comunicare ineficace la nivel senzorial si motor Surse de dificultate : 1) Suprancarcarea patului vascular 2) Dureri precordiale 3) Cunostinte insuficiente despre boala,prognostic 4) Insuficienta circulatorie 5) Dureri,cefalee 6) Dispnee,durere 7) Crize de angina pectorala,anxietate 8) Tulburari de echilibru,de gndire 9) Tulburari circulatorii cerebrale Manifestari de dependenta: 1) Valori crescute ale TA. 2) Oboseala la efort 3) Consum de alimente interzise;mese neechilibrate 4) Edeme,oligurie,tegumente stravezii,lucioase 5) Neliniste,facies crispat,insomnie 6) Dificultate de schimbare a pozitiei 7) Somn ntrerupt,agitat,superficial 8) Dezinteres fata de masurile de igiena 9) Tulburari de vedere,pareze,afazie,anxietate