Prin puncii se neleg operaiile de ptrundere cu scop explo rator sau terapeutic, ntr-o cavitate natural sau neoformat,

ntr un organ sau n orice esut al organismului, cu ajutorul janui_ac Hau trpcar. Funcia efectuat cu scopul de a stabili existena unui lichid lutr- o cavitate oarecare, natura, cantitatea i calitile acestui lichid n scop diagnostic poart numele de pjincie exploratoare. Dac ns puncia se execut cu scopul de a ndeprta produ sele patologice, exsudatele din organism, atunci vorbim de puncii evacuatoare. Prin acul de sering sau trocarul metalic, care creeaz comunicaia ntre cavitatea puncionat i mediul extern, se poate introduce o substan medicamentoas n locul lichide lor evacuate. Punciile efectuate n organe sau esuturi se fac de asemenea u scop de diagnostic : puncii bioptice. Coninutul cavitilor se gsete sub presiuni diferite, dup cantitatea de lichid raportat la capacitatea cavitilor, precum i lup elasticitatea pereilor lui. n funcie de aceast tensiune, precum i de densitatea i vscozitatea lichidului (i ntr-o oarecare msur i de calibrul acului cu care s -a executat puncia), evacu rile se execut cu sau fr aspiraie. ntruct n majoritatea cazurilor lichidele snt dense, vscoase (ceea ce deseori nu poate fi prevzut), puncia trebuie executat MI un ac de calibru mai mare, cu vrful ascuit, dar scurt i de lungime corespunztoare profunzimii de unde trebuie extrase lichidele.
67

n practica curent se execut urmtoarele puncii: puncia venoas, toracocenteza, paracenteza abdominal, puncia cavitii pericardice, puncia vezicii urinare, puncia cavitilor articulare, puncia coleciilor purulente, puncia fundului de sac Douglas, puncia tumorilor cu coninut lichid puncia rahidian, puncia sinusului longitudinal la sugari, puncia oaselor, drenajul cutanat i puncia organelor pentru biopsie. Cu ocazia fiecrei puncii trebuie s se in seama de : scopul punciei; pregtirea instrumentelor i materialelor necesare; stabilirea locului punciei i pregtirea bolnavului; tehnica propriu-zis, accidentele posibile i ngrijirea lor; ngrijirile date bolnavului dup puncie i pregtirea materiilor obinute pentru trimitere la laborator.
PUNCIA VENOAS

Prin puncia venoas se nelege recoltarea de snge din lumenul unei vene cu ajutorul unui ac. Scopul punciei poate fi explorator i terapeutic. Astfel, ea poate fi exploratoare atunci cnd se urmrete cerce tarea diverselor constante biologice ale organismului (ex. : ureea, glicemia, colesterolemia, acidul uric, calcemia etc. sau a diverselor elemente figurate normale sau patologice, circulante), n acest scop se po t extrage cantiti variabile de snge, de la cteva zecimi de ml pn la 4050 ml, dup natura analizei pentru care se recolteaz sngele. n scop terapeutic, puncia urmrete extragerea unei canti ti mai mari de snge, care variaz ntre 150 i 500 ml. Prin emisiunea unei cantiti mai mari de snge din vene se reduce afluxul spre inima dreapt i plmni i scade astfel presiunea din circulaia, mic. Hiperemia plmnilor se micoreaz i astfel se uureaz munca ventriculului stng. Pe baza acestu i mecanism, puncia venoas este utilizat ea o msur de urgen n cazul edemului pulmoar i ca mijloc de tratament simptomatic n insuficiena car diac cronic. Puncia venoas se mai face i cu scopul reducerii tensiunii arteriale n caz de pericol iminent al hemoragiilor cerebrale, precum i pentru ndeprtarea substanelor autotoxice din organism (de exemplu, n cazul nefropatiei gravidice sau uremiei). Sngele mai poate fi recoltat cu scopul de a fi transfuzat la ali bolnavi, n acest scop, operaia se execut pe indivizi sntoi (vezi capitolul Transfuzia de snge"). 68

