1 SUPRAVIEUIREA PACIENILOR CU CANCER AL VEZICII URINARE (NO COMPARATIV CU N+), TRATAI PRIN CISTECTOMIE RADICAL POST RADICAL CYSTECTOMY

SURVIVAL OF BLADDER CANCER PATIENTS WITH POSITIVE AND NEGATIVE LYMPH NODES G. Glck, O. Drgoescu, I. Sinescu Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni, Bucureti, Romania Coresponden: Dr. Gluck Gabriel Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni, Bucureti Tel/Fax: +40213007570; E-mail: gabrielgluck@yahoo.com Cuvinte cheie: cancer vezical, limfodisecie, supravieuire. Rezumat Scop. Stabilirea semnificaiei prognostice a invaziei ganglionilor limfatici comparativ cu cei cu ganglioni negativi, la pacienii cu tumori vezicale tratai prin cistectomie radical. Pacieni i metod. Pe un lot de 111 de pacieni cu cistectomie radical (operai ntre 1991-2004, cu o perioad medie de urmrire de 32,2 luni) pentru tumori vezicale au avut urmtoarea stadiere: pT15, pT2a-12, pT2b-21, pT3a-15, pT3b-21, pT4a-11, pT4b-3. 77 de pacieni au avut ganglionii limfatici iliopelvini negativi, 34 au avut ganglionii limfatici regionali invadai. Dintre cei 77 de pacieni cu N0, un pacient a decedat post-operator, 5 au fost pierdui din eviden, 12 au decedat din cauze non-oncologice. Au rmas 59 de pacieni cu N0. n grupul pacienilor cu N+, un pacient a fost pierdut din eviden, 4 au decedat din cauze non-oncologice, iar 29 de pacieni au rmas n studiu. Rezultate. Din 59 de pacieni cu N0 rmai, sunt n via la 54,8 luni 33 de pacieni (55,8%), 26 au decedat cu o medie de supravieuire de 15 luni. Dintre 29 de pacieni cu N+, 7 sunt n via (24,1%) cu o perioad supravieuire de 51,5 luni. 22 (75,9%) au decedat cu o medie de supravieuire de 12 luni. Discuii. Pe baza datelor de mai sus, putem concluziona c pacienii cu tumor vezical limitat la peretele vezicii urinare (T1,T2a-b) au un prognostic de via de 5 ani n proporie de peste 71,1%, chiar dac se confirm diagnosticul de metastaze ganglionare regionale. La acest grup de bolnavi, diferenele de supravieuire dintre cei cu ganglioni limfatici negativi i cei cu ganglioni limfatici invadai sunt sczute de gestul chirurgical de extirpare a ganglionilor limfatici invadai: limfodisecia pelvin, care are rol de stadiere dar i terapeutic. Diferene nete apar n T3a,b: 20,5 respectiv 40 de luni n favoarea grupului. Se pare c limfodisecia pelvin la aceste stadii, la pacienii cu N+, nu aduce un beneficiu terapeutic net pacienilor,rolul limfodiseciei fiind limitat la cel de stadiere. Concluzii. Elementul determinant al prognosticului pacienilor cu cancer de vezic urinar este elementul T: n grupul OC 71,1% supravieuire la 61,3 luni (75,9% la N0 respectiv 55% la N+). Extensia la ganglionii limfatici constituie un factor de agravare a prognosticului n stadiile n care tumora vezical are s-a extins n afara peretelui vezicii urinare (supravieuire 10% la 25 luni ).

2 Abstract Purpose. To accurately determine the true impact on survival of positive pelvic lymph nodes harvested during radical cystectomy in bladder cancer patients compared with negative node cases for similar tumor extension. Patients and methods. During 14 years (1991-2004) 111 patients underwent radical cystectomy for bladder cancer. Mean follow-up was 32,2 months. 77 patients had negative lymph nodes while 34 patients had positive pelvic lymph nodes. From the group of 77 patients with No, 1 patient developed acute pyelonephritis, sepsis and died, 4 were lost from follow-up, 12 died due to nononcological related diseases. 59 patients with No were included in the study. In the N+ group, one patient was lost from follow-up and 4 died due to non-oncological causes so only 29 patients with N+ were included in the study. Patient distribution according to pT category was the following: pT15, pT2a-12, pT2b-21, pT3a-15, pT3b-21, pT4a-11, pT4b-3. Stratification of the patients according to the extension of the tumors shows that 38 patients have had organ confined (OC) tumors (29 N0 and 9 with N+) and 50 have had non-organ confined (NOC) tumors (30 No and 20 with N+). Results. In the group of 59 patients with N0; 33 patients (55,8%) are still alive, with a median follow-up of 54,8 months, 26 died with a median survival of 15 months. In the group of 29 patients with N+: 7 patients (24,1%) are still alive with a median follow-up 51,5 months, 22 died (75,9%) with a median survival of 12 months. Discussions. The patients with organ confined bladder tumors (38 pts.) have a good prognosis (71,1% with 61,3 months survival), even the cohort contents 9 pts. with positive lymph nodes (55 % survival after 62 months). It seems that these patients benefits of the surgical procedures. In the group of patients with NOC bladder tumors (50 patients) the survival rate is 26 % after 38 months (36,6% for NOC NO after 44 months, 10% NOC N+ after 25 months). Conclusions. The main prognosis element seems to be the stage of the primary bladder tumor (high stage = high rate of N+ = short survival rate). In OC bladder tumors, the differences between N0 and N+ patients means a decrease of survival rate from 75,9% to 55% after around of 5 years from radical cystectomy. In NOC bladder tumors the difference means 36,6% survival rate after 44 months in the N0 group and 10 % survival rate after 25 months in N+ patients.

3 Limfodisecia ilio-pelvin asociat cistectomiei pentru cancerele de vezic urinar are rol de stadializare corect a afeciunii oncologice (aspect n general admis de majoritatea autorilor) i un controversat rol terapeutic. Pacienii cu cancere de vezic urinar cu metastaze n ganglionii limfatici loco-regionali au, n general, un prognostic foarte rezervat. Lucrarea de fa i propune stabilirea diferenei de supravieuire a pacienilor cu cancere de vezic urinar cu metastaze n ganglionii limfatici loco-regionali fa de cei cu ganglioni limfatici indemni pentru stadii similare ale tumorii primare, dup cistectomia radical cu limfodisecie locoregional. Pacieni i metod Se analizeaz un lot de 111 pacieni cu tumori vezicale la care s-a practicat cistectomie radical n maniera centrului [9,10] n perioada 1991-2004. Limfodisecia iliopelvin utlilizat a fost cea standard (pornind de la jumtatea arterei iliace comune), iar n 6 cazuri s-a utilizat limfodisecia extensiv. 34 pacieni au avut una sau mai multe staii ganglionare invadate tumoral (grupul N+), n timp ce 77 de pacieni au avut ganglionii loco-regionali indemni (grupul N0). Pentru analiza statistic a supravieuirii specifice bolii, din lotul de 77 de pacieni cu N0, au fost exclui 18 pacieni: 1 deces postoperator, 12 decese de cauz non-oncologic (8 decese prin sepsis - toate dup ureterosigmoidostomie, 2 prin uremie, un deces de cauz neurologic - paralizia nervului IX, unul prin ciroz hepatic) i 5 pacieni pierdui din eviden. Asemntor, din grupul N+ (34 pacieni) au fost exclui 5 subieci: 4 decese de cauz nononcologic (3 prin sepsis i un deces prin insuficien hepatic dup chimioterapie) i un pacient pierdut din eviden. Cele dou loturi astfel cenzurate (grupul cu 59 subieci N0 i grupul N+ cu 29 subieci) sunt analizate comparativ utiliznd mai muli parametri pentru a stabili diferenele de supravieuire n funcie de stadiul patologic al tumorii primare (pT). S-a utilizat sistemul de stadializare UICC 2002. Dintre cei 88 de subieci selectai pentru analiza statistic a supravieuirii specifice bolii, 6 au fost femei (6,8%) (5 n grupul N0 i una n grupul N+) i 82 brbai (93,2%) (54 n grupul N0 i 28 n grupul N+). Vrsta medie a pacienilor a fost de 57,7 ani ( media de 58 ani; limite cuprinse ntre 36 i 73 ani). Perioada de urmrire pentru ntreg lotul de pacieni a fost cuprins ntre 18 i 141,5 luni, cu o valoare median de 32,2 luni. Din punct de vedere histologic 66 subieci (75%) au prezentat leziuni de carcinom tranziional pur, 9 (10,2%) de carcinom scuamos pur, 11 (12,5%) lezuni mixte de carcinom tranziional i carcinom scuamos, un pacient (1,1%) carcinosarcom i unul carcinom nedifereniat (Tabelul nr.1). Tabelul nr.1. Stratificarea histologic a pacienilor din studiu. Histologie Carcinom tranziional pur (TCC) Carcinom scuamos pur (SCC) TCC+ SCC Carcinosarcom Carcinom nedifereniat Grupul N0 46 5 6 1 1 Grupul N+ 20 4 5 0 0 TOTAL 66 (75%) 9 (10,2%) 11 (12,5%) 1 (1,1%) 1 (1,1%)

Distribuia pacienilor din cele dou loturi (N0 i N+) dup stadiul tumorii primare (pT) este ilustrat n figura 1.

16 14 12

15 13

Nr. pacieni

10 10 8 6 6 4 4 2 2 0 pT1 pT2a pT2b pT3a pT3b pT4a pT4b 1 0 3 6 5 6 9 8 N0 N+

Fig.1. Repartiia pacienilor cu N0 i N+ n funcie de stadiul tumorii primare. Pacienii au fost grupai n patru subgrupe patologice n funcie de prezena sau absena invaziei ganglionilor limfatici i de caracterul limitat al tumorii la peretele vezical (OC) sau de extensia dincolo de peretele vezical (NOC): OCN0, OC N+, NOCN0 i NOC N+. n categoria OC au intrat pacienii cu pT1 i pT2, iar n NOC cei cu pT3 i pT4. Astfel, din cei 88 pacieni selectai pentru analiza supravieuirii specifice bolii, 38 (43,2%) sau ncadrat n grupul organ confined (OC) i 50 (56,8%) n grupul non-organ confined (NOC). Pe de alt parte, 59 pacieni au avut ganglionii negativi, iar 9 pacieni (33%) dintre cei 88 au prezentat ganglioni limfatici pozitivi la examenul anatomopatologic. Caracteristicile pacienilor Tabelul nr. 2. Incidena tumorilor limitate la peretele vezical (OC) respectiv cu extensie extravezical la pacienii cu N0 i N+. N0 N+ 59 pacieni 29 pacieni Organ confined (OC) pT0-pT2 - 38 pacieni 29 9 Non-organ confined (NOC) pT3a,b-PT4a,b - 50 pacieni 30 20

Rezultate Este analizat din punctul de vedere al prognosticului strict oncologic un grup de 88 de pacieni cu cistectomie radical pentru tumori vezicale. I. Rezultatele n funcie de stadierea tumorii primare. 38 sunt OC, 50 sunt NOC. n grupul celor 38 OC sunt n via la 61,3 luni 27 (71,1%) din bolnavi: 22 N0, 5N+. Dintre cei 50 de pacieni NOC, 13 (28%) sunt n via la 38 luni (11 N0, 2N+).

5 Tabelul nr.3. Algoritm de prognostic al unui pacient cu cistectomie radical la aflarea examenului histopatologic n funcie de stadiul tumorii (OC, NOC): 88 de pacieni cu CR OC = 38 NOC = 50 (71,1% n via la 61,3 luni) (26% n via la 38 luni) 29 N0 9 N+ 30 N0 20 N+ 22 n via (75,9%) 5 n via (55%) 11 n via (36,6%) 2 n via (10%) 62 luni 62 luni 44 luni 25 luni II. Rezultatele cazurilor n funcie de N0 i N+. Cei 59 de pacieni N0 rmai n studiu au avut o perioad de urmrire ntre 18 i 132 de luni, cu o medie de 38,6 luni. n coloana de supravieuire sublinat este notat media (n luni) de urmrire a pacienilor n via; cu negru sunt notate valorile medii de supravieuire n luni pn la deces. Tabelul nr. 4. Rezultatele oncologice n grupul de 59 de pacieni cu N0. T Nr. pacieni n via Decese oncol. Supravieuire (luni) T1 4 4~45 45 T2a 10 8~39,7 2-14 47,7 (14,1) T2b 15 10 ~44,5 5 40 (14) T3a 9 6~31 3 35,6 (12,9) T3b 13 2~40,1 11 40,1 (15,1) T4a 5 3~17,3 2 17,3 (9,5) T4b 3 1-13,5 2 13,5 (6) Total 59 34 25 Au fost analizate cele 25 de decese (medie de supravieuire 15 luni) legate de afeciunea oncologic: 3 prin recidive locale 12% (cu o medie de supravieuire de 9 luni) 17 decese prin metastaze 68% (medie de supravieuire de 14,3 luni) 5 decese (20%) prin asociere de recidiv local i metastaze. Tabelul nr.5. Recidive locale i metastazele n funcie de elementul T la cei 59 de pacieni cu N0. RL 3 cazuri - 9 luni 1 caz - 18 luni 1 caz - 3 luni 1 caz 6 luni 3 pacieni Metastaze 17 cazuri - 14,3 luni 2 cazuri - 14,1 luni 2 cazuri - 14 luni 2 cazuri - 9,8 luni 9 cazuri - 10 luni 2 cazuri ~ 9 luni 17 pacieni (1 pacient este n via) RL + metastaze 5 cazuri 3 cazuri - 14 luni 1 caz - 56 luni 1 caz - 6 luni 5 pacieni

pT1 T2a pT2b pT3a pT3b pT4a pT4b Total: 25 cazuri

n grupul OC N0 (7 pacieni) supravieuirea medie a fost de 14 luni; n grupul NOC N0 (18 pacieni) supravieuirea medie a fost de 13,7 luni.

Din grupul de 29 de pacieni N+au fost: 7 N1 (24,1%), 20 N2 (69%), 1 N3 (2,83%), 1 pacient cu un ganglion la nivelul arterei iliace comune drepte. 7 pacieni (24,1%) sunt n via avnd ntre 12 i 124 luni de urmrire, medie 51,5 luni. 22 de pacieni (75,9%) au decedat din cauze oncologice (medie 12 luni), astfel: 5 pacieni cu recidiv local (18,1%)cu o medie de supravieuire de 16,7 luni 13 pacieni cu metastaze (63,6%) cu o medie de supravieuire de 14,2 luni 4 pacieni cu recidiv local i metastaze (18,1%) cu o medie de supravieuire de 10,2 luni. n grupul OCN+ media de supravieuire a fost de 22 luni (4 pacieni), respectiv 7,4 luni la cei cu NOC N+: 18 pacieni.

Tabelul nr.6. Recidive locale i metastazele n funcie de elementul T la pacienii cu N+: 22 de pacieni. RL 4 cazuri 20,7 luni pT1 T2a pT2b pT3a pT3b pT4a 1-30 luni 1-12 luni 1 caz 13,8 luni 1 cazuri 17 luni Metastaze 14 cazuri - 14,2 luni 2 cazuri 23 luni 4 cazuri 12,5 luni 6 cazuri 13,8 luni 2 cazuri - 18 luni 4 pacieni 14 pacieni 4 pacieni 1 caz - 8 luni 1 caz - 6 luni 2 cazuri 10,5 luni RL + metastaze 4 cazuri

pT4b Total: 22 cazuri

Tabelul nr. 7. Algoritm de prognostic al unui pacient cu cistectomie radical la aflarea examenului histopatologic n funcie de elementul N (N0,N+): 88 de pacieni cu CR N0 = 59 (55,8% n via la 54,8 luni) 29 OC 30 NOC 22 n via (75,9%) 11 n via (36,6%) 62 luni 44 luni N+ = 29 (24,1% n via la 51,5 luni) 9 OC 20 NOC 5 n via (55%) 2 n via (10%) 62 luni 25 luni

7 Tabelul nr. 8. Cauze de deces oncologic n lotul de 88 de pacieni cu cistectomie radical. Total 88 pacieni 25 decedai N0 /59 (42,5%) medie - 15 luni 22 decedai N+ /29 (75,8%) medie - 12 luni Total: 47 decese (53,4%) Discuii A). Analiza curbelor de supravieuire trasate pentru grupul N0 versus grupul N+ arat diferene semnificative de prognostic quo ad vitam n favoarea celor care au avut ganglionii limfatici regionali neinvadai la momentul operaiei. Un studiu comparativ al celor 59 de pacieni cu N0 i cei 29 cu N+ (Fig.2) evideniaz, la o perioad de urmrire de 54,8 luni, o supravieuire de 55,8% n grupul NO, respectiv 24,1% la o perioad de urmrire de 51,5 luni.
Dise ase spe cifi c su rvival for patie n ts with bladde r can cer an d n egative (No) or posi ti ve (N1) pel vi c l ymph nodes 100

Recidive locale 3 decese (12%) - 9 luni 4 decese (18%) - 16,7 luni 7

Metastaze 17 decese (68%) - 14,3 luni 14 decese (63,6%) - 14,2 luni 31

RL + metastaze 5 decese (20%) 4 decese (18,1%) - 10,2 luni 9

Survival probability (%)

80

60

40

Grou p N+ No

20

0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 Tim e (m on th s) sin ce cyste ctom y

Fig.2. Curbele Kaplan-Meier de supravieuire specific bolii, comparnd pacienii cu N0 (n=59) i N+ (n=29). Diferenele dintre cele dou grupuri sunt nalt semnificative statistic (p=0,0052).

8 B). n grupul N+ exist o stratificare prognostic suplimentar dup elementul pN aa cum o arat curbele Kaplan-Meier trasate pentru subgrupele N1 i N2.

Dise ase spe cifi c su rvival for positi ve lymph n ode s (N1 vs. N2) 100 90
Survival probability (%)

80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 Tim e (m on th s) sin ce cyste ctom y Gru p N1 N2

Fig.3. Curbele Kaplan-Meier de supravieuire specific bolii comparnd, n cadrul grupului N+, pacienii cu N1 (n=7) i N2 (n=22); (p=0,3361). Diferen nesemnificativ statistic. C). n grupul OC (38 de pacieni) se face o comparaie ntre pacienii cu N0 i N+. OC N0 29 pacieni: 22 n via, (supravieuire 75,9% la 62 luni), 7 decedai. OC N+ 9 pacieni: 5 (55%) n via la 62 luni: N1: 2 pacieni n via N2: 6 cazuri/3 n via N3: 0 N iliac comun decedat la 35 de luni.
Disease specific survival for patients with organ confined (OC) bladder cancer and negative or positive pelvic lymph nodes 100 90 80
Survival probability (%)

70 60 50 40 30 20 10 0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 Time (months) since cystectomy Group OC N+ OC No

Fig.4. Curbele Kaplan-Meier de supravieuire oncologic la pacienii cu tumora limitat la peretele vezical (OC) cu N0 (n=29) i, respectiv, N+ (n=9); (p=0,2080). Diferen nesemnificativ statistic.

n grupul de 29 de pacieni cu 22 (75,9%) sunt n via la 62 luni. n grupul de 9 pacieni cu OC N+ la 62 luni sunt n via 55%. D). n grupul NOC, reprezentat de 50 de pacieni, 26% sunt n via la 38 luni, cu N0 30 de pacieni 11 (36,6%) sunt n via la 44 de luni. 19 decese (63,4%) - medie 13,7 luni supravieuire. n grupul N+ NOC, sunt 20 de pacieni, dintre care 2 n via la 25 luni. N1 - 5 pacieni, 2 n via cu o medie de 25 luni de urmrire, 3 decese la 13,6 luni. N2 - 14 pacieni toi decedai ~11,1 luni. N3 - 1 caz decedat - 10 luni.
Disease specific survival for patients with non-organ confined (NOC) blader cancer and negative or positive pelvic lymph nodes 100

80
Survival probability (%)

60

40

Group NOC N+ NOC No

20

0 0 12 24 36 48 60 72 84 Time (months) since cystectomy

Fig.5. Curbele Kaplan-Meier de supravieuire oncologic la pacienii cu tumora depind peretele vezical (NOC) i ganglioni indemni (n=30) i, respectiv, cu ganglioni invadai (N+) (n=20); (p=0,1251). Diferen nesemnificativ statistic. Rata de supravieuire a pacienilor operai pentru tumori depind peretele vezical (NOC) scade n primul an n aceeai msur pentru cele dou grupuri, ajungnd la 55% pentru cei cu ganglioni pozitivi (11 supravieuitori din 20 la un an) i la 57% pentru cei cu ganglioni neinvadai (17 supravieuitori din 30). Diferenele de prognostic ntre cele grupe de pacieni apar dup primul an de la cistectomie, astfel c vor fi 10% supravieuitori la 25 luni, n timp ce grupul N0 nregistreaz o rat de supravieuire de 36,6% la 44 de luni de la operaie.

10 Concluzii n grupul celor 59 de pacieni cu N0: 33 de pacieni (55,8%) sunt n via la 54,8 luni. Dintre cei 29 de pacieni cu tumora primar limitat la peretele vezical (OC) 22 (75,9%) sunt n via la 62 luni. Dintre cei 30 de pacieni cu tumor ce a depit peretele vezical (NOC) 11 (36,6%) sunt n via la 44 de luni. n grupul celor 29 de pacieni cu N+ 7 pacieni (24,1%) sunt n via la 51,5 luni. Dintre cei cu tumora limitat la peretele vezical 5 pacieni (55%) sunt n via la 62 luni. n grupul celor cu N+ i tumor extins dincolo de peretele vezical 2 pacieni (10%) sunt n via la 25 luni. Pe baza datelor de mai sus, putem concluziona c pacienii cu tumor vezical limitat la peretele vezicii urinare (T1, T2a-b) au un prognostic de via de 5 ani n proporie de peste 71,1%, chiar dac se confirm diagnosticul de metastaze ganglionare regionale. La acest grup de bolnavi, supravieuirea la cei cu ganglioni limfatici negativi i cei cu ganglioni limfatici invadai sunt de 75,8 respectiv de 55% la aproximativ 5 ani de urmrire. Gestul chirurgical de extirpare a ganglionilor limfatici invadai, limfodisecia pelvin, are rol de stadiere dar i terapeutic. La cei NOC N0 supravieuirea este de 36,6% la 44 de luni; la cei NOC N+ la 25 luni postoperator supravieuiesc doar 10% dintre pacieni, . Diferene nete, la aceleai stadii, apar n T3a,b de 20,5 respectiv 40 de luni n favoarea grupului N0. Se pare c limfodisecia pelvin la aceste stadii, la pacienii cu N+ nu aduce un beneficiu terapeutic net pacienilor, rolul limfodiseciei fiind limitat la cel de stadiere. O justificare pentru aceasta, ar fi metastazele microscopice, nedetectabile poate nici biochimic, constituite deja n momentul cistectomiei, pe care le-ar prezenta pacienii cu tumori ce au spart peretele vezical i au determinat invazia ganglionilor limfatici, chirurgul tratnd o boal oncologic sistemic, cu un gest de extirpare loco-regional.

Bibliografie 1. Glck G, Costache B, Sbu V, Sinescu I - Lymphadenectomy in patients with lymph node positive bladder cancer - significance for prognosis. The IVth Central European Meeting of EAU, Bucureti, 21-22.10.2004 2. Glck G, Mihai Mihaela, Mrescu V, Sinescu I - Prognosticul tumorilor vezicale cu ganglioni limfatici regionali negativi, Revista Romn de Urologie, vol.1, nr.4, 11-15, 2002. 3. Glck G, Mihai Mihaela, Rou T - Lymphadenectomy in patients positive lymph nodes bladder cancer. Significance for prognosis. European School of Urology and Central European Meeting of EAU, 7-8 September Budapest Hungary, 2001. 4. Glck G, Mihai Mihaela, Rou T - Soluie de clarificare pentru evidenierea ganglionilor limfatici. Revista Romn de Oncologie, 38(1) 41-45, 2001. 5. Glck G, Mihai Mihaela, Rou T, Sinescu I - Valoarea limfodiseciei pelvine i tratamentul adjuvant, asociate cistectomiei pentru cancerul vezicii urinare cu ganglioni regionali pozitivi. Revista Romn de Urologie, vol.2, nr.2, 20-26, 2002. 6. Glck G, Muntean M, Costache B, Sinescu I - Cystectomy and postoperative mortality analysis of 160 consecutive cases. The IIIrd central European Meeting of EAU, Cracovia, Polonia, 6-7.11.2003.

10

11 7. Sinescu I, Glck G - Cistoplastia de substituie. Editura Medical Amaltea, Bucureti, 2000. 8. Sinescu I, Glck G - Derivaiile urinare. Editura Enciclopedic, Bucureti, 2004. 9. Sinescu I, Glck G - Radical Cystectomy for infiltrative bladder tumor in male patients prezentare video. Congresul Mondial de Videourologie Izmir, Turcia, 3-5 iunie 1999. 10. Sinescu I, Glck G - Radical cystectomy in female patients prezentare video. Congresul Mondial de Videourologie Izmir, Turcia, 3-5 iunie 1999. 11. Sinescu I, Glck G -Tumorile vezicii urinare, n Tratat de Chirurgie - Angelescu N., Editura Medical, Bucureti, 2001. List de abrevieri N0 N+ OC NOC RL M ganglioni limfatici negativi ganglioni limfatici pozitivi organ confined (tumor limitat la peretele vezical) non-organ confined (tumor extins dincolo de peretele vezical) recidiv local metastaze

11