Capitolul HI

musculara, ac^iunea ptrghiei osoase si mobilitatea articulara.

Impulsul nervos

MECANISM ELE GENER ALE ALE LOCOM OTIEI

Prima for^a interioara care intervine in realizarea micarii este impulsul nervos. Fara sa intram in intimitatea proceselor neurobiologice moleculare vom prezenta schematic unele no^iuni elementare asupra naturii impulsurilor nervoase, a traiectelor sau arcurilor organice pe care se scurg acestea si a actelor neurofiziologice care rezulta. 104

Miscarea locomotorie trebuie in^eleasa ca rezultlnd din interae^iunea forjelor' inter ware ale corpului omenesc (acte de voin$ar impulsuri nervoase motorii, contrac^ii musculare, pirghii osteoarticulare) cu fortele exterioare ale mediului de deplasare (gravitatie, presiune atmosferica, inerfcie, rezistente diverse etc.).

For^ele interioare
Ca orice organism viu, corpul omenesc este un transporter si un transfor-mator de energie, sursa energetica a organismelor vii fiind asigurata de inter-venjia enzimelor, de desfasurarea continua a proceselor metabolice ale glu-.cidelor, lipidelor si protejhelor si de schimburile continue de sarcini electrice dintre suprafata corpului si mediu. Energia o data produsa este utilizata sub forma termica, electrica, fizico-chimica si mecanica. Micarea sub forma exerci^iului fizic utilizeaza si ea aceste forme de energie, care se manifests ca forfe interioare. Miscarile care realizeaza locomotia corpului omenesc sint forme superioare ale miscarii, iar legile de manifestare a formelor inferioare de miscare (mecanica, electrica, chimica etc.) nu se pot deci aplica integral. Succesiunea formelor interioare care intervin In realizarea miscarii este urmatoarea: impulsul nervos, contrac^ia

Natura impulsului nervos. Miscarea biologica se bazeaza pe transmiterea impulsurilor nervoase de la periferie la centrii nervosi si de la centri laperiferie. De mai bine de un secol se stie ca impulsul nervos este un fenomen asemanator, dar nu identic cu fenomenul electric. In repaus, fibrele nervoase si fibrele musculare dispun de un potential stabil, denumit potential de repaus sau de echilibru, care are o valoare de 7090 mV. Potentialul fibrelor nervoase si musculare este in ultima instam)a un potential de membrana. Dupa cum se stie, membranele tuturor celulelor vii dispun de capacitatea de a separa ionii incarcati electric, ceea ce atrage insta-larea poten^ialelor de membrana. In plus, celulele specializate ale nervilor si muschilor prezinta si proprietatea de a fi excitabile. Orice modificare a mediului, deci orice stimul, atrage o modificare treca-toare a permeabilitatii membranei fata de ioni, deci a permeabilitatii de membrana si a potentialului de repaus. Daca un asemenea stimul intereseaza termina^ia unei prelungiri a celulei nervoase, modificarea de potential nu se limiteaza numai la locul de aplicare a stimulului, ci se extinde ca o urida pe membrana intregii celule. Modificarea propagata ia numele de impuls, iar manifestarea sa electrica, de potential de actinne. Pentru ca sa se produca un impuls, poten|.ialul de membrana trebuie sa coboare pina la o valoare critica, numita prag. O data atins acest prag, potentialul de ac^iune se dezvolta in explozii constante. de o intensitate mereu aceeasi. Intensitatea potentialului de actiune declansat nu este deci proportionals cu intensitatea stimulului. Pentru un stimul dat, terminatia nervoasa poate sa raspunda sau cu un potential de actiune complet, daca stimulul a fost suficient pentru a cobori potentialul de membrana pina la valoarea critica a

pragului, sau nu raspunde de loc, daca pragul nu a fost atins. Se ac^ioneaza deci conform legii: ,,tot sau nimic". Segmentul neural. In ultima instan^a, miscarea sau deprinderea motorie rezulta din inlantuirea unor acte reflexe conditionate; este, prin urmare, un act reflex catenar perfecfionat, in care sfirsitul unui reflex constituie stimulul reflexului urmator. Mecanismele care stau la baza miscarilor sint deci de natura neuromuscularS si sint acte reflexe. Arcul eel mai elementar prin care se realizeaza miscarea este format din: organele de sim$ (analizorii), caile de transmitere a sensibi-lita^ii, centrii nervosi, caile motorii si placa motorie musculara (fig. 55). Organele de simt son analizorii. Conditiile mediului exterior si ale celui interior fiind schimbatoare, informatiile privind aceste schimbari trebuie transmise continuu sistemului nervos central. Acest deziderat functional este realizat de analizori. Denumirea de analizor, data de I.P. Pavlov, provine din faptul ca organele de simt au posibilitatea sa analizeze conditiile mediului extern si intern. Analizorul reprezinta un sistem functional unitar, constituit dintr-un segment periferie, receptorul, un segment aferent, de condncere, si un segment central, scoarfa cerebrald.
Dup5 cum receptorii servesc sensibilitatea externfi sau interns, primesc numele^ de exteroceptori sau interoceptori. Interoceptorii se pot imparti si ei fn: visceroceptori, care semnaleaza impresiile provenite de la viscere si tn proprioceptori, care semnaleazS impre-siile provenite de la organele aparatului locomotor (Sherigton).
Exteroceptorii se fmpart In: receptoride contact, cum s!nt receptorii tactili sau gusta-tivi fi In receptori la distant^ (telereceptori), cum sint ochii, urechea si organul mirosului.

105

Fig. 57 Pe receptorul sec^ionat se pot Receptorii la distanta ofera organismului observa deformSrile lamelor concentrice posibilitatea de a reactiona inainte de a veni (J. P. Schade). In contact direct cu agent!! extern!. 10 Exteroceptorii slnt celule ultraspecializate, sensibile exclusiv la anumite tipuri de stimulare. Astfel, celulele senzoriale ale retinei stnt sensibile la lumina, cele ale orga-nului Corti la sunete, jar cele cutanate la cald, frig si presiune. Exteroceptorii au capa-citatea de a sesiza diversele modificari de natura fizico-chimica ale mediului ambiant si de a le transforma In semnale electrice, care se transmit pe traseele nervoase.

2) cilindraxul primului neuron senzitiv din ganglionul rahidian (protoneuronul senzitiv); 3) dendritele prirnulni neuron senzitiv care se comports, diferit: cele scurte si mijlpcii ajung la cornul posterior al maduvei, unde realizeazS sinapsa cu al doilea neuron senzitiv; cele lungi se dispun in cordoanele Goll si Burdach din coarnele posterioare ale maduvei si ajung pina in bulb, unde in nucleii Goll si Burdach fac sinapsa cu al doilea neuron senzitiv; 4) axonii neuronilor senzitivi de ordinul al II-lea se incruciseaza si constituiepanglica Reil medians; 5) totalitatea fibrelor sensibilitatii generate urea pe partea ventrala a nucleului talamic extern, unde se gSseste al treilea neuron sensitiv, realizind o noua sinapsa; f) de la nucleul talamic, prin dendritele celui de al treilea neuron senzitiv, excitasenzitive ajung in scoarta parietala ascendenta, unde se elaboreaza senzatiile.

/receptor; 2 plet senzitiv. 3 ganglion spinal; i corn posterior cu neuron senzitlv; corn anterior; 6motoneuron (neuron alta); 7 neuron de asociatie; 8 filet motor; 9 corp muscular elector; 10 placa motorie.

Fig. 55 Schema unei miscari reflexe.

Modul In care intra in ac^iune un exteroceptor 11 vom urmari, lulnd ca exemplu un mecanoreceptor de tip Voter- Paccini, situat In tegumentul plantar, asupra caruia se exercita o presiune oarecare (fig. 56 A). Pe_ o sec^iune schematica apare stratul epidermic superficial (1), corionul puternic vascularizat (2), care confine doua arborizatii nervoase (3) si mecanoreceptorul Vater-Paccini, alcatuit dintr-o serie de lame concentrice, tnconjurate de o capsuja din care iese o fibra nervoasa (4). Daca asupra tegumentului plantar se exercita o presiune (fig. 56 B) receptorul sufera o deformare mecanica, care se propaga de la o lama concentrica la alta si care genereaza la locul termina^iei nervoase centrale un potential de ac^iune. Termina^ia nervoasa continua sa ramtna si In interiorul receptorului, in parte acoperita de teaca mielinica cu stranguiarile Ranvier, si numai capatul ei ramine descoperit (fig. 57). In repaus, termina^ia nervoasa prezinta o diferenfa de potential Intre suprafa^a exterioara a membranei, care este incarcata pozitiv, i suprafa^a ei interioara, care este incarcata negativ (fig. 58). Stimulul de presiune modifica potentialul de repaus si 11 transforma prin intermediul schimburilor de ioni i depolarizarea produsa intr-un potential de ac^iune. Un stimul minor declanseaza un potential de acjiune de numai ci^iva milivotyi, care nu se transmite si la nivelul tecii mielinice a terminatiei nervoase (fig. 59), dar un stimul mai important determina o conducere ,,saltatorie" a poten^ialului de ac^iune in lungul terminatiei nervoase mielinizate (fig. 60). Exteroceptorii inregistnaza cinci categorii de impresii: tactile, olfactive, gustative, ale vibratiilor luminoase si ale undelor sonore. Impresiile tactile sint recep^ionate de piele, unde se gasesc receptori sub forma unor arboriza^ii dendritice, libere sau corpusculare, care provin din neuronii senzitivi unipolar! ai ganglipnilor rahidieni. _ Impresiile olfactive sint culese de receptor!! dispusi printre celulele epiteliale ale mucoasei olfactive. Impresiile gustative sint culese de receptor!! din jurul celulelor senzoriale localizate in mugurii gustativi. Impresiile vibratiilor luminoase sint recep{,ionate de organul fotoreceptor, retina. Impresiile undelor sonore sint percepute de organul auditiv. Dintre toate aceste categorii de impresii, ne vom refer! in special la transmiterea impresiilor tactile de la trunchi si membre. Dupa ce sint culese la periferie, excita^iile provenite din domeniul sensibilitatii exteroceptive tree prin urmatoarele forma^iuni neuronale: a) receptorul senzitiv corespunzator;

Fig. 56 Mecanoreceptor cutanat Vater-Paccini in stare de repaus (.4) si in activitate (B). Stimulul mecanic, reprezentat Fig. 68-^- Potentialul de repaus al terde s3geata, atrage deformarea receptorului (J. minatiei nervoase din interiorul recepP. Schade). torului '(P. J. Schade).

Fig. 59 La un stimul mecanic, poten^ialul de actiune se limiteaza la por^iunea terminala nemielinizata a fibrei nervoase. In coltul din dreapta sus se arata intensitatea acestui potential in milivolti (J. P. Schade).

Proprioceptorii se gasesc in toate organele aparatului locomotor, reprezinta elementele materials ale sistemalni senstbilitfyii proprioceptive si pot fi ineadrati in rindul mecanoreceptorilor, la fel ca presoreceptorii parenchimatosi ai organelor interne sau cei vasculari, sau ca receptorii tactili (V. N. Cernigovschi). Receptorii oaselor, articulatiilor si muschilor au fost descrisi o data cu inerva^ia acestor organe; ei sint deosebit de numerosi si au functii polivalente, inregistrind modificari variate: termice, mecanice, chimice, osmotice etc. Trac^iunile, presiunile, forfecarile etc sint inregistrate de mecanoreceptori, modificarile osmotice de osmoreceptori, iar cele chimice de chemoreceptori. In plus, receptorii au un rol important kinestezic, si anume: prin presiunile exercitate asupra corpusculilor pacciniformi si trac^iunile exercitate asupra organelor Ruffini si asupra corpusculilor Golgi se transmit impulsuri care, controlate de scoarta, dau informatii asupra atitudinii, sensului si amplitudinii deplasarii segmentelor. Pe linga ochi si canalele semicirculare, proprioreceptorii aduc o contribute importanta in orientare, in modificarile de pozi^ie si de tonus muscular, fiind indispensabili mentinerii echilibrului si realizarii corecte a micarilor. Viteza de adaptare la stimulii continui variaza in functie de fiecare tip de receptor. Receptorii amorseaza depolarizarea fibrei prin intermediul poten^ialului lor generator. Poten^ialul lor generator nu se transmits, ci sufera numai o intensificare temporospatiala, care invadeaza zonele adiacente ale cilindraxului. Receptorii au o structura si o adaptabilitate diferite, in raport cu natura factorului care ii stimuleaza. Redam in tabelul XI cele afirmate anterior.
Tabelul XI

Stimul

Modalitatea lensibilitatii'

Struotura reeeptorului

Adaptabilitate * reosptoralui

Mecanic

Presiune puternica Tracfiune Amploarea mi?carii Direc^ia. mi^carii Unghiul articular

Terminatii nervoase libere (A! C) Corpusculi Timofeev Corpusculi Ruffini Fusuri musculare Corpusculi Golgi-Manzoni Corpusculi Vater-Paccini mici Corpusculi Ruffini Termina^i nervoase libere (AXC) Corpusculi Ruffini Terminatii nervoase libere (AtC) Corpusculi Krause Terminatii nervoase libere (AjC) Corpusculi Vater-Paccini mici

Lenta Lenta Lenta Lenta Lenta Rapida Lenta Lenta Lenta Lenta Lenta Lenta Rapida

Temperatura

Caldura Frig

Fig. 60 La un stimul m'ecanic mai important, potenfialul de ac^iune , se transmits ..saltatoriu" In lungul tecii mielinice. In coltul din dreapta sus se observa marirea intensitatii (J. P. Schade).

Mecanic maxim Varia^ii pH in-traarticular

Durere

I------>-------1

Fig. 63 Schema functionala complexa a buclei gama: gamamotoneuron-gama; alf a-motoneuron- alf a.

SCOARTA CEREBRAL A

64 -

Schema simplificata a circuitelor gama.

NB corpul striat NRnucleu ro?u; D nucleu Betters ;FR+ formatiuni rettculare facilitatoare; FR- formatiuni reticulare inhibitoare. Liniile continui arata caile facilitatoare. Liniile tntrerupte arata caile inhibitoare ; 1 oale reticuloprotuberantiala; 2 cale reticulobulbara; 3 cale piramidala; 4, 5 si e caiopticoreticulare; 7 cai cerebelo-reticuloeerebeloase; * cale cerebelorubrica; 9 cale rubrospinala; 10 cale cerebrovestibulara; 11 cale vestibulospinala; 12 cale cerebelo-corticocerebeloasa; 13 cale striatocorticala; 4 cale vestibule - reticulospinala.

Toate semnalizSrile motorii adunate la el se transmit apoi prin radacinile anterioare la nervi si, prin intermediul acestora, la organele efectpare, muschii. Cilindraxul motoneuronului alfa se termini !n muschi, in regiunea specializata a sarcoplasmei musculare, denumita placa motorie. 5. Modul de actiune a pldcilor motorii. In repaus, In placile motorii, ca si In lungul traseelor nervoase, exists un potential de repaus. Suprafa^a pxterioara a placii este electropozitiva fa^S de interiorul placii, iar pe suprafa^a membranei, acetilcolina se gaseste sub forma inactivS, legata de o proteins. Sub influenza influxului nervos, acetilcolina se elibereaza de legatura pe care o are cu proteinele, ceea ce atrage p permeabilizare a membranei, o noua distribute a ionilor i, ca urmare, aparijia unei unde de negativitate si a contrac|,5ei musculare. Dupa trecerea influxului nervos, acetilcolina este inactivatS de colinesteraza, fiind descompusa In colina ?i acid acetic. Sub influenta acetilazei, colina se recombina cu acidul acetic, refacindu-se acetilcolina, care se leaga iarSsi de proteins, revenind la forma inactiva. Placa motorie, refactndu-si stratul dublu de ioni, revine la starea de repaus; excitata, declanseazS contractia musculara. 6. Timpul de reactie. Reac^ia motorie, In urma unei impresii periferice care a fost receptionata de scoar|.a, nu are loc decit dupa un anumit timp, care poarta numele de timp de reactie si care variaza de la individ la individ. In medie, se considers ca timpul de reactie este de 1/7 s pentru tact, 1/7 s pent.ru miros si 1/5 s pentru vedere. Traseele nervoase motorii ?i acfiunile musculare. Impulsurile nervoase motorii pornite de la sistemul nervos central, pe calea radacinilor anterioafe ale nervilor spinali, urmaresc trasee nervoase diferite si se adreseaza unor grupe musculare diferite, In raport cu tipul de miscare ce urmeaza sa fie executat. Dupa cum se stie, ramurile anterioare ale nervilor spinali (cu excep^ia nervilor spinali dorsali) se anastomozeaza !ntre ele, formind o serie de plexuri. Acestea dau apoi ramuri colaterale si ramuri terminale, care se raspindesc la grupele musculare ale segmentelor aparatului locomotor.
Timpul de reactie se poate reduce prin atenlie fi prin excitatie, de unde importanta repetarii exerciliului In .pregatirea fizicft.

n- motoneuron gama; 0 - motoneuron alfa; l fus neuromuscular; 2 bucla gama; 3 cale spinoreticulara; i cale reticulocorticali; .' cale piramidala; 6 nerv rahidian; 7 cale extrapiramldala; S - nerv rahidian iji - placa motorie.

[FORMAT/UN/ \

RETICULARE

Tabelul XII reda succint nervii mai important! care pornesc de la plexurile nervoase, muschii pe care ii inerveaza si miscarile principale care rezulta din excitarea acestor muschi.
is, 65 -Motoneuron spinal alia acoperit de butoni sinaptici excitatori si inhibitor!.

Contractia museulara
A doua for^a interioara care intervine in realizarea miscarii, ca o reactie caracteristica la stimulul impulsurilor nervoase motorii, este for$a de contracpe musculara. Tonnsul muscular. Activitatea de baza, fara de care nici o alta activitate musculara nu ar fi posibila, se manifests sub forma tonusului muscular, adica acea ,,stare speciala de semicontractie pe care muchiul o prezinta si in repaus si care ii conserva relieful". Tonusul muscular este un fenomen constant, care are la baza dubla inervatie a muschiului: cerebrospinald, in raport cu marea excitabilitate si vegetativd, in raport cu mica excitabilitate a muschiului (Bielschowski).
Tonusul are la baza tot un act reflex. El persists i la animalul decerebrat.fdar nu persists daca se sectioneazS nervii periferici ai segmentului corespunzator (Brodgeest) sau daca se sectioneaza numai rSdacinile posterioare ale neuronului. Impresiile nervoase senzitive pornesc de la exteroceptori si interoceptori, iar impulsurile motorii se Intorc din nou la muschi. Actul reflex care mentine tpnusul muscular se numeste reflex de tntindere^ sau reflex miotatic. InsSsi pozi^ia ortostaticS este men^inuta, opunfndu-se for^ei gravitationale prin contrac^ia muschilor intinsi; aceastS contrac^ie este reglata de un bombardament de impulsuri aferente asupra _neuronului mptor. Dupa cum s-a v&zut, buclele gama contribute la men^inerea pozi^iei ortostatice prin reglarea sensibilitatii la tntindere a fusurilor neuromusculare.
11R

Tabelul XII
Mu-;cliii inervati de plexul brahial

Mu.jchii inervaji de plexnl sacrat (prin nervul sciatic)

N e 1 Aetinnea

Triceps brahial Cubital Biceps Rotund anterior pronator brahial Mujchii Mare' Mare Deltoid sciatic pectoral Lung supinator Coracobrahial Mare Flexor palmar profund al degetelor Brahial Mic (IV-V) palmar anterior pectoral Primul radial Flexor Scurt flexor superior deget al mic degetelor Romboid Al doilea radial Abductor Lung flexor deget al policelui mic Supraspinos Extensor comun degetelor Adductor Scurt adductor deget mic alal policelui Subspinos Extensor propriu Lombrical Lombricali I i ' II al policelui Mare rotund Lung abductor al policelui Mare dorsal Scurt extensor al policelui Interosos,i dorsali Mare dintat

C r C v

u m Fixeaza s,i ridica umarul A b Rotatie externa a bra|ului Ridica umarnl, adducfie a brafului A d Rotatia omoplatului, ridica umarul Inspirator Abductie ridica braful (Fasc. ante rior rotator inainte; fase. posterior rotator extern) Supinatia flexia antebrafului Adductie i ridica braful Flexia' antebrafului Extensia antebratului F l Extensia 51 adductia miinii Extensia miinii * Extensia degetelor miinii E x A b E x Pronafia flexia antebratului Flexia miinii i antebra^ului Flexia miinii

Fl ex ia fa la ng ei II Flexia falangelor II i I ale policelui Adducfia s.i opozitia policelui Fl ex ia fal an ge iI si ex te ns ia fal an ge lor II ?i III Flexia i adductia miinii Flexia degetelor IV i V Flexia degetului mic Abductia degetului mic Adducfia degetului mic Fl exi a fal an gei I i ext en sia fal an gel or II ?i III Departeaza degetele
M u;c hii ine rv

n er Nervul Actiunea Aotiunea v Biceps crural gambei si exteasia o coapsei Semitendinos Adductia Flexia
a ^

M
117

Semimembrano coapsei pe S bazin Tibial Flexia anterior si adductia Extensor piciorului adducHa comun degete Extensor Flexia piciorului si extensia degetelor coapsei propriu Flexia sial adducfia halucelui piciorului si extensia Extensia halucelui gambei ?i Extensia Lung peronier lateral piciorulni, sustinator al flexia coapsei plantare Scurt peronier lateral Extensia Pedios ji adducria falangei I Extensia Triceps sural T Flexor comun degete Extensia piciorului Lung flexor propriu al halucelui Flexia degetelor s.i extensia piciorului Tibial posterior Flexia degetului mare Abductor al halucelui Extensia Scurt flexor plantar mare Abducfia degetului Abductor al degetului mic Flexor al falangelor Lombricalial degetelor Abductor Flexor falanga I s,

to n u s ul m ai e st e in fl u e nt at si d e fa ct o ri i e n d o cr in i. B ar b a ^i i a

clinice au indicat existenta probabila a leziunilor. Este de remarcat faptul ca Watanabe a efectuat pina in 1972 peste 1 000 artroscopii si a propus 23 de modele ameliorate de artroscoape. Burman (1941) a construit un aparat special pentru realizarea artroscopiilor, dar experientele lui s-au rezumat numai la observatii pe cadavre. Hurter din Strassbourg (1956) a construit, de asemenea, un artroscop, cu care a facut endoscopii de genunchi si la oameni vii. Artroscopul construit de Hurter este mai comod, fiind alcatuit dintr-un tub, prin care poate culisa aparatul propriu-zis sau chiar o lunga si delicata pensa optica. Pe linga ocular se gaseste un orificiu pentru insuflarea aerului. Concomitent, Imbert din Marsilia aplica si el metoda, la inceput cu ajutorul unui pleuroscop obisnuit,iar mai tirziu, adopta artroscopul Hurter. Artroscopul se pastreaza in formol si, inainte de folosire, se spala cu grija si se trece printr-o solutie antiseptica (de exemplu, desogen). Dupa sterilizarea regiunii, se face o anestezie in buton la nivelul unghiului superoextern al rotulei si printr-o incizie de 34 mm se introduce instrumentul prin usoare miscari de invirtire. Se insufla aer urmarindu-se departarea sinovialei. Sinoviala normala apare de culoare roz si are un aspect regulat si neted. Vascularizatia fina din zona subsinoviala se vede !n toate detaliile. Se observa, de asemenea, forma si aspectul suprafetelor articulare. Artroscopia genunchiului pare a fi un mijloc modern de explorare in reumatologie (J. Ohnsorge, 1969; M.C. Tesson si colab., 1970; H. Dorfmann si colab., 1970; S.W. Casscells, 1971; W. Jackson si I. Abe, 1972 etc.). B. Gutters (1976) arata ca metoda este interesanta, in special in diagnosticul afectiunilor reumatismale (artrita reumatoida, sinovite reumatice, condromalacie si artroze femuropatelare). In cazul afectiunilor traumatice intraarticulare, metoda ar fi permis sustine autorul evitarea interventiei intr-o proportie de 16% din cazuri. Chiar sustinatorii metodei recunosc trei dificultati principale in aplicarea ei: 1) greutatea cu care se introduce artroscopul in cazurile de artroze strinse; 2) existenta unor franjuri sinoviale hipertrofice si 3) existenta unor revarsari articulare tulburi, care nu permit o buna vizibilitate. Marea majoritate a ortopedistilor si traumatologilor nu considers metoda ca fiind utila. Noi o consideram nu nurnai insuficienta, ci si riscanta, dincauza pericolului grav al infectiei. Daca tot este necesara o artrotomie, preferam sa o facem mai larg. pentru ca leziunile sa se poata observa mai bine direct fara artroscop.

__artrotomie facuta la nivelul interliniei articulare in locul unde semnele

ciucere imui tub endoscopic prevazut cu un izvor de lumina printr-o butoniera

Capitolul V

ANATOMIA FUNCTIONAL!, BIOMECANICA SI SEMIOLOGIA SEGMENTELOR APARATULUI LOCOMOTOR

Fiecare segment al aparatului locomotor are caracteristicile lui anatomofunctionale si biomecanice, ceea ce explica diversitatea aspectelor semiotice pe care le imbraca afectiunile fie ele primitive sau secundare, odata localizate pe un segment sau altul. De aceea, in capitolele care urmeaza, vor fi descrise, in ordine, caracteristicile anatornofunctionale, biomecanice si semiotice ale fiecarui segment. Examenul clinic al segmentelor aparatului locomotor decurge, in general, conform normelor descrise la capitolul IV, respectindu-se o anumita ordine in folosirea mijloacelor de investigate de care dispunem si incercind sa se dea o interpretare corecta faptelor de observatie inregistrate. Pe baza acestui examen se stabileste diagnosticul clinic al afectiunii, care urmeaza apoi sa fie confruntat cu diagnosticul de laborator si cu eel radiologic, in vederea stabilirii diagnosticului definitiv.

Coloana vertebrala
Coloana vertebrala este eel mai important segment al aparatului locomotor. De ea sint legate toate celelalte segmente care alcatuiesc trunchiul (toracele si bazinul) si tot pe ea se insera membrele superioare si inferioare.
Profesorul E. G. Bywaters i?i incepe astfel prefata la monografia lui R. J. JFran$ois ,,Le rachis dans la spondylarthrite ankylosante" (1976): ,,Coloana vertebrala ne diferentiaza pe noi oamenii i tnca alte citeva specii animate de celelalte specii numeroase, dar mai pu|in dominante, cum ar fi viespile, yiermii si gfirgaritele. Coloana vertebrala ne confers simetria corpului si directia de miscare. Ea inconjura si protejeaza sistemele noastre de comunicare si face posibila atlt mobilitatea, clt si stabilitatea noastra, datorita suprapunerii a mai multor piese osoase provenite din tubul cartilaginos original. Astfel, ne asigurfi s.ansa sa stSpinim si s5 dominam atlt pamintul, cJt si cerul".

Bibliografie
;ASSCELLS S.W. Arthroscopy of the knee, J. Bone Jt. Surg.. 1971. 53-^4 ^87 289 DORFMANN H., DREYFUS P., L. JUSTIN-BESANgON, 8. DE SEZK - L'wthroscopie du genou, Sem. Hop., Paris, 1970, 46, 3 442 2 450. [MBERT R. L'arthroscopie du genou, Sem. Hop. Paris,- 1961, 37, 19, 854-855 JACKSON W., ABE I. The Knec-Arlhroscopy, J. Bone Jt. Surg., 1.972, 54-B 311 322 OHNSORGE J. - Die Knie-Arthroscopie, Z. Orthop., 1969, 106, 535. 3UTTERS B. L'arthroscopie du genou, These medecine, Lille. 1976 TESSON M.C., AIGNAN M., DELBARRE F. - L'arthroscopie du genou, Presse med., 1970, 75, 2 467-2 471.

Segment complex, de o mare impprtanta functionala, coloana vertebrala asa dupa cum arata sinteza statistics a lui Reinberg este alcatuita din 33 sau 34 de segmente osoase, 344 de suprafete articulare, 24 de discuri inter261

260

ebrale si 365 de ligamente cu 730 de puncte de insertie. Asupra coloanei ebrale actioneaza mi mai putin de 730 de muschi cu actiune directs, la e acestea trebuind adaugate formatiunile nervoase (somatice si vegetative), mlare, etc.

beletul
Coloana vertebrala este alcatuita din 33 sau 34 de piese osoase suprapuse, numite ebre. Vertebrele au o parte anterioara, denumita corp si o parte posterioarS, denu-l arc. Aceste doua par^i inchid Intre ele canalul vertebral (fig. 119). Corpul vertebrei este partea cea mai voluminoasa si are forma unui cilindru scurt, care prezinta doua fet,e (superioara si inferioard) si o circumferin^a. Cele doua fee ale corpului vertebral sint alcatuite dintr-o lama de tesut osos fibros, numita placd terminald. Arcul vertebral are o forma neregulata. Posterior si median prezinta o apofiza spinoasd, lateral doua apofize transverse si deasupra $i dedesubt cite doua apofize articulare (!n total, patru apofize articulare dispuse vertical). Intre apofiza spinoasa si apofizele articulare se gasesc lamele vertebrale. Portiunile care leaga arcul vertebral de corpul vertebral se numesc pediculi. Coloana vertebrala se imparte In patru regiuni, 119 Schema unei vertefiecare din ele fiind alcatuita, in mod normal, din- trbre vazuta de su s. Icorp un numar fix de vertebra: vertebral; 2 pedicul; bpofiz;! articulara; 4 apofizi regiunea cervicala: 7 vertebre: bversa; ,5 apofiza spinpasl; re ]lami; 7 orifioiu rahidian. giunea dorsals: 12 vertebre; ' regiunea lombara: 5 vertebre; regiunea sacrococcigiana: 9 10 vertebre. Vertebrele din fiecare regiune au caracteristice morfofunctionale legate de indeirea celor doua func^ii importante ale coloanei vertebrale umane: functia de a suporta utatea capului, trunchiului si a membrelor superioare si functia de a asigura o militate suficienta. Suprafetele de sprijin ale corpurilor vertebrale cresc de la o vertebra la alta, na lor fiind determinata de solicitarile dinamice (fig. 120). tn regiunea cervicala si cea lombara, diametrul transversal al corpurilor vertebrale este proportional mai te decit eel anteroposterior, ceea ce explica posibilitStile mai mari ale acestor regiuni a realiza miscarile de flexie si extensie (Cotaescu, 1940; Rainer si Cotiescu, 1945). Vertebrele cervicale au corpul alungit transversal, canalul vertebral este mare si .nghiular, apofizele spinoase scurte si putin inclinate, iar cele transversale prezinta baza lor un orificiu pentru artera vertebrala. Prima vertebra cervicala (atlasul) este alcatuita din doua mase laterale, unite re ele printr-un arc anterior i unul posterior (fig. 121). Pe fal^a superioara a maselor srale se gaseste cite o cavitate glenoida pentru articularea cu condilii occipitalului. fata inferioara a maselor se gaseste, de asemenea, cite o fateta articulara pentru apole articulare ale celei de a doua vertebre cervicale. Atit pe arcul anterior, cit si eel posterior se gaseste ctte un tubercul, tuberculul anterior i tuberculul posterior. A doua vertebra cervicala (axisul) se caracterizeaza prin corpul alungit transversal; fa^a ei superioara se afli apofiza odontoida; aceasta are 1216 mm matyime si rezinta un pivot cilindric in jurul caruia se roteste atlasul, In miscarile de rotatie capului. A aptea vertebra cervicala are o apofizS spinoasa foarte lunga, de unde si denu-'ea ce i se mai da, de vertebra proeminentS. Traiectele nervoase spinale, ca si re^eaua vascularS a coloanei vertebrale, apar intea formarii pere^ilor canalelor osoase, care le vor gftzdui ulterior. Materialul sclero-

tomic destinat sa formeze pere^ii canalelor vertebrale se scurge In jurul ^esutului neural si vascular preexistent, ca o masa de Iav5. Traiectele nervoase spinale cuprind radacinile anterioare, radacinile posterioare cu ganglionii lor spinali, trunchiurile nervilor si inceputurile ramurilor lor anterioare si posterioare. Toate aceste formatiuni nervoase sint acoperite de invelisuri meningeale, linga care se afia si artera vertebrala. Atit traiectele nervoase, cit si artera vertebrala sint inconjurate de plexuri venoase bogate, care pot fi considerate, dat fiind caracterul lor macro- si microscopic, adevarate

Fig. 121 Prima vertebra atlas, v3zuta de sus.

1 oriticiul rahidian; 2 arc anterior; 3 fafeta articulara pentru apofiza odontoida; 6) cavitate glenoida pentru condilii occipital!; 7) masa laterals; n oriticiul arterei verte brale; 7 apofiza transvcrsa; s arc posterior; 9 tubercul posterior.

0 axa transversala; d diametrul anteroposterior; d' diametrul transversal; D bratnl de plrghie al corpalui vertebral reprezentind distanta de la axa transversals de miscare ?i maiginea anterioara a corpului vertebral.

Fig. 120 Vertebrele C5, D6 si L5 privite de sus (C. Veleanu si colab.)

sinusuri venoase periradiculare si periarteriale. Sinusurile comunica larg cu sinusul venos epidural din canalul medular. Asa cum remarca C. Veleanu (1976), retelele venoase periradiculare joaca un rol important in protectia traseelor nervoase si a arterelor verte brale, in timpul miscamoi' de mare amplitudine ale coloanei cervicale. Apofizele transverse ale coloanei cervicale de la C 2 la C, servesc nu numai pentru insertia muschilor, ci si pentru a stabiliza coloana, printr-un mecanism de ,,zavorire" (locking actionJ._Sub ele se^Jiritind apofizele articulare, care sint orientate, fat.a de apofizele transverse, sub un unghi de 5090 (unghiul transversoarticular C. Veleanu), in care patrund apofizele articulare superioare ale vertebrelor subiacente. tn mi^carea de extensie, inclinare laterala si rotate a virfurilor apofizelor articulare ale' vertebrelor subiacente, acestea se blocheaza in apofizele transverse ale vertebrelor supraiacente (fig. 122). Vertebrele dorsale au corpul rotund, canalul vertebral ingust si circular, apofizele spinoase mult inclinate Jnapoi. Apofizele transverse prezintS la virful lor, pe fata anterioar/5, o fateta articulara pentru tuberozitatea coastei corespunzatoare (fig. 123 $i 124).

Vertebrele lombare sint cele mai voluminoase, au corpul usor lat.it transversal apofizele spinoase dispuse orizontal, iar apofizele transverse atrofiate. Vazut din profil' corpul vertebrelor lombare este mai inalt la partea lui anterioara declt la cea posterioara' Cuningham a stabilit un ,,indice lombar" dupa formula: 100 Indice lombar = jnaltimea corpuluijnapoi corpului fnainte Acest indice este, la om, aproape totdeauna inferior lui 100, variind (Taillard) intre 97,46 si 98,68 (spre deosebire de celelalte animale, unde indicele este superior lui 100) Calculat pe radiografiile de profil, indicele lombar permite in clinica aprecierea pbiectiva a lordozei lombare. Vertebrele regiunii sacrococcigiene, in numar de 910, fuzioneaza intre ele; primele 5 formeaza sacrul, iar ultimele 45 alcatuiesc coccisul. Asupra sacrului si coccisului vom reveni la.descrierea bazinului. *

in afara acestor caracteristici regionale, fiecare vertebra prezinta si diferentieri morfofunctionale individuale, rezultate din adaptarea specifics de-a lungul evolutiei filogenetice.
fig. 122 In rota{.ia capului la stlnga, axisul se blocheazi pe vertebra a treia prin mecanismul de zavorire descris de C. Veleanu.
u fateta articulara pentru tuberozitateacostaia; 7 , apofiza articulara inferioara; 8 apofiza spinoasa.

1 apofiza articulara superioar.1 stingS a lui C3; .9 apofiza articulara inferioara sttnga a lui C>; 3 marginea posterioara a apofizei transverse stingi a lui d; 4 marginea anterioara a apolizei transverse stingi a lui Ct; 5 marginea posterioara a apofizei transverse stingi a lui C,; sageata indica unghiul transversoarticular al lui C s; S- actiunea de zavorire rezultata din tntllnirea dintre apofiza transversi C. cu vlrful apofizei articulare superioare C,.

124 Sec^iune mediosagitala printr-o vertebra dorsalft. Arhitectura trabeculelor osoase.

Fig. 123 Schema unei vertebre dorsale vazutS din profil.

7 corp; 2 fatete articulare pentru coaste; 3 pedicul; J apofiza articulara supcrioara; 5 ~ apofiza transversa;

Art icul atiil e

I ntre vert ebr e se real izea za o seri e de linii arti cula re, care se clas ific a In: arti cula ^iil e cor puri lor vert ebr ale (int erso mat ice) , arti cula ^iil e apo fize lor articula re, arti cula tiile lam elor vert

ebrale, articulat iile apofizel or spinoas e si articula tiile apofizel or transver se. Arti cul atiil e cor pur ilor vert ebr ale sint amf iartr oze perf ecte . Su prafetel e articula re slnt| date de fe|.ele superioa re si inferioa re, usor concave, ale corpuril or vertebra le. Intre aceste suprafet e osoase se gasesc discuril e interver tebrale. Dis

curile intervertebrale sint forma^iuni fibrocartilaginoase, constituite dintr-o portiune periferica fibroasa inelul fibres si una centrala nu-cleul pulpos. Discul intervertebral si par^ile lui componente incep sa se constituie Inca de la embrionul de .40 mm. fesutul mezenchimatos care formeaza vertebrele se diferentiaza la nivelul discurilor intervertebrale, Intr-o portiune periferica fibroblastica, din care va proveni inelul fibres (annnlus) si o portiune centrala cartilaginoasa, care degenereaza si din care va proveni nucleul pulpos (G. Tondury, 1953; A. Prader, 1974; A. Peacok, 1952; D. M.

Robles si V. S. Agreda, 1974).

Inelul fibres periferic este alcatuit din lame de fibre conjunctive, care se insera profund pe zona compacta osoasS, continuindu-se cu fibrele colagene ale osului. Ele sint orientate oblic fap de vertebre si se incruciseaza intre ele. Lamele de fibre sint unite intre ele printr-o substanta denumita ciment. Sint mai numeroase la partea ante-rioara a inelului fibres si mai pufin numeroase la partea lui posterioara, unde si orientarea devine mai paralela. De asemenea, si cimentul interlamelar la partea posterioara se gaseste in cantitate mai mica, ceea ce favorizeaza hernierea nucleului pulpos spre canalul vertebral. In partea centrala lamele de fibre se pierd in nucleul pulpos, unde se sudeaza, la matricea intercelulara a acestuia. Sudura este atlt de strinsa, incit deosebirea dintre inelul fibres si nucleul pulpos se face cu mare greutate. Experientele efectuate de Galante au demonstrat ca rezistenta la tractiune a inelului fibres se aseamana cu aceea a tendoanelor si ca ea creste de la centru spre periferia inelului. Lamele externe care sint, dealtfel, supuse si celor mai mari eforturi sint si cele mai solide.

265

Fig. 127 Poztyia nucleului pulpos fata de corpii vertebrali.

Vazute la microscop, In plan vertical, fibrele inelului se IncruciseazS oblic sub un umit unghi (fig. 125 a). Ctnd discul este incarcat, unghiul se micsoreaza, discul diminua tn&Hime si se la^este (fig. 125 b). Nucleul pulpos central este alcatuit dintr-o masa cu aspect gelatinos, este oval o lentila turtita si este format dintr-un tesut fibres foarte lax, infiltrat de lichid r_90%), din clteva celule asemanatoare condrocitelor si din resturi din notocord. Jlulele notocordale, pu^ine dealtfel, degenereaza si slnt fnconjurate in centrul nucleului

Nucleul pulpos are o mare for^a 'de imbibitie, care se poate asemana cu aceea a unei laminarii pusa in apa. Experimental, pus intro solutie fiziologica, nucleul pulpos proaspat dezvolta o for(a de imbibitie care ajunge (Charnley) pina la 250 mmHg. O coloana vertebraia proaspata, careia i se sec^ioneazli toate ligamentele longitudinale, se alungeste cu citiva centimetri, ca urmare a imbibitiei cu apa a nucleelor pulpoase.

Fig. 125 Directia fibrelor inelului fibros. a In descircare; b in Incircare.

v, o diafragmft, care imparte orizontal nucleul in doua. Astfel se poate explica aspectul i potcoava, care apare in urma injectiilor efectuate cu substance de contrast in nucleui ulpos (fig. 126). Cu virsta, resturile din notocord devin din ce in ce mai rare, cedind icul substance! fundamental si ajungind sa dispara complet, de obicei catre 55 de ani. Toate elementele nucleului sint dispersate intr-o matrice intercelulara, in care mai tnt Inglobate si pujine fibre colagene slab diferentiate, fiecare din ele acoperite de n complex polizaharidoproteinic. Structura acestor polizaharide bazindu-se pe condroitin-

2/3

,! ,
L .

V3

v
i i i i

' ---------- ,

^ \
i i
1/2

1/2

Fig. 12& Segmentul motor plasat pe nucleul sau fibres (Armstrong).

In regiunea dorsala si lombara, nucleul pulpos este asezat la unirea treimii mijlocii cu treimea posterioara, iar in regiunea cervicaia ceva mai inainte, chiar la unirea treimii anterioare cu treimea medie (fig. 127). Daca consideram aparatul vertebral in totalitate, nucleul pulpos apare situat la jumatatea distantei dintre fata anterioara a coloanei ver-tebrale si planul interliniilor articulare ale micilor articu-latii posterioare, ceea ce permite o miscare perfecta de bascuia (fig. 128). Situatia nu este insa fixS, nucleul pulpos mobilizin-du-se in cursul miscarilor. Deplasarile acestuia sint posi-bile, deoarece este deformabil, elastic si expansibil, aceste calitati fiind legate de continutul de apa. Nucleul se afia astfel intr-o permanenta presume si este usor de inteles de ce orice defect al inelului fibros care-1 inconjura permite hernierea lui. Limita superioarft si inferioara a discurilor este al-catuita din lamele

Fig 126 - Sectiune verticaia printr-un disc intervertebral.

i i-.iss^n - ssr jssse;

unei discograme.

sulfati, prin grupele hidroxil pe care le confine, ofera nucleului capacitatea de a capta ^NucleuTpulpos se comporta fizic ca un gel care pierde apfl L si bi diminua Huiditatea in ranort dW cu pre?iunea care se exercita asupra lui. Cind gelul pierde apa, sfdezvolta in inSul lui o fortf de imbibifie care creste proportional cu cantitatea to apa pierduta7pin& cind cele doua forte (presiunea exercitata si for(a de imbibitie) -- echilibreaza.

cartilaginoase, care protejeaza nucleul pulpos de presiunile excesive. Vascularizatia variaza cu virsta. La embrion, in tesutul discului 'intervertebral superior si inferior pStrund prin lamele cartilaginoase cite 3 vase, care se obstrueaza odata cu virsta, astfel ca la terminarea cresterii, discul nu mai este vascularizat. Prezenta vaselor in discul adult este posibila numai in conditii patologice. Nutrjtia cartilajului se face prin imbibitiej prin lamele terminale ale suprafe^elor articulare vertebralc. Inervatia discurilor este saraca. Nucleul pulpos nu este inervat. Inelul fibros este inervat de ramurile nervoase provenite din nervii sinuvertebrali, care inerveaza si ligamentul vertebral comun posteriorsjfig. 129). Fig. 129 Inervatia discurilor lombare.
L, - radaoina L,: L, - radacina L t 2?i 3 - discuri lombare.
nerv

sinuvertebral;

267

Rolul discurilor intervertebrale este multiplu: a) contribuie, prin rezis-snta lor, la meninerea curburilor coloanei; b) favorizeaz, prin elasticitatea >r revenirea la starea de echilibru dup terminarea micrii; c) transmit greu-atea corpului n toate direciile diferitelor segmente ale coloanei i d) amorti-eaz ocurile sau presiunile la care este supus fiecare segment n mod special i cursul micrilor sau eforturilor.

fig. 130).

Fig. 131 Din poziia ghemuit, ridicarea unei greuti de 10 kg presupune o for de traciune asupra apofizelor spinoase lombare de 141 kg. Fig. 130 ncrctura teoretic aplicat asupra diferitelor segmente ale coloanei vertebrale la un subiect cu o greutate de 80 kg, n poziie ortostatic. Simpla trecere de la poziia culcat la vertical provoac o suprapresiune de 45,500 kg isupra nucleului pulpos al discurilor lombare, n timpul micrii de redresare dup o flexie nainte a corpului, suprapresiune a suportat de nucleul pulpos se mrete la 90135 kg Petter). n cursul diferitelor poziii i micri, discurile intervertebrale snt supuse unor eforturi i mai considerabile, care pot fi calculate. 'Pentru realizarea acestor calcule, A. Leonardi i colab. (1968) pornesc de la greutatea liferitelor segmente ale corpului omenesc. Greutile segmentelor (procentual i n kg) pentru un om de 80 kg snt redate n tabelul XXVII. n poziia stnd (ortostatic), asupra discului CC, va apsa o greutate de 3 kg; asupra discului D4D,, o greutate de 17 kg i asupra discului L4 L5, o greutate de 47 kg

Tabelul XXVII
Greutatea

Segmentul

% 3,7 17,7 37,6 41,0 100,0

n kg

Cap i gt Membre superioare Trunchi Membre inferioare Total

3 14 30 33 80

Dac subiectul din poziia ghemuit ncearc s ridice o greutate de 10 kg, asupra apofizelor spinoase ale coloanei lombare acioneaz o for de traciune de 141 kg (fig. 131), care se deduce din urmtoarea formul: F = (Pi X 3) + (P, X 2) + (Pg X 3) n care, Pj = greutatea capului, gtului i membrelor superioare; P 2 = greutatea trunchiului i P3 = greutatea de ridicat. Rezult c: F = 51 + 60 + 30 = 141 kg Aceeai greutate de 10 kg ridicat de la sol cu genunchii extini presupune o for de traciune asupra apofizelor spinoase lombare de 255 kg (fig. 132) i dac greutatea este dus nainte, de 363 kg (fig. 133), deoarece n prima situaie: deci:
:

F = (P! X 5) + (P 2 X 4) + (P X 5) F = 85 + 120 + 50 = 225 kg F = (Pi x

Iar n a doua situaie^ deci: 9) + (P, X 4) + (P, X 9) F = 153 + 120 + 90 = 363 kg. n toate aceste cazuri, nucleul pulpos al discului intervertebral, care reprezint punctul de sprijin al acestor prghii, suport teoretic o presiune de dou ori mai mare, deci ntre 282 kg i 726 kg. Cu ct prghiile snt mai lungi i greutatea de ridicat mai mare, presiunile suportate de nucleul pulpos cresc i ele, putnd s ajung pn la l 200 kg (fig. 134). La o asemenea presiune, corpurile vertebrale ar trebui s se fractureze, deoarece experienele pe corpuri vertebrale izolate au artat c nu suport greuti mai mari de l 000 kg (Boigey). Calculele anterioare se refer ns exclusiv, la forele care acioneaz i nu la cele care reacioneaz pentru a le atenua, dintre care'cele mai importante rmn dou: funcia de amortizare a discului i presa muscular abdominotoracal. n momentul ncrcrii discului, dou treimi sau chiar trei ptrimi din fora exercitat este absorbit de eforturile tangeniale care dilat discul. La fiecare nivel rmne deci ca numai 1/3 sau 1/4 din ncrctur s se transmit discurilor subiacente, n plus, n timpul micrilor de ridicare a unei greuti, contracia simultan a muchilor abdo minali, toracici i a diafragmei formeaz o veritabil pres muscular cu coninut hidroaeric, deci, practic, un cilindru semirigid, care lund punct de sprijin pe bazin, descarc coloana de cel puin 1/3 din ncrctura ei (fig. 135). 269

300 +

Pentru a se putea determina n mod practic i n parametri ct mai apropiai de realitate valoarea forelor care acioneaz asupra discurilor vertebrale, au fost introduse In centrul lor sonde pentru nregistrarea presiunilor intradiscale. Experienele efectuate cu aceast tehnic de A. Nachemson (1960) au demonstrat c asupra celui de-al treilea disc lombar, la un individ de 70 kg, n decubit dorsal se exercit o presiune de 21 kg, iar n decubit.lateral de 70 kg; n poziia stnd de 100 kg, n poziia stnd cu trunchiul nclinat

Fig. 132 Din poziia stnd nclinat nainte, cu genunchii extini, ridicarea de la sol a unei greuti de 10 kg presupune o for de traciune asupra apot'izelor spinoase lombare de 255 kg.

Fig. 133 Din poziia stnd, ducerea nainte a unei greuti de 10 kg, presupune o for de traciune asupra apofizelor spinoase lombare de 363 kg.

Fig. 134 La un muncitor care ridic cu lopata pmnt, raportul braelor de prghie a (rezistena) i b (fora) este de 15 la 1.

Fig. 136 Presiunile intradiscale exercitate asupra celui de al treilea disc lombar, la un subie'ct de 70 kg, n diferite poziii.

Fig. 135

P r e s a m u s c u l a r c a r e d e s c a r c c o l o a n a ( L e o n a r d i ) .

t e m u s c u l a r e ;

intervertebrale este mai important (fig. 137 a), n mod corect se sade astfel nct lordoza lombar s se menin, ceea ce atrage o mai bun echilibrare a coloanei vertebrale (fig. 137 b).

3 f o r e l e d e r e a c v i e a l e c i l i n d r u l u i

Desigur, studiile se complic n timpul efecturii micrilor, dar menajarea discurilor intervertebrale rmne indispensabil. Tehnica unui exerciiu fizic este cu att mai corect, cu ct respect mai mult legile biomecanice de protecie mpotriva solicitrilor discurilor intervertebrale. Un exem plu demonstrativ ni-1 ofer tehnica corect de ridicare a halterelor, n cadrul creia succesiunea poziiilor se conformeaz necesitilor funcionale de menajare a discurilor intervertebrale.
Halterofilul prinde haltera, flectndu-i coloana i genunchii (fig. 138 a), apoi extinde capul i i redreseaz cifoza, pentru ca s fie rectilinie coloana. Din aceast poziie iniial se flecteaz uor coatele i se extind, concomitent, gleznele, genunchii i oldurile. Coloana se menine tot timpul rectilinie (fig. 138 b). Dup ce haltera a depit nlimea genun271

T o r e d e a p r a r e ; 2 f o r

t o r a c o a i i d o m i n a l " .

nainte la 45 de 150 kg, iar n poziia stnd cu trunchiul nclinat nainte la 45 i cu o greutate de 20 kg n naini se exercit o presiune de 210 kg (fig. 136). Menajarea discurilor intervertebrale fa de solicitrile inerente reprezint o obligativitate fa de nsui corpul nostru i trebuie urmrit pn i n cursul lurii celor mai banale poziii, cum ar fi, de exemplu, statul pe seaun. Cnd speteaza este nclinat napoi, lordoza lombar normal dispare, articulaia coxofemural se extinde i solicitarea discurilor

chilor (fig. 138 c), se folosete toat fora pentru ridicarea ei, coloana meninndu-se tot rectilinie. Apoi, coloana se nclin pe spate, capul, de asemenea (fig. 138 d) i se trage haltera la nlimea umerilor (fig. 138 e). Se i'lecteaz genunchii i se arunc haltera deasupra capului, coloana lombar intrnd ntr-o lordoz normal (fig. 138 f), apoi se extind genunchii cu o uoar sritur (fig. 138 g), n final, se fixeaz bine picioarele pe sol i se menine haltera ridicat (fig. 138 k).

vascularizaie mai mult venoas i cu terminaii nervoase senzitive, n acest spaiu, prin osificarea esutului conjunctiv lax, apar osteofitele coloanei vertebrale, semnul radiologie caracteristic al discartrozelor. Ligamentul vertebral comun anterior este pus n tensiune n extensia coloanei, pe care o limiteaz. I. lancu (1947) a artat c limea ligamen tului n diferitele segmente ale coloanei este direct proporional cu rolul pe care-1 are a limitarea micrii de extensie.

a
Fig. 137 Solicitrile discurilor vertebrale n poziia

e z n d . u i n c o r e c t ; 6 c o r e c t .