P r e g. t i r, ea aparaturii si a mat e. r i a l u l u i necesar. Pentru efectuarea punciei venoase se vor pregti pe o tav acoperit cu un cmp steril urmtoarei: ace de puncie venoas cu mandren, sterilizate prin fierbere, uscate i verificate ca permeabilitate. Se vor pregti pentru fiecare puncie cel puin trei ace. Pentru recoltarea sngelui cu scop tera peutic se va utiliza acul Strauss cu mner, mandren ; i prelungire, Sn form de jgheab pentru dirijarea jetului de snge; garou de cauciuc sau band Esmarch, pentru legarea bra ului i oprirea circulaiei de rentoarcere; substana dezinfectant i degresant (alcool, benzin iodat), tinctur de iod, tampoa ne fixate pe port-tampon; vat i tampoane de tifon sterile, leucoplast; muama sub braul bolnavului, eventual o pern tare elastic sub 'articulaia cotului, pentru o mai bun evideniere a venelor; seringi sterilizate prin fierbere, uscate, de calibre adecvate cantitilor de snge care trebuie recoltate, cel puin dou pentru fiecare punci; recipiente de recoltare, n funcie de scopul urmrit, epru bete n numr corespunztor, curate i uscate, sterile sau nesterile, foale sau cu substane chimice anticoagulante sau de alt natur, numerotate cu dermograf i ornduite pe stative, medii de cultur <-tc. sau un cilindru gradat cu o capacitate de 500 ml, pentru recolt ari cu scop terapeutic; dac bolnavul urmeaz i un tratament prin injecii intra venoase se va pregti i medicamentul respectiv n sering, pentru u-1 administra prin acelai ac cu care s-a fcut puncia. Etichetele pentru fiecare recipient vor conine numele bolna vului, numrul salonului, examenul cerut i celelalte date cunoscute de la capitolul recoltrilor. Stabilirea locului punciei si p r e g t i r e a bolnavului, nainte de a se alege locul punciei, bolnavul va fi lmurit asupra benignitii interveniei. Locul clasic de executare a punciilor venoase este la nivelul plicii cotului unde venele antebraului cefalica i bazilica se anastomozeaz, dnd natere venelor mediana cefalic i mediana bazilic. Se va stabili braul la care se va executa punc ia, examinnd calitatea i starea venelor din ambele pri. l,a alegerea venei se vor lua n considerare i eventualele contra indicaii ca: membru paralizat, procese supurative, piodermite, rzeme, nevralgii, exanteme, traumatisme etc. Puncia venoas poate 69

fi executat la nevoie i la venele antebraului, precum i pe faa dorsal a minilor, la vena maleolar intern, vena jugular, vena temporal superficial i vena subclavicular. La sugari i copii mici, puncia venoas se va executa la venele epicranie ne.

Fig. 19. Funcie venoas

Fig. 20. Funcie venoas

Bolnavul este culcat pe spate cit mai comod, n patul su sau pe o mas de examinare. Se descoper braul ales, avnd grij ca hainele s nu mpiedice circulaia de rentoarcere. Se aa za sub bra o muama i la nevoie perna elastic pregtit, innd braul n abducie i extensie maxim. Plic cotului va fi dezinfectat i degresat cu alcool sau benzin iodat. La ni velul unirii treimii inferioare a braului cu cea mijlocie se aplic garoul elastic, strngndu-1 n aa fel ca s se opreasc complet circulaia venoas, fr ns s se comprime artera, ceea ce se controleaz prin palparea pulsului radial. Apoi se cere bolnavului s-i strng bine pumnul. Prin meninerea aportului de snge nmembrul respectiv i oprirea circulaiei de rentoarcere, presiunea venoas local crete, venele se dilat, devin turgescente i se evideniaz mai bine la suprafa.
70

La aceasta contribuie i expulzarea sngelui din mn n venele antebraului, prin strngerea pumnului. Dac venele nu se umplu n suficient msur, se va controla calitatea pulsului radial i la nevoie se va lrgi uor garoul. Prin micri energice de deschidere

Fig. SI. Aparatul aspirator Dieulafoy

i nchidere a pumnului i de flexie i extensie a antebraului se poate activa aportul de snge arterial n membrul respectiv, pentru a umple ct mai mult venele. Turgescena venei se poate provoca iji prin loviri uoare i repetate asupra ei cu tamponul umed, precum i prin netezirea de la periferie spre centru a feei anterioare a antebraului respectiv, ndreptnd astfel sngele spre poriunea de ven, unde se va face puncia. Dac puncia venoas se execut la venele jugulare, bolnavul va fi culcat pe spate, transversal n pat, cu capul lsat s atrne. Dac venepuncia se execut la o ven care nu poate fi legat cu garou (venele jugulare, venele capului), atunci turgescena venei va fi provocat printr -o presiune digital exercitat (d e un ajutor) j>e traiectul venei, dincolo de locul punciei n direcia curentului nanguin. 71

Tehnica. Asistenta se aaz fa n fa cu bolnavul i cu mna sting fixeaz vena, care din cauza legturilor sale laxe n esutul celular subcutanat i a formei sale cilindrice, alunec uor de sub vrful acului. La membre, fixarea venei se face prin cuprinderea extremitii n mna sting, n aa fel ca policele s fie situat la 4 5 cm sub locul injeciei, exercitnd cu acesta o compresiune i traciune n jos asupra esuturilor vecine, fr s se influeneze circulaia n vas. n regiunile pe care mna operatorului nu le poate cuprinde, vena va fi fixat ntre policele i indexul minii stingi. Funcia venoas se poate efectua cu sau fr aspiraie. In primul caz, recoltarea se va face cu ajutorul seringilor. Aceast metod se va utiliza cnd se recolteaz cantiti precise de snge pentru analize, n al doilea caz, recoltarea se va face cu acul liber, mai bine cu acul Strauss, fr sering, ntruct presiunea venoas local a fost ridicat pe cale mecanic, sngele poate fi recoltat totdeauna fr aspiraie. Este mai bine ca n aceste cazuri s se utilizeze totui ace mai groase i mai scurte. Seringa sau acul se in n mna dreapt, bine fixate ntre police i restul degetelor. Acul se introduce totdeauna n direcia curen tului sanguin. Perforarea tegumentului se va face n direcie oblic, dup care se va repera cu vrful rezistena peretelui v enos n direcia axului longitudinal al venei. Traversarea peretelui venos d senzaia nvingerii unei rezistene elastice i acul nainteaz n gol. n acest moment direcia acului se schimb n direcia axului venei i se nainteaz n interiorul ei nc l 2 cm. n momentul ptrunderii acului n ven apare la extremitatea lui liber sngele. n caz c puncia se execut cu seringa, apariia sngelui trebuie provocat prin aspiraia pistonului. Puncia fr a s p i r a i e, cu scop diagnostic, se poate i. face innd de la nceput acul i eprubeta n aceeai mna. n acest | caz, acul se va prinde ntre policele i indexul minii drepte, iar \ eprubeta ntre degetul mijlociu i inelar al aceleiai mini, avnd^ grij ca extremitatea liber a acului s ajung n gura eprubetei, \ Dac se recolteaz snge cu scop terapeutic se poate aplica n prelun \ girea acului, un tub de cauciuc, care se introduce n recipientul f de recoltat. Calibrul tubului de cauciuc trebuie s fie mai mare^ * pentru a preveni coagularea sngelui n tub. n tot timpul emisiei: de snge, garoul rmne nemodificat, strns asupra braului. :
72

Dup terminarea emisiei de snge se elibereaz vena de sub presiunea garoului, apoi se exercit o presiune asupra venei puncionate cu tamponul mbibat n soluia dezinfectant, chiar la locul de ptrundere a acului i printr-o micare brusc n direcia axului vasului se ndeprteaz cmila din ven. Compresiunea nsupra venei se menine timp de l 3 minute innd braul n poziie vertical, pentru a scdea ct mai mult presiunea din vas. Compresiunea poate na o fac i bolnavul cu cealalt mn. Flexia antebraului pe bra cu tamponul meninut n plic cotului nu se recomand, mai ales dac s-a utilizat o canul mai groas, cci mpiedic nchiderea plgii venoase i favorizeaz revrsarea sngelui n esuturile peri-venoase. Dup ndeprtarea tamponului se dezinfecteaz locul punciei cu tinctur de iod i dac plaga este mai mare se va acoperi cu un pansament steril, cu ajutorul unui emplastru. A c c i d e n t e . Sngele poate s infiltreze esutul perivenos dnd natere la hematoame sau la sufuziuni sanguine. Hematomul poate deplasa vena din locul ei obinuit, n aceste cazuri se ret rage acul i se comprim regiunea interesat cu un tampon steril, timp de 13 minute, fr s se flecteze antebraul pe bra. Acul poate trece dincolo de ven, perfornd i peretele ei opus. n acest caz, acul trebuie uor retras i dac nu se produce extr avazare de snge ee poate continua recoltarea. Dac bolnavul se plnge de ameeli, prezint o stare de paloare accentuat sau alte semne premonitcare ale lipotimiei sau colap sului, puncia venoas trebuie imediat terminat i se ntiineaz medicul. n g r i j i r i i e d a t e d v- p p u n c i e. Dup terminarea interveniei se face toaleta regiunii, se schimb lenjeria stropit cu snge i se supravegheaz bolnavul. Prin aranjarea patului se asigur bolnavului poziia cea mai comod. Asistenta adun instrumentele, spal imediat acul i seringa la robinet cu ap icce, pentru a mpiedica nfundarea acului i lipirea pistonului n coi pul de sering. Din acest motiv, dup golirea seringii le snge se va retrage imediat pistonul din corp, golind astfel i acul <le snge prin uvia de aer cai e trece prin ac n sering. Pregtirea sngelui r e c o l t a t p e n t r u trimit e r e a la laborator, n funcie de scopul urmrit, sngele vn fi amestecat cu substane chimice, nsmnat pe medii de cultur KUU lsat ca atare, executnd analizele cerute pe loc (exemplu, V. S. H.), sau trimindu -1 cu buletinul de analiz la laborator. Hiugele recoltat pentru transfuzie se pstreaz n condiii speciale i ee supune procedeelor de conservai e, iar cel recoltat num ai cu tu-op terapeutic se arunc.
73