1. Judeul..................

1.

Localitatea................
Unitatea sanitar.............
2. Diagnosticul................

15. Dac au mai fost cazuri de aceeai boal ......

a.

20 : cte ., n familie .

15.a

b.

20: cte., n colectivitate.......

15.b

16. Sursa infeciei i calea de transmitere

2.

16.

Relaii asupra sursei, mecanismului i filiaiei, cazului

FIA DE DECLARARE A CAZULUI DE BOAL TRANSMISIBIL

.
3. Nr............................. Data:
4. Numele*) .............Prenumele.................. Sexul M/F

4.

5a Data naterii:
5b.Domiciliul stabil: judeul (sectorul).oraul ................................. 5b
comuna
Satul.......................... Str ........................... Nr .... Bl ..... Ap .....
6. Mediul : munic.i orae/com.suburb.i comune
7. Domiciliul flotant : judeul (sectorul)..........

.
.
17. Numrul contacilor
a. n familie.b. n colectivitate
18. din care copii :

6.

b.

7.

n familie.b. n colectivitate

17 b.

18.a

18 b.

Msuri luate : dezinfecie/dezinsecie/seroprofilaxie/

8. Unitatea care a descoperit cazul......

9. Ocupaia......

R.F.M. ex.bacteriologice, etc .

19. Imunizarea bolnavului mpotriva acestei boli :

ntreprinderea/Instituia ......

Vaccinri

Str..NrSector...
DI

D II

19.

Data
Revaccinri

Adresa Intrep./Instituiei localitatea....

10. Data mbolnvirii:

17.a

D III

R1

R2

R3

R4

R5

11. Data descoperirii:

12. Data izolrii:
13.Locul izolrii :..............
14.Examene de laborator (cu rezultate pozitive)
..
.

*i iniiala tatlui
Fa

13.

Data completrii :
Semntura i parafa medicului,

14

22.15; A5; t2

Verso