Tehnica de ridicare respect integral urmtoarele deziderate biome-canice i funcionale: 8) Distana de la halter la corp rmne totdeauna minim, cu excep ia fazei finale, cnd haltera este aruncat si susinut pe vertical, n con tinuarea coloanei. Aceasta face ca braul de prghie al rezistenei s fie foarte redus, iar solicitarea coloanei vertebrale, de asemenea. 9) Lordoza lombar se menine chiar n fazele de ridicare deasupra capului, la valorile ei normale. 10) Restul coloanei vertebrale se menine n poziie rectilinie, deci discurile intervertebrale suport o ncrcare uniform repartizat. 11) Coloana vertebral se fixeaz prin contracia ntregului corset mus cular, ceea ce pune n funciune presa muscular a trunchiului. Respectndu-se aceste condiii biomecanice i funcionale, cu toat solicitarea maximal a coloanei vertebrale n timpul ridicrii halterelor se previn accidentele de herniere ale discurilor intervertebrale. Aparatul ligamentar este alctuit din dou ligamente (ligamentul vertebral comun posterior i ligamentul vertebral comun

anterior), care formeaz dou benzi ce se ntind pe toat lungimea coloanei vertebrale.
1. Ligamentul vertebral comun anterior este aderent de corpurile vertebrale pn la nivelul lamelor terminale i trece n punte peste discurile mtervertebrale. ntre ligament, marginea vertebrei i disc exist un spaiu umplut cu esut conjunctiv lax, dotat cu o.

2. Ligamentul vertebral comun posterior are o dispoziie contrar, i anume se leag intim de discurile intervertebrale i trece n punct peste corpurile vertebrale. El este pus in tensiune n micarea de flexie a coloanei, micare pe care o limiteaz.

Ligamentele vertebrale, i n special cel anterior,

2 7

dispun de o inervaie alctuit din trunchiuri nervoase amielinice i terminaii nervoase. De aceea, atitudinea de flexie este cea mai comun n majoritatea afeciunilor coloanei, pentru c n aceast poziie, ligamentele se destind.
2

a poziia de prindere; b ridicarea de pe sol; c ridicarea deasupra genunchilor; ti pregtirea pentru aducerea halterelor la nivelul umerilor; e aducerea halterelor la nivelul umerilor; f pregtirea pentru ridicarea deasupra capului; g ridicarea deasupra capului; h meninerea halterelor deasupra capului. In toate fazele, coloana se menine rectilinie.

Fig. 138 n tehni ca corec t a ridic rii halter elor se respe ct legile biom ecani ce de mena jare a discu rilor interv ertebr ale.

Articulaiile apofizelor articulare snt plane i permit numai simpla alunecare a suprafeelor articulare una pe cealalt (fig. 139).
a\ Suprafeele articulare snt date de apofizele articulare. Suprafeele articulare ale eroului vertebral subiacent privesc oblic n sus i napoi, iar cele ale corpului vertebral supraiacent privesc oblic n jos i nainte.

n toate sensurile (fig. 1214). Toate aceste patru suprafee articulare snt acoperite de un strat subire de cartilaj hialin. b) Suprafeele articulare snt unite ntre ele printr-o capsul subire, ntrit de dou ligamente, unul anterior i unul posterior. Segmentul motor. La baza mobilitii coloanei vertebrale se afl ceea ce Schmorl a denumit segmentul motor", alctuit din discul intervertebral i ligamentele acestuia, gurile de conjugare, articulaiile interapofizare i apofizele spinoase cu ligamentele lor (fig. 140).

o ta repaus; b In micarea de flexie a coloanei, faetele articulare alunec una pe cealalt; c In micare de extensie a coloanei are loc o ndeprtare a faetelor articulare la partea lor superioar si o apropiere la partea lor inferioar, pln la blocarea micrii (de Lucchi).

Q b c Fig. 139 Rolul articulaiilor apofizelor articulare.

12) Aparatul capsuloligamentar este alctuit dintr-o capsul fibroas subire, ntrit n regiunea dorsal i lombar printr^un ligament posterior. 13) Sinoviala este foarte lax i prezint i unele prelungiri.
Dac nucleul pulpos joac rolul unei bile pe care corpii vertebrali se pot mica, articulaiile apofizelor articulare joac rolul unor veritabili ghizi ai micrilor, limitnd deplasarea excesiv a vertebrelor. In poziia stnd, aceste articulaii preiau 20% din ncrctura vertebral. Dar, n po ziia stnd cu trunchiul nclinat nainte, ele nu mai preiau nimic din ncrctura vertebral, lsnd ntreaga sarcin exclusiv discurilor intervertebrale (N. Nachemson). Articulaiile lamelor vertebrale, ntre lamele vertebrale nu exist propriu-zis articulaii. Totui, ele snt unite prin ligamente speciale denumite ligamente galbene, alctuite din fascicule de fibre elastice, care prin structura lor permit apropierea i ndeprtarea lamelor vertebrale una fa de alta. Articulaiile apofizelor spinoase. Ca i lamele vertebrale, apofizele spinoase snt unite ntre ele prin dou feluri de ligamente: ligamentele interspinoase i ligamentul supraspinos. Primele se gsesc ntre dou apofize spinoase, iar ultimul este un cordon ce se ntinde pe tot lungul coloanei ver tebrale. In regiunea cervical, ligamentul supraspinos este deosebit de bine dezvoltat i prin extremitatea lui proximal se insera pe protuberanta oc cipital extern; el este denumit ligamentul cervical posterior si are rolul s menin pasiv capul si gtul, pentru a nu se flecta nainte. Articulaiile apofizelor transverse. Apofizele transverse snt unite prin ligamentele inter transverse. Articulaia occipitoatlantoid este o diartroz bicondilian. - a) Suprafeele articulare ale occipitalului snt reprezentate de cei doi condili occipitali, care privesc de jos, nainte i n afar i au o form convex n toate sensurile. Suprafeele articulare ale atlasului snt reprezentate de cele dou caviti glenoide, ce privesc in sus, nainte i nuntru i au o form concav

Segmentul motor poate fi mprit ntr-un stlp anterior i unul posterior. Stlpul anterior este mai puin mobil, mai solid, prezint relativ rare inserii musculare i constituie elementul principal d'e susinere mecanic pasiv a coloanei. Stlpul posterior Figf uo _ Reprezentarea schematic a prezint numeroase inserii musculare segmentului motor". Diferitele elemente si reprezint elementul principal moS^S/K^S X5 tor al coloanei vertebrale. posterior este punctat.

Vascularizatia mduvei spinrii

Irigaia mduvei spinrii se realizeaz de o manier cu totul aparte i cunoaterea ei este indispensabil nelegerii sindroamelor Arterele ischemice cu
radiculare anterioare

deficitele lor neurologice grave, care pot s survin n urma diverselor afeciuni (fig. 141). Mduva cervical este irigat de mai multe artere importante, care provin din arterele spinale anterioare i posterioare (ramuri ale arterei vertebrale i ale arterei cerebeloase posterioare). Mduva lombar este irigat de artere care provin din arterele sacrate laterale, iar mduva dorsal este irigat de arterele cervicale i lombare. Zona vascular cea mai critic se gsete (D. Tonnis, 1964) la nivelul D 4, la limita celor dou teritorii vasculare, sau (G. F. Domisse, 1974) ntre D5D, imediat deasupra Fig. 141 Schema irigaiei mduvei de magna)] la acest locului de rg^grj|rg_regulara (A. spinrii radicularis Adamkiewicz ctre arterelenivel, radiculare anterioare. canalul rahidian are diametrul cel ptrundere a arterei mai redus.
ro

Dr. CLEMENT BACIU

APARATUL LOCOMOTOR
(Anatomie funcional, biomecanica, semiologie clinic, diagnostic diferenial)

EM
EDITURA MEDICