Universitatea de medicina si farmacie Nicolae Testemitanu Facultatea rezidentiat si secundariat clinic Specialitatea Chirurgie dento-alveolara

Referat: Anesteziile tronculare periferice la maxilarul superior

conducator stiintific:

conf. univ. Chele

Nicolae autor: rezident: Elena Ciobanu

 Anstezia locala ofera medicului posibilitatea de a cupla senzatiile dureroase in regiuni limitate, infiltrare locala sau injectare regionala a substantelor anestezice in zona unde nervul este mai putin protejat de os. Anestezia locala prin injectare este utilizata pentru manopere terapeutice cit si chirurgicale, asa precum indepartarea chisturilor sau a tumorilor mici, in chirurgia parodontala, implantogia si in anumite situatii, intreventii mai laborioase dar si in scop diagnostic in durerea faciala difuza, de etiologie diversa. Uneori, se mai utilizeaza anesteziile tuberale cu scop de diminuare a hemoragiei in zona de lucru, atunci cind este efectuata o operatie sub anestezie generala, datorita substatelor adjuvante, vasoconstrictoare, care vor tine sub control si hemoragia postexatractionala. Xilina, insa poate preveni aparitia arimiilor cardiace.

Anestezia troncular periferic

Anestezia troncular periferic este o anestezie loco-regional prin infiltraie n care soluia anestezic acioneaz pe traiectul unui nerv ntrerupnd conductibilitatea i determinnd anestezie n zona n care acesta se distribuie. Spre deosebire de celelalte tipuri de anestezii discutate anterior care se adreseaz filetelor nervoase terminale, anestezia troncular periferic vizeaz trunchiul nervos i ramurile sale.

Avantajele anesteziilor locale:

1.Relaxeaza pacientul, prin conferirea unui confort psihic, facind posibil lucrul medicului. 2. Se administreaza usor. 3.Pacientul este constient, deci coopereaza 4. Timp operator nelimitat, daca efectul anesteziei se diminueaza, medicul poate injecta o noua doza, petru prelungirea efectului. 5. Singerare redusa in timpul manoperelor chirurgicale. 6. Contraindicatiile anesteziei locale sunt mai reduse decit cele ale anesteziei generale.

Mecanismul de actiune al anesteziei locale.

Pragul dureros este nivelul la care durerea devine prima oara perceptibila. Receptorii nociceptori sunt alcatuiti din terminatii nervoase nemielinizate, fara o structura specializata, raspinditi intens in piele, viscere, pulpa dentara.e tc. Cauzele aparitiei durerii sunt traumatismul, necroza, inflamatia si ischemia, procese in cadrul carora se elibereaza mediatorii durerii ce vor depolariza terminatiunile nervoase. Acesti mediatori sunt ionii de K, 5 Hidroxitriptamina, bradikinina, histamina. Prostaglandinele sunt eliberate prin stimulare nervoasa si intensifica efectele mediatorilor In inactivitate o fibra nervoasa prezinta o diferenta de potential intre suprafata interna si externa a membranei-denumita potential de repaos, posibil datorita distributiei specifice a ionilor de sodiu si si K. Actiunea unui stimul, ionii de NA si K traverseaza membrana, generind un potential de actiune care schimba polaritatea membranei determinind deplasarea impulsului nervos.

Mecanismul de actiune al anesteziei locale. Anestezicele locale, actioneaza la

nivelul nodulilor Ranvier (spatiile nemielinizate ale fibrei nervoase)prevenind depolarizarea membranei in timpul transmiterii influxului nervos. Anestezicele locale cresc pragul pentru potentialul de actiune a fibrei nervoase fara sa afecteze potentialul de repaos neuronal si fara sa modifice consumul de oxigen al fibrei nervoase.

Eficacitatea
Preparatele anestetice locale se deosebesc prin capacitatea de a se dizolva in mediul lipidic si prin nivelul de legare cu proteinele, ceea cei si determina eficienta si toxicitatea. Preparatele ce poseda un nivel inalt de dizolvare in mediul lipidic, ceea ce-i atribuie un coeficient mare de difuzie, determinind pe linga efectul anestetic si o toxicitate crescuta. Preparatele ce au nivel inalt de legare cu proteinele au un efect anestetic bun precum si toxicitate scazuta. Eficacitatea depinde de ritmul legarii de proteine, concentratia anestezicului, solubilitate,ph solutiei si a tesuturilor unde se injecteaza anestezicul, in caz de inflamatie,unde ph-ul lichidului tisular e crescut, solutia anestezica este mai putin eficineta

Durata anesteziei depinde de:

Cantitatea de anestezie injectata, in anesteziile la tuberozitate se practica de regula- 2, 3 ml solutie in combinatie cu vasoconstrictoare. Durata de actiune a vasoconstritorului. Majoritatea solutiilor anestezice au actiune vasodilatatoare deorece actioneaza asupra musculaturii netede. Punctia intravasculara scade semnificati eficienta anesteziei. Rata metabolismului anestezicelor in tesuturi .

Anesteticele injectabile utitizate in stomatologie vin intr-o concentratie mai mare. Articaina este unica solutie anestezica ce are o concentratie de 4 %, ceea ce ofera posibilitatea de a contine mai putin vasoconstrictor: 1:100000/200000/400000. Lidocaina vine in concentratie de 2%, 3% dar cu o concentratie mai mare de vasoconstrictori 1:50000/100000. mepivacaina 2%- 1:66666/100000, crescind doza de vasoconstrictori crestem riscul accidentelor fara a obtine eficienta trapeutica. cel mai des se utilizeaza adrenalina , dar se poate uttiliza si alte catecolamine precum fenil presina care se utilizeaza cu prilocaina, vasopresine, octopresine, noradrenalina care aproape nu mai este utilizata din cauza complicatiilor mai probabile.Intrucit catecolaminele se oxideaza rapid, in substantele anestezice si administreaza si antioxidanti precum sulfat de natriu, conservanti s.a. Anestezicele ce au o concentratie de catecolamine 1:400000/200000 sunt mai utilizate in terapie, cele cu concentratii mai mari 1;500000/66666/100000 sunt mai practice in chirurgie .

Examenul si pregatirea pacientului

Se efectueaza anamneza al pacientului pentru Pregatirea pacientului
a stabili eventuale rectii alergice suportate, boli de inima, ficat,neurologice, psihice, hemoragice, diabet sau renale. Anamneza este completata de examenul obiectiv exo si endobucal pentru a abserva procese inflamatorii, tumorale , leziuni ale mucoasei, se determina reperele. Pacientul se avertizeaza pacientul asupra procedurii; pacientul se aseaza intr-o pozitie comoda, dar care sa permita accesul la reperele de punctie. Asezarae pacientului si pozitie orizontala de la inceput sau imediat dupa efectuarea anesteziei previne unele accidente postanestezice.

Asepsia cimpului operator

In injectiile practicate pe care cutanata se va degrasa pielea cu tampon imbibat in eter, apoi se sterge locul de punctie cu alcool sau betadina. In injectiile endobucale pacientul va fi rugat saclateasca cavitatea bucala cu solutie antiseptica pe baza de clorhexidina sau alte substante neiritante precum solutii slabe de permanganat de K, apa oxigenata, cloramina.locul punctiei este prelucrat cu un tamponas imbibat cu anestezic, dupa efectuarea anesteziei, se baijoneaza locul punctiei.

Pregatirea preanestezica
Pacientului i se va masura pulsul si T/A. Pacientilor anxiosi li se va administra premedicatia care va ajuta la prevenirea unor accidente precum lesinul, colapsul, sincopa. Ajuta pacientul ramana cooperant,dar molesit, somnoros. Scop premedicatiei anestezice este cel de a : ndepartarea anxietatii sedare asigura stabilitate hemodinamica reducerea riscului de aspiratie al continutului gastric acid analgezie previne greturile si varsaturile postoperatorii controlul infectiei amnezie controlul secretiilor orale.

Factori de care depinde alegerea medicamentului si a dozelor :

vrsta , greutatea , starea clinica a pacientului , gradul de anxietate , experienta anterioara cu premedicatia , alergia sau toleranta la medicament , felul operatiei (ambulatorie , n urgenta) . Midazolam sedativ , anxiolitic , induce amnezie 0,07-0,15mg/kg la 20 ani, cu scaderea dozei cu 15% pt.fiecare decada nu creste, chiar scade incidenta greturilor si varsaturilor postoperatorii RA: depresie cardiovasc,respiratorie , psihomotorie Diazepam sedativ , anxiolitic , agent amnestic 10-20mg/kg (70kg,20ani) cu scaderea dozei cu 10% pt.fiecare decada adm.i.v.da tromboze,tromboflebite . Preferabil per oral.

 Dexmedetomidina - alfa2 agonisti si pot fi administrati la pacienti cu HTA sau la cei care pot prezenta cresteri ale tensiunii n timpul interventiei (ex.feocromocitom ) Beta-Blocante -- ar induce sedare si anxioliza , dar sunt nca n faza de experiment . Nimic p.o. cu 6-8 h nainte de anestezie si interventia chirurgicala - droguri care scad volumul secretiei gastrice si cresc pH-ul gastric : Anti Rh 2 Omeprazol Citrat De Sodiu Metoclopramid - opioide: combaterea durerii preoperatorii pt. anestezie regionala pt. atenuarea raspunsului cardio-vasc. ( ex pacietii cu HTA ) - anticolinergice: - pt. scaderea secretiei salivare

Asepsia cimpului operator

In injectiile practicate pe care cutanata se va degrasa pielea cu tampon imbibat in eter, apoi se sterge locul de punctie cu alcool sau betadina. In injectiile endobucale pacientul va fi rugat sa clateasca cavitatea bucala cu solutie antiseptica pe baza de clorhexidina sa alte substante neiritante precum solutii slabe de permanganat de K, apa oxigenat, cloramina. Locul punctiei este prelucrat cu un tamponas imbibat cu anestezic, dupa efectuarea anesteziei, se baijoneaza locul punctiei. Fiole (carpule) cu anestezic: Se verifica: Inscriptia de pe fiola; data expirarii; integritatea fiolei; aspectul substantei. Se antiseptizeaza fiola prin stergere cu alcool, se sectioneaza gitul si se aspira fara a se atinge peretii fiolei cu acul. Se recomana de efectuat acesta procedura in prezenta pacientului iar fiolele se pastreaza pina la plecarea pacientului in caz e accidente grave, acestea se predau organelor de ordine.

Anestezia troncular periferic la maxilar

Nervii alveolari supero-posteriori

sunt cei anesteziati prin anestezia tuberala. Sunt in numar de 2 -3 ramuri ce se separa de nervul maxilar la nivelul fisuri orbitare inferioare. Avind un traiect in jos si in afara, coboara pe tuberozitatea maxilarului si patrund in grosimea osului prin mai multe orificii dind ramuri pentru osul maxilar, molari,periost distal de creasta zigomatico-alveolara, precum si din mucoasa peretelui posterior al sinusului maxilar. Din nervii dentari postero-superiori, o ramura nu patrunde in os ci coboara pe turberozitate, distribuindu-se la mucoasa gindivala si vestibulara,in dreptul molarilor.

Anatomia nervului maxilar

Nervul maxilar Ramura exclusiv senzitiva a trigemenului si este alcatuita din prelungirile periferice ale neuronilor din gandlionul Gasser. Iese din craniu prin gaura rotunda si patrune in fosa pterigomaxilara indretindu-se in jos si inainte. Are ramuri meningeale,zigomatice , inconstant nervul dentar superior mijlociu,nervul alveolari supero-anteriori, nervul pterigopalatin si nervii dentari superiori si mijlocii.

Vascularizatia fosei infratemporale

The artery entering the infratemporal fossa is the maxillary branch of the external carotid artery. As can be seen, it has many branches (11 in all). You will probably not be responsible for all of them but I have included them all for completeness.Maxillary artery
deep auricular (da) anterior tympanic (at) middle meningeal (mm) accessory middle meningeal (amm) inferior alveolar (ia) buccal (b) deep temporal (dt) posterior superior alveolar (psa) descending palatine (dp) infraorbital (io) sphenopalatine (sp) occipital (oc) transverse facial (tf) superficial temporal (st)

External carotid artery (ec)

The sphenopalatine and descending palatine arteries pass through a small space between the pterygoid process of the sphenoid and the maxilla, the pterygomaxillary fissure.

Tehnica anesteziei tuberale:

exista 2 modalitati de efectuare a anesteziei tuberale, pe calea cutanata si calea endobucala. Pentru efectuarea tehnicii endoorale,pacientul este asezat cu capul in extensie si cavitatea bucala intredeschisa. Se indeparteaza partile moi labiogene. Ne servesc drept repere: creasta zigomato-alveolara, radacina meziala a M2 si mucoasa mobile. Punctia anestezica se face in locul fixat , acul fiind introdus progresiv,fara presiune lent, cu bizoul parallel cu periostul. Punctia se face in mucoasa mobile deasupra radacinii meziale 2,inapoia crestei zigomato-alveolare. Directia acului va fi oblic in sus, posterior si medial facind un unghi de 45 grade cu planul de ocluzie al molarilor superiori. Dupa ce se ia contactul cu osul, se patrunde de-a lungul tuberozitatii, pina la o profunzime de 2,5-3,5 cm, injectindu-se progresiv , continuu si lent anestezicul, urmarind difuzia acestuia. Se practica si aspirarea pentru a verifica daca nu suntem cu acul intr-un vas sangvin. cantitatea de anestezic folosit este e 2-3 ml, anestezia se instaleaza in 5-10 minute si dureaza 1-2 ore, in dependinta de factorii enumarati mai sus.

Tehnica anesteziei tuberale, cutanat:

Calea cutanata
este folosita mult mai rar , este totusi indicate in caz e supuratii vestibulare, tumori gingivo-alveolare,trismus accentuat. Pacientul este pozitionat cu capul in usoara extensie pe tetriera fotoliului cu arcadele dentare in contact. Palpatoriu se determina marginea anterioara a muschiului maseter, marginea inferioara a osului zigomatic si creasta zigomatoalveolara. Punctul de intepare se stabileste inferior de osul zigomatic, anterior de muschiul maseter, posterior de cresta zigomato-alveolara. Directia acului este spre postero-superior si medial. La 2-5 cm se atinge tuberozitatea, pastrind contactul se aveanseaza inca 1-1,5 cm si se infiltraza, aspirindu-se cind avansam continuu. Daca practicam aceasta cale este bine sa avem control endobucal al acului, indepartam obrazul cu o oglida.

Zone anesteziate:
-molarii 1, 2, 3 superiori (cu exceptia radacinii meziovestibulare a m. 1, care e inervata de n. dentari supero-mojlocii). -osul alveolar si periostul ce acopera molarii -mucoasa vestibulara -peretele lat. si post. si mucoasa sinusului maxilar corespunzator

Indicatii:
proceduri terapeutice stomatologice sau chirurgicale la nivelul regiunii molarilor superiori, atunci cnd anestezia plexal este ineficient sau contraindicat. -

-cand e contraindicata anestezia plexala -(la hemofilici se recomanda anestezia plexala sau intraligamentara.)

Avantaje:
Atraumatic, n caz c este administrat tehnic corect. de obicei pacientul nu simte o durere mare datorit faptului c unui teritoriu mare de esut moale n care este depozitat anestezicul i, la fel, pentru c se ia contact direct cu osul. Are o rat de succes mare (>95%) Este necesar un numr minim de injectri (o injecie la tuberozitate este comparat cu efectul a 3 injecii infiltrative) Minimalizeaz volumul total de soluie anestezic injectat (volumul echivalent necesar a 3 injecii supraperiostale=1,8ml)

Dezavantaje:
Riscul de apariiei a hematomului, care de obicei este difuz, crend disconforti jen pacientului. Este o tehnic oarecum arbitrar, fr contact cu osul Este necesar i o a doua injectare n cazul tratamentului primului molar (rdcina meziobucal) n circa 28% dintre pacieni. Alternative: Injectare supraperiostal Anestezia infiltrativ Blocajul nervului maxilar

Complicatii
Daca in timpul avansarii se pierde contactul cu osul apare riscul inteparii vaselor sangvine cu formarea unui hematom. Daca prin aspirare, apare singe in seringa, putem limita sau chiar evita formarea hematomului prin aplicarea imediata a unei presiuni endobucale, aplicind o mesa mare in santul vestibular superior, distal de creasta zigomato-alveolara si exofaciala cu pansament compresiv sau presiune manuala, pentru citeva minute, asupra regiunii geniene si temporale. Socul anafilactic. Sincopa, lesin. Complicatii generale legate de metobolizarea substantelor anestezice. Necroza tesuturilor cind se utilizeaza vasoconstrictori dozati incorect. Procese inflamatorii, daca nu se respecta conditiile e asepsie.

Anestezia nervilor dentari superiori si anteriori( anesteziala gaura infraorbitala)

Nervul infraorbital reprezint poriunea nervului maxilar care strbate canalul infraorbitali i se exteriorizeaz la nivelul gurii infraorbitale dnd ramuri palpebrale inferioare, ramuri nazale, ramuri labiale superioare i nervii alveolari supero-anteriori care sunt rspunztori de sensibilitatea dinilor frontali. Inconstant exist i nervul alveolar supero-mijlociu care asigur inervaia premolarilor i rdcinii mezio-vestibulare a primului molar.

Anestezia nervilor dentari superiori si anteriori( anesteziala gaura infraorbitala)

Localizare anatomica : In plan vertical la 8-10 sub marginea inferioara a orbitei sub zona de jonctiune dintre treimea interna si 2 treimi externe ale marginii inferioare a orbitei. La acest nivel se afla si sutura maxilomalara. La circa 0,5 cm medial de linia medio-pupilara pe aceeasi linie cu gaura supraorbitara si mentoniera, in axul premolarului 2 superior. Pozitionare pacient: Fotoliu ridicat, capul in usoara extensie si gura intredeschisa

Repere:
- repere osoase pt. gaura suborbitara: -la 6-10 mm sub marginea inf. a orbitei -pe linia verticala ce trece prin mijlocul marginii inf. a orbitei -pe linia verticala care uneste gaura supraorbitara, gaura suborbitara si gaura mentoniera -pe linia verticala care trece prin sutura maxilo-malara - repere dentare pt. gaura suborbitara: -pe verticala care trece prin axul premolarului 2 superior sau intre primul si al 2-lea premolar, la 2-2,25 cm deasupra apexului premolarului 2 superior - repere parti moi pt. gaura suborbitara: -la 0,5 cm inauntrul liniei verticale medio-pupilare cand pacientul priveste inainte -pe verticala care trece prin comisura bucala

Tehnica anesteziei pe cale endobucala

Se palpeaza marginea inferioara a orbitei si se impinge in acelasi timp globul ocular in sus si spre posterior pentru a evita inteparea aestuia. Intepatura se efectueaza in mucoasa mobila in santul vestibular, deasupra caninului/ PM I (intrun unghi de 40 in raport cu planul frontal). Luind contactul cu osul acul inainteaza oblic in sus si spre lateral, astfel incit axul seringii sa intersecteze linia meiana in planul incizal al incisivilor centrali superiori. Se patrunde in canalul infrorbitar si se lasa o cantitate mica e solutie anestezica. Se obtine anesteziera dintilor si a osului alveolar in regiunea incisivo-canina, mucoasa vestibulara anterior de premolari, buza superioara pina la linia mediana superioara ,pleoapa inferioara si peretele anterior al sinusului.

Tehnica anesteziei pe cale endobucala

Avantaje: Este o tehnic destul de simpl Destul de sigur, avnd n vedere c reduce volumul de anestezic utilizat i numrul de puncii cu acul. Dezavantaje: Psihologice: Medic: poate exista o team s nu traumeze ochiul pacientului Pacient: la tehnica oral se poate penetra i perturba nervul Anatomic: dificultate n aprecierea reperelor anatomice Alternative: Anestezia plexal a fiecrui dinte Anestezia infiltrativ pentru periodoniu i esuturile dure Anestezia troncular bazal a nervului maxilar

Tehnica anesteziei pe cale exobucala

Repere: insertia inferioara a aripii narinare Santul labiogenian marginea inferioara a orbitei. Cu policele se palpeaza regiunea suborbitara marcindu-se nivelul gaurii infraorbitare iar cu indicele se palpeaza marginea inferioara a orbitei si se impinge concomitent globul ocular in sus si spre posterior. Intepatura se face in santul labio-genian la 0,5 cm de marginea santului naziolabil, luind contact cu osul se imprima acului o directie oblica in sus si lateral ca si la calea enobucala. Profunzimea de la tegument pana la gaura suborbitara este de aprox. 2 cm. Se patrunde in canalul infraorbitar si se lasa depozitul anestezic. Unii specialisti recomanda completarea anesteziei cu infiltratia nervului nazopalatin semnalind posibilitatea unor anastomoze intre acestea si nevul infraorbitar.

Blocajul nervului incisiv

Arii anesteziate Gingivo-mucoasa palatinal este inervat n zona anterioar de nervul nazopalatin, anestezia sa determin insensibilizarea mucoasei palatinale de la nivelul liniei mediene pn la caninul de partea respectiv inclusiv. Caninul superior se gsete, din punct de vedere al inervrii mucoasei palatinale, la intersecia zonei de aciune a doi nervi: nazopalatin Scarpa i palatin mare (anterior), astfel nct pentru extracie va fi necesar anestezierea ambilor nervi

La nivelul cavitii orale, papila incisiv acoper gaura incisiv situat pe linia median, imediat napoia incisivilor centrali. Cele dou canale incisve care se unesc la nivelul gurii incisive sunt apoi desprite printr-o lam osoas subire i iau o direcie oblic n sus, napoi i nafar deschizndu-se pe planeul foselor nazale, de o parte i de alta a septului nazal, imaginea pe seciune frontal fiind "V" sau "Y". Teritoriul anesteziat se refer la treimea anterioar a fibromucoasei palatine, demarcaia posterioar fiind o linie transversal de la canin la canin.

Anestezia nervului nazo-palatin la gaura incisiva

Pozitia pacientului: Fotoliu ridicat, capul in usoara extensie , gura larg deschisa.
Repere: Papila incisiva, linia mediana a palatului anterior, incisivii centrali superiori. intepatura se aplica inapoia incisivilor centrali superiori la marginea posterioara papilei incisive. Tehnica enobucala : Pacientul cu gura larg deschisa, se inteapa la marginea papilei incisive, acul este orientat aproape vertical in sus, putin spre posterior, paralel cu axul incisivului central. Este necesara patrunderea in interiorul canalului nazopalatin,acul devine fix. Se lasa o cantitate mica de anestezic- 0,2-0,3 ml. Pe cale exobucala se poate obtine prin infiltrarea linga septul nazal imediat inapoia pragului narinar sau prin imbibitie aplicind un tampon cu solutie anestezica pe poeaua fosei nazale, in vecinatatea septului.

Teritoriu anesteziat: mucoasa din treimea anterioara a boltii palatine, pina in dreptul caninului.

Avantaje: Minimalizeaz numrul de nepri cu acul i volumul se soluie anestezic Reduce disconfortul pacientului cauzat de penetrrile multiple cu acul Dezavantaje: Nu poate fi realizat o hemostaz adecvat, cu excepia unui teritoriu mic n imediata vecinatate a locului injectrii Este probabil cea mai traumatic injecie intraoral Alternative: Anestezia plexal Anestezia troncular bazal a nervului maxilar

Tehnica (calea exobucala):

- Locul de intepatura e la 1,5 cm inapoia pragului narinar, la baza septului nazal, in planseul nazal. Se patrunde cu acul 2-3 mm in profunzime si se lasa anestezicul la nivelul orificiilor nazale. - Directia acului e inapoi, orizontal si usor in jos la baza septului nazal

Anestezia nervului palatin posterior

Fibromucoasa palatinal din regiunea posterioar (distal de canin) este inervat de nervul palatin mare, ram din nervul maxilar care iese n bolt prin gaura palatin mare (gaura palatin posterioar). Arii anesteziate Poriunea posterioar a palatului dur i esuturile ce-l acoper, anterior pn la primul premolar i medial pn la linia median a palatului

Indicaii: Anestezia nervului palatin mare (anestezia la "gaura palatin") are ca indicaie anestezia fibromucoasei palatine n cele 2/3 posterioare, la nivelul premolarilor i molarilor. Se asociaz de obicei n completarea unei anestezii plexale sau a unei anestezii tronculare periferice la nervii alveolari supero-posteriori atunci cnd se fac manopere terapeutice n regiunea posterioar a maxilarului. Contraindicaii: Prezena inflamaiei sau infeciei n zon Un teritoriu mai mic de tratament (unul sau doi dini)

Anestezia nervului palatin posterior:

Repere: Unghiul diedru dintre creasta alveolara superioara si paltul dur la o,5 cm anterior de marginea posterioara a palatului dur,in dreptul ultimului molar, la un cm de cirligul apofizei pterigoide. Pozititia pacientului: Fotoliu ridicat, capul in usoara extensie, gura larg deschisa. Tehnica anesteziei: La pacientul cu gura larg deschisa se inteapa in unghiul intre creasta alveolara superioara si bolta palatina la 0.5- 0,8 cm de marginea posterioara a palatului dur. Se imprima acului o directie de jos in sus , dinspre anterior spre posterior si usor catre lateral unde se lasa depozitul anestezic in spatiul celular submucos, nefiind necesara patrunderea in canal osos. Teritoriu anesteziat: Mucoasa in dreptul celor 2 treimi posterioare ale boltii palatine,pina in dreptul primului premolar.

Anestezia nervului palatin posterior:

Avantaje: Minimalizeaz numrul de injectri cu acul si volumul de substan anestezic Disconfort minim pentru pacientului Dezavantaje: Imposibilitatea efecturii unei bune hemostaze Potenial traumatic Alternative: Anestezia plexal Anestezia troncular bazal a nervului maxilar