GUVE R NUL RO M NIE I

CERERE DE FINANARE
FONDUL SOCIAL EUROPEAN
PROGRAMUL OPERAIONAL SECTORIAL DEZVOLTAREA RESURSELOR UMANE (POS DRU) CCI 2007RO051PO001

ELEMENTE COMPONENTE ALE CERERII DE FINANARE

1. INFORMAII PRIVIND SOLICITANTUL 2. PARTENERII IMPLICAI N DERULAREA PROIECTULUI 3. PROIECTUL 4. INDICATORI 5. PACHETUL DE FINANARE A PROIECTULUI 6. DECLARAIE

-1-

2007

1. INFORMAII PRIVIND SOLICITANTUL

1.1. NREGISTRARE Nume utilizator Parola Denumire organizaie Cod de nregistrare fiscal Numr de nregistrare oficial Nr. de la Registrul Asociaiilor i Fundaiilor
Anul nfiinrii:

Adresa potal: Cod: Localitate: Jude/Sector: Adresa pot electronic

1.2. TIPUL SOLICITANTULUI Persoane juridice de drept public Persoane juridice de drept privat Persoane juridice de drept privat i utilitate public Persoane juridice de drept privat fr scop patrimonial

1.3. REPREZENTANTUL LEGAL (V rugm s completai datele de contact ale persoanei care are dreptul s semneze i s reprezinte organizaia)
Prenume i Nume Funcie Numr de telefon Numr de fax Adres pot electronic
-22007

1.4. ACORDUL PRIVIND UTILIZAREA DATELOR Sunt de acord ca datele cuprinse n prezenta nregistrare i n formularele referiroare la solicitant i la proiect s fie utilizate n conformitate cu Legea nr. 677/2001 privind protecia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal i libera circulaie a acestor date cu modificrile i completrile ulterioare : DA NU

1.5. ALTE INFORMAII V rugm s completai urmtoarele informaii privind organizaia:

Anul n*-2 Numr de angajai Cifra de afaceri Rezultatul net din bilan/ Profitul din activitatea de baz n ultimii 2 ani

Anul n*-1

n anul depunerii cererii de finanare

1.6. ASISTEN FINANCIAR NERAMBURSABIL PRIMIT N PREZENT SAU ANTERIOR DIN FONDURI PUBLICE Ai beneficiat de asisten nerambursabil din fonduri publice sau de mprumut din partea Institutelor Financiare Internaionale n ultimii 3 ani relevant pentru domeniul proiectului? DA NU Daca da, v rugm s specificai urmtoarele informaii (proiectele vor fi selectate n ordinea descresctoare a anului calendaristic n care s-a semnat contractul). Pentru completarea acestei seciuni v rugm s consultai Capitolul 6 Cum se completeaz cererea de finanare din Ghidul Solicitantului.

Scurt descriere a proiectului

ara de intervenie i linia bugetar

Suma

Anul obinerii

-3-

2007

2. PARTENERII IMPLICAI N DERULAREA PROIECTULUI

Implementarea proiectului se face n parteneriat? DA NU Dac DA, v rugm s descriei partenerii. Pentru completarea acestei seciuni v rugm s consultai Capitolul 6 Cum se completeaz cererea de finanare i Capitolul 10 Contribuia proiectului la prmovarea obiectivelor orizontale din Ghidul Solicitantului. 6.1 Partener naional Partener naional 1 Denumire organizaie Numr nregistrare Adresa potal Persoana de contact Descrierea activitii partenerului

Activitatea/activitile din cadrul proiectului n care este implicat 6.2 Partener transnaional Partener transnaional 1 Denumire organizaie Numr nregistrare Adresa potal Persoana de contact Descrierea activitii partenerului

Activitatea/activitile din cadrul proiectului n care este implicat

-4-

2007

3. PROIECTUL

3.1. Titlul proiectului:

3.2. Datele de contact ale persoanei desemnate pentru coordonarea proiectului

Prenume i Nume Numr de telefon Numr de fax Adres pot electronic

3.3. OBIECTIVUL PROIECTULUI V rugm s specificai contribuia proiectului la realizarea obiectivelor specifice aferente axei prioritare i domeniului major de intervenie, precum i la realizarea obiectivului general1 al POS DRU (max. 4.000 caractere)

3.4. Domeniul major de intervenie:

Domeniul major de intervenie

3.5. Tipul proiectului o o o o o Naional Sectorial Multi-regional Regional Local

3.6. Clasificarea domeniilor

1

Obiectivul general al POS DRU l constituie dezvoltarea capitalului uman i creterea competitivitii, prin corelarea educaiei i nvrii pe tot parcursul vieii cu piaa muncii i asigurarea de oportuniti sporite pentru participarea viitoare pe o pia a muncii modern, flexibil i inclusiv a 1.650.000 de persoane.
-52007

Rural Urban Rural i urban

3.7. Locaia Proiectului

Romnia Regiunile Judeele Localitile Altele (specificati)__________

3.8. Obiective orizontale ale POS DRU V rugm s indicai obiectivele orizontale ale proiectului (sunt posibile mai multe variante).

Egalitate de anse Dezvoltare durabil Inovaie i TIC mbtrnire activ Abordare transnaional Abordare interregional

3.9. DURATA PROIECTULUI V rugm s precizai durata implementrii proiectului, exprimat n luni. n estimarea duratei de implementare a proiectului nu se vor lua n calcul activitile preliminare: studii de prefezabilitate, fezabilitate, proiecte tehnice, detalii de execuie, autorizaii, acorduri, studii de impact, etc. Pentru completarea acestei seciuni v rugm s consultai Capitolul 6 Cum se completeaz cererea de finanare i Capitolul 14 Eligibilitatea cheltuielilor din Ghidul Solicitantului.
Durata n luni

-6-

2007

4. INDICATORI

V rugm s completai valoarea prognozat pentru finalul proiectului a indicatorilor (de realizare imediat (output) i de rezultat) din tabel.

Indicatori

Valoare

V rugm s descriei i s cuantificai ali indicatori adiional de realizare imediat sau de rezultat care nu sunt inclui n tabelul de mai sus, dar care pot aduce valoare adugat pentru proiect (includei maxim 5 asemenea indicatori). Pentru completarea acestei seciuni v rugm s consultai Capitolul 6 Cum se completeaz cererea de finanare din Ghidul Solicitantului. Indicatori Valoare

Lista indicatorilor variaz n funcie de formular

-7-

2007

5. GRUP INT

V rugm s completai valoarea prognozat pentru finalul proiectului a indicatorilor din tabel: Grup int Numr

Lista grupului int variaz n funcie de formular

-8-

2007

6. PACHETUL DE FINANARE A PROIECTULUI

V rugm s prezentai detalierea surselor de finanare ale proiectului, conform tabelului urmtor. Pentru completarea acestei seciuni v rugm s consultai Capitolul 14 Eligibilitatea cheltuielilor i Capitolul 15 Bugetul cererii de finanare din Ghidul Solicitantului. NR. CRT. I II III 1 SURSE DE FINANARE VALOAREA TOTAL A PROIECTULUI VALOAREA NEELIGIBIL A PROIECTULUI VALOAREA ELIGIBIL A PROIECTULUI ASISTEN FINANCIAR NERAMBURSABIL SOLICITAT CONTRIBUIA SOLICITANTULUI VALOARE (n Lei) %

-9-

2007

7. DECLARAIE DE CONFORMITATE

Denumirea organizaiei Cod de nregistrare fiscal Nr. de la Registrul Asociaiilor i Fundaiilor Adresa potal: Cod: Localitate: Jude/Sector: Titlul proiectului:

Anexa 1 a formularului cererii de finanare a fost ataat formularului electronic

Prin prezenta confirmm c informaiile incluse n aceast cerere i detaliile prezentate n documentele anexate sunt corecte i asistena financiar nerambursabil este necesar pentru implementarea proiectului. De asemenea, confirmm c nu cunoatem nici un motiv pentru care proiectul ar putea s nu se deruleze sau ar putea fi ntrziat. nelegem c dac cererea de finanare nu este complet i nu cuprinde toate detaliile i aspectele solicitate, cererea de finanare va fi respins. Data Funcia ocupat n organizaie

Prenume i Nume

Semntura

tampila

Not: Aceast declaraie va fi completat, imprimat, semnat i tampilat de ctre reprezentantul legal al solicitantului.
- 10 2007