Sunteți pe pagina 1din 2

Interviu clinic Iniialele pacientului: Vrsta: Mediul de provenien: Urban/ Rural Oraul n care locuiete n prezent: Vrsta de debut

debut a bolii: Numr de internri o pn n prezent: o n medie, pe an: Durata medie de spitalizare (zile/ an): Reea de suport social (prieteni, apartenena la un grup social): Da / Nu Suport familial: Da / Nu Climat cu exprimarea emoiilor n exces: o familie hiperprotectiv: o familie agresiv: Cel mai nalt nivel de instrucie atins (coal primar, gimnaziu, liceu, facultate): Nr. ani de munc: Nr. locuri de munc schimbate: Pensionat medical (dac da, cu ce grad): Degradat fizic: Da/ Nu Deteriorat cognitiv: Da/ Nu Ideaie delirant: Da/ Nu o persecuie i prejudiciu: o negaie i vinovie: o grandoare: o preocupri sexuale: Halucinaii: Da/ Nu Agitaie comportamental: Da/ Nu Tentative suicidare n antecedente: Da/ Nu

Antecedente heredocolaterale (depresie): o A mai avut tendine suicidare: Da/ Nu o Sinucidere n familie: Da/ Nu Antecedente heredocolaterale (schizofrenie): o A mai avut episoade psihotice: Da/ Nu o Schizofrenie n familie: Da/ Nu

Factori de risc pentru suicid: o locuiete singur: Da/ Nu o neintelegerile familiale: Da/ Nu o pierderea unei fiinte dragi: Da/ Nu o abandonul: Da/ Nu Nr. parteneri de via semnificativi (nu doar prin cstorie): Locul controlului: interior/ exterior Prezena dorinei de schimbare: Da/ Nu Prezena simptomelor somatice: Da/ Nu Prezena fricii (ca anxietate): Da/ Nu Prezena angoasei: Da/ Nu Prezena simultan a anxietii i a fenomenelor psihotice: