Facultatea de Psihologie i tiinele Educaiei Catedra de Psihologie

Propuntori: prof.univ.dr. Adriana Bban, lect.univ.dr. Viorel Mih Tutori: dr. Eva Kallay, Catrinel Craciun, Oana Marcu Cerine: Parcurgerea cu succes a cursului de Psihologia sntii presupune: nvarea suportului de curs electronic Parcurgerea bibliografiei obligatorii Efectuarea sarcinilor de lucru Examinare: Nota final se compune din 80 % (8 puncte) examen i 20% (2 puncte) sarcini de lucru pe parcursul semestrului. Predarea sarcinilor de lucru reprezinta conditie obligatorie de intrare in examen. Acesta va conine i subiecte din bibliografia obligatorie (articolele) ataate suportului de curs. Intrarea n examen este condiionat de realizarea sarcinilor de seminar! Sarcinile de seminar constau n: 1. realizarea a patru analize critice a capitolelor anexate suportului de curs, conform ghidului (vezi anexa ); evaluare: 1 punct 2. realizarea unui studiu de caz conform modelului anexat in suportul de curs; realizarea unui plan de interventie/preventie tertiara pe o tema data (vezi ghidul anexat la sfarsitul cursului); evalaure: 1 punct Toate temele vor fi trimise doar prin posta la aceasi data. Termenul de predare este (data postei): 15 mai, 2007. Orice ntrziere in trimiterea sarcinilor va implica anularea notarii acestora, dar va permite intrarea in examen. Sarcinile vor fi anunate pe pagina de internet a secie IDD, precum i adresele de email a tutorilor ctre care pot fi adresate intrebari. Nerealizarea sarcinilor de seminar, precum i fraudarea acestora (copierea sarcinilor de la colegii) atrage cu sine excluderea din examen! Temele pot fi trimise doar prin POT (cu confirmare de primire) LA ADRESA:

Facultatea de Psihologie si Stiintele Educatiei Str. Republicii, Nr. 37 400015 Cluj-Napoca Teme Psihologia Sntii
Psihologia sntii clinice i propune ca obiective: Explicarea mecanismelor prin care sntatea i boala sunt codeterminate de factori biologici, psihologici, sociali i comportamentali. Identificarea rolului factorilor psihosociali i a stilului de via n etiologia i evoluia unor boli somatice specifice (cardiovasculare, cancer, SIDA, etc.). Intelegerea rspunsului cognitiv-emoional i atitudinal la boal. Aplicarea strategiilor de intervenie psihologic si asistarea psihologic a bolnavilor somatici acui i cronici n vederea recuperrii din starea de boal.

Programa analitic
Impactul psihologic al bolii i experiena de bolnav Experiena de bolnav Semnificaii ale bolii Reacii la boal Copingul cu boala Reprezentarea mental a bolii Aderena la tratament Expresia somatic a distresului psihic Tulburri somatoforme Somatizarea: caracteristici, componente, manifestri clinice Mecanismele somatizrii Durerea - component fundamental n somatizare Mecanismele durerii Evaluarea durerii Controlul durerii Elemente de psiho-cardiologie Rolul psihologiei sntii n abordarea bolii cardio-vasculare (BCV) Factorii de risc n BCV Relaia dintre stilul de via i riscul pentru BCV Relaia dintre stres i riscul pentru BCV Relaia dintre personalitate i riscul pentru BCV Reactivitatea emoional n BCV Asistarea psihologic a bolnavului CV Pregtirea psihologic pentru intervenii chirurgicale Prevenia BCV Elemente de psiho-oncologie Domeniile i obiectivele psiho-oncologiei Relaia dintre personalitate i riscul pentru cancer Relaia dintre stilul de via i riscul pentru cancer Relaia dintre stres i riscul pentru cancer Rspunsul emoional n cancer Asistarea psihologic a bolnavului de cancer i a familiei Elemente de psihoneuroimunologie Obiectivele psihoneuroimunologiei Structura i funciile sistemului imun Interaciunea sistemului imun cu sistemul nervos Infecia HIV/SIDA Asistare psihologic a bolnavului SIDA Prevenia HIV Stimularea sistemului imun

Bibliografie obligatorie: se gsete scanat pe acest CD. Bibliografie opional: Glaser R., Kiecolt -Glaser J., (1994) Human Stress and Immunity, Academic Press, New York. Kubler-Ross E., (1993) On Death and Dying, Routledge, New York. Rosenman R., Friedman M., (1991) Type A behavior pattern, n Type A Behavior, ed. M. Strube, Sage Publ., London. Sarafino E., (1990) Health Psychology-Biopsychosocial Interactions , Wiley, New York. Taylor S. (1991) Health Psychology Sheridan C. (1992) Health Psychology Kaplan R. (1993) Health and Human Behavior Bloom B (1988) Health Psychology Friedman H. (1989) Health Psychology Baum A. i Gatchewel J., (1988) Health Psychology Pitts M. (1991) Health Psychology

CUPRINS
Modulul I. Impactul psihologic al bolii i experiena de bolnav 1.1 Experiena de bolnav 1.2 Semnificaii ale bolii 1.3 Reacii la boal 1.4 Copingul cu boala 1.5 Reprezentarea mental a bolii 1.6 Aderena la tratament Modulul II. Expresia somatic a distresului psihic 2.1. Tulburri somatoforme 2.2. Somatizarea: caracteristici, componente, manifestri clinice 2.3. Mecanismele somatizrii 2.4. Durerea - component fundamental n somatizare 2.5. Mecanismele durerii 2.6. Evaluarea durerii 2.7. Controlul durerii Modulul III. Elemente de psihocardiologie 3.1. Rolul psihologiei sntii n abordarea bolii cardio-vasculare (BCV) 3.2. Factorii de risc n BCV 3.3. Relaia dintre stilul de via i riscul pentru BCV 3.4. Relaia dintre stres i riscul pentru BCV 3.5. Relaia dintre personalitate i riscul pentru BCV 3.6. Reactivitatea emoional n BCV 3.7. Asistarea psihologic a bolnavului CV 3.8. Pregtirea psihologic pentru intervenii chirurgicale 3.9. Prevenia BCV Modulul IV. Elemente de psiho-oncologie 4.1. Domeniile i obiectivele psihooncologiei 4.2. Relaia dintre personalitate i riscul pentru cancer 4.3. Relaia dintre stilul de via i riscul pentru cancer 4.4. Relaia dintre stres i riscul pentru cancer

4.5. Rspunsul emoional n cancer 4.6. Asistarea psihologic a bolnavului de cancer i a familiei Modulul V. Elemente de psihoneuroimunologie 5.1. Obiectivele psihoneuroimunologiei 5.2. Structura i funciile sistemului imun 5.3. Interaciunea sistemului imun cu sistemul nervos 5.4. Infecia HIV/SIDA 5.5. 5.6. Asistare psihologic a bolnavului SIDA Prevenia HIV

5.7.Stimularea sistemului imun

MODULUL I Impactul psihologic al bolii i experiena de bolnav Obiective operaionale: prin parcurgerea acestui modul studentul va cunoate:
1. Consecinele psiho-sociale ale bolii 2. Comportamentul i rolul de bolnav 3. Semnificaiile atribuite bolii 4. Reaciile emoionale la boal 5. Forme de coping cu boala 6. Componentele reprezentrii mentale a bolii 7. Conceptul de aderen la tratament i factorii de influenare 8. Formele de ameliorare ale comunicrii medic-pacient Cuvinte cheie: Boal, rol i comportament de bolnav, semnificaiile bolii, reactivitate la boal, strategii de coping cu boala, reprezentarea mental a bolii, aderena la tratament, comunicare. boal. 1.1. Experiena de bolnav Ce nseamn a fi bolnav ? Boala cuprinde o arie foarte larg de experiene, de la a nu te simi bine, a avea simptome specifice unei boli, a primi un diagnostic i tratament, a suporta consecinele bolii. Boala, acut sau cronic, este o situaie de criz care solicit adaptare la una sau mai multe din situaiile redate mai jos: simptome, disfuncii i durere proceduri de diagnosticare proceduri de tratament mediul spitalicesc i personalul medical intervenie chirurgical reducerea autonomiei pregtirea pentru un viitor incert

ameninarea echilibrului emoional, a demnitii personale i stimei de sine, a sentimentului de control.

Sociologul Talcot Parson introduce n 1961 conceptul de rol de bolnav (sick role) care are menirea de a indica expectana social fa de persoana bolnav. O persoan poate s intre n rolul de bolnav dac medicul a confirmat boala, sau n anumite situaii, familia sau prieteni influeni. Rolul de bolnav este un fel de confirmare social a bolii. Rolul de bolnav are urmtoarele caracteristici: induce modificri de rol (scutirea de responsabiliti profesionale, sociale, familiale) presupune urmarea strict a prescripiilor medicale impune repaus la pat implic expectana celorlai de nsntoire

Mechanic introduce conceptul de comportamentul de bolnav (illness behavior) recunoaterea i interpretarea simptomelor asumarea rolului de bolnav consultarea medicului i acceptarea tratamentului recuperarea din starea de boal

Pilowski (1984) subliniaz diferena ntre un comportament de bolnav adaptativ, impus de boal i unul dezadaptativ. Cel din urm apare fie n absena bolii, fie ca o reacie exagerat la boala diagnosticat i se caracterizeaz prin: hipocondrie (atitudine fobic fa de boal) convingerea n existena bolii (sau a gravitii ei) nejustificat de starea somatic inhibiie afectiv (dificultate n exprimarea emoiilor de team i nelinite) tulburri afective (depresie, atacuri de panic) negarea problemelor personale i tensiune intrapsihic iritabilitate manifestat prin conflicte i tensiuni interpersonale

Persoana bolnav, prin asumarea unui nou rol impus de situaia de criz, aprut deseori inopinant i pentru care de cele mai multe ori nu este pregtit s i fac fa, are nevoi speciale. Cunoscnd nevoile pacientului, familia, personalul medical, cu att mai mult psihologul din mediul clinic, pot facilita adaptarea sa la rolul de bolnav. 9

Nevoile pacinetului: De a fi neles De a fi informat De a reduce anxietatea De a fi respectat De a se simi n siguran De a avea control De a-i pstra demnitatea

1.2. Semnificaii ale bolii Psihiatrul canadian Lipowski (1987) identific posibilele semnificaii atribuite bolii de ctre pacient. Tipul de atribuire este relevant pentru nelegerea reaciilor la boal i a formei de coping cu boala. Prezentm succint semnificaiile bolii. Boala ca experien uman fireasc : pacientul accept boala ca o alt experien din via prin care trebuie s treci i s faci fa; n general, o astfel de interpretare declaneaz ajustri active, flexibile, raionale. Pacientul lupt cu boala ca i cu o alt situaie de via, ex. omajul, educaia copiilor, sau achiziionarea de bunuri. Boala ca inamic: pacientul percepe boala ca pe o invazie, ca pe o for inamic care a cucerit organismul. O astfel de interpretare poate declana fric, anxietate sau furie i revolt, nu de puine ori emoiile sunt combinate. La fel ca n situaii de rzboi, cel cotropit poate s se resemneze i s capituleze, fr lupt; dup cum situaia de boal poate mobiliza resurse de lupt de care nici pacientul nu era contient c le posed. Boala ca pedeaps: pedeaps poate fi perceput ca fiind dreapt, meritat datorit pcatelor svrite de pacient iar boala i suferina ca avnd valoare de purificare. Bolnavul poate adopta o atitudine plin de stoicism, chiar de umilin. Dac boala este perceput ca o pedeapsa nemeritat i deci nedreapt, furia i revolta pot s devin tririle emoionale preponderente i s complice lupta mpotriva bolii. Boala ca eec: unii pacieni percep boala ca un semn de slbiciune personal, de care se simt jenai. Uneori deci, situaia trebuie ascuns. Pentru acetia

10

confruntarea cu situaia de slbiciune este att de dureroas nct, uneori o ascund, alteori o neag. n consecin se comport ca i cum nimic nu s-ar fi ntmplat. Boala ca eliberare: boala poate fi i o soluie la conflicte intrapsihice, de ex. nemulumire de sine pentru nempliniri educaionale sau profesionale. Pentru a evita confruntarea cu situaia conflictual, persoana se refugiaz n rolul de bolnav. Acesta i ofer posibilitatea de a raionaliza situaia: nu am putut s mi termin studiile deoarece m-am mbolnvit; sau de a se sustrage unor sarcini i responsabiliti care i revin. Discuiile unui astfel de pacient vor fi centrate pe boala sa, pe diagnostic, pe restriciile pe care i le impune boala. Boala ca strategie: beneficiile secundare ale bolii au fost descrise nc de Freud. Soul bolnav obine mai mult atenie din partea familiei; soia primete mai multor ajutor n treburile casnice; fiica adolescent este n sfrit neleas de prini; fratele mic devine mai interesant fa de cel mare. Boala poate fi utilizat ca strategie i pentru a obine avantaje materiale/financiare. Boala ca pierdere iremediabil: unii vd boala, uneori chiar minor, ca o catastrof, ca ceva ce nu mai poate fi recuperat. Convingerea c viaa nu mai merit a fi trit este relativ frecvent la persoanele care percep boala ca o pierdere iremediabil. Pacienii au un risc crescut pentru suicid, mai ales dac boala este mai serioas. Boala ca valoare: boala poate deveni o situaie de nvare, te nva s preuieti ceea ce este cu adevrat important n via. Boala determin la unii pacieni o reevaluare a valorilor personale, o nou imagine asupra vieii. Orgoliile mrunte, sunt nlocuite cu valori spirituale, estetice, afective. Nu de puine ori pacienii spun boala m-a nvat ct de important este familia; sau micile bucurii ale vieii. 1.3. Rspunsul emoional la boal Starea de discomfort, de boal, diagnosticul, confruntarea cu tratamentul, cu un mediu strin, cu o evoluie incert, cu suspendarea, cel puin temporar, a planurilor de viitor, declaneaz o gam larg de emoii negative. Printre cele mai ntlnite reacii emoionale amintim:

11

Anxietatea (nainte de diagnostic, de procedurile medicale, legat de evoluie). Furie (fa de starea de depersonalizare tipic mai ales n mediul spitalicesc, fa de soarta nedreapt). Depresie (cauzat de pierderea controlului, a independenei, a rolului social activ, de restricionare n manifestri, de incertitudine a viitorului). nsingurare (n experiena bolii, pacientul simte deseori c nu este neles, c ntre el i cei sntoi s-a interpus o distan greu de depit). Neajutorare (cauzat de dependena fa de alte persoane, pierderea sentimentului de control asupra propriei viei). lipsa de speran (pesimism privind evoluia bolii, a eficienei tratamentului, demisia n lupta cu boala).

Emoiile negative complic evoluia bolii i interfereaz cu recuperarea bolnavului. Uneori pot fi att de intense nct necesit tratament psihiatric. Totui, de cele mai multe ori, asistena psihologic a bolnavului somatic l va ajuta s depeasc momentele de criz. Afectivitatea negativ poate s nu ia forma explicit a emoiilor descrise mai sus, ci s se manifeste mascat: prin insomnii, inapeten, apatie, stare de oboseal, dezinteres. Identificarea formelor mascate de depresie sau anxietate poate avea un rol vital n prevenia raptusurilor suicidare, a renunrii la tratament, a negrii bolii. 1.4. Strategii de coping cu boala La fel ca n orice confruntare cu o situaie stresant, i n confruntarea cu boala pacientul poate adopta diverse forme de ajustare (coping) la boal. Nu se poate preciza cu exactitate care sunt formele de coping cu boala adaptative i care sunt dezadaptative. De exemplu, dac evitarea ca form de coping poate ajuta pe termen scurt adaptarea la stres emoional intens pe termen lung poate fi fatal. A cuta informaii despre boal (focalizare) i a ncerca s nelegi raional care sunt mecanismele bolii (intelectualizare) poate fi benefic. n acelai timp ns implicarea pacientului doar prin dimensiunea sa intelectual i deconectarea sa fa de emoiile trite, reprimarea anxietii i a nevoii de suport emoional poate complica

12

recuperarea. Prezentm n tabelul 1.1. clasificarea posibilelor forme de coping cu boala.

13

Tabel 1.1. Strategii de coping cu boala _____________________________________________________________________ I. Strategii cognitive: negare, minimalizare, focalizare, raionalizare, intelectualizare, gndire magic, gndire pozitiv, control perceput, religiozitate II. Strategii emoionale: exprimare emoional, reprimare, solicitare de suport emoional, reducerea reactivitii emoionale (tehnici de respiraie, de relaxare) sau prin paleative p (sedative, tranchilizante, abuz de alcool, droguri) III. Strategii comportamentale: lupt, evitare, capitulare i acceptare resemnat. _____________________________________________________________________ 1.5. Reprezentarea mental a bolii Leventhal i colaboratorii si (1989) dezvolt aa numitul model cognitiv al bolii care subliniaz importana reprezentrii bolii n adaptarea la boal dar i la msurile de prevenie a ei. Convingerile (percepiile) despre boal ale persoanelor laice (nespecialiste) pot fi organizate n cinci dimensiuni derivate de autori din interviurile realizate cu pacieni suferinzi de diverse boli (tabel 1.2.) Tabel 1.2. Dimensiunile reprezentrii/percepiei bolii _____________________________________________________________________ _ Identitatea / recunoaterea bolii: semne, simptome, numele bolii Cauze: percepia cauzelor bolii Evoluie: percepia duratei bolii Consecine: percepia consecinelor fizice, sociale, economice i emoionale ale bolii Curabilitate/ controlabilitate: percepia gradul n care boala este vindecabil i controlabil)

Diversele cercetri realizate n domeniul reprezentrii cognitve a bolii atest faptul c este un predictor semnificativ a recuperrii din boal, i a reintegrri profesionale i

14

sociale. Cu ct reprezentarea mental a bolii este mai apropiat de prototipul bolii (imagine i informaii acurate despre boal, furnizate de specialiti) cu att mai corect poate fi anticipat ajustarea la boal. Nu trebuie omise influenele sociale i culturale n formarea reprezentrilor. Reprezentarea cognitiv a bolii nu i are originea n mintea unei persoane ci este mai degrab rezultatul interaciunii dintre individ i mediul n care triete. Altfel spus, atunci cnd ne reprezentm cancerul, SIDA, sau oricare alt boal suntem puternic influenai de informaiile vehiculate de cultura i n mediul social n care trim. Categorizarea pacienilor n: buni-ri, politicoi-revendicativi, cooperanidezorientai, etc., cum din pcate se mai ntmpl n practica medical nu ajut nici pacienii nici personalul medical. Asistarea pacientului somatic n adaptarea la diagnostic, boal i tratament, n scopul recuperrii i reinseriei sociale i profesionale, presupune nelegerea acestui procesului complex i al factorilor care l determin. Moss i Schaefer sintetizeaz aceti factori n modelul de autoreglare la boal pe care l elaboreaz (vezi figura 1.1). Persoan Boal Context social Figura 1.1 Modelul autoreglrii la boal (Moos i Schaefer, 1992)
semnificaii reprezentare rspuns emoional strategii coping

1.6. Aderena la tratament Aderana la tratament, numit i complian este definit ca i coincidena dintre sfaturile medicului i comportamentul pacientului. Fenomenul aderenei s-a dovedit a fi foarte important n recuperarea din boal. Cercetrile demonstrez c non-aderena la tratament este un fapt mult mai rspndit dect s-ar putea crede. S-a dovedit c peste 50% dintre pacieni fie abandoneaz tratamentul nainte de termen, fie l ia incorect. n cazul unor boli cronice i asimptomatice, cum este cazul hipertensiunii arteriale sau diabetului, aderena poate fi prezent doar la 30% dintre pacieni. Compliana este mult mai mare n cazul bolilor nsoite de dureri sau de imobilitate. 15

Medicii supraestimeaz nivelul de cooperare al pacientului, considernd c este interesul su s urmeze indicaiile sale, sau pur i simplu l blameaz pe acesta pentru non-complian. Aderena este n realitate un fenomen mult mai complex dect pare la prima vedere. nsumeaz faete psihice, sociale, culturale, de competen profesional a medicului, de eficien a sistemului medical, a produselor farmaceutic i a politicilor sanitare. Cercettorii care investigheaz fenomenul complianei identific peste 250 de factori care o pot determina (tabelul 1.3.). Tabel 1.3. Factori care determin aderena la tratament Factori ce in de: pacient: vrst (ex. copil, vrstnic); capacitate intelectual

(comprehensibilitate redus, tulburri de memorie); diagnostice psihiatrice asociate (schizofrenie, depresie, tulburare afectiv bipolar, tulburri de personalitate); reactivitate psihic la boal (apatie, pesimism, furie, depresie); convingeri privind sntatea i boala (controlabilitate intern/extern, fatalism), caracteristici sociale (srcie, omaj, singurtate, izolare, mediu social instabil sau dizarmonic). boal: cronic vs. acut, prezena vs. absena durerii, simptomatic vs. asimptomatic, imobilitate vs. activism. tratament: complex, dureros, costisitor, neplcut, reacii secundare adverse, impune schimbarea stilului de via, laborios, durata lung. sistemul sanitar: acces dificil, serviciu costisitor, ateptare lung, birocratic, depersonalizat, elitist, discriminator. relaia medic-pacient: comunicare, ncredere, satisfacie, personalizat

_____________________________________________________________________ Cunoaterea cauzelor care genereaz non-aderena furnizeaz prghiile pentru combaterea ei. Dei se utilizeaz conceptul de aderena la tratament (sau complian) fenomenul aderenei, n sensul su larg, nu include doar comportamentul fa de tratament. Toate segmentele anterioare tratamentului sau concomitente, sunt la fel de importante pentru vindecare. Dintre acestea enumerm: aderena fa de comportamentele preventive (de ex. msurarea regulat a tensiunii arteriale, analize de laborator periodice, radioscopii anuale, etc...);

16

aderena fa de direcionarea spre medic cnd apar primele semne sau simptome de boal (unele persoane solicit un consult de specialitate la primul semn de boal, alte persoane amn sptmni, luni sau chair ani cnd boala a evoluat uneori spre un prognostic fatal);

aderena fa de procedurile de diagnosticare (sunt persoane care n ciuda faptului c au consultat medicul renun s finalizeze demersul; proceduri de diagnosticare invazive i riscante (ex. cateterism, angiografie), neplcute (endoscopie) sau costisitoare (tomografie, mamografie);

aderena la tratamentul prescris (de cele mai multe ori adereana nu este prezent sau absent 100%; non-aderena poate fi accidental, circumstanial dar i intenional; ea se manifest i prin luarea n exces a medicaiei);

aderena

la

modificarea

stilului

de

via

(multe

din

tratamentele

medicamentoase sunt ineficiente dac nu sunt asociate cu modificarea factorilor de risc, de precipitare sau de meninere cum sunt: fumatul, consumul de alcool, alimentaia bogat n glucide sau lipide, sedentarismul, obezitatea, etc....); aderena la comportamentul de monitorizare i evaluare a evoluiei bolii (revenirea la controalele periodice; unii pacieni la primele semne de nsntoire renun la tratament i la controalele periodice). Non-aderena nu are repercursiuni negative doar asupra pacientului. Evoluia bolii spre cronicizare, complicaiile ei, ntrzierea recuperrii i reinseriei sociale a pacientului cresc nu doar costul psihic pltit de bolnav, dar i costul social. O hipertensiune arterial netratat i complicat cu un accident vascular cerebral are consecine grave att pentru persoana n cauz ct i pentru sistemul medical i social. Prin urmare reducerea non-complianei nu mai poate fi privit ca o problem individual ci ca un social. Ci de reducere a non-aderenei: Oferirea de informaii despre diagnostic, boal, tratament, evoluie Solicitarea de feed-backuri din partea pacientului Combaterea efectelor adverse ale tratamentului Modificarea cogniiilor despre boal i sntate 17

Relaia medic-pacient interactiv, personalizat, bazat pe empatie i ncredere Asistarea psihologic a pacientului i familiei Cooperarea cu alte instituii sociale Ameliorarea sistemului de asisten medical Creterea calitii vieii n boal

Figura 1.2. prezint modelul de cretere a aderenei la tratament elaborat de Ley (1989).

nelegere

Relaia dr.-pacient Comunicare empatic ( Memorare

Satisfacie

Complian

Costuri sociale reduse

Figura 1.2. Modelul aderenei la tratament

Aa cum reiese i din modelul propus de Ley, elementul cheie n aderen este comunicare medic (psiholog) pacient. Au fost identificate trei prototipuri de relaii care se stabilesc ntre medic/psihoterapeut sau consilier i pacient. Acestea sunt: Relaie activ-pasiv (specific prototipului de relaie printe-copil); este tipic n hipnoz i n situaiile de intervenie medical n urgen sau criz (ex. infarct miocardic, accidentare grav, anestezie, intervenie chirurgical, terapie intensiv). Medicul/consilierul hotrsc ce este mai bine pentru pacient, acioneaz directiv, neimplicnd pacientului n decizii. Dac acest tip de relaie persist i n alte situaii (dect cele numite mai sus), exist riscul meninerii pacientului n stare pasiv, de neimplicare i neasumarea responsabilitii. Relaie ghidare-cooperare (prototip: printe-adolescent); este caracteristic pentru psihanaliz i terapie comportamental, sau n asistarea medical a bolilor infecioase, n recidivele bolilor cronice. Pacientul este ncurjat s

18

coopereze n tratamentul decis de medic/psihoterapeut. Dei implic mai mult pacientul dect n primul tip de relaie, nici n acest caz persoana bolnav nu este vzut ca un adult capabil de decizii responsabile. Participare reciproc (prototip: adult-adult); este specific n terapia umanist, cognitiv, analiza tranzacional sau n consiliere. Este forma ideal n abordarea pacientului cronic. Favorizeaz aderena la tratament i satisfacia cu tratamentul pacientului. Un alt criteriu de clasificare a tipului de comunicare este cel de mai jos: Comunicarea centrat pe doctor/psihoterapeut: se adun informaiile pe care specialistul le consider utile pentru diagnostic i tratament (anamneza care permite diagnosticul specific i diferenial); utilizeaz ntrebri nchise, intite, nu ia n considerare perspectiva pacientului. Util n situaii de urgen medical, comunicarea centrat pe specialist nu obine tabloul complet a situaiei de boal i bolnav. Comunicarea centrat pe pacient: accentul se pune pe scenariul pacientului, pe modul lui de a percepe i evalua situaia, pe convingerile, expectanele i emoiile sale, pe nelegerea bolii ca experien unic. Cutare paralel de informaii: forma ideal de comunicare este facilitat de integrarea cadrului medical (centrat pe doctor, pe nevoia de informaii exacte, obiectivabile) cu cel psihic i social, oferit de pacient. n cadrul atribuiilor unui psiholog din clinicile/spitalele medicale se afl i rolul de formare a personalului medical n asistarea psihologic a pacientului i familiei sale. Seminarii n vederea mbuntirii comunicrii medic-pacient sunt binevenite n orice instituie medical. SUMAR Modulul I prezint boala ca situaie de criz care solicit din partea persoanei un efort mare de ajustare la rolul de bolnav. nelegerea impactului emoional al bolii, a semnificaiilor atribuite bolii de ctre pacient, a formelor de coping la care recurge persoana bolnav sunt repere relevante pentru psihologul clinician. Conceptul de reprezentare mental a bolii este unul deosebit de util n predicia adaptrii la boal. prin oferirea de control, decizie i participare activ a

19

Ameliorarea aderenei la tratament prin eliminarea sau reducerea factorilor complexi care o determin, contribuie att la recuperarea timpurie din boal, ct i la reducerea costului social al actului medical. Exemplu de sarcin n verificarea cunotineelor: Textul de mai jos red cuvintele unui pacient de 54 de ani, R.C. spitalizat n urma unui infarct miocardic. Identificai reacia emoional dominant pe care o triete pacientul R.C., ncercuind litera care corespunde rspunsului corect: Toat familia mea este foarte atent cu mine. M viziteaz n spital zilnic, mi aduc tot felul de bunti, i vor s m ajute ct pot ei de mult s m simt mai bine. Dei m bucur c i vd, trebuie s recunosc c n acelai timp m simti stingher cnd vin la mine n vizit. Ei nu tiu cum este s fii bolnav, de fapt nimeni nu poate nelege cu adevrat ce simi tu dup ce ai trecut printr-un infarct. Numai o persoan care a avut aceai experien cu a ta poate s te neleag. Orict de grijulii ar fi ceilali cu tine, cu boala tot numai tu trebuie s te lupi. Opiuni de rspuns: a. depresie b. anxietate c. furie d. nsingurare e. neajutorare f. lipsa de speran Rspuns corect: d

20

Modulul II Expresia somatic a distresului psihic

Obiective operaionale: prin parcurgerea acestui modul studentul va cunoate: 1. conceptul de tulburare somatoform i componentele sale 2. s identifice somatizarea 3. formele de manifestare ale somatizrii 4. factorii de iniiere, precipitare i meninere a simptomelor somatice funcionale 5. funciile, formele i mecanismele durerii 6. modaliti de evaluare i control al durerii Cuvinte cheie: tulburri somatoforme, somatizare, hipocondrie, histerie, alexitimie, durere, placebo, organic versus psihogen, sindrom idiopatic de durere, controlul durerii. 2.1. Tulburri somatoforme Cercetrile au demonstrat c starea de sntate nu exclude trirea unor simptome somatice. Un studiu arat c mai mult 70% dintre persoanele intervievate au fost deranjate n sptmna anterioar interviului de perceperea unor simptome somatice, cum sunt: migrena, dureri de spate, amoreli, balonri, tahicardie, constipaie, oboseal, probleme de respiraie, dureri de stomac sau de inim, transpiraii reci, etc... Nu toate persoanele care au simptome somatice de o anumit intensitate i frecven devin ngrijorate de posibilitatea unei boli nediagnosticat nc. Nu orice simptom somatic fr cauz organic trebuie categorisit ca fiind o tulburare somatoform. O alt categorie de persoane care acuz simptome somatice recurg la consultaii i investigaii repetate. Cu timpul devin nencreztori n competena medicilor consultai sau n echipamentul medical de investigare. Devin suspicioi c medicul le ascunde existena unei boli grave, sau convini c au o boal dificil de diagnosticat. Simptomele somatice i convingerea n existena unei boli neidentificate interfereaz cu viaa personal, profesional i social a persoanei. Termenul de tulburare somatoform indic experienierea unor simptome fizice care ar putea sugera existena unei boli somatice, dar care n realitate nu au nici un

21

substrat organic patologic. Conform DSM IV, n categoria de tulburare somatoform sunt incluse: 1. somatizarea 2. hipocondria 3. tulburri de conversie/isterie 4. durerea psihogen 5. dismorfismul fizic 6. tulburri nedifereniate Cea mai frecvent este somatizarea, care de cele mai multe ori include att hipocondria ct i durerea psihogen. 2.2 Somatizarea Evaluarea consultaiilor medicului generalist/medicului de familie a condus la observaia c aproximativ 40% din consultaiile sale sunt solicitate de pacieni cu diverse acuze fizice la care nu se deceleaz nici un proces patologic obiectivabil. n consecin, medicul spune pacientului nu e nimic ru cu organismul tu, totul pornete de la tine din cap. Pe de o parte, pacientul se va simi neneles i minimalizat de ctre medic dar i frustrat pentru c nu nelege ce se ntmpl n corul su. Pe de alt parte, aceiai frustrare poate fi regsit i la medicii care au n tratament aceast categorie de pacieni. Nu de puine ori, ei sunt catalogai ca bolnavi nchipuii, pacieni problem, simulani, turci. Somatizarea este un termen relativ recent introdus n literatura de specialitate, utilizat pentru a descrie un fenomen cunoscut de secole: expresia somatic a unor probleme psihice. Descrierea fenomenului poate fi regsit n lucrrile lui Briquet, Freud, Charcot, Janet, sub diverse etichete: melancolie, histerie, hipocondrie, neurastenie, nevroz somatic, cenestopatie. Somatizarea ca prototip al relaiei complexe psihic-somatic, este considerat o problem neelucidat i nesoluionat n ntregime de medicina modern. Incidena crescut, costul ridicat al actului medical, dificultatea diagnosticului, eecurile n tratament, problemele sociale i economice dar i cele de suferin personal, poziioneaz somatizarea n centrul preocuprilor medicilor i psihologilor. Somatizarea este definit ca o form de comunicare nonverbal a distresului psihic, ca o tulburare de adaptare la solicitrile i presiunile vieii cotidiene (Lipovski, 1987). Vorbim de somatizare atunci cnd: 22

persoana acuz prezena unor simptome somatice (6-8 simptome dintr-o arie mai divers) n absena unor mecanisme patologice persoana atribuie simptomele unei boli fizice persoana apeleaz n mod repetat la consultaii i investigaii medicale i menine convingerea c are o boal somatic n ciuda asigurrilor contrare date de medic (hipocondrie) prezint un comportamentul de bolnav accentuat (n sensul dat de Pilowski).

Cele mai frecvente simptome din somatizare sunt cele de la nivelul aparatului: cardiovascular: palpitaii, dureri n piept, tahicardie respirator: tulburri de respiraie, senzaia de sufocare gastro-intestinal: senzaia de grea, de vom, balonri, dureri gastrice, constipaie, diaree reproducere: dismenoree, amenoree, dureri n timpul actului sexual urinar: dureri la urinare, blocaje n urinare neurologic: ameeli, lein, paralizii, surditate, vedere dubl osos i articular: dureri de spate, articulare, imobilitate. Somatizarea include patru componente: 1. componenta perceptiv, reprezentat de percepiile corporale i funcionale. Se apreciaz c persoanale cu somatizare au un stil perceptiv somatic amplificator. Direcia de focalizare a percepiilor este preponderent intern, spre funcionarea organismului. Ea se concretizeaz prin experienierea simptomelor fizice; 2. componenta cognitiv, caracterizat de tendina spre interpretri i convingeri iraionale legate de cauzalitatea simptomelor. Se manifest prin atribuiile eronate, de tip catastrofal ale simptomelor; 3. componenta emoional, colorat de anxietate somatic intens, teama de a nu fi bolnav, fobia fa de boli; 4. componenta comportamental, se manifest prin demersurile repetate, de a apela la consultaii i investigaii medicale ct mai complexe; schimbarea

23

medicului, spitalului, oraului, uneori a rii pentru obinerea tratamentului miraculos este caracteristic n somatizare. Cele patru componente interacioneaz i se poteneaz unele pe altele. De ex., anxietatea somatic, va influena augmentarea percepiilor legate de funcionare organismului, care la rndul lor ntrii credina n cogniia fals i va declana un nou demers comportamental. Ca manifestare clinic, somatizarea cuprinde o arie foarte larg de simptome (vezi lista de mai sus), care pot sugera procese patologice foarte diferite. Tocmai din aceast cauz pacienii cu somatizare pot fi ntlnii n cele mai diverse clinici. Cele mai frecvente simptome apar n sfera sistemului cardio-vascular, digestiv i respirator. Durerea este prezent n majoritatea cazurilor de somatizare. Acuzele pot fi de intensiti diferite, de la uoare pn la forma acut i invalidant. Durata poate fi tranzitorie sau cronic. Se consider somatizare cazurile n care simptomele somatice funcionale persist mai mult de 6 luni. Acuzele somatice sunt nsoite de simptome emoionale, de la anxietate la atacuri de panic, de la dispoziie negativ la depresie accentuat, de la hipocondrie la forme de fobie invalidant. Astzi tot mai rare sunt cazurile de somatizare asociate cu tulburrile de conversie/isterice (pierderea sau alterarea unor funcii senzoriale sau motorii ca expresie a conflictelor psihice). 2.3. Mecanismele somatizrii Diversitatea manifestrilor clinice din somatizare sugereaz o cauzalitate complex i multifactorial. Nu exist o teorie unitar privind factorii etiologici ai somatizrii. Diverse teorii ofer explicaii alternative i complementare asupra posibilelor mecanisme implicate n apariia simptomelor somatice funcionale. 1. Teoria genetic explic somatizarea ca o tulburare a activrii fiziologice. Fondul de hiperreactivitate fiziologic motenit faciliteaz nu doar apariia simptomelor somatice dar i amplificarea lor. 2. Somatizarea ca tulburare psihiatric . Nu de puine ori somatizarea este considerat o tulburare afectiv, fie de tip depresiv (n acest caz este denumit depresie mascat), fie de tip anxios. Este dificil de decelat dac somatizarea este cauzat de tulburri depresive sau anxioase sau tulburrile afective sunt doar consecine ale somatizrii. 3. Somatizarea ca manifestare a activitii psihice incontiente. Prin prisma acestei teorii somatizarea este interpretat ca un mecanism defensiv fa de 24

solicitri excesive, de sentimente de vinovie, de devalorizare i stim de sine sczut; tot n spiritul teoriei psihodinamice, simptomele somatice funcionale sunt vzute i ca o form indirect de cutare de ajutor i de atenie. n acest sens este descris ctigul primar sau secundar al bolii. 4. Somatizarea ca i comportament social nvat. O serie de argumente susin rolul factorului social n somatizare. Printre acestea enumerm: prevalena mai mare a tulburrilor de somatizare n culturi care nu ncurajeaz exprimarea emoional. Somatizarea poate fi indus i de experienele din copilrie asociate cu preocuprile excesive ale prinilor fa de sntatea copilului, focalizarea lor grijulie fa de orice posibil perturbare ale funciilor organismului. Alteori simptomele copiilor sunt o copie fidel a simptomelor adulilor din familie. 5. Somatizarea ca expresie a alexitimiei. Conceptul de alexitimie introdus de Sifneos (1973) i dezvoltat ulterior de Taylor i Parker (1990, 1993) descrie o caracteristic individual ce const n dificulti de identificare, difereniere i exprimare verbal ale emoiilor. Etimologic: cuvntul de alexitimie are nelesul de analfabetism emoional sau lipsa cuvintelor pentru emoii). Coninutul gndurilor persoanleor alexitimice este dominat de detalii concrete, mrunte, de raionalitate i lips de fantezie. Conceptul este rezultatul observaiilor clinice repetate a unor pacieni cu tulburri psihosomatice, cu simptome tipice sindromului de stres post-traumatic sau dependeni de substane. Cercetri recente demonstreaz c alexitimia nu se rezum doar la dificultatea de a pune n vorbe emoiile, ci implic un deficit de procesare a informaiei emoionale, cu dificulti de recunoatere i etichetare a emoiei. Prin urmare, alexitimia este definit ca un construct de personalitate, avnd caracteristici cognitive i afective care reflect un deficit n procesarea i reglarea cognitiv a emoiilor. Alexitimia include urmtoarele cinci caracteristici fundamentale: (1) srcia i platitudinea tririlor emoionale i afective; (2) dificulti n identificarea i diferenierea emoiilor; (3) dificulti n verbalizarea i descrierea emoiilor i sentimentelor; (4) fantezie srac i nerelaionat cu viaa afectiv; i (5) stil cognitiv orientat spre exterior, cu preocupri excesive pentru detalii, aspecte concrete i utilitare ale 25

situaiilor. Alte caracteristici care pot fi tipice persoanelor cu alexitimie sunt: dificulti n discriminarea strii emoionale de senzaiile corporale care acompaniaz activarea emoional, tendina de a aciona fr a verbaliza emoiile, mimic i expresie facial srac, capacitate diminuat de introspecie, de empatie, de reamintire a viselor, conformism social accentuat. Alexitimia ca i concept ce desemneaz un deficit emoional este strns relaionat de un alt construct psihologic, inteligena emoional, formulat recent de Salovey i Mayer (1993). Inteligena emoionnal se refer la un tip de procesare a informaiilor emoionale care include abilitatea de a monitoriza emoiile proprii i ale altora, de a discrimina emoiile ntre ele i de a utiliza aceste informaii n ghidarea gndurilor i comportamnetelor. Conceptul de inteligen emoional, ca i cel de alexitimie, sugereaz existena unor diferene individuale din punctul de vedere al abilitilor cognitive de autoreglare emoional. Alte dou constructe asociate cu alexitimia i implicit cu sntatea mental i fizic, sunt inhibiia i stilul coping represiv (Vaillant, 1992). Unii cercettorii au mers mai departe, identificnd alexitimia cu un mecanism defensiv complex ce implic negarea, represia, proiecia, comutarea i formarea reaciei contrare. Ali psihologi interpreteaz alexitimia ca un rspuns defensiv situaional mpotriva depresiei sau a altor afecte negative. Totui, spre deosebire de persoanele cu un stil coping represiv, cele alexitimice raporteaz scoruri nalte la scalele de evaluare a intensitii distresului. Aceste dovezi sugereaz mai degrab euarea mecanismelor defensive adecvate i activarea celor imature, cum este somatizarea sau disocierea. i alte cercetri au confirmat asocierea negativ dintre alexitimie i mecanismele defensive mature (sublimarea, umorul, anticiparea, supresia), pozitiv cu mecanismele defensive neurotice (idealizarea, formarea reaciei contrare, pasivitatea) i puternic pozitiv cu cele imature (proiecia, somatizarea, negarea, disocierea, agresivitatea pasiv). Totui, alexitimia nu trebuie neleas ca un mecanism defensiv, contient sau incontient, mpotriva emoiilor, ci ca un deficit n abilitatea cognitiv de a procesa i controla emoiile. Cercetrile neurofiziologice argumenteaz substratul neurologic al tulburrilor de exprimare de emoional prin punerea n eviden a asocierii dintre alexitimie i diverse leziuni cerebrale sau disfuncii neuronale. S-a demonstrat c leziunile de la 26

nivelul emisferei cerebrale drepte i disfunciile de transmisie inter-emisferic genereaz manifestri tipice alexitimiei. Fenomenul este explicabil datorit funciei emisferei dreapte, de procesare a informaiei emoionale, n timp ce emisfera stng joac un rol dominant n funciile verbale. Reducerea activitii cerebrale de la nivelul corpului callos, a comisurii anterioare sau a cortexului prefrontal dorso-lateral pot cauza alexitimia. De asemenea, inervaia dopaminergic redus a cortexului orbitofrontal s-a dovedit a fi acompaniat de o tocire a reactivitii emoionale. Un model neurologic alternativ al alexitimiei descrie alexitimia ca un deficit al contientizrii experienelor emoionale asociat cu o activare vegetativ concomitent, mediat de disfuncii de la nivelul cortexului cingulat anterior. Conform acestui model, mecanismul neurofiziologic al alexitimiei este asemntor cu cel al tulburrii numite vedere oarb n care pacientul nu contientizeaz stimulii vizuali percepui. Datorit rolului avut de cortexul cingulat anterior n modularea rspunsului neuroendocrin i autonom, disfuncia sa explic nu numai comportamentul emoional anormal dar i propensiunea persoanelor alexitimice pentru diverse boli somatice. Nu toi cercettorii sunt n acord cu explicaiile neurologice ale alexitimiei. Exist date care susin originea psihotraumatic a alexitimiei. Victime ale violului, incestului, supravieuitori ai holocaustului prezint ntr-un procent ridicat caracteristicile alexitimiei. n acelai timp, tehnici terapeutice non-verbale, de tip catarctic s-au dovedit a fi eficiente n cazul terapiei persoanelor alexitimice. Conform cercetrilor lui Parker (1983), stilul parental caracterizat prin lipsa afeciunii, concomitent cu o disciplin foarte sever i rigid, utilizarea ameninrilor i pedepselor drastice, ntr-un cuvnt abuzul emoional al copilului, are rol n etiologia alexitimiei. Cercetri avansate de psihoneurologie pun n eviden interaciunea complex dintre factorii psihologici i cei neuronali, susinnd ipoteza unei etiologii plurifactoriale a alexitimiei. Conform acestor abordri lipsa stimulrii emoionale n perioada copilriei sau traumele emoionale care declaneaz ca rspuns de aprare reprimarea emoiilor, pot conduce la o funcionare deficitar a corpului callos i la degenereare conexiilor neuronale, fenomen care la rndul lui blocheaz activitatea neuronal responsabil de transmisia informaiei emoionale de la emisfera stng la cea dreapt.

27

Factorii etiologici ai somatizrii nu sunt nc pe deplin nelei. Etiologia plurifactorial a somatizrii este cea mai probabil. n categoria factorilor precipitani sunt incluse evenimentele critice de via, situaiile stresante, osuferin tranzitorie. Factorii de meninere sunt cei care contribuie la persistena simptomelor somatice funcionale. Ei includ, pe de o parte, factorii etiologici, iar pe de alt parte interaciunea complex dintre pacient i familie, medic, sistem social i medical. Diagnosticele ambigue, investigaiile multiple, scutirea de roluri familiale sau sociale nu fac altceva dect s intensifice preocuprile excesive ale persoanei fa de o posibil boal nedescoperit. Dup cum diagnosticul de somatizare presupune o evaluare complex a pacientului, a factorilor biologici, sociali i psihici, abordarea ei terapeutic trebuie s urmeze aceiai direcie multimodal. Nu exist un tratament al somatizrii cu eficien unic pentru toi pacienii. Sunt utile o serie de proceduri terapeutice care pot fi aplicate izolat sau n combinaie. Dintre acestea amintim: Medicaia psihotrop Psihoterapia cognitiv-comportamental Tehnici de relaxare Tehnica biofeedback Psihoterapia de grup Terapia familial Fizioterapia Exerciiile fizice Acupunctur

Din enumerarea de mai sus reiese clar faptul c abordarea terapeutic a somatizrii poate fi realizat doar de o echip multidisciplinar. Munca n echip are avantajul c reduce riscul dihotomiei simpliste psihic-somatic. 2.4. Durerea-component fundamental a somatizrii Psihologia sntii studiaz durerea din diverse motive: Este un simptom comun i foarte rspndit

28

Medicina nu a soluionat problema durerii Genereaz distres, suferin, depresie, disperare Creaz dependena de substane Este o experien subiectiv

Durerea este un fenomen generat de situaii diverse, care complic explicaiile cauzale i terapeutice: 1. prezena unui stimul nox (fizic, infecios) care genereaz senzaia de durere 2. acelai stimul (ca tip, intensitate, de ex. incizia unei operaii pe cor) provoac senzaii de durere foarte diferite la persoane diferite 3. un stimul nox care produce un traumatism obiectival (ex. rnire n timpul unei competiii sportive) nu provoac durere 4. senzaia de durere este prezent n absena oricrui factor 5. senzaia de durere n segmente absente ale corpului (durerea membrului fantom) Diversitatea situaiilor generatoare de durere i trirea diferit a senzaiei a condus la definirea durerii ca o experien subiectiv senzorial i emoional multidimensional, ce poate s implice factori fizici, chimici, psihici, sociali i culturali. Dei nu apare att de evident ca rolul factorilor psihici sau fizici, percepia i trirea durerii este modelat i construit de influene socio-culturale. Un studiu intercultural a artat c acuzele de durere sunt mai frecvente i evaluarea mai intens n comunitatea italian din SUA dect n comunitatea irlandez. Durerea are funcii: de semnal (a unui proces patologic) de protecie (n vedera lurii unor msuri de nlturare a stimulului nox) Tot mai multe voci critic vehement etichetarea durerii la care nu se poate decela un substrat organic, traumatic, infecios, ca durere psihogen. Eticheta de psihogen pune problema veridicitii simptomelor descrise de pacient, a acceptrii existenei unor dureri reale i nchipuite. Definiia dat durerii de Asociaia mondial de studiu al durerii (redat mai sus) subliniaz clar nota de experien subiectiv. n acest caz dihotomia organic-psihogen nu numai c nu mai este operaional, dar are i efecte

29

negative asupra persoanelor n cauz. Atunci cnd nu pot fi pui n eviden factori obiectivabili n etiologia durerii, se recomand utilizarea termenului de sindrom idiopatic de durere (adic durere cu cauze necunoscute). Aceast denumire nltur riscul ca unii pacieni s fie considerai credibili, cu dureri reale, prin urmare au nevoie de tratament, n timp ce ali pacieni s fie percepui ca bolnavi cu simtomatologie dureroas nchipuit, fabricat de un psihic labil, deci conduita terapeutic s fie diferit. Suferina personal poate fi la fel de mare att n aa numitele dureri organice ct i n cele aa numite dureri psihogene. 2.5. Mecanismele durerii Exist diverse teorii ale durerii, dar cele mai acceptate sunt teoria porii de control i teoria bichimic. n ultimii ani tot mai cunoscut devine i teoria disonanei cognitive. Toate aceste teorii ncearc s depeasc dihotomia clasic psihic-fizic, respectiv durere organic vs. durere psihogen. Teoria porii de control elaborat Melzack i Wall (1982) explic durerea printr-un mecanism psihoneurofiziologic. Conform acestei teorii durerea este perceput ca senzaie datorit unui mecanism fiziologic, mecanism central i mecanism psihic. Localizarea porii de control se situeaz n segmentul spinal, la nivelul substanei gelationoase Rolando. Substana gelatinoas funcioneaz ca o poart de control, a crui mecanim este modulat de gradul de activare al fibrelor Aalfa i beta (fibre groase i rapide) i al fibrelor A delta i C (fibre subiri i lente). Echilibrul ntre activarea fibrelor groase i subiri regleaz nchiderea, respectiv deschiderea porii. Fibrele largi nchid poarta, n timp ce fibrele nguste deschid poarta i faciliteaz transmiterea senzaiei la centru. Factorii psihici au funcii de mediere n poziia porii, respectiv n percepia durerii. Unii factorii au rolul de a deschide poarta, alii de a o nchide (vezi tabelul 2.1.) Tabel 2.1. Factori care influeneaz mecanismul porii de control _____________________________________________________________________ Factorii care deschid poarta condiii fizice, fiziologice: extinderea rnii, tipul de ran, hiperactivare fiziologic condiii emoionale: anxietate, depresie, ngrijorare, agitaie psihic

30

condiii mentale: focalizare pe durere, expectane negative, implicare redus n activiti, plictiseal

Factori care nchid poarta condiii fizice, fiziologice: medicaie, contrastimulare, acupunctur, masaj condiii emoionale: optimism, odihn, afectivitate pozitiv condiii mentale: relaxare, distragerea ateniei, expectane pozitive, focalizare pe alte activiti _____________________________________________________________________ Dei teoria porii de control depete limitele modelului dualist, biomedical al durerii, nu este o teorie lipsit de critici. Una dintre acestea se refer la faptul c dei ia n considerare factorii psihici, totui cele dou mecanisme, fizic i psihic sunt vzute ca procese distincte. Teoria biochimic a durerii. Descoperiri recente din domeniul biochimiei, a indus modificri importante n negerea durerii. Descoperirea se refer la capacitatea creierului uman de a produce substane naturale, similare cu morfina, numite endorfine sau opioide endogene. Endorfinele endogene au rolul, la fel ca opioidele exogene, de a reduce senzaia de durere. Totodat s-a pus n eviden i rolul lor de a media efectul placebo n percepia durerii. Exist cercetri care atest c administrarea unei substane cu scop de a reduce durere dar care nu are nici o legtur cu un posibil efect analgezic, are capacitatea de a reduce semnificativ durerea la un procent de pn la 40% dintre pacieni. Se presupune c administrarea substanei placebo faciliteaz producerea de endorfine care reduc durerea. Teoria disonanei cognitive, elaborat de Totman, 1987, se numer probabil printre ultimele tentative de a elucida mecanismul durerii. Totman a pornit de la ntrebri de ce credina poate vindeca ?, de ce substane inactive, dar costisitoare pot avea efect de panaceu ?. Cercettorul, pe baza unor investigaii n domeniu, ajunge la concluzia c tot ce solicit o investiie personal (n termeni de bani, efort fizic i psihic, timp, neplceri, chiar suferin) are efect curativ. n acest sens Totman d exemplul miracolelor de la Lourdes, care niciodat, pe parcursul attor secole, nu s-a ntmplat unui localnic, ci doar celor care se supuneau unor suplicii (pelerinaj) pentru a putea vizita acel loc fctor de minuni.

31

2.6 Evaluarea durerii i a reaciei la durere Definirea durerii ca o experien multidimensional impune utilizarea unor metode complexe de evaluare. Cea mai cunoscut metod de evaluare a durerii este chestionarul McGill, elaborat de autorii teoriei porii de control. Chestionarul cuprinde o list de 57 de adjective care msoar cele trei dimensiuni ale durerii: senzorial, afectiv i evaluativ. Alte chestionare vizeaz impactul durerii asupra vieii profesionale, sociale, familiale (chestionarul West-Haven Yale). Deosebit de utile sunt metodele care evalueaz comportamentele asociate durerii. Astfel se evalueaz comportamenul de evitare (a oricrei micri, a implicrii n activitate), de apel la medicaie (dependena de analgezice este frecvent n rndul bolnavilor cu durere cronic). Tehnica de automonitorizare de ctre pacient constituie o modalitate frecvent utilizat n evaluarea durerii. Persoana primete o fi de automonitorizare n care trebuie s noteze orarul durerii, intensitatea, poziia n care a stat cnd a nceput durerea, activitile n care a fost implicat la apariia simptomului, medicaia pe care a luat-o i dozele. Are avantajul c implic activ pacientul n monitorizarea i controlul durerii; dezavantajul const n posibilitatea ca pacientul s distorsioneze datele. Analiza funcional, metod util n abordri ale multor altor probleme psihice, poate fi utilizat cu succes i n nelegerea durerii. Analiza funcional presupune identificarea antecedentelor, comportamentelor asociate i consecinelor durerii. Determinarea antecedentelor i consecinelor constituie repere importante n planul terapeutic. Evaluarea atitudinilor fa de durere este o alt direcie util n evaluare. Convingerile despre durere descriu modelul mental al pacientului despre cauzele durerii. Convingerile sau cogniiile asupra durerii pot s fie catastrofice, de acceptare, adaptare eficient, ncredere n mijloacele terapeutice indicate de specialist. Tot n aceast categorie, includem i chestionarele care evalueaz sentimentul de control vizavi de durere sau convingerea de autoeficacitate. Evaluarea strategiilor de coping cu situaia de durere aduce informaii n plus. Unele persoane recurg la rugciuni, alii la pasivitate mental i/sau comportamental, unii la abuz de alcool, droguri, medicaie, alimente, n timp ce alii la reinterpretare pozitiv. Evaluarea strii emoinale iritabilitatea. 32 vizeaz n special anxietatea, depresia,

Pe baza datelor acumulate se va contura planul terapeutic de eliminare sau diminuare a senzaiei de durere.

33

2.7. Controlul durerii Cercetrile asupra durerii urmresc s rspund i la ntrebarea (printre altele) n ce msur durerea poate fi controlat ? Tabelul 2.2. prezint sintetic diverse metode utilizate n controlul durerii cu impact pozitiv. Tabel 2.2. Tehnici de control al durerii relaxare muscular Jacobson biofeedback imagerie dirijat hipnoza autohipnoza restructurare cognitiv managementul timpului

___________________________________ SUMAR Modulul II pune n discuie o patologie funcional larg rspndit n ultimele decenii, i anume somatizarea sau aa numitele simptome somatice funcionale. Somatizarea este deseori vzut ca o form de exprimare somatic a conflictelor psihice. Simptomatologia este divers, dar domin cea de la nivelul sistemului cardiovascular i gastrointestinal. Acuzele de durere sunt aproape n toate cazurile prezente. Simptomatologia din somatizare nu are cauz organic i se manifest prin componentele sale: perceptiv, cognitiv, emoional i comportamental. Etiologia somatizrii este explicat prin factori genetici, ca tulburare psihiatric, conflict psihic incontient, expresie a alexitimiei, sau prin factori de nvare social. Sunt discutai factorii de precipitare i cei de ntreinere. Sunt propuse o serie de proceduri terapeutice n somatizare. Problematica durerii, ca i component esenial a somatizrii, este discutat din perspectiva funciei, a situaiilor de manifestare, a mecanismelor, a evalurii i controlului. Exemplu de sarcin n verificarea cunotinelor: Indicai n trei-patru rnduri diferena dintre somatizare i hipocondrie:

34

Rspuns: Hipocondria descrie teama de a nu fi bolanv, nsoit de cele mai multe ori de convingerea c suferi de o boal nedepistat. Somatizarea implic pe lng aceste dou caracteristici i prezena unor simptome somatice funcionale.

35

Modulul III. Elemente de psihocardiologie Obiective operaionale: prin parcurgerea acestui modul studentul va cunoate:
1. factorii de risc psihici i comportamentali n boala cardio-vascular (BCV) 2. relaia dintre BCV i stilul de via 3. relaia dintre stres i BCV 4. relaia dintre personalitate i BCV 5. reacii emoionale n BCV 6. asistena psihologic a bolnavului CV 7. pregtirea psihologic n cazul interveniei chirurgicale 8. elemente de prevenie a BCV Cuvinte cheie: boal cardiovascular, factor de risc, tip A de comportament, sindrom AHA, tip de personalitate suprastimulat, reactivitate emoional, pregtire preoperatorie, prevenie primar, secundar, teriar. 3.1. Rolul psihologiei sntii n abordarea bolii cardio-vasculare Exist o multitudine de argumente pentru cercetriile extensive pe care le realizeaz psihologii n domeniul cardiologiei. Printre acestea enumerm: Boala cardiovascular (BCV) reprezint cauza major de mortalitate i morbiditate n rile industrializate. Vrsta relativ tnr a persoanelor suferinde sau decedate datorit BCV. Factorii de risc implic n mare msur factori de natur comportamental, psihic i social. Costul crescut pentru societate a BCV. Boala induce puternice reacii emoionale.

BCV reprezint 2/3 din totalul deceselor din Romnia, ocupnd n acelai timp i primul loc n distribuia morbiditii. Romnia se situeaz pe locul doi n Europa din punct de vedere al incidenei BCV n rndul brbailor (dup Rusia) i pe primul loc n rndul femeilor. Printre cele mai frecvente BCV enumerm:

36

o Cardiopatia ischemic cu sau fr angin pectoral o Infarctul miocardic o Ateroscleroza o Aritmiile o Hipertensiunea arterial o Accidentul vascular cerebral o Anevrismul o Endocarditele o Pericarditele 3.2. Factorii de risc n bolile cardio-vasculare La o analiz a factorilor de risc pentru BCV (vezi tabelul 3.1) se poate constata c o bun parte dintre acetia sunt legai de stilul de via, de stri psihice sau condiii sociale. Tabel 3.1. Factorii de risc pentru BCV Fumat Hipercolesterolemie Tensiune arterial crescut Diabet zaharat Ereditate Obezitate Sedentarism Stres Tip A de comportament Ostilitate iritabilitate- agresivitate Depresie Izolare social Vrsta peste 45 de ani Sex masculin

37

Dac factori de risc precum vrsta, sexul, ereditatea nu pot fi schimbai, asupra altora se poate aciona. Primii trei factori prezentai n tabel sunt considerai factori majori de risc. Factorii de risc, prin acumulare i potenare reciproc cresc probabiltatea apariiei BVC i a recidivelor. 3.3. Relaia stilul de via i riscul pentru BCV fumatul a 20 igri/zi crete riscul de trei ori unul din patru decese prin BCV este cauzat de fumat fumatul pasiv este un factor de risc pentru BCV dieta bogat n grsimi sedentarimul consumul exagerat de sare consumul excesiv de alcool lipsa comportamentelor de verificare (msurarea periodic a tensiunii arteriale) i depistare timpurie Exist un consens unanim c modificarea stilului de via patogen are un efect considerabil n reducerea riscului de BCV. Declinul mortalitii i morbiditii CV din rile dezvoltate se datoreaz n 50% din cazuri modificrii factorilor de risc comportamentali, 40% progresului n ngrijirea medical, iar 10% factorilor neidentificai. 3.3. Relaia dintre stres i BCV

Dovezi experimentale pe animale au fost printre primele argumente tiinifice care au confirmat observaiile empirice privind rolul stresului n BCV sau chiar moartea subit. Stresul profesional (suprancrcarea, presiunea timpului, responsabilitate crescut, ncordare, conflicte, prestarea a dou activiti profesionale, ambiguitatea de rol) este corelat cu un risc crescut de BCV. n acest sens, profesia ce implic un risc foarte mare sunt controlorii de trafic aerian, dar i lucrtorii din marile burse mondiale (Londra, New York).

38

Evenimentele critice de via acumularea de crize de via dar i un singur eveniment dramatic (de ex. pierderea brusc a unei persoane dragi) poate declana simptome coronariene grave i moarte subite. Stresul social generat de srcie, incertitudine, izolare, dezrdcinare prin migraie, control i decizie redus are un impact semnificativ asupra sistemului CV. Nu ntmpltor BCV este de 3-4 ori mai frecvent n clasele sociale IV i V (muncitori calificai i necalificai) dect n clasele I i II (oameni profesionali, manageri). 3.4. Relaia dintre personalitate i riscul pentru BCV

Observaii privind o psibil relaie ntre tipul de personalitate i BCV dateaz de mult vreme. Medicul britanic Sir Osler observa acum un secol c pacienii si cu boli de cord sunt n general persoane robuste, ambiioase, a crui motor funcioneaz la maxim, sunt persoane de succes n politic, afaceri sau profesie. Observaii similare fac i prinii medicinei psihosomatice, Alexander i Dunbar. Primul considera c BCV se datoreaz unei agresiviti reprimate, n timp ce Dunbar aprecia perfecionismul rigid ca factor de risc pentru aceiai tulburare. Cteva decenii mai trziu (n anii 70) cardiologii californieni Friedman i Rosenman au descris comportamentul de tip A, identificat a crete de dou ori riscul pentru BCV. Caracteristicile tipului A de comportament sunt redate n tabelul 3.2. Tabel 3.2. Caracteristicile tipului A de comportament Competitivitate Grab-nerbdare Implicare n munc Ostilitate Nevoia de a controla Nevoia de a domina Ambiii de lider Activiti n ritm rapid (vorbit, mers, mncat)

O serie de critici au fost formulate la adresa constructului tip A de comportament: Construct multidimensional

39

 Date contradictorii privind riscul pentru BCV Conine caracteristici de risc (ex. ostilitate) i alte benigne (implicarea n munc) Este un comportament dobndit sau motenit ? Are un risc specific (doar pentru BCV) sau general (i pentru alte boli) Este un tip de personalitate, de comportament, un stil de coping sau o manifestare a activitii psihice incontiente ? Spielberger (1985) descrie aa numitul sindrom AHA, (anger, hostility, agresivity) caracterizat prin: Ostilitate - caracteristic cognitiv ce descrie un set de atitudini negative, cinice fa de oameni, percepui cu animozitate, suspiciune i resentimente i care sunt evaluai n general ca mediocri, nedemni de ncredere, incapabili). Iritabilitate - caracteristic emoional asociat cu activarea sistemului nervos autonom, care indic propensiunea persoanei de percepe situaiile de via/persoanele ca frustrante i de a reaciona cu stri ce pot varia de la iritri minore, la enervri, i pn la crize de furie). Agresivitate caracteristic comportamental sau verbal exprimat n tendine punitive sau distructive ndreptat spre alte persoane sau obiecte. Multe cercetri au confirmat rolul sindromului AHA n riscul pentru BCV. Un studiu prospectiv condus de Eysenck i Grossarth-Maticeck, a cror rezultate au fost date publicitii n 1991 a identificat patru tipuri de personalitate: Tipul substimulat (cancer prone personality) caracterizat prin reprimarea dorinelor Tipul suprastimulat (coronary prone personality) lupt s obin ceea ce i dorete dar reacioneaz cu furie la frustrare Tipul ambivalent alterneaz tririle specifice celor dou tipuri descrise mai sus

40

Tipul autonom cu reacii adecvate situaiilor prin care trece i cu riscul cel mai sczut de mbolnviri.

3.5.

Reactivitatea emoional n BCV Este cunoscut faptul c boala de cord i coronarian induce o reactivitate

emoional puternic la un procent semnificativ de bolnavi (vezi tabelul 3.3) Tabel 3.3. Diagnostice psihiatrice la pacienii cardiaci i frecvena lor Anxietate 80% Depresie 40% Reacii nevrotice 35% Tulburri de comportament 20% Fobii 10%

Anxietatea i depresia pot de multe ori complica tabloul clinic i ngreuna recuperarea. Problemele de reinserie social i profesional sunt frecvente i se pot manifesta divers. Nu de puine ori poate aprea negarea sau fuga n sntate, sau dimpotriv, refugiu n boal nsoit de sentimentul de dependen, de egocentrism. 3.6. Asistena psihologic a bolnavului CV

Dat fiind impactul emoional semnificativ al bolii asupra pacientului i vieii sale, asistena psihologic n clinicile de cardiologie are un rol vital n recuperare i reducerea recurenelor. Tabelul 3.4 prezint o sintez a tipurilor de intervenii care pot fi oferite pacienilor cardiaci.

41

Tabel 3.4. Forme de asisten psihologic adaptate la tipuri de probleme Problema

Impactul emoional al bolii Probleme emoionale de ajustare la boala cronic Proceduri de investigaie invazive (cateterism) Stil de via patogen Non-complian la tratament dr. Probleme maritale Probleme sociale, profesionale Reabilitare pe termen lung Recidive terapie de familie consiliere monitorizare i folow-up periodic terapie suportiv i consiliere

Tip de intervenie
terapie suportiv terapie cognitiv relaxare, inocularea stresului, informare consiliere, terapie comportamental informare, comunicare interpersonal cu

3.7.

Pregtirea psihologic pentru intervenii chirurgicale

Pregtirea psihologic n vederea unei intervenii chirugicale nu se pune doar n chirurgia cardiac. Este util i necesar n orice tip de intervenie deoarece orice operaie incumb surse de stres chirurgical: Anestezia Proceduri care amenin viaa Succes vs. insucces Durere Imobilizare

Strile preoperatorii ale pacienilor pot s fie dominate de anxietate, tensiune, ngrijorare, dorina de a evada. Acestea se reflect la nivel fiziologic, biochimic i imunologic prin modificri care pot complica starea postoperatorie, dar chiar i reactivitatea din timpul operaiei. Cercetrile din domeniu au identificat dou categorii de pacieni cu reacii diferite fa de pregtirea operatorie: a. pacientul senzitiv, care dorete s afle ct mai multe detalii despre ce se va ntmpla nainte, n timpul i dup operaie; b. pacientul represiv, care evit confruntarea cu starea sa i cu ce se va ntmpla cu el nainte i n timpul operaiei.

42

Este indicat ca pregtirea operatorie s in cont de apartenena pacientului la un grup sau altul. A doua categorie de pacieni nu trebuie exclus de la o astfel de pregtire, dar informaiile trebuie ajustate n funcie de nevoile lui. Pregtirea operatorie (pre i post) include: informri procedurale (despre tehnicile utilizate n anestezie, operaie, ulterior) informri legate de senzaiile pe care le va experienia (pre i post) instrucii comportamentale (s tueasc, s respire profund, s se ridice, s umble) modelare (se pot arta casete video cu ce au fcut ali pacieni) relaxare tehnici cognitive (ex. pentru modificarea unor cogniii iraionale privind anestezia, viaa dup intervenie) nvarea unor strategii de coping eficiente (solicitarea de suport social emoional, informaional, recurgerea la umor, reinterpretare pozitiv). Evaluarea recuperrii operatorie poate fi realizat pe baza a urmtorilor indici: stare clinic cantitate de analgezice pe zi cantitate de sedative pe zi durere zile de spitalizare tensiunea arterial puls mobilizare (cnd a cobort din pat i a umblat) urinare reluarea activitii gastro-intestinale somn apetit dispoziie afectiv indici biochimici

43

3.8.

Prevenia bolilor cardio-vasculare

Prevenirea BCV , ca de altfel prevenirea oricrei alte boli cronice, trebuie s respecte principiile programelor de prevenie (vezi materialul primului semestru). Prevenia trebuie s vizeze factorii implicai n riscul pentru apariia i dezvoltarea bolii, respectiv stilul de via patogen, stresul, factori sociali, factori psihici. Prevenia trebuie realizat concomitent la cele patru nivele tipice oricrui program de prevenie: 1. nivel guvernamental (legislaie, politici sanitare; de ex. interzicerea fumatului n toate cldirile publice, creterea preurilor la igri i alcool, etichete pe toate produsele alimentare privind coninutul i numrul de calorii) 2. nivel comunitar (construirea unor sli de gimnastic, a unor restaurante/cantine vegetariene, campanii mass-media de combatere a factorilor de risc) 3. nivel de microgrup (grupuri de risc, fumtori, supraponderali, sedentari) 4. nivel individual (oricare persoan care vine n contact cu un medic, psiholog, asistent medical poate fi consiliat pentru un stil de via sntos). Prevenia BCV trebuie s urmeze de asemenea tipurile generale de prevenie, i anume: 1. prevenie primar (populaie n sensul larg) 2. prevenie secundar (populaie/grup de risc) 3. prevenie teriar (populaie clinic, bolnavi CV, n vederea reducerii recidivelor). rile care au investit un efort financiar i uman mare n realizarea unor programe viabile de prevenie pe termen lung, cum sunt rile Europei Occidentale sau SUA, au reuit s reduc incidena BCV cu aproximativ 30% fa de anii 65-70 cnd s-a atins cea mai crescut inciden. Din nefericire, rile Europei de Est sunt nu doar departe de a nregistra aceai tendin, dar se constat o cretere alarmant n ultimul deceniu a BCV. n absena unor msuri preventive serioase i pe termen lung situaia nu se va schimba de la sine.

44

SUMAR Modulul III prezint relaia dintre factorii psihici i boala CV, din perspectiva etiologiei, complicaiilor, tratamentului, recuperrii i preveniei. Dup o descriere a factorilor de risc tradiionali i cei psihosociali, este prezentat posibila relaie dintre stres, stil de via i personalitate, pe de o parte i riscul pentru BCV, pe de alt parte. Un loc aparte ocup prezentarea tipului A de comportament precum i a sindromului AHA. Reaciile emoionale n situaie de infarct miocardic, dar nu numai, precum i asistarea psihologic a bolnavului sunt abordate n urmtoarle paragrafe. Intervenia chirurgical, soluie medical la care este nevoie s se recurg nu n puine cazuri de BCV impune psihologului cunotine de pregtire preoperatorie a pacienilor. Reperele unei prevenii eficace a bolii care are ca i consecin cel mai mare numr de decese, sunt prezentate n ultimul paragraf al modulului. EXERCITIU: Artai succint diferena dintre ostilitate, iritabilitate i agresivitate. Rspuns: Ostilitatea este o caracteristic cognitiv. Iritabilitatea este o caracteristic emoional. Agresivitatea este o caracteristic comportamental.

45

MODULUL IV Elemente de Psiho-oncologie

Obiective operaionale: prin parcurgerea acestui modul studentul va cunoate: 1. Dimensiunile i scopurile psiho-oncologiei; 2. Argumentele pro i contra unei posibile relaii ntre personalitate i riscul pentru cancer; 3. Rolul comportamentelor nesntoase n riscul pentru cancer; 4. Relaia dintre stres i riscul pentru cancer; 5. Rspunsul emoional al bolnavului de cancer 6. Asistarea psihologic a bolnavului de cancer 7. Caracateristicile stresului profesional din oncologie i msuri de reducere a acestuia. Cuvinte cheie: psiho-oncologia, risc, personalitate, tip C, stil de via, stres, reacii emoionale, sindrom de epuizare. 4.1. Obiectivele Psiho-oncologiei Cancerul este a doua cauz major de mortalitate n rile dezvoltate, fiind depit doar de bolile cardiovasculare. Agenia internaional pentru cercetarea cancerului estimeaz c peste 10 milioane de noi cazuri s-au nregistrat n 1996, an n care 7 milioane de decese au avut loc datorit aceleai maladii. Pentru muli oameni cancerul reprezint arhetipul bolii fizice i suferinei umane fiind echivalat cu durerea extrem, mutilarea corpului, agonie prelungit i moarte inexorabil. Anxietatea provocat de un astfel de diagnostic este att de intens nct deseori cuvntul nu este pronunat n faa pacientului nici de ctre personalul medical i nici de ctre familie. Publicul ignor deseori progresele chirurgiei, radioterapiei, chimioterapiei, imunoterapiei, a terapiei multimodale care au modificat prognosticul multor forme ale bolii maligne. Costul acestei ignorane se traduce prin atitudini dominate de convingerea c nu este nimic de fcut pentru a preveni aceast fatalitate, prin ntrzierea prezentrii la medic la primele suspiciuni, prin compliana redus la tratament interpretat ca o suferin suplimentar i inutil, prin depresie i disperare la aa zisa neputin a medicinei i 46

medicului. Perceperea maladiei ca o experien fatal conduce deseori la adoptarea unei atitudini pasive i resemnate. Spre sritul anilor `60, odat cu creterea ratei de supravieuire au aprut motive de optimism. S-a impus nevoia educaiei publicului n vederea depistrii precoce a primelor simptome, a adoptrii unor comportamente preventive care pot contribui la reducerea riscului pentru apariia bolii sau recurenelor. S-a ridicat problema calitii vieii n cancer, a diminurii reactivitii emoionale i mobilizarea resurselor individuale n lupt cu boala. Datorit faptului c legturile dintre specialitii tiinelor biomedicale i a celor psihosociale erau slabe sau inexistente au fost necesare nc dou decenii pentru ca o nou disciplin s i contureze aria de preocupri n problematica psihosocial a bolii maligne. Psiho-oncologia, a crei ntemeietor este dr. J. Holland de la clinica Memorial Cancer Center, NewYork a devenit o disciplin cu statut recunoscut n lumea tiinific n 1984 ca urmare a nfiinrii Societii Internaionale de Psiho-oncologie. Publicarea de reviste de specialitate (Journal of Psycho-Oncology, a crui prim numr este datat aprilie 1992), organizarea de congrese mondiale i europene, de cursuri i stagii de pregtire, de activare n domeniul curativ, preventiv i al cercetrii a impus noua disciplin n rndul specialiitilor, practicieni i cercettori din diverse domenii. Argumentele implicrii psihologiei n oncologiei sunt : Celulele canceroase sunt prezente la majoritatea persoanelor dar nu toat lumea dezvolt boala malign. Bolnavii de cancer cunosc procese evolutive foarte diferite. Nu toi bolnavii de cancer mor din cauza acestei boli. Boala determin o reactivitate emoional semnificativ.

Psiho-oncologia se definete ca un domeniu interdisciplinar care vizeaz teoretic i practic, dimensiunile psihologice, sociale i comportamentale ale cancerului. Obiectivele i dimensiunile psiho-oncologiei sunt redate n tabelul 4.1.

47

Tabel 1.

DIMENSIUNILE I OBIECTIVELE PSIHO-ONCOLOGIEI

1. Identificarea factorilor psihosocili i comportamentali de risc pentru morbiditatea i mortalitatea prin cancer, conturarea unor modele de prevenie primar, secundar i teriar. 2.Explorarea impactului psihologic al bolii i asistena reactivitii emoionale a pacientului i familiei n toate stadiile bolii. 3.Calitatea vieii i a morii. 4.Stresul personalului medical i ci de control i combatere. 5.Bioetica actului medical i a comunicrii medic-pacient. 6.Integrarea cunotiinelor i abilitilor psihologice n ngrijirea bolnavilor de cancer. 7.Cercetri, studii i publicarea rezultatelor obinute n revistele de specialitate.

Factori psihosociali i comportamentali i riscul pentru cancer

4.2.Personalitate i riscul pentru cancer Ideea relaionrii personalitii cu riscul pentru diverse bolii nu este nou. Ea poate fi regsit nc din antichitate, la Hipocrate i Galenus. Astzi relaia personalitate -boal este amplu studiat. Discipline cum sunt Psihologia Sntii, Medicina Psihosomatic, Medicina Comportamental, Psihoneuroimunologia sunt focalizate spre descifrarea mecanismelor biopsihosociale implicate n etiologia i evoluia bolilor pe de o parte, iar pe de alt parte n meninerea strii de sntate. Doar n ultimii ani peste 7000 de studii au fost publicate cu aceast tem (vezi bazele de date Medline i Psychlit). Cele mai multe studii vizeaz bolile care constituie primele dou cauze majore de mortalitate, i anume bolile cardio-vasculare i cancerul. Motivul pentru care se studiz relaia dintre factorii psihosociali i comportamentali (numii factori de risc neconvenionali ) i boli este faptul c modelul tradiional, biomedical a euat s explice n totalitate apariia i evoluia bolilor prin prezena factorilor de risc tradiionali. Tentativele de descifrare a modului n care personalitatea poate fi implicat n etiopatogenie sau n evoluia bolii a condus la conturarea unor posibile mecanisme. Nu intr n obiectivul lucrrii de fa descrierea detaliat a acestor mecanisme pe care le prezentm doar schematic n figura 4.1. Specificm c cele cinci mecanisme nu se exclud reciproc, fenomenul fiind prea complex pentru a putea fi surprins n totalitate doar de unul dintre

48

mecanisme. Mai mult chiar, numai prin investigarea interaciunii i sinergiei dintre factorii implicai naive. 1. trsturi de personalitate---------modificri la nivel imun----2. trsturi de personalitate 3. trsturi de personalitate 4. trsturi de personalitate 5. boal -stil de via nesntos vulnerabilitate genetic stres boal boal boal boal progresul bolii (personalitate, comportament, variabile sociale, ereditate, vulnerabilitate dobndit) se pot oferi explicaii plauzibile, care s depeasc modelele simpliste sau chiar

-accentuarea unor trsturi de personalitate

Figura 4.1. Mecanisme ale relaiei personalitate - boal Exist dou tipuri de abordri ale relaiei personalitate-cancer, o abordare general i una specific. Abordarea general afirm existena unei vulnerabiliti/rezistene generale care prin mecanisme psihologice pot facilita sau inhiba apariia unor boli. Depresia, anxietatea, ostilitatea i agresivitate au fost identificate prin studii meta-analitice ca fiind trsturi de personalitate ce cresc riscul pentru o gam larg de boli, inclusiv cancerul. Astfel, s-a conturat aa numita personalitate predispus la boal (disease prone personality). Stima de sine, auto-eficacitatea, optimismul, robusteea, sentimentul de control, congruena cognitiv s-au dovedit a fi relaionate cu o rezisten general la diverse boli. Ali autori critic acest punct de vedere i afirm existena mai degrab a unei personaliti predispus la stres (distress prone personality, numit i tip D). n acest model stresul devine variabila moderatoare ntre personalitate i boal. Tipul D de personalitate are tendina s perceap lumea ca amenintoare, ca surs de dezamgiri i dezaprobri, prin urmare anticipeaz n permanen evenimente negative; este dominat de afectivitate negativ, adaptare ineficient la situaiile de via problematice, are stima de sine i suport social redus. Pe de alt parte exist ncercri de identificare a unui profil de personalitate specific riscului pentru cancer. S-a conturat aa numitul tip C de personalitate de ctre Temoshok n 1987, caracterizat prin negarea i represia impulsurilor i sentimentelor, mai ales a celor agresive i ostile, exprimare emoional redus, tendine de sacrificiu de sine i autoblamare, nevoia imperioas de armonie i cooperare, comportament submisiv cu scopul evitrii conflictelor. Persoanele ncadrabile n tipul C au o fantezie srac din cauza orintrii 49

excesive spre realitatea concret. Conceptul de tip C de personalitate este strns legat de cel de alexitimie, trstur ce indic aa numitul "analfabetism afectiv"-dificulti n contientizarea i exprimarea emoiilor. Dac tipul A de comportament, cu risc crescut pentru bolile cardiovasculare, este caracterizat prin suprastimulare, tipul C reacioneaz la stres i solicitri prin substimulare. Asociere tipului C cu un stil de via nesntos i cu o susceptibilitate genetic crete riscul pentru dezvoltarea cancerului. Exist cercettori care neag rolul factorilor de personalitate n etiologia bolii maligne dar subliniz relevana lor n evoluia bolii. Femeile care au rspuns la boal cu spirit combativ i ncredere ntr-o evoluie bun au avut rata de supravieuire la 15 ani dup diagnostic semnificativ mai mare comparativ cu femeile care au reacionat cu sentimentul de neajutorare i lipsa speranei. Rezultatele amintite sunt valabile doar n cazul n care pacientele luate n studiu erau n fazele timpurii ale bolii, fr metastaze. Atunci cnd studiul s-a extins la paciente cu metastaze, perioada de supravieuire nu a aprut a fi mediat de factorii de personalitate i tipul de reactivitate psihic. Studii recente ncearc s evidenieze rolul protector al unor factori psihologici cum sunt cogniiile pozitive despre sine, lume i viitor, optimismul, autoeficacitatea, stima de sine. Dispozitia spre optimism s-a dovedit a fi un bun predictor pentru supravieuire n cancerul de sn. Un stil pesimist, cu atribuii interne, stabile i globale pentru eecuri i evenimente negative s-a dovedit a fi asociat cu o imunocompeten redus. Criticile referitoare la incriminarea personalitii ca factor de risc pentru boala malign nu au ntrziat s apar. Semnalm n primul rnd faptul c afirmarea unei relaii personalitate -cancer se bazeaz preponderent pe studii retrospective, adic pe date adunate de la pacieni. n acest context este dificil de decelat caracteristicile de personalitate anterioare bolii de modificrile induse de boala nsi. n rspuns la aceste critici s-au colectat date prin cercetrii prospective. Astfel, 2340 femei sntoase au fost urmrite longitudinal timp de10 ani. Rezultatele au indicat asocierea unor trsturi psihice cum sunt reprimarea strii de iritabilitate, sentimentul de neajutorare i atitudinea de stoicism, cu riscul pentru dezvoltarea cancerul de sn. Un alt studiu ce a investigat un eantion de 9705 femei sntoase a dovedit c atitutdinea antiemoional i inhibiia social este asociat cu riscul crescut pentru cancer la 8 ani distan fa de prima evaluare psihologic. Argumente n favoarea relaiei personalitate-cancer provin i din alte direcii de cercetare, i anume acela al interveniilor psihologice pentru neutralizarea caracteristicilor individuale de risc. Prin aplicarea unor tehnici psihoterapeutice de modificare a tipului C de personalitate la pacienii cu diagnosticul de melanom s-a demonstrat c numrul de 50

recurene este semnificativ mai redus fa de lotul de control la o distan de 5 ani. ntr-o alt cercetare n care s-a urmrit efectul terapiei de grup care ncuraja exprimarea emoiilor rata de supravieuire la un interval de 10 ani a fost mai mare comparativ cu lotul de control. La ora actual dovezile care converg nspre susinerea rolului personalitii n etiologia cancerului sunt inconsistente i tarate de inexactiti metodologice. Multe studii nu au controlat alte variabile pe lng cele psihologice, cum sunt: fumatul, alimentaia, factorii ereditari, statutul socio-economic. n al doilea rnd, maladia malign vizeaz o gam larg de boli, deci este dificil de generalizat rezultatele unor cercetri asupra tuturor tipurilor de cancer. Exist nc puine studii prospective care s susin ipoteza relaionrii personalitii cu riscul pentru cancer. n ciuda acestor divergene, a ignora obiectivarea la nivel fiziologic, biochimic i imunologic a modificrilor induse de stri i trsturi psihice ar reprezenta o cantonare n modelul biomedical care i-a dovedit deja limitele i perspectiva unilateral de abordare a bolilor. n acelai timp este cert necesitatea de studii suplimentare care s confirme sau s infirme un posibil rol al personalitii n apariia i/sau dezvoltarea cancerului. Progrese substaniale s-ar putea obine daca s-ar realiza un numr mai mare de studii interdisciplinare, psihoneuroimunologice i psiho-oncologice care s identifice mecanismele prin care psihicul mediaz meninerea sau pierderea sntii. 4.3. Stilul de via i riscul pentru cancer n ultimii ani se subliniaz tot mai mult importana stilului de via n apariia i evoluia bolilor. Organizaia Mondial a Sntii, prelund datele Centrului de Control al Bolilor din Atlanta, estimeaz c aproximativ 50% din totalul deceselor se datoreaz unui stil de via nesntos. Conceptul de stil de via definete totalitatea deciziilor, comportamentelor i aciunilor voluntare care afecteaz starea de sntate . Reconceptualizarea noiunii de sntate i boal prin prisma conceptului de stil de via reprezint a doua "revoluie medical". 85% din formele de cancer sunt considerate a fi forme evitabile sau prevenibile; de exemplu: 30% din formele de cancer se datoreaz fumatului (n cazul cancerului pulmonar 90%, al celui de buze i laringe 70% ); 35% din diversele forme de cancer (ex. de stomac, de colon) se datoreaz dietei;

51

7% din cancere se datoreaz unui comportament sexual i de reproducere de risc; 3% din cancere se datoreaz excesului de consum de alcool.

Relaia stil de via-cancer este relevat de schimbrile ce au intervenit n incidena cancerului de-a lungul anilor, odat cu urbanizarea, migraia i industrializarea. Astfel, pentru brbai formele preponderente de cancer au devenit n ultimele decenii cancerul pulmonar, de stomac i colon, n timp ce pentru femei cancerul de sn, cervical i colon prevaleaz. Astzi este bine stabilit c principalii factori etiologici a multor forme de cancer sunt factorii de mediu i comportamentali printre care amintim fumatul, alimentaia, supragreutatea, sedentarismul, expunerea la factori de mediu nocivi. Tabelul 4.2 red schematic relaia dintre riscul pentru cancer i comportamentul alimentar conform datelor prezentate de Word Cancer Research Fund. Factorii stilului de via interacioneaz cu factorii de vulnerabilitate individual, nscut sau dobndit crescnd astfel riscul pentru cancer. Tabelul 4.2
Dovezi Convingtoare

Relaia dintre comportamentul alimentar i riscul pentru cancer

Scade riscul Fructe, legume Crete riscul Fumat, alcool, expunerea la soare neprotejat Fr legtur

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Probabile

Activitatea fizic

Carne roie

Posibile

Vitamina C, E, cereale

Obezitate, preparare prin prjire alimente cu aditivi i conservani Grsimi animale zahr, ou, carne afumat

ceai, cafea

Insuficiente

Seleniu

Daca se ia n discuie riscul pentru diversele forme ale bolii maligne exist dovezi convingtoare c vegetalele i fructele scad riscul pentru urmtoarele tipuri de cancer: buze, faringe, esofag, plmni, stomac, colon, rect; dovezi probabile pentru cancerul

52

de laringe, pancreas, sni, intestin; dovezi posibile pentru cancerul de ovar, endometru, cervical, tiroid, ficat, prostat, rinichi. Datele cumulate n acest sens permit afirmarea c multe din formele de cancer pot fi prevenite prin renunarea la fumat i evitarea fumatului pasiv, printr-o diet sntoas, prin practicarea de exerciii fizice i prin evitarea expunerii la factorii de risc din mediu. Doar print-o diet sntoas s-ar putea preveni ntre 30 i 40 % din totalul de cancere de pe mapamond; prin eliminarea fumatului s-ar reduce incidena cancerului pulmonar cu peste 90% pentru brbai i 60% pentru femei, iar a celui de buze, laringe i esofag cu peste 70%; dac consumul alcoolului s-ar limita la valorile indicate mai jos, incidena cancerului s-ar reduce cu 20% . Prevenirea cancerului trebui s devin o prioritate pentru instituiile i politicile sanitare dar i pentru publicul n general. n acest sens Institutul Internaional de Cercetri n Cancer contureaz urmtoarele 14 recomandri fundamentate pe baza unor dovezi certe. Toate recomandrile prezentate mai jos s-au adeverit a avea funcii de prevenie nu numai pentru cancer dar i pentru alte boli cronice (ex. bolile cardio-vasculare) i infecioase. 1. A nu fuma sau a nu mesteca tutun. 2.Alimentaie bazat preponderent pe o varietate larg de vegetale, legume, fructe i cereale (ntre 400 i 800 gr consum zilnic) i n mai mic msur pe alimente rezultate din diversele procese de preparare; 3.Evitarea supraponderalitii (limitarea ctigului n greutate la vrsta adult cu nu mai mult de 5 kg. fa de 18 ani. 4. Dac ocupaia este sedentar , efectuarea unor exerciii uoare zilnice timp de 1 ora (ex. plimabatul, mersul cu bicicleta) sau o dat pe sptmn, o or, exerciiu riguros. 5. Evitarea consumului de alcool; n situaia n care el nu poate fi eliminat, a nu se depi 200 ml vin pe zi (respectiv echivalentul n bere- 500 ml sau n spirtoase- 50 ml ); n cazul femeilor cantitile se reduc la jumtate. 6. A se consuma doar carne alb (pete, pui) i a se evita carnea roie (porc, vit, miel); cnd totui ea se consum a nu se depi 80 gr.zilnic. 7.A se limita consumul de grsimi, mai ales a celor de origine animal; a se prefera n cantiti modeste grsimile de origine vegetal. 8.A se limita consumul de alimente srate sau adugarea srii la gtit; a se prefera utilizarea condimentelor de origine vegetal.

53

9. A nu se consuma alimente care n urma unei conservri ndelungate au fost contaminate cu microorganisme (ex. mucegai). 10.Pstrarea alimentelor perisabile s se fac prin ngheare, iar conservarea de lung durat doar prin congelare. 11.Evitarea alimentelor cu aditivi i conservani. 12.Evitarea prjirii alimentelor; (carnea prjit a se consuma doar ocazional). 13.Evitarea expunerii la soare neprotejat de filtre UV, iar ntre orele 10:30 i 14:30 deloc. 14. Pentru cine respect recomadrile de mai sus legate de diet i prepararea alimentelor, suplimentarea dietei (ex. vitamine, minerale) nu este necesar. __________________________________________________________________________ ___ Astzi exist suficiente dovezi pentru a considera boala malign ca o maladie ce poate fi prevenit. Prin prevenia cancerului nu se nelege eliminarea total a bolii (un deziderat nc greu de atins) ci reducerea incidenei numrului de noi cazuri pentru acele forme n a cror etiologie factorii comportamentali s-au dovedit a avea relevan. General vorbind moartea nu poate fi prevenit, deci scopul programelor de prevenie este acela de a reduce apariia prematur a bolii i morii. Educarea publicului n vederea adoptrii unui stil de via sntos trebuie s constituie un obiectiv fundamental a politici sanitare. Efortul disproporionat ntre costul financiar i uman imens i efectul prea mic sau prea trziu al tratamentului simptomatic al bolii impune comutarea interesului medicinei moderne dinspre tratare spre prevenie i promovarea sntii. Programele de prevenie trebuie s devin o prioritate mai ales n rile n curs de dezvoltare care nu i pot permite tratamente eficiente ale bolii dat fiind costul foarte ridicat. Institutul Naional de Cancer din Statele Unite ale Americii a stabilit un program naional de prevenie a crui obiectiv este reducerea cu pn la 50% a mortalitii prin cancer pn n anul 2000 prin modificarea stilului de via. Psiho-oncologia i propune s contribuie i la prevenia secundar a bolii maligne prin educarea populaiei pentru adoptarea acelor comportamente ce permit detectarea timpurie a bolii (ex. palparea lunar a snilor sau testiculelor, efectuarea de teste screening cum este testul Papa-Nicolau sau mamografia). Rezultatele unei cercetri efectuate pe un lot de 394 studeni romni privind stilul de via relev c 44% din femei, respectiv 63% din brbai nu au practicat niciodat palparea snilor/testiculelor cu scopul depistrii timpurii a unor posibile semne; doar 7% dintre persoanele de sex feminin i 3% din cele de sex masculin declar c i autoexaminez snii/testiculele lunar sau aproape lunar (Bban, 1997). Acelai studiu indic c 95% dintre studente nu i-au efectuat niciodat testul Papa54

Nicolau, de depistare a cancerului de col uterin. Rezultatele lotului de studente indic tendine similare cu cele ale unei anchete naionale, efectuat pe un eantion reprezentativ pentru ntreaga populaie feminin a rii de vrsta reproducerii (15-44 ani).Cercetarea arat faptul c 73% din populaia feminin a rii nu i-a fcut niciodat testul Papa-Nicolau (Reproductive Health Survey-Romania, 1995). Necunoaterea i nerecurgerea la acest test de rutin poate constitui una din posibilele explicaii a faptului c Romnia deine un trist record n Europa, incidena cea mai mare a cancerului de col uterin, cu o rat de mortalitate de 3 ori mai mare dect rata medie a Europei (WHO, 1994). Psihologia Sntii a conturat modele explicative i de intervenie pentru prevenirea stilului de via patogen, cum sunt modelele nvrii sociale, modelul convingerilor despre sntate, modelul motivaiei, teoria procesrii informaiei . Pornind de la particularitile psihice cognitive, emoionale, motivaionale ale persoanei umane i de la cele sociale i culturale ale unor comuniti umane, modelele de prevenie enumerate indic cile eficiente de transmitere de informaii i cunotine, de schimbare de atitudini, convingeri, comportamente i de adoptarea unui stil de via sntos. Doar programele realiste vor avea succes n transformarea individului i comunitii din recipieni pasivi ai tratamentelor medicale n participani activi i responsabili la meninerea sntii actuale i viitoare. Prin prevenia teriar, specialitii n psihologia i comportamentul uman vizeaz diminuarea reactivitii emoionale la boal i tratament facilitnd astfel aderena la prescripiile medicale, recuperarea i eventual reducerea recidivelor. Caracteristicile reaciilor psihice la diagnosticul de cancer vor fi discutate mai jos. Trsturile de personalitate interacioneaz cu factorii comportamentali de risc crescnd astfel vulnerabilitatea pentru mbolnviri. nsingurarea, reprimarea exprimrii emoionale, auto-eficacitatea redus s-au dovedit a fi asociate cu fumatul i astfel cu un risc mai mare pentru cancer (Grosarth-Maticek i colab., 1988). O persoan cu auto-eficacitatea redus, n ciuda faptului c poate identifica fumatul ca fiind de risc, nu se percepe pe sine ca fiind capabil s renune la acel comportament. Aceste rezultate au implicaii pentru programele de prevenie care trebuie s vizeze consolidarea convingerii de eficacitate personal n realizarea unor modificri dezirabile n stilul de via. n acelai timp trebuie subliniat c odat cu reliefarea rolului factorilor de personalitate i comportament n riscul pentru cancer exist i pericolul blamrii pacientului pentru boala pe care o are sau pentru evoluia nefavorabil a bolii.

55

4.4 Stresul i riscul pentru cancer Astzi se cunoate c persoanele care triesc sub un stres cronic sau, acut i intens sunt mai susceptibile pentru o serie de boli. Argumente serioase pentru aceasta relaie exist mai ales pentru bolile cardio-vasculare, infecioase, complicaii ale sarcinii. Multe studii ncearc s verifice ipoteza c trirea unor evenimente majore de via (ex. pierderea unei persoane dragi, omajul, etc.) crete riscul pentru cancer. Modificarea competenei sistemului imun sub influena stresului a fost propus ca principalul mecanism explicativ al relaiei dintre stres i cancer. Se demonstreaz c depresia de doliu este asociat cu scderea rspunsului imun pe o perioad de 4-8 luni. La membrii familiilor care au n grij bolnavi cu demen Alzheimer s-a pus n eviden un rspuns imunitar deficitar de lung durat. Scderea activitii celulelor NK s-a dovedit a fi predictor al recidivei pentru pacientele cu cancer mamar n stadiile timpurii ale bolii. Stresul generat de nsingurare i un suport social redus s-a demonstrat a se relaiona independent cu mortalitatea la brbaii suedezi n vrst, necstorii, vduvi sau divorati. n binecunoscutul studiu american Alameda County, California, care a luat n studiu i a urmrit timp de 17 ani 6848 aduli sntoi, suportul social nu a aprut interacionnd cu apariia cancerului sau cu mortalitatea la brbai. n schimb pentru femei, izolarea sociala s-a dovedit a fi un predictor pentru apariia diverselor forme de cancer. Riscul mortalitii timpuri prin cancer s-a demonstra comparnd pacienii fr suport social cu cei ce au sentimentul de aparten i de a fi iubit i apreciat. Date fiind aceste asocieri s-a studiat efectul interveniei psihologice asupra competenei sistemului imun. Astfel exprimarea emoional i relatarea prin scris a experienei traumatice s-a dovedit a fi acompaniata cu mbuntirea rspunsului imun, comparativ cu subiecii din grupul de control, care au avut traume dar nu au participat la terapii catarctice. Practicarea exerciiilor de relaxare profund au fost acompaniate de asemenea de intensificarea rspunsului imun. O cercetare longitudinal efectuat la Universitatea Standford, California de ctre Spiegel i colab. (1989) a strnit interesul oncologilor asupra rolului factorilor psihosociali n evoluia bolii i a ncurajat continuarea cercetrilor n acest domeniu. n cadrul acestui studiu, paciente cu metastaze ale cancerului mamar au fost mprite aleator n dou grupe, unul de control i unul experimental care a fost inclus n terapie suportiv de grup timp de un an. Complementar, grupul experimental a fost instruit i n autohipnoz i n tehnici de control a durerii. La o distan de 10 ani pacientele din grupul experimental au avut au o rat de supravieuire de dou ori mai mare

56

dect pacientele din lotul de control. Din pcate exist nc puine studii riguroase din punct de vedere metodologic care s susin cu certitudine rolul terapeutic al interveniei psihologice n cancer. Dei este destul de larg acceptat faptul c evenimentele stresante induc modificri la nivelul sistemului imun, relaia stres-cancer rmne nc controversat. n domeniul oncologiei dovezile nu sunt att de concludente ca n bolile cardiovasculare. n ciuda faptului c exist i dovezi experimentale c mrimea tumorilor implantate la animale pot fi crescute prin inducerea unor stresori de laborator (aglomeraie, imobilizare), rmne problematic extrapolarea datelor la om.

4.5.Rspunsul emoional la boal i moarte ntotdeauna omul i imagineaz moartea ca i cum ar fi ceva ce se ntmpl altora. n momentul n care descoper c i el poate fi confruntat cu o astfel de experien limit i descoper propria vulnerabilitate. Fiecare dintre cei confruntai cu boala i moartea reacioneaz ntr-un mod unic, dat fiind unicitatea persoanei. Cu toate acestea, cercetrile efectuate asupra modului cum reacionez oamenii n faa diagnosticului de cancer, cum accept i se resemneaz sau refuz ideea i lupt mpotriva bolii, au permis sistematizarea unor stadii ale reaciilor emoionale. Deja celebrul studiu al lui Kubler-Ross (1993) a identificat un proces psihologic complex, ce include cinci stadii de rspuns la boal. Stadiile nu sunt rigide, fiecare persoan putnd s reacioneze ntr-un mod particular, n funcie de vrst, educaie, convingeri religioase, cultur. Cunoaterea stadiilor i identificarea lor la pacient poate ajuta medicul, psihologul, familia s se orienteze n asistena bolnavului. n faza investigaiilor, persoana este dominat de nesiguran i anxietate pentru un diagnostic negativ, dar n acelai timp i de sperana infirmrii suspiciunilor. n situaia n care alarma s-a dovedit a fi fals anxietatea dispare odat cu trirea sentimentului de uurare. Dac suspiciunili se confirm, confruntarea cu diagnosticul i ocul aflrii adevrului este att de intens, nct pacientul nu poate accepta cognitiv i emoional faptul. Negarea este de obicei prima reacie n cadrul procesului descris de Kubler-Ross. La unii pacienii negarea are un efect pozitiv, de tampon n faa tirii traumatice cnd ntr-un minut se spulber toate certitudinile i planurile de viitor oferindu-le posibilitatea de a se reculege i de a-i aduna resursele pentru mobilizarea ulterioar. Aceast evitare este bun att timp ct este doar o form de adaptare

57

temporar la situaia traumatic. Dac ea persist poate conduce la refuzul diagnosticului, tratamentului i implicaiilor bolii, putnd avea astfel efect letal. La ali pacieni negarea poate direciona spre solicitarea de noi investigaii, de schimbarea medicului, clinicii i laboratoarelor n sperana unui alt diagnostic; aceast atitudine poate tergiversa instituirea tratamentului adecvat i deci va fi n defavoarea unei evoluii favorabile. Cnd faza de negare nu mai poate fi meninut, aceasta va fi nlocuit cu furia i revolta. "De ce eu ?" este cea mai frecvent ntrebare n acest al doilea stadiu al reactivitii. Boala este perceput ca o pedeaps nedreapt i nemeritat. Furia, suprarea i resentimentele sunt aruncate cu putere pretutindeni, mpotriva destinului, familiei, personalului medical. n aceast faz pacientul poate s i piard credina n Dumnezeu. Revolta fa de un destin nedrept poate determina un comportament noncompliant la tratament i la indicaiile medicale cu privirire la renunarea unor comportamente de risc (pacientul continu s fumeze sau s consume cantiti exagerate de alcool). Ceea ce poate fi interpretat de ctre personalul medical ca atitudine arogant, de pacient dificil, sau modalitate de ajustare la boal. Cnd pacientul observ c prin furie i revolt nu poate obine napoi sntatea, negocierea, nvoiala, devin reaciile tipice n cel de-al treilea stadiu de adaptare la boal. Asemeni copilului care promite un comportament bun pentru a obine o favoare i bolnavul sper astfel amnarea deznodmntului nefericit. Acest stadiu poate fi gndit doar, uneori chiar incontient sau poate fi exprimat explicit. Donaiile de bani ctre biseric sau sraci, de organe proprii n folosul tiinei, acte de caritate sunt forme de tocmeal cu destinul. Negocierea poate lua forma luptei mpotriva bolii. Pacientul i mobilizeaz resursele pentru a face fa bolii, pentru a depi efectele adverse ale tratamentului, caut tratamente alternative, este cooperant i plin de speran n recuperare. Din punct de vedere psihologic aceasta este faza cea mai potrivit pentru a ncuraja optimismul, gndirea pozitiv, ncrederea n vindecare i negarea gravitii bolii. Dac negarea ca mecanism defensiv poate fi fatal n faza de acceptare a diagnosticului i tratamentului, ea s-a dovedit un predictor favorabil al supravieuirii dac intr n funcie n faza de negociere i lupt. Pentru muli bolnavi de cancer, la care boala a fost depistat ntr-un stadiu timpuriu, reaciile emoionale se opresc la aceast faz datorit vindecrii. incontient nu este altceva dect o

58

Dac boala are o evoluie negativ, dac internrile repetate i intervenii chirurgicale nu duc la nici un rezultat, dac pacientul se percepe pe sine ca o povar pentru familie apare depresia. Boala i suferina nu mai pot fi negate. Resursele de a face fa i de a lupta s-au epuizat, sentimentele de neputin i de lips de sperane duc la depresie. Depresia poate fi cauzat i de durerea de ai prsi pe cei dragi, de nelinitea sau vinovia de a fi lsat lucrurile neterminate sau nerezolvate. Durerea fizic ce poate nsoi evoluia bolii augmenteaz depresia. Uneori sperana poate persista i n acest faz a bolii, sperana c un tratament miraculos se va inventa, c va exista mai puin durere, c corpul nu va fi mutilat prin operaii chirurgicale radicale, c sfritul va fi fr suferin. n faza terminal intervine acceptarea emoional i cognitiv a bolii i al sfritului. Oboseala fizic i psihic determin atitudinea de resemnare i abandonare a luptei. Lipsa total a oricrei sperane este un indiciu c pacientul este pregtit pentru moarte. Anxietatea fa de necunoscut poate s acompanieze acceptarea finalului. Alteori, pacientul poate dori i solicita explicit grbirea morii, care este perceput ca o eliberare. Comunicarea devine n aceast faz preponderent nonverbal. Totui nu trebuie s se uite c pacientul muribund are aceleai nevoi fundamental umane ca oricare alt persoan, nevoia de afeciune, de nelegere, de a fi acceptat, de demnitate. Pacientul nu are nevoie de compasiune, de mbrbtri i de sfaturi ci de a se simi tratat ca o persoan, de a fi ajutat s gseasc sensul vieii avute, semnele imortalitii i de a muri demn. Caracteristicile acestei ultime faze au ridicat medicilor i juritilor problemele etice ale eutanasiei, act legalizat n unele state ale lumi i pedepsit penal n altele. Nu intr n obiectivele acestui articol prezentarea controverselor legate de eutanasie, dar conceptul nu poate continua s rmn tabu. Cunoaterea fazelor de reacie psihologic la boala cu prognostic infaust ghideaz oncologul terapeut i personalul mediu n adoptarea unor atitudini adecvate stadiului de reactivitate. A nu ine cont de fazele descrise dar i de particularitile individuale de rspuns nseamn negarea corelatelor psihosociale ale bolii ce are repercursiuni negative asupra relaiei medic-pacient. Asistena psihologic trebuie s fie la ndemna pacienilor sub cele mai diverse forme: grupuri de suport care s ncurajezeze exprimarea emoional, tehnici cognitive care s modifice percepia bolii, a tratamentelor, a riscului operator, a imaginii corporale, tehnici comportamentale i de imagerie dirijat care s reduc efectele secundare adverse ale tratamentului, tehnici de relaxare, de hipnoz, i de control al durerii pentru

59

diminuarea reactivitii emoionale i a durerii fizice, consilierea stilului de via sntos i a reinseriei familiale i socio-profesionale, pregtirea pentru moarte. Asistena medical i psihologic a copilului bolnav de cancer ridic i mai multe probleme, cu particularitile specifice vrstei. Nu trebuie omis nici familia pacientului care poate beneficia de consilierea de doliu pentru a diminua efectele devastante ale pierderii unui membru din familie. Asistarea familiei n recia de doliu va urma paii redai n tabelul 4.3. Tabel 4.3. Fazele din reacia de doliu 1. sentiment de amorire, de gol 2. sentiment de dor i tnjire dup cel disprut 3. sentiment de vinovie 4. sentiment de resentiment fa de cel disprut 5. probleme n meninerea ritmului activitilor profesionale, sociale i familiale versus capacitate de reinserare social i de reinvestire ntr-o nou relaie. __________________________________________________________________

4.6 Comunicarea cu pacientul n oncologie

Problematica comunicrii n practica oncologic este dominat de dou aspecte: a spune sau a nu spune diagnosticul pacientului, iar dac rspunsul este afirmativ, cum trebuie comunicat acest diagnostic. Probabil una din cele mai dificile sarcini ale medicilor este de a aduce la cunotiin pacientului/familiei diagnosticul de cancer i un prognostic nefavorabil. ntr-un studiu larg efectuat n 1961 n SUA, 90% dintre medicii oncologici declarau c nu comunic pacienilor diagnosticul de cancer. Reluarea studiului n 1977 a evideniat o schimbare total de atitudini: 98% dintre medici comunicau la aceea dat dignosticul. Modificarea comportamentului medicilor este interpretat ca o form de domocratizare a sistemului medical i a relaiei medic-pacient ca urmare a contientizrii nevoii i dreptului pacientului pentru adevr. Astzi tot mai muli specialiti arat beneficiile comunicrii oneste a diagnosticului i a oferirii de informaii suplimentare, acurate despre boal i ansele de a fi vindecat, despre procedurile de tratament i investigaie, despre evoluia bolii, inclusiv copiilor peste 8 ani. Cercetrile efectuate asupra consecinelor comunicrii diagnosticului, a oferirii de informaii detaliate i a implicrii pacientului n procesele de decizie au indicat o cretere semnificativ a complianei la tratament, reducerea efectelor secundare ale 60

chimioterapiei i radioterapiei, mobilizarea resurselor personale de lupt cu boala i o ncredere crescut fa de medicul curant. Un studiu a artat c 80% din pacienii crora nu li s-a comunicat diagnosticul dar li s-a prescris radioterapia au intuit diagnosticul de cancer. Nesigurana, sentimentul de nsingurare i lips de comunicare, uneori simularea de ctre pacient n faa familiei a necunoaterii adevrului nu fac dect complic i mai mult tablou psihic. Absena unei informaii clare din partea medicului este echivalat oricum de pacient cu un rspuns negativ, frustrndu-l n acelai timp de sentimentul de ncredere n medicul curant. n acelai timp trebuie s precizm c este dificil de generalizat aceste date obinute pe populaii nord-americane i din Europa occidental de la o cultur la alta. Sunt necesare studii suplimentare, pe diverse culturi i comuniti care s ateste dac rezultatele prezentate pot fi extrapolate i la alte populatii. Investigarea metodelor prin care medicii comunic diagnosticul de cancer ctre pacieni sau familie a reliefat patru moduri de comunicare: metoda terminologic, cnd medicul comunic cu bolnavul doar prin utilizarea de termeni tiinifici, neaccesibili pacienilor, fr alte explicaii ulterioare; este o metod de neimplicare i detaare fa de bolnav prin care medicul trateaz boala dar omite persoana. Prin metoda oblic, medicul ncearc s sugereze idei care vor permite bolnavului s contientizeze ulterior implicaiile diagnosticului. n aceast situaie medicul trebuie s fie pregtit pentru a rspunde la ntrebrile bolnavului pe msur ce contiina bolii se dezvolt. Metoda statistic, n care medicul se folosete de diferite date statistice legate de boal i evoluie este o metod neutr, de evitare a confruntri directe cu reacia emoional a pacientului prin relevarea ambelor posibiliti, de evoluie pozitiv dar i negativ. Ea poate fi util n anumite situaii dar poate i s sugereze pacientului sentimentul de a nu fi dect un alt caz ntr-o anumit statistic, ansa i destinul hotrnd n care. Metoda centrat pe pacient este o metod individualizat, n care

comportamentul medicului este orientat de particularitile pacientului. Psihologul poate furniza medicului date relevante despre personalitatea

61

pacientului, adaptarea sa la boal, ce tip de mecanisme defensive utilizeaz, ce resurse psihice i sociale posed pentru a face fa bolii. n funcie de aceste date medicul poate decide dac este oportun discuia deschis cu pacientul sau nu. Nu exist un ghid infailibil de a comunica adevrul bolnavului. Preferabil este metoda centrat pe pacient, dar uneori este eficient i combinarea ultimelor trei metode: prin metoda oblic pacientul este pregtit, prin cea centrat pe pacient, bolnavul se simte individualizat i tratat ca o persoan unic cu o suferin care este doar a sa, iar din statistici pacientul poate nva c reprezenatrea sa despre boal este eronat n direcia catastrofizrii premature(se cunoate c un procent mare de oameni echivaleaz cancerul cu moarte sigur). Important este ca pacientului s aib sentimentul c poate comunica cu medicul, c nu inoportunez exprimndu-i nelinitile, c are pe cineva cruia i se poate adresa i care l ascult. Psihologul din clinica oncologic poate i trebuie s ajute pacientul n procesarea informaiei traumatice, n oferirea de suport emoional pe tot parcursul bolii i de metode de a face fa situaiilor de criz.

4.7. Stresul profesional al personalului medical din oncologie

Fiecare profesie implic un anumit grad de stres. Solicitarea emoional a personalului medical care are n tratament i ngrijire bolnavii de cancer este mult mai intens dect n oricare alt specializare/clinic. O anchet efectuat pe un lot de medici oncologi a demonstrat c acetia sufer ntr-un procent mai mare dect medicii de alte specialiti de tulburri ale somnului, pierderea n greutate, autocriticism i autoblamare, anxietate. Termenul de sindrom burnout (sindrom de epuizare cronic) a fost introdus n literatura de specialitate tocmai pentru a descrie un proces psihologic relaionat cu stresul profesional dar care are anumite particulariti suplimentare. n primul rnd este specific profesiilor care implic activiti cu oamenii un furnizor (medici, psihologi, asistente medicale, al profesori, preoi). Prin natura ocupaiilor amintite profesionistul este perceput de oameni ca permanent de ajutor i suport de specialitate dar i ca un recipient problemelor celor care se adreseaz. Se omite deseori c orice recipient are o capacitate i toleran de ncrctur limitat i finit. Aceasta duce n timp la o erodare treptat a energiei interioare i sensibilitii profesionistului ca form de mecanism de aprare dar i la 62

autoperceperea eecului n realizarea propriilor idealuri profesionale. Sindromul burnout se manifest prin trei caracteristici: epuizare fizic exprimat prin scderea energiei fizice, stare de oboseal permanent, simptome somatice funcionale, capacitate redus de relaxare; epuizare emoional manifest prin diminuarea treptat a plcerii, a entuziasmului i bucuriei, a empatiei, dezvoltarea unei atitudini de detaare afectiv, uneori chiar cinic, iritabilitate accentuat; n cazuri mai grave epuizarea emoional poate lua forma depresiei, a sentimentului de nsingurare i a lipsei de sens; epuizarea mental conduce la o scdere a randamentului personal, la o percepie de sine ca persoan inadecvat profesiei alese, cu o competen diminuat, prin urmare la sentimentul de autodevalorizare i autoculpabilizare; imaginea de sine negativ este dublat de o atitudine negativ fa de ceilali, uneori chiar fa de membrii familiei sau alte persoane apropiate; cea ce nainte bucura, procura plcere, acum irit sau las rece. Sindromul burnout este un proces complex, care se dezvolt insidios de-a lungul anilor i parcurge de obicei 5 faze: entuziasm, oboseal, stagnare, frustrare i apatie. Persoanele cu sindrom de epuizare cronic triesc dureros senzaia c au devenit strine, diferite, pstrnd contiina personalitii lor anterioare. n mod nefericit de acest sindrom sunt afectate mai ales persoanele care i-au propus s se dedice cu druire i entuziasm profesiei i care se confrunt cu discrepana "ideal-real". Pentru prevenia sindromului burnout personalul medical trebuie s fie informat de riscurile profesiei alese, de modul cum aceasta solicit i erodeaz resursele emoionale, cum interferez cu viaa personal. Doar prin contientizarea specificului psihologic al profesiei de medic i asistent medical se reduc riscurile autoculpabilizrii, dezamgirii, cinismului i sentimentului de alienare. Grupurile de suport ntre specialiti (aa numitele grupuri Balint, nume provenit de la medicul englez care a elaborat principiile de funcionare) care s ncurajezeze mprtirea experienei emoionale a fiecrui medic/asistent medical este o alt modalitate, larg practicat n alte ri, de prevenie a sindromului de epuizare cronic. n acelai timp sunt necesare i msuri luate la nivel managerial care s ofere recompense suplimentare, aprecieri explicite ale activitii depuse, valorizarea persoanelor, scoatere mai frecvent din mediu profesional prin oferirea posibilitilor de participare la cursuri, conferine i congrese. Msurile amintite sunt benefice nu doar pentru profesionist, dar i pentru calitatea muncii depuse i deci implicit pentru bolnavi, ameliorarea i recuperarea lor constituind obiectivul principal al oricrui demers terapeutic.

63

SUMAR
Modulul IV prezint obiectivele i dimensiunile unei noi ramuri a Psihologiei Sntii i anume psiho-oncologia. Acest nou domeniu s-a dezvoltat din nevoia de a nelege rolul factorilor psihologici, comportamentali i sociali n etiologia i evoluia bolii maligne. Sunt descrise att rspunsurile emoionale ale bolnavului de cancer ct i posibilele reacii ale familiei care a pierdut un membru datorit bolii. Sunt discutate modurile de comunicare i de asisten psihologic a bolnavilor de cancer, dar stresul personalului medical din oncologie. Exerciiu: Care sunt posibilele reacii ale unei persoane dup aflarea diagnosticului de cancer ? Rspuns: 1. Negarea 2. Furia 3. Negocierea 4. Depresia 5. Acceptarea

64

Modulul V Elemente de psihoneuroimunologie

Obiective operaionale: prin parcurgerea acestui modul studentul va cunoate:

1. scopul i domeniile de investigare ale psihoneuroimunologiei 2. ce este sistemul imun, structura i funciile sale 3. relaia din sistemul imun i sistemul nervos, stres, emoii, personalitate, comportament 4. relaia dintre sistemul imun i infecia HIV 5. modul de transmitere a virusului HIV 6. forme de manifestare a bolii SIDA 7. metode de prevenie a HIV/SIDA 8. metode de asistare psihologic a bolnavului cu SIDA 9. tehnici de stimulare a sistemului imun Cuvinte cheie: Psihoneuroimunologie, sistem imun, antigen, anticorp, interaciuni imunitare, condiionare imunitar, retrovirusul HIV, SIDA, sindromul imunodeficienei achiziionate, transmitere sexual, sangvin, perinatal, consiliere n HIV/SIDA, prevenie, stimularea SI. 5.1. Obiectivele psihoneuroimunologiei Termenul de psihoneuroimunologie (PNI) este menionat pentru prima dat n articolul Emotions, Immunity and Disease, publicat de cercettorul american Solomon n 1964. La aceea dat sistemul imun era considerat un sistem autonom, independent fa de orice modificare din organism, inclusiv creier. Date experimentale convingtoare privind interaciunea bidirecional dintre sistemul imun (SI) i sistemul nervos central (SNC) acumulate pe parcursul a dou decenii determin apariia i dezvoltarea unei noi ramuri interdisciplinare, i anume PNI. Printre pionerii acestui domeniu, alturi de Solomon, amintim pe Ader (care public n 1981 prima carte de PNI) pe Melnechuk (Emotion, Brain, Immunity and Health, 1988), dar i pe

65

fiziologii clujeni Benetato i Baciu care atest implicarea cortexului cerebral, respectiv al hipotalamusului n rspunsul imun nc din anii 40. Nu pot fi omise nici premisele apariiei PNI. Cercetrile de neurofiziologie realizate de Claude Bernard, Pavlov, Canon, Selye, ct i cele din domeniu psihosomaticii desfurate de Alexander, Dunbar, Wolff, Meyer i Engel au contribuit la dezvoltarea PNI. Cercetrile autorilor amintii au condus la apariia perspectivei holistice asupra organismului uman i la depirea dualismului cartezian (fizic-psihic) care a dominat patru secole medicina (i, din nefericire, nc nu a apus total). Cu toat rezerva cu care, iniial, a fost privit de ctre imunologi acest nou domeniu, PNI dobndete recunoatere oficial n 1984 cnd devine secie distinct a Societii Americane de Neurotiine, cu revist proprie: Brain, Behaviour and Immunity. Astzi, PNI se definete ca un domeniu interdisciplinar care investigheaz: Ponderea factorilor psiho-sociali i comportamentali n iniierea i evoluia, respectiv rezistena la boli legate de SI; Efectul reaciilor psihice asupra competenei activitii SI; Relaia dintre bolile psihiatrice i disfuncii ale SI; Relaia dintre SNC/SNA i SI; Reglarea activitii SI prin mecanisme nervoase centrale, autonome, endocrine, farmacologice i psihologice. 5.2. Structura i funciile sistemul imun Imunitatea se refer la capacitatea organismului de a se apra mpotriva substanelor strine. Funcia SI este de a recunoate agentul strin, numit antigen i de a-l elimina din orgnism. Antigenul poate fi orice virus, bacterie, parazit, fungi, toxine, alergeni, celule strine, cum sunt cele canceroase, esuturi sau organe ale altor persoane transplantate n organism. Un SI competent recunoate propriile celule, face disticia dintre self i non-self. Cnd aceast competen este perturbat, sau chiar anergic (non-reactiv) organismul devine vulnerabil la o serie de boli, incluznd alergii, boli infecioase, boli autoimune, cancer, boli ale deficienei SI. SI const n organe, esuturi i celule. Printre organele SI enumerm: timusul, splina, ganglionii limfatici i mduva osoas. SI este alctuit din 5 mari categorii de celule:

66

1. limfocitele T 2. limfocitele B 3. celule NK (natural-killer) 4. monocite/macrofage 5. granulocite (neutrofile) Exist mai multe tipuri de imunitate: specific(umoral) i nespecific(celular); nscut i dobndit; activ i pasiv. Imunitatea prin limfocitele B este numit imunitate umoral i este mediat de anticorpi (imunoglobuline, Ig). Funcia anticorpului este de a inactiva antigenul, prevenind astfel ca toxinele sau microorganismele s intre n celule. Fiecare celul B produce un anticorp specific de aprare mpotriva unui antigen specific. Exist cinci tipuri de imunoglobuline: IgG, IgA, IgM, IgD i IgE, fiecare avnd o funcie specific. De ex. IgA furnizeaz protecie intestinal i respiratorie. De aceea imunitatea umoral mai poart denumirea de imunitate specific. Imunitatea prin limfocitele T este numit imunitate celular i confer o imunitate nespecific. n contact cu un antigen sunt declanate atat procese imunitare specifice ct i nespecifice. Imunitatea nscut este dat de rezisten natural i include imunitatea intern i extern nespecific. Formele externe de imunitate se refer la acele bariere (piele, lacrimi, esuturi, mucoase, membrane, reflexul tusei) care blocheaz agenii patogeni s ptrund n organism. Dac aceste bariere externe eueaz n aprare intr n aciune mecanismele imune interne nespecifice (ex. procesul de fagocitoza, adic monocitele, macrofagele, neutrofile). Dac i acest proces imun eueaz acioneaz limfocitele T i B, adic imunitatea specific. Imunitatea dobndit se dezvolt pe parcursul vieii i este mai specific. Imunitatea dobndit poate fi activat dup un contact cu un antigen specific (ex. infecie sau vaccin) i confer rezisten pe un termen lung (cazul pojarului, varicelei, oreionului). La vrsta copilriei SI nc nu este dezvoltat la maxim, atinge acest nivel n perioada adolescenei i a adultului tnr, n timp ce la vrstnic activitatea SI este sczut. Competena SI este influenat i de ali factori, cum sunt: starea de nutriie, deficitul de vitamine (A, C, E), consumul crescut de grsimi, abuzul de alcool. Celule SI sunt produse la nivelul mduvei osoase i constituie aa numitul sistem hematopoetic. Aceste celule au capacitatea de a se autoreproduce, iar procesul 67

poart nmele de hematopoez. n timpul invaziei unui antigen funciile celulelor SI pot s se intensifice sau s descreasc; activitatea lor este un important marker al prezenei infeciei, inflamaiei sau a altor boli. Depresia activitii SI determin scderea rezistenei la bolile infecioase n timp ce exagerarea activitii SI are drept consecin bolile autoimune. n boala autoimun rspunsul imun este direcionat mpotriva celulelor i esuturilor propriului organism. Bolile autoimune pot fi specifice(unui organ, esut) sau sistemice. Exemplu de boli autoimune sunt: psoriazisul, artrita reumatoid, lupusul eritematos, diabetul insulino-dependent, scleroza multipl. n continuare vor fi prezentate domeniile n care s-au acumulat dovezi experimentale privind faptul c SI nu este un sistem autonom, aa cum s-a crezut mult timp, ci se afl n interaciuni multiple i complexe. 5.3. Interaciunea dintre sistemul nervos i sistemul imun Efectele sistemului nervos (SN) asupra funcionarii SI sunt studiate extensiv. Cercetrile relev faptul c modificri n funcionarea neurotransmitorilor i a sistemului neuroendocrin ca urmare a leziunilor de la nivelul creierului, al stresului sau al bolilor psihiatrice altereaz semnificativ activitatea SI, att umoral ct i celular. Relaia este reciproc. Imunizarea, rspunsuri inflamatorii i bolile autoimune influeneaz puternic funciile SN. Interaciunea dintre creier i SI este atestat de: analiz structural i histologic a SI a pus n eviden faptul c splina, timusul, ganglionii limfatici, mduva osoas sunt inervate de fibre nervoase aferente i eferente. Inervaia include att fibre nervoase simpatice ct i parasimpatice. Sistemul nervos autonom (SNA) este considerat a avea rolul de legtur ntre creier i SI. Neurotransmitorii i neuropeptidele influeneaz competena SI; dintre acetia amintim: serotonina (HT), dopamina (DA), adrenalina (A) i noradrenalina (NA), acetilcolina (ACh), opioidele endogene i acidul gammaaminobutiric (GABA). Cercetrile experimentale sugereaz faptul c A, NA, DA i opioidele sunt imunosupresive, n timp ce ACh are un efect contrar de stimulare.

68

Stimularea electric, sau leziuniile din anumite zone ale creierului, de exemplu hipotalamusul, altereaz rspunsul imun. Rspunsul imun, la rndul lui afecteaz activitatea SNC; de exemplu, activarea SI prin imunizare (vaccinare), produce modificrii la nivelul neurotransmitorilor.

Relaia dintre SI i sistemul neuroendocrin (SNE) este astzi bine documentat. vasopresina, Hormonii hormonul neuroendocrini de cretere, clasici (adrenocortical-ACTH, hormonii sexuali, prolactina,

corticotropina, corticosteroizi) sunt exprimai n esuturile i celulele SI, mai ales la nivelul timusului. Unii dintre aceti hormoni stimuleaz activitatea SI, n timp ce alii o inhib. Relaia dintre stres i sistemul imun Numeroase studii clinice i experimentale dovedesc rolul stresului n activitatea SI. Studiile lui Selye sunt primele care demosnstreaz efectul stresului asupra SI. Cercettorul canadian observ c animalele expuse la stres sufer de involuia organelor limfatice i o rezisten redus la agenii infecioi. Stresorii cu impactul cel mai puternic asupra subiecilor umani, s-au dovedit a fi: reacia de doliu (ca urmare a pierderii unei persoane dragi), omajul i divorul. Studiile arat c aceti stresori au o consecin semnificativ asupra SI n primele dou-patru luni dup producere, dup care efectul se atenueaz. Stresul academic de evaluare, caracteristic studenilor n perioada examinrilor, singurtatea, ngrijirea unui membru bolnav din familie, au de asemenea efecte negative asupra SI. Mecanismul relaiei stres-SI este mediat de sistemul limbic, hipotalamus, hipofiz, sistemul adrenal, respectiv de neurotransmitorii i neuropeptidele enumerate mai sus. Trebuie amintite i dovezile contradictorii n ceea ce privete relaia stres-SI. Dac unele date converg spre rolul stresului n supresia activitii imunitare, alte cercetri raporteaz efecte contrarii, de stimulare a SI. Efectul contradictoriu al stresului asupra SI poate fi explicat prin factori multipli. Printre acetia amintim: natura stresorului, severitatea, controlabilitatea i durata lui, factori genetici, vrst, sex, dar i caracteristici individuale, cum sunt trsturile de personalitate, stilul de coping. Exist date care dovedesc faptul c un stresor sever din punct de vedere al intensitii are efecte nocive asupra SI, n timp ce unul mediu l stimuleaz. Stresul

69

incontrolabil are un efect mult mai dramatic dect unul controlabil. Dovezi similare exist i n ceea ce privete stresul acut, cu un impact mai negativ asupra SI fa de cel cronic. Nu doar stresorii provenii din mediul extern fizic sau social influeneaz SI ci i stresorii interni (organe sau esuturi deteriorate, boli infecioase sau procese inflamatorii). De exemplu, la pacienii care au suferit accidentri, intervenii chirurgicale, accidente vasculare cerebrale s-a pus n eviden diminuarea competenei SI. Aceii consecin negativ a fost evideniat i la persoanele care s-au vzut confruntate cu diagnosticul de cancer. i alte boli, cum sunt cele hepatice, pulmonare, cardiace sunt induc modificri la nivelul SI. O relaie cauzal ntre stres-supresia SI i cancer a fost deseori sugerat. Dac pe animale exist dovezi n sensul c stresul poate induce dezvoltri tumorale de tip malign, este necesar nc mult precauie n extrapolarea acestor date la oameni. Relaia dintre personalitate, emoii i sistem imun O varietate larg de caracteristici individuale au fost investigate n relaie cu efectul lor asupra SI, cum sunt: anxietatea, ostilitatea, alexitimia, depresia, locusul de control extern, sentimentul de neajutorare, lipsa de speran. Cele mai multe evidene indic asocierea depresiei cu perturbri semnificative att a imunitii celulare ct i a celei umorale. n favoarea relaiei dintre depresie i SI sunt i datele care indic mbuntiri n funcionarea imunitar n urma tratamentelor anti-depresive. i n cazul tulburrilor de anxietate, mai ales n atacurile de panic, se pot evidenia modificri n SI. Este dificil de decelat n ce msur emoiile negative au efect asupra SI printr-un mecanism independent fa de cel al stresului sau ele acioneaz prin asociere cu stresul. Tipul C de personalitate, prin componentele sale (depresie, neajutorare, lipsa de speran, inabilitatea exprimrii emoiilor), este asociat de unii cercettori cu un risc crescut pentru cancer i cu un prognostic mai redus de supravieuire. Posibilitatea ca emoiile negative s mpieteze funcionarea eficient a SI a sugerat cercettorilor investigarea efectului opus, de protecie mpotriva factorilor care deprim SI (ex. stresul) a convingerilor, emoiilor i atitudinilor pozitive. n acest sens, s-au acumulat evidene privind relaia dintre robustee, trstur descris de Kobasa, i efectul su de stimulare a competenei SI.

70

Interaciunea dintre psihic i SI este susinut i de influena imunitii asupra strii psihice. Boli autoimune, cum este lupusul eritematos, pot fi asociate cu stri psihotice. Relaia dintre comportament i sistem imun Neuromodularea SI este ilustrat elocvent i de procesele de nvare comportamental cu efecte asupra reactivitii imunologice. Dovezile acumulate n aceast direcie vizeaz observarea efectelor de imunomodulaie prin condiionri comportamentale. Condiionarea unui gust aversiv, ca form clasic de condiionare, s-a utilizat n relevarea efectului comportamentului asupra SI la oareci. Animalele din lotul de experiment au fost supuse timp de 14 zile asocierii dintre o substan neutr (zaharina) i o substan imunosupresiv. n momentul n care animalele la care s-a condiionat asocierea amintit au fost expuse doar la zaharin, s-a constatat depresia activitii SI, ct i creterea ratei de mortalitate. n cazul subiecilor umani sa demonstrat efectul culorii in condiionarea rspunsului imun. De exemplu, provocarea unei reacii dermatologice alergice prin injectarea unei substane alergene i asocierea ei timp de cteva zile cu o anumit culoare a siringii determin condiionarea reaciei alergice doar la aceea culoare. Condiionarea reactivitii SI la un anumit tip de zgomot s-a demonstrat pe hamsteri. Intervenii comportamental, tehnici de imagerie dirijat, tehnici de relaxare, bio-feedbackul, hipnoza, meditaia, pot induce modificrii la nivelul activitii SI. Mecanismul condiionrii SI este nc incomplet elucidat. Influena activitii SI asupra comportamentului uman este uor observabil. Persoanele bolnave experieniaz stri de ru, de slbiciune, dificulti de concentrare, hipersomnie, anorexie, pierderea interesului pentru activitile cotidiene. Aceste modificri nespecifice, dar prezente n marea majoritate a bolilor, au fost denumite comportament de bolnav (vezi modulul I). Comportamentul de bolnav este considerat a fi rezultatul direct a funionrii deficitare a SI ca i consecin a infeciei (ex. hepatit, grip). n ciuda schimbrilor majore pe care le-a indus cercetrile de PNI n domeniul medical i cel al preveniei bolilor, multe ntrebri majore i ateapt nc rspunsul. comportamentale, cum sunt psihoterapia cognitiv-

71

5.4. Infecia HIV/SIDA Interesul pentru PNI a crescut odat cu interesul pentru nelegerea infeciei HIV i evoluia n SIDA. Cazurile de recuperri miraculoase ale unor pacieni cu SIDA au fost ntotdeauna nsoite de modificri majore n stilul de via i n strategiile de coping cu stresul, respectiv de modificri la nivelul sistemului imun. Astzi, tehnicile de nvare ale unor strategii eficiente de coping cu stresul sunt frecvent ncorporate n tratamentul pacienilor cu SIDA, ca i consecin a acestor dovezi. Cauza maladiei secolului, cum mai este denumit SIDA, este retrovirusul HIV care cauzeaz o deficie progresiv n competena SI (mai ales a limfocitele T), persoana devenind astfel vulnerabil la o serie de infecii i forme de cancer. Originea virusului este nc incert, dar exist supoziii c acesta provine din Congo, datorit ingestiei de carne de maimu infestat de ctre oameni. Identificarea la maimue a unui virus care atac SI i cauzeaz o boal similar cu SIDA sugereaz originea african a virusului. Primul caz de persoan infectat a fost identificat n 1981. Datorit faptului c persoana era un brbat homosexual boala a fost inial denumit sindromul GRIDS (gay related immuno-deficiency syndrom), apoi cancerul homosexualilor sau ciuma roz (datorit bolilor sau simptomelor asociate). Identificarea bolii n 1982 i la o persoan cu hemofilie (boal de snge care impune medicaie pe baz produselor plasmatice), apoi la prostituate, iar ulterior la copii i persoane cu statut social/profesional superior i orientare sexual majoritar a determinat reformularea teoriei bolii. Virusul a fost pentru prima dat identificat n 1983, concomitent, n centrul din Atlanta, CDC i la Institutul parizian, Pasteur. Boala provocat de virusul HIV a fost denumit sindromul imuno- deficienei achiziionate (sau dobndite), adic SIDA.

72

Prevalen Organizaia Mondial a Sntii (OMS) estima numrul persoanelor purttoare de virusul HIV n 2000 ca fiind aproximativ 35 de milioane. Datorit faptului c estimrile precise sunt dificil, dac nu imposibil de realizat, sunt vehiculate i statistici mult mai dramatice: ntre 40 i 120 de milioane persoane infestate. Ceea ce este cert este c HIV/SIDA reprezint o ameninare real pentru o mare parte a populaiei globului. Viteza cu care se rspndete infecia pe mapamond a determinat specialitii utilizarea termenului de pandemie i nu pe cel de epidemie. Se estimeaz c zilnic 16.000 de persoane se contamineaz cu virusul HIV pe mapamond. n Romnia sunt raportate 8000 de cazuri de infecii HIV. Africa deine numrul cel mai mare de persoane infectate i de bolnavi SIDA. n Africa subsaharian unul din 40 de aduli este seropozitiv iar n oraele mari se ajunge la un raport de unul din 3. n ultimii ani asistm la apariia unui nou focar de infecie, i anume Europa de est. Situaia din Rusia , Ukraina, i nu numai, a devenit deosebit de ngrijortoare. Sunt raportate peste 4 milioane de cazuri de SIDA pe glob, iar cazurile de decese depesc 12 milioane, din care 3 milioane copii. Romnia este ara cu cel mai mare numr de copii bolnavi de SIDA din Europa. Raportul ntre sexe n cadrul persoanelor infectate cu virusul HIV este n schimbare. Dac n 1990 raportul brbai-femei era de 90% brbai i 10% femei, n doar 5 ani raportul s-a modificat la 80% brbai i 20% femei. In Africa raportul ntre sexe este aproximativ egal. Mod de transmitere Transmiterea virusului HIV este preponderent comportamental, prin comportament sexual, prin utilizarea acelor de sering infestate sau a produselor de snge, prin transfuzii de snge, contact direct cu snge infestat. Transmiterea are loc i prin placent de la mam la ft; transmiterea prin alptare este nc controversat. Deci vorbim de o transmitere sexual, sangvin i perinatal. Dac acum dou decenii transmiterea HIV se datora mai ales relaiilor homosexuale, injectrii drogurilor, hemofiliei sau unor proceduri medicale ce implic contact direct cu sngele, n ultimii ani situaia s-a schimbat. Cauza principal de contaminarea o constituie relaiile heterosexuale neprotejate. Exist date care indic un risc mai mare de contaminare prin relaii sexuale de la brbat la femeie dect invers; sexul anal reprezint un risc crescut, precum i expunerile repetate, dar aceasta 73

nu nseamn c infectarea nu poate s aib loc ca urmare a unui singur contact sexual cu o persoan seropozitiv. Virusul NU SE TRNSMITE PRIN: Diagnosticare Contaminarea cu virusul HIV nu poate fi determinat imediat dup infestare. Exist un interval cuprins ntre 2 i 6 luni dup infectare cnd anticorpii pentru virusul HIV sau virusul HIV nu pot fi detectai. n general, n primele trei-ase sptmni dup infectarea primar, n 50%-70% din cazuri apare un sindrom viral acut (ex. febr, faringit, diaree, noduli limfatici, iritaii cutanate). Centrul de control al bolilor, Atlanta, SUA (CDC) clasific n trei categorii persoanele infectate: 1. persoane infectate HIV, asimptomatice 2. persoane infectate HIV, simptomatice 3. persoane cu boala SIDA contacte cu persoane infectate (ex. mbriri, srut, atingeri) saliv secreie lacrimal, nazal transpiraie strnut alimente utilizarea WC-ului public obiecte de toalet (piaptn, spun, prosop) piscin nepturi de insecte

74

Forme de manifestare n boala SIDA SIDA poart numele de sindrom datorit faptului c se manifest printr-o sum de boli ce duc la deces n aproximativ 90% din cazuri. Anumite persoane pot s rmn asimptomatice ani n ir. n general, se apreciaz c durata medie de la HIV la SIDA este de 5-8 ani, dar exist cazuri de persoane seropozitive care nu au dezvoltat boala n mai bine de un deceniu i jumtate. Dup declanarea manifestrilor patologice tipice din SIDA (vezi tabelul 5.1) media de supravieuire este de unul-doi ani. Sunt semnalate i cazuri care supravieuiesc patru-cinci ani. Boala poate s debuteze cu febr, stare de oboseal cronic, diaree, pierdere n greutate. Complicaia cea mai grav n SIDA este demena care apare la 5%-15% dintre cazuri. Tabel 5.1 Indicatori SIDA candidoze (trahee, bronhii, plmni, esofag) cancer cervical pierderea vederii (citomegalovirusul retinian) herpes simplex encefalopatie sindromul Kaposi limfom (imunoblastic, creier, Burkit) tuberculoz microbacterian pneumonii recurente septicemie recurent toxoplasmoz cerebral demen

Faptul c nu toate persoanele expuse virusului dezvolt HIV, c nu toate persoanele seropozitive dezvolt SIDA, diferenele individuale mari n perioada de evoluie de la HIV la SIDA, longevitatea diferit a persoanelor cu SIDA, vindecri miraculoase n anumite cazuri, sugereaz rolul factorilor psihici n vulnerabilitatea sau rezistena fa de infecia HIV i SIDA.

75

5.5. Asistarea psihologic a persoanelor seropozitive i a bolnavilor SIDA Confruntarea cu diagnosticul de HIV seropozitiv reprezint un eveniment de criz acut, cu att mai mult cu ct acesta poate s apar n plin stare de sntate. Consilierea persoanelor care primesc un astefel de diagnostic este foarte necesar. n faa unui astfel de oc, unele persoane copleite de impactul emoional negativ pot reaciona prin negare, continundu-i viaa ca i cum nimic nu s-ar fi schimbat. Consecinele unei astfel de situaii sunt n detrimentul persoanei n cauz, dar pot s reprezinte un risc major i pentru cele care vor avea relaii sexuale cu cel/cea infectat. Alte reacii tipice la aflarea diagnosticului sunt anxietatea, furia, nsingurarea, culpabilizarea, depresia. Emoiile pot s perturbe n aa msur viaa persoanei, nct s nu mai fac fa rolul ei profesional, social, familial. Alteori depresia, spaima, stigma pot s fie att de intense nct pot s determine actul suicidar. Frecvena suicidului la persoanele cu SIDA este de trei ori mai mare dect n populaia non-clinic. Furia mpotriva celui vinovat de contaminare poate s se transforme ntr-o agresivitate potenial criminal. Consilierea se justific i prin nevoia de educaie despre virusl HIV i SIDA, despre metodele de protecie sexual, despre stilul de via indicat de a fi adoptat. Persoana infectat trebuie s fie avizat c abuzul de alcool i consumul de droguri influeneaz negativ activitatea SI. Promiscuitatea sexual poate duce la recontaminare cu virusul HIV, situaie n care SIDA se declaneaz mult mai mai repede. Consilierea non-aderenei la tratament i a jocului cu destinul ( dac mi-e dat s mor, tot voi muri i dac mi voi lua medicamentele ) este crucial pentru supravieuire. Muli pacieni au nevoie de consiliere n vederea dezvluirii diagnosticului celor apropiai: cnd este momentul oportun, cum s o fac. Exprimarea emoional, a ngrijorrilor privind viitorul, pierderea stimei de sine, frica de intimitate, solicitarea de suport emoional, pot fi educate prin consiliere. Consilierea individual poate dublat de consilierea membrilor familiei care pot s experienieze aceleai emoii negative. Unii pacieni solicit ajutor n vederea deciziilor legate de reproducere: posibilitatea de a avea copii, de a pstra sarcina sau nu; sau n aspecte ce in de tulburri sexuale. nvarea unor tehnici de relaxare, de imagerie, sau de stres management pot fi benefice pentru evoluia bolii. Exist date ncurajatoare privind impactul pozitiv al terapiei individuale, de familie i de grup. 76

Controlul durerii, pierderea autonomiei, dependena de alte persoane, dar i acceptarea morii inevitabile, a spitalizrii sunt teme care pot fi abordate n anumite faze ale evoluiei bolii n terapia bolnavilor SIDA. 5.6. Prevenia HIV/SIDA n ciuda progreselor medicinei moderne, la ora actual nu exist un tratament specific pentru SIDA, care s vindece boala, dup cum nu exist un vaccin care s confere imunitate fa de virusul HIV. n aceste condiii cu att mai important este prevenirea infeciei HIV. Programele de prevenie HIV/SIDA trebuie s vizeze: informaii corecte despre modul de transmitere a infeciei HIV/SIDA combaterea mitului de invulnerabilitate personal comportamentul sexual neprotejat comportamentul sexual promiscu consumul de droguri i alcool asocierea riscului pentru HIV/SIDA doar cu homosexualitatea sau prostituia responsabilitatea individual metode de protecie accesibilitatea metodelor de protecie fidelitate abstinen sexual

Programele de prevenie trebuie adaptate n funcie de grupul int: 1. prevenia primar, se adreseaz comunitilor largi i cuprinde mai ales elemente de informare, i educare a unor atitudini i comportamente protectoare. 2. prevenia secundar se adreseaz persoanelor/grupurilor de risc i au ca scop modificarea comportamentelor de risc 3. prevenie teriar se adreseaz persoanelor infectate i vizeaz achiziionarea unor strategii de coping eficient cu boala, cu reactivitatea emoional la boal, cu probleme sociale n scopul reducerii recurenelor. 5.7. Metode de stimulare a imunitii

77

Cercettorii din domeniul PNI au studiat efectul unor tehnici psihoterapeutice asupra activitii SI. Dintre metodele cu un posibil efect de stimulare a imunitii amintim: relaxarea mental relaxarea fizic exprimarea emoional i autodezvluirea exerciiul fizic grupurile de suport stabilirea de scopuri i urmrirea lor ntrirea sentimentului de control educarea gndirii pozitive i a optimismului tehnica recurgerii la umor ca form de coping cu stresul tehnica de imagerie dirijat Simonton (n care pacienii sunt nvai s vizualizeze celulele imunitare bune i modul n care acestea lupt mpotriva invadatorilor (virui, celule canceroase), cum celulele imunitare ctig btlia i agenii invadatorii sunt eliminai din organism. Sunt necesare nc multe dovezi experimentale riguroase pentru a putea susine cu certitudine observaia c tehnicile enumerate mai sus au capacitateta de a influena n direcie pozitiv activitatea SI.

SUMAR Modulul V abordeaz problematica psihoneuroimunologiei ca domeniu interdisciplinar de studiu a interaciunii dintre sistemul imun i sistemul nervos, stres, emoii i comportament. Sunt prezentate structura i funciile SI, relaia dintre infecia HIV/SIDA cu SI, modul de transmitere a infeciei HIV, rspndirea pe glob, formele de manifestare ale bolii SIDA. n finalul modulului sunt redate metodele de prevenie a infeciei HIV, de asistare psihologic a persoanelor seropozitive i de stimulare a activitii SI.

78

Exerciiu: Citii propoziia de mai jos i optai pentru unul dintre cele trei rspunsuri oferite: Emoiile negative influeneaz competena sistemului imun. Opiuni de rspuns: a. adevrat b. fals c. exist dovezi n acest sens dar nu suficiente Rspuns corect: c.

79

Aspecte aplicative ale psihologiei sanatatii clincie

I. STUDIUL DE CAZ O abordare cognitiv-comportamental a pacienilor cu boli cronice Fazele
1. Evaluarea cazului 2. Conceptualizarea cazului 3. Planul de tratament 4. Evaluarea tratamentului 1. Evaluarea cazului Evaluarea cognitiv-comportamental reprezint un element central al consilierii n sntate i boal i are ca scop principal culegerea informaiilor utile pentru realizarea conceptualizrii cazului. De asemenea, este important pentru obinerea informaiilor care vor ajuta la evaluarea eficienei interveniei cognitivcomportamentale. Exist mai multe modaliti de realizare a evalurii: observaia, aplicarea chestionarelor de auto-evaluare, interviul semi-structurat, interviul clinic, completarea unui jurnal sau consultarea registrelor medicale. De obicei, se utilizeaz una sau mai multe dintre aceste modaliti n paralel pentru a avea mai multe surse de informaie despre problemele pacientului. 1.1. Evaluarea motivaiei pentru consiliere n aceast prim parte a evalurii trebuie discutate acele aspecte care pot interfera cu procesul terapeutic: Cuoaterea de ctre pacient a motivului trimiterii la consiliere Investigarea convingerilor despre consiliere Aflarea temerilor legate de consiliere

80

Exemplu de evaluare a temerilor cu privire la consiliere: P: Nu am tiut ce se va ntmpla astzi aici...eram chiar puin ngrijorat. T: V ngrijora ceva anume n legtur cu edina de azi? P: Nu, cred c doar faptul c nu tiam ce avea s se ntmple. T: V-ar ajuta dac a face cteva sugestii cu privire la ceea ce a dori s discutm astzi? P: Da. T: M-am gndit c azi vom petrece mpreun cam 50 de minute n care vom discuta despre problemele pe care le-ai avut n ultima perioad. V voi adresa cteva ntrebri despre acestea i cteva ntrebri de rutin pe care le adresez tutror pacienilor noi. Ce prere avei despre asta? P: Nu tiu... va trebui s vd. T: Dup ce vom discuta cam 10 minute am s v ntreb din nou dac v ngrijoreaz ceva anume. Este bine aa? P: Da. T: Dac v deranjeaz o anumit ntrebare v rog s-mi spunei i vom gsi o soluie.... 1.2. Realizarea listei de probleme Adesea pacienii cu boli cronice se plng de un numr de probleme n ale domenii ale vieii lor. Unele dintre acestea constituie o consecin a bolii, dar altele nu se vor relaiona cu aceasta (sau vor prea c nu sunt relaionate). O evaluare cognitivcomportamental comprehensiv trebuie s ia n considerare toate problemle pe care le menioneaz pacientul deoarece acestea constituie inta interveiei terapeutice. nainte de a alctui mpreun cu pacientul o list de probleme, este important s explicm acestuia scopul i modalitatea de realizare a listei. T: Unul dintre motivele pentru care ne-am ntlnit azi este acela ca eu s aflu ce probleme v-au suprat n ultimul timp. Acest lucru m va ajuta s neleg ce v supr i s v propun o serie de soluii pe care s lucrm mpreun pentru ca s v ajute s v simii mai bine. Eu am s notez aici titlul list de probleme. Putei s ncepei s-mi spunei cu cuvintele dumneavoastr ce va suprat n ultima lun. Pentru fiecare 81

problem identificat am s v ntreb despre gndurile, emoiile i comportamentele care se relaioneaz cu problema respectiv. Lista de probleme trebuie s fie comprehensiv. Acest lucru poate fi realizat prin sumarizarea periodic a ceea ce spune pacientul, urmat de oferirea unor amorse pentru a obine mai multe informaii. Consilierul trebuie s se asigure c a neles de ce fiecare problem n parte constituie o problem i merit inclus pe list. Exemplu: P: Pi....mi se pare c nu m pot obinui cu viaa dup operaie... T: n ce fel credei c a v obinui cu viaa dup operaie este o problem pentru dvs.? P: Nu mai pot face lucrurile pe care le fceam nainte... (elaboreaz pe elementul comportamental) T: Exist i alte aspecte ale vieii dup operaie pe care le considerai dificile? P: Nu, cred c doar asta... T: Ce simii n legtur cu faptul c nu mai trebuie s facei lucrurile pe care nainte le puteai face? (investigheaz elementul emoional) P: Dezamgit i suprat, chiar foarte suprat... T: V-ai simit destul de trist? P: Da, chiar aa. T: Ce fel de lucruri v vin n minte cnd v simii trist? (investigheaz elementul cognitiv) P: M gndsc dac voi mai fi vreodat sntos, dac viaa mea va mai fi vreodat ce a fost ...

Exemplu de formulare a unui item din lista de probleme: 1. dificultate de a se adapta la viaa de dup operaie deoarece nu mai poate face lucrurile pe care le fcea nainte de operaie. Se simte obosit i epuizat, mai ales cnd trebuie s fac curenie n cas i se gndete nu voi reui niciodat s termin; lucrurile nu se vor mbunti niciodat i totul pare inutil. Se simte trist i deprimat i majoritatea timpului st n pat i nu face nimic. 1.3. Analiza funcional

82

Fiecare problem din cadrul listei trebuie evaluat n detaliu pentru a oferi informaii suplimentare cu privire la factorii care au declanat problema i cei care o menin. Pentru asigurarea eficeinei este bine de reinut un model de baz pe aprcursul evalurii. De exemplu, dac pacientul vorbete despre emoii, este util s-l ntrebm despre gndurile i comportamentele asociate. Acest lucru se va realiza n manier ciclic (sentimente, gnduri, comportamente, sentimente, gnduri, comportamente) pn ce problema a fost evaluat n totalitate. Evaluarea funcional este facilitat dac i se cere pacientului s se focalizeze pe exemple concrete. Exemple de ntrebri care faciliteaz analiza funcional: Ce determin agravarea problemei? Exist anumite situaii particulare/o anumit perioad a zilei/ persoane care sunt prezente atunci cnd apare aceast problem? Putei s-mi povestii n detaliu cel mai recent exemplu care v vine n minte? n ce situaii apare/nu apare problema? Ce se ntmpl chiar nainte s v simii/s gndii/s v comportai astfel? Cum reacioneaz cei din jur la ceea ce facei/simii/gndii? Ce se ntmpl dup ce v simii/ gndii/ comportai astfel?

1.4. Istoricul problemei Evaluarea trebuie s includ informaii despre cum s-a declanat i cum a evoluat problema. Acest lucru poate fi realizat prin focalizarea pe evoluia cronologic pe parcursul anilor sau al lunilor sau prin utilizarea unor ancore de genul: nainte/dup diagnostic sau nainte de nceperea tratamentului/pe parcursul tratamentului/dup tratament. Acest tip de evaluare se paote realiza i ca tem de cas. O alt modalitate de evaluare i structurare a istoricului problemei este aceea de a utiliza trei dimensiuni: Istoricul personal (bolile din copilrie, reaciile prinilor vizavi de boala copilului, bolile prinilor etc.)

83

Istoricul medical (convingeri i emoii legate de personalul medical, tratament, abilitile de comunicare ale medicilor; informaii despre diagnostic i tratament etc.)

Istoricul familial (comportamentele, gndurile i emoiile membrilor familiei cu privire la boala pacientului, mituri despre boal i sntate existente n familia pacientului etc.)

1.5. Evaluarea simptomatologiei psihologice Uneori pacienii au tendina de a se focaliza pe problemele medicale i de a ignora simptomatologia psihologic. De aceea trebuie realizat o evaluare suplimentar a anumitor aspecte psihologice pe care pacientul evit s le aduc n discuie. Aceste simptome psihologice pot fi apoi evaluate din perspectiva cognitivcomportamental. Exemple de astfel de simptome psihologice care trebuie incluse n evaluare sunt: evaluarea riscului suicidar i evaluarea moderatorilor i mediatorilor cognitivi care influeneaz rspunsul psihologic la boal (reprezentarea bolii, mai ales componenta identitii bolii, controlabilitatea, durata i consecinele; evaluarea auto-eficacitii, a sentimentului de coren, loculsului de control etc.). 2. Conceptualizarea cazului Conceptualizarea ajut la nelegerea factorilor care au dus la apariia problemei, a celor care contribuie la meninerea ei i la identificarea posibilelor strategii de soluionare a acesteia. Conceptualizarea problemei se refer la nelegerea factorilor cognitivi, emoionali i comportamentali relaionai cu o anumit problem. Conceptualizarea cazului i propune sintetizarea informaiilor rezultate din conceptualizrile problemelor specifice. De asemenea, informaiile acestea sunt integrate cu istoricul personal (de ex. Evenimente critice din viaa pacientului, raportarea prinilor la boal etc.), stilul de coping i personalitatea pacientului.

84

Exemple de ntrebri la care trebuie s rspund o conceptualizare a. La nivelul problemei Ce factori cognitivi/comportamentali/situaionali contribuie la nrutirea/mbuntirea problemei? Ce artrebui modificat pentru ca elementul cognitiv/comportamental/ emoional s nu mai constituie o problem? b. La nivelul cazului Ce componente ale problemei sunt relaionate? Ce evenimente din istoricul personal al pacientului ne ajut s nelegem problema din prezent cu care se confrunt pacientul? Au existat perioade cnd acest lucru nu a constituit o problem pentru acest pacient? De ce? Exist factori cognitivi/emoionali/comportamentali care pot explica acest fapt? Care sunt convingerile persoanei despre sine, boala sa, personalul medical i cum sunt acestea relevante pentru a nelege adaptarea persoanei la problema sa medical? A dezvoltat persoana n timp mecanisme de coping pentru a face fa problemei? Dac da, cum influeneaz acestea evoluia problemei? Cadrul de prezentare al conceptualizrii: Variabile biologice/fizice Comportamente/strategii de coping Dispoziie/emoii/sentimente Gnduri/imagini

85

Exemplu: formularea unei probleme de anxietate n cazul unui pacient cu boal cronic Exist senzaii la nivel fizic pe care pacientul le interpreteaz ca fiind catastrofale? A cunoscut pacientul de curnd alte persoane cu simptome similare i care aveau cogniii catastrofale? Pacientul deine mecanisme de coping care l ajut s previn gndurile catastrofale? A avut loc vreo catastrof n trecutul pacientului? Dac da ce i amintete n legtur cu aceasta? Vreunul dintre medicamentele pe care le ia pacientul ar putea s determine senzaii fizice care pot fi interpretate greit? Pacientul a fost informat cu privire la cum se poate adapta consecinelor problemei sale medicale?

3. Planul de tratament Planul de tratament cuprinde: Lista de probleme Obiectivele terapeutice Prezentarea strategiilor de intervenie Prezentarea posibilelor obstacole n terapie

Printre cele mai utilizate modaliti de intervenie terapeutic n cazul pacienilor cu boli cronice se numr: Utlilizarea condiionrii clasice Utilizarea ntririlor pozitive, a extinciei Modelarea i jocul de rol Experimentul comportamental Planificarea activitii (mai ales a celor pe care pacientul le evit de team c i vor face ru; de exemplu n cazul durerii cronice) Modificarea gndurilor automate

86

Modificarea distorsiunilor cognitive Imageria dirijat Analiza costuri-beneficii relativ la modificarea comportamental Controlul stimulilor din mediu

4. Evaluarea tratamentului Evaluarea tratamentului presupune evaluarea eficienei acestuia (ex. Utilizarea unui chestionar, a unei scale de msurare a simptomatologiei) precum i prevenirea recderilor. De asemenea, n evaluarea tratamentului pot fi trecute i modalitile de monitorizare ulterioar a pacientului (de ex. Stabilirea unei ntlniri pentru realizarea unei evaluri follow-up a eficienei tratamentului, a discutrii obstacolelor care au aprut etc.). . Exemple de ntrebri care ajut la prevenirea recderilor: Ce aspecte ale terapiei v-au ajutat s v simii mai bine? Care este cel mai important lucru care s-a modificat pe parcursul urmrii consilierii/terapiei cognitiv-comportamentale? Care ar fi unul dintre primele semne c problemele dumneavoastr reapar? Ce credei c ai putea face pentru a preveni reapariia problemelor? Ce ai putea face pentru a mpiedica problema s se nruteasc?

STRUCTURA STUDIULUI DE CAZ 1. Evaluarea cazului 1.1.Scurt descriere a cazului, a motivaiei de prezentare sau trimitere la consiliere 1.2.Acuzele principale (lista de probleme) 1.3.Analiza funcional 1.4.Istoricul problemei (personal, medical, familial) 1.5.Evaluarea simptomatologiei psihologice 2. Conceptualizarea cazului

87

2.1.Conceptualizarea problemelor din lista de probleme (variabile biologice/fizice, comportamente/strategii de coping, emoii, gnduri i imagini) 2.2.Conceptualizarea cazului Identificarea legturilor dintre problemele prezentate la conceptualizarea problemelor Evenimente critice de via care ar putea influena problemele actuale Personalitatea pacientului Stiluri de coping ale pacientului Convingerile despre: sine, boal (dimensiunile reprezentrii bolii), tratament, personal medical 3. Planul de tratament 3.1.Lista de probleme 3.2.Obiectivele terapeutice 3.3.Prezentarea strategiilor terapeutice 3.4.Prezentarea posibilelor obstacole n terapie 4. Evaluarea tratamentului 4.1.prezentarea modalitii de evaluare a eficienei tratamentului 4.2.prezentarea modalitilor de prevenire a recderilor

II. Proiecte de intervenie la Psihologia sntii clincice

Temele propuse pentru proiectului de intervenie: Somatizare / ipohondrie Durere (managementul durerii cronice i acute) Boala cardiovascular (infarct miocardic, hipertensiune arterial) Psihooncologie Diabet Asistena n HIV/SIDA Pregtirea pre i postoperatorie Dializ Obstretic i ginecologie (depresia postpartum, avort, consiliere prenatal) Infertilitate Terapia de doliu Sindromul colonului iritabil Astm bronsic Accidente vasculare cerebrale Aderena la tratament

88

 Sindromul burn-out Etapele n realizarea proiectului de intervenie: 1. Titlul proiectului 2. Aspecte teoretice relevante pentru proiectul de intervenie. Studii relevante privind eficacitatea unor tehnici de intervenie pentru proiectul realizat. 3. Grupul int: specificai numrul de participani, vrsta, diagnosticul, tratamentul. Se poate realiza un studiu de caz sau un proiect de intervenie de grup. 4. Durata proiectului de intervenie (numrul edinelor) 5. Evaluarea iniial a pacientului / grup int 6. Obiective generale 7. Obiective specifice 8. Strategii de intervenie 9. Structurarea interveniei 10. Evaluarea final (evaluarea interveniei) Evaluarea Proiectul de intervenie va cuprinde indicatorii cei mai relevani pentru evaluarea problemelor grupului int sau cazului. V prezentm cteva recomandri pentru realizarea evalurii i modul de prezentare a rezultatelor ei. Evaluarea s fie particularizat la problematica proiectului. a) Observaia Variabilele observabile: contactul vizual, expresia facial, postura, volumul i tonalitatea vocii, frecvena cu care pacientul pune ntrebri sau evit s rspund la anumite ntrebri, comportamentul de bolnav, respiraia, relaia dintre comportamentul nonverbal i obiectivul evalurii. Observaia ofer informaii utile despre modul n pacientul i percepe boala i tratamentul prin modul de exprimare. b) Auto-monitorizrile (sau jurnalele) Automonitorizrile ofer informaii relevante pentru intervenie i pot fi structurate mpreun cu psihologul n funcie de simptomele i problemele pacientului. Exemple de automonitorizri: monitorizarea activitilor zilnice, a gndurilor disfuncionale cnd manifest grea i/sau vrsturi, frecvena / zi a administrrii insulinei i a glicemiei, prediciilor pe care le face pacientul n legtur cu intervenia chirurgical. Automonitorizrile ofer informaii relevante despre modul n care evolueaz simptomele i relaia dintre ele, despre situaiile sau activitile care activeaz simptomele fizice sau psihologice (n ce moment al zilei simptomele se amplific? sau Ce se ntmpl nainte ca starea d-voastr s se mbunteasc sau s se nruteasc?), ce simte pacientul n momentul experienierii unui simptom (ex. durere). Ali indicatori de evaluare: Experiene anterioare legate de boala n cauz (ex. o persoan din familie a trit o experien asemntoare) Reacii fa de diagnostic Convingerile (reprezentarea mental) despre boal, tratament, intervenii specifice Ce crede i ce simte pacientul referitor la reaciile rudelor, prietenilor fa de problemele sale Natura i nivelul suportului social (ex. dac este o persoan singur sau are suport din partea familiei i ce tip de suport I se ofer) Reaciile partenerului i/sau a copiilor fa de diagnostic i tratamentul pacientului Impactul diagnosticului asupra comportamentului partenerului Experiene personale anterioare pozitive sau negative legate de boal Cum le-a afectat viaa boala, ce s-a schimbat n rutina pacientului (ex. l rugai pe pacient s v descrie cum se desfura o sptmn obinuit nainte de apariia simptomelor i de aflarea diagnosticului) Evaluarea strategiilor de evitare cognitiv (ex. tiu c am cancer dar nu m gndesc la boala mea.) sau comportamentale (ex. pacientul nu merge s i fac analizele pentru a

89

nu se confrunta cu rezultatele); aceste strategii menin anxietatea sau depresia ca reacii psihologice la boal Percepii nerealiste privind prognosticul (ex. Oricum nu m voi mai simi bine indiferent ce voi face) Perspectiva n timp sau modul n care pacientul i percepe viitorul indicator foarte important mai ales n bolile percepute ca fiind terminale cum ar fi cancerul sau bolile cronice cum ar fi diabetul Modul de interaciune cu cadrele medicale patternul de comunicare Care sunt consecinele bolii pentru pacient? Ce a pierdut el? Starea de bine, sperana de via, controlul, independena (se simte frustrat i datorit inactivitii), rolurile anterioare din familie, la locul de munc, relaiile interpersonale, viaa sexual, integritatea fizic, integritatea mental Atitudinea fa de boal i semnificaia bolii pentru pacient. Exemple de asumpii negative: Cancerul mi conduce viaa. Nu este drept s fiu tocmai eu bolnav /bolnav. Cancerul mi-a schimbat viaa total. Soarta mi-a dat aceast boal. A fi bolnav de cancer este o sentin la moarte. Nu am fcut nimic ru n via care s merit s am cancer. Nu mai am control asupra vieii mele de cnd sunt bolnav. Nu pot s uit c am cancer i c orice a face voi muri. Cancerul m-a schimbat complet ca persoan. Cancerul nu poate fi controlat. Oricnd pot s fac un nou infarct. Datorit bolii voi fi un neajutorat toat viaa.

Evaluarea reprezentrii bolii Identitatea: identificarea simptomele pe care pacientul le percepe ca avnd legtur cu boala (de exemplu: durere, grea, scderea n greutate, oboseal, migrene, tulburri de somn, lipsa energiei, tulburri digestive) Durat (acut/cronic): identificarea duratei pe care pacientul o percepe privind boala sa boal acut sau cronic (de exemplu: Voi fi bolnav tot restul vieii, Voi fi bolnav pentru mult timp., O s m vindec foarte repede.) Consecine: identificarea modificrilor pe care boala le-a produs n viaa pacientului i a familiei acestuia (de exemplu: Boala a produc modificri majore n viaa mea., Boala mi afecteaz modul n care m privesc i privesc viitorul, Boala i afecteaz pe toi cei apropiai mie., Boala nu este o problem pentru mine.) Controlul personal: (de exemplu: Vindecarea sau recuperarea ine de soart sau ans., Orice a face nu pot influena evoluia bolii., Evoluia bolii depinde numai de mine.) Controlul tratamentului: (de exemplu: Tratamentul este eficient n vindecare., Efectele negative ale bolii pot fi prevenite prin tratament., Tratamentul mi controleaz boala., Nu se poate face nimic pentru boala mea.) Reacii emoionale fa de boal: depresie, anxietate, furie, ngrijorare, team, frustrare. Cauze: pacientul va fi chestionat n legtur cu modul n care percepe cauza sau cauzele bolii sale, posibile cauze: stresul, ereditatea, dieta sau comportamentul alimentar, soarta sau ghinionul, lipsa controalelor medicale, negativismul/viziunea pesimist asupra vieii, problemele de familie, munca excesiv, starea emoional (deprimare, suprare, ngrijorrile), vrsta, fumatul, consumul de alcool, un accident sau o vtmare fizic, imunitate sczut. Chestionare Chestionarul de Percepie a Bolii (Weinman et.al., 1996) l putei gsi la adresa de internet: www.ipq.da.ru sau www.uib.no/people/stud2414/IPQ/. Chestionarul poate fi utilizat ca indicator al evalurii printr-un interviu semistrucurat sau ca instrument de cercetare. Alte adrese utile: www.vanderbilt.edu/nursing/kwallston/mhlcsales.htm Alte tipuri de chestionare gsii n sursele bibliografice oferite, pe Internet sau pot fi elaborate chestionare viznd problema studiat.

90

Rezultatele evalurii: Lista de probleme a pacientului: evaluarea permite formularea unei liste de probleme care vor face obiectul interveniei. Analiza funcional: fiecare problem identificat este prezentat sub forma rezultatelor analizei funcionale. Exemple de ntrebri utilizate: Sunt anumite situaii sau moment al zilei sau persoane n prezena crora simptomele de durere apar?, Poi s-mi descrii n detaliu o situaie n care ai manifestat durere?, n ce situaii nu apare durerea?, Cum reacioneaz celelalte persoane fa de simptomele tale de durere? , Cum te simi nainte, n timpul i dup apariia simptomelor de durere?, Pe parcursul unei zile cu ce frecven, ct de intens i ce durat au simptomele de durere? Istoria dezvoltrii problemelor: evaluarea ne ofer informaii despre modul n care simptomele sau problemele s-au dezvoltat din momentul apariiei lor. Acest lucru poate fi fcut n termeni de dezvoltare cronologic a problemei i pe parcursul unor evenimente semnificative ca diagnosticul, dup aflarea diagnosticului, n timpul tratamentului i dup tratament sau orice form de intervenie. Alte ancore relevante care structureaz evaluarea sunt: istoria personal (anumite evenimente semnificative de via), medical (boli similare n familie). Mediatorii cognitivi: autoeficacitatea, reprezentarea mental, stima de sine, locusul i percepia controlului, atribuirile. Obiective generale de intervenie: Obiectivele interveniei se stabilesc mpreun cu pacientul (Care ar fi problemele pe care ai dori s le schimbi pe parcursul consilierii sau terapiei?). Obiectivele specifice trebuie formulate n termeni clari, specifici, cu rezultate msurabile (ex. creterea frecvenei verificrilor glicemiei / zi) i nu global. Astfel c fiecare obiectiv general este specificat n cteva obiective specifice. Obiectivele sunt precizate n funcie de lista de probleme stabilit dup evaluare. De exemplu: Probleme - evitarea contactului cu familia Obiective specifice de intervenie - reducerea frecvenei evitrii; mbuntirea abilitilor de a rspunde la criticile membrilor familiei despre boal

n continuare v oferim dou modele ce cuprind obiectivele generale, specifice i strategiile de intervenie n psihooncologie boala cardiovascular: A. Proiect aplicativ n psihooncologie Obiectiv general Facilitarea controlului Obiectiv specific implicarea pacientului n diverse tipuri de activiti facilitarea exprimrii emoionale automonitorizarea strilor de oboseal i a prediciilor negative privind recuperarea implicarea n deciziile privind tratamentul Strategii de intervenie planificarea activitilor grup de suport sau consiliere de grup experimentul comportamental, modificarea gndurilor dezadaptative mbuntirea comunicrii medic-pacient evaluarea convingerilor privind consecinele exprimrii emoiilor negative fa de pacient a familiei (Dac vom vorbi despre cancer cu el/ea lucrurile se vor

Promovarea suportului social

creterea comunicrii pacientul

frecvenei familiei cu

91

nruti.) nvarea unor modaliti de comunicare n situaii speciale cum este discutarea diagnosticului sau prognosticului implicarea familiei ntr-un grup de suport pentru membrii familiilor cu probleme similare identificarea convingerilor dezadaptative, evaluarea lor i modificarea acestora prin experimentul comportamental nvarea unor modaliti de comunicare a ceea ce pacientul ar dori s comunice familiei sau prietenilor dar face predicii negative i refuz s mai comunice planificarea administrrii medicaiei n funcie de aceste simptome nvarea unor exerciii de relaxare, dup care se realizeaz desensibilizarea progresiv fa de aceste reacii; identificarea gndurilor dezadaptative, evaluarea lor i modificarea acestora; tehnici de distragere a ateniei nvarea unor tehnici de relaxare, hipnoza, consilierea de grup sau participarea la un grup de suport mbuntirea comunicrii ntre cadrele medicale i pacient; participarea pacientului la deciziile privind diagnosticul i tratament; evitarea ntrzierilor sau ambiguitilor n comunicare, repetarea informaiilor pentru a nu fi uitate sau interpretate greit consiliere de grup sau participarea la un grup de suport identificare reaciilor emoionale negative, exprimarea i analizarea gndurilor i convingerilor dezadaptative care declaneaz aceste reacii implicarea n diverse activiti terapie ocupaional mbuntirea comunicrii cu familia consiliere de grup /suportiv identificarea barierelor n solicitarea ajutorului din partea familiei sau persoanelor apropiate

reducerea negative fa sociale

prediciilor de relaiile

Reducerea anticiprilor negative ale consecinelor / efectelor medicaiei (grea i vrsturi)

minimalizarea timpului ateptare a medicaiei minimalizarea negative

de

expectanelor

reducerea anxietii

Prevenirea tulburrilor emoionale

oferirea de informaii despre boal i tratament

facilitarea exprimrii emoionale, a gndurilor i convingerilor despre boal i tratament

promovarea suportului social

92

Managementul durerii

identificarea semnificaiei durerii i a convingerilor dezadaptative despre durere i boal

evaluarea asumiilor legate de durere i modificarea acestora: Toi pacienii cu cancer au dureri foarte intense. Durerea n cancer este cea mai sever, dureroas. Dac ai dureri nseamn c boala se agraveaz. Programul de intervenie Simonton Tehnici de relaxare i imagerie Terapie ocupaional

nvarea unor tehnici de management al durerii

B. Proiect aplicativ n boala cardiovascular Obiective generale: Reabilitarea pacienilor cardiaci Modificarea stilului de via Ameliorarea simptomelor cardiace Obiective specifice: Prevenirea tulburrilor emoionale (anxietate, depresie) la pacienii cardiaci Reducerea riscului morii subite sau apariiei unui nou infarct Stabilizarea sau reducerea procesului arteriosclerotic Optimizarea integrrii sociale a pacientului (familie, serviciu, etc) Controlul greutii Managementul lipidic Reducerea fumatului Managementul stresului

Programul de intervenie poate s fie dezvoltat urmrind mai multe dimensiuni: Educarea pacientului prin: Oferirea de informaii privind boala coronarian Consilierea privind dezvoltarea de strategii de schimbare a unor aspecte ale stilului de via: informaii privind factorii de risc ai recidivei bolii i nvarea pacientului a unor tehnici comportamentale (controlul de stimuli, prompting etc) n scopul reducerii comportamentelor dezadaptative (fumat, consum exagerat de grsimi, alcool, sedentarism) Modificarea stilului de via a) Prescierea de exerciii fizice: documentarea n ceea ce privete habitudinile pre i post infarct precum i capacitatea aerobic a pacientului prescrierea de exerciii zilnice concrete sub forma unui ghid flexibil (ajustarea prescripiilor de practicare a exerciiilor fizice conform individualitii psihice i fizice a pacientului (de ex. prescripii specifice pentru pacienii sedentari: plimbri pn la 15 km sptmnal, sau zilnic 30 45 de minute)

93

b) Managementul lipidic: consilierea privind rolul dietei i colesterolului n BCV: recomandarea unor modificri ale dietei n scopul reducerii consumului de grsimi saturate. c) Reducerea fumatului: prezentarea mecanismului interaciunii dintre fumat i stres n producerea crizelor cardiace la persoanele ce sufere de afeciuni cardiace. d) Controlul presiunii arteriale prin controlul consumului de sare i consumul moderat de alcool e) Optimizarea greutii (la bolnavii supraponderali scderea n greutate reduce travaliul cardiac) Managementul stresului reducerea reactivitii psihofiziologice a pacientului cardiac la evenimentele stresante (identificarea mpreun cu pacientul a situaiilor stresante, consilierea privind diverse modaliti de evitare/ tolerare/ confruntare a situaiilor stresogene). programul poate include tehnici de ntrrire a eului, de managementul timpului i selfcalming talk. Aceste tehnici vizeaz reducerea tensiunii arteriale precum i atenuarea anxietii pe care pacienii o dezvolt ca rspuns la stresorii din mediu. nvarea unor tehnici de relaxare i imagerie. Suportul social mbuntirea comunicrii cu familia i cadrele medicale participarea pacientului la un grup de suport Consilierea vocaional reintegrarea n activitile profesionale anterioare. Totui pacienii cu locuri de munc extrem de stresante pot fi consiliai n a se orienta spre locuri de munc cu mai puine responsabiliti. Tehnici cognitive A). Tehnici de modificare a coninuturilor informaionale dezadaptative Tehnica controlului contient. Dat fiind faptul c n cele mai multe cazuri BCV este asociat cu dispoziia anxioas, pacienii coronarieni au tendina de a prelucra preferenial din mediu stimulii anxiogeni. Acest pattern cognitiv va duce la amplificarea simptomelor anxioase. n consecin, anxietatea astfel stimulat va favoriza din nou acel pattern cognitiv, intrndu-se astfel ntr-un cerc vicios care amplific simptomatologia. Pacientul va fi nvat s caute intenionat i contient n mediu n special stimuli neutri sau cu valen pozitiv, ca o contrapondere la tendina lui automat de a selecta n special stimuli anxiogeni. Tehnica operaionalizrii constructelor. Operaionalizarea constructelor negative pe care subiectul i le atribuie (Sunt un nepuntincios, un infirm sau un neajutorat). Aceste constructe sunt de fapt etichete lingvistice care acoper mai multe comportamente. Este foarte probabil ca pacientul s i atribuie aceast etichet doar n baza a dou trei comportamente pe care nu poate s le realizeze n situaia n care se afl cu aceeai eficien ca i nainte (de ex dou servicii). Tehnica reatribuirii. n acest caz coninutul informaional negativ este schimbat, modificnd cauzele care au generat acest coninut prin procesul de reatribuire.

94

Tehnica identificrii inconsistenei logice i a contradiciilor. Se ncearc s se demonstreze pacientului c unele coninuturi informaionale dezadaptative despre incapacitatea sunt false datorit inconsistenei logice a lor. Tehnici de blocare a influenei informaiilor false asupra comportamentului Tehnica costurilor i beneficiilor. Pacientului i se cerea s fac o list cu costurile i beneficiile pe care cogniiile dezadaptative i le aduc. Se va insista asupra relaiilor cu ceilali, tririlor emoionale, autocontrolului comportamental etc. Tehnica anticiprii raionale, prin care se ncearc anticiparea influenei pe care informaia fals ar putea-o induce n comportamentul pacientului. Odat contientizat aceast influen, ea poate fi blocat. Influena incontient devine contientizat i prin aceasta evitat. Tehnica rezolvrii de probleme urmresc modificarea situaiilor generatoare de discrepan cognitiv din realitatea extern. n acest caz problema psihologic sau discrepana cognitiv rezid n faptul c subiectul nu are abilitile necesare rezolvrii unor situaii din realitate pentru a le adapta expectanelor i necesitilor lui, acestea genernd o discrepan cognitiv ntre ce ateapt subiectul i ce se ntmpl n realitate. Tehnica rezolvrii de probleme l nva pe subiect cum s controleze situaiile din realitate, eliminnd discrepana cognitiv i distresul asociat acesteia. Structurarea interveniei Se realizeaz n funcie de lista de probleme i obiectivele de intervenie. Structurarea interveniei individuale sau de grup de face mpreun cu pacientul sau pacienii. V oferim un exemplu de structurare: Educarea pacientului privind rolul factorilor cognitivi i comportamentali n nelegerea reaciilor emoionale i fizice fa de boal sau tratament. Faza de educare sau informare este foarte important pentru creterea motivaiei pacientului fa de intervenie. Explicarea principiilor de intervenie i a modului de desfurare a terapiei sau consilierii. n cadrul acestei etape psihologul se focalizeaz pe mbuntirea complianei pacientului fa de intervenie. Structurarea edinelor de intervenie n funcie de obiectivele propuse. Ierarhizarea acestora este stabilit n funcie de lista de probleme i prioritrile identificate de terapeut i pacient. Evaluarea final a eficacitii interveniei. Se realizeaz pe baza indicatorilor iniiali stabilii n faza iniial de evaluare (observaie, automonitorizare, chestionare, ali indicatori identificai pe parcursul terapiei).

95

ANEXA CUM S SCRIU UN REACTION PAPER? Un reaction paper ( adica a analiza critica) este o lucrare care are la baz reaciile i opiniile dumneavoastra personale fa de una sau mai multe idei expuse ntr-un articol de specialitate. Acestea pot fi, fie pozitive, fie negative. Este ns important ca ele s fie bine argumentate, nu doar o simpl reacie emoional sau a afirmaie de genul mi-a plcut/nu mi-a plcut. O astfel de lucrare trebuie s fie de aproximativ doua-trei pagini i s respecte o structur care s cuprind: introducere, cuprins i ncheiere. n continuare prezentm cteva aspecte care trebuie luate n considerare atunci cnd dorim s scriem un reaction paper: Citii cu atenie articolul pentru care trebuie sa scriei un reaction paper Alegei o tem pentru lucrarea dvs. (putei scrie un RP pentru tot textul sau doar pentru cteva puncte specifice care v-au atras atenia) Alegei o tez/idee principal pe care dorii s o argumentai. Extragei din articolul pentru care trebuie s scriei reaction paper-ul cteva idei care vi s-au prut interesante sau importante i ncercai s v organizai apoi reaciile la aceste idei n funcie de teza pe care dorii s o argumentai Paragraful introductiv ncepe de obicei cu o fraz care strnete interesul cititorului i care va introduce teza de argumentat. Acesta poate fi ncheiat cu un scurt rezumat al ideilor ce vor fi abordate sau o afirmaie care exprim un scop. n fiecare din paragrafele cuprinsului vor fi detailate ideile sumarizate n paragraful introductiv. Acestea vor include informaii detailate i exemple. Fiecare paragraf va fi dezvoltat pe baza unei idei centrale i va cuprinde cel puin dou exemple care s susin ideea. Ideile pe care le expunei pot fi argumentate pornind de la ceea ce ai nvat la curs sau ai gsit n literatura de specialitate. Paragraful de ncheiere ofer un rezumat al reaction-ului, iar ordinea de prezentare a ideilor va fi invers fa de paragraful introductiv: recapitularea ideilor principale expuse n cuprins, penultima fraz va relua teza de argumentare, iar propoziia final poate formula o predicie pe baza a ceea ce a fost demonstrat pe parcursul lucrrii. Nu uitai s recitii lucrarea nainte de a o preda, cel mai bine la cteva ore distanta dupa ce ai terminat de scris. Aceasta recitire a materialului este importanta pentru a asigura existena firului logic a acesteia, element de baza al unui RP.

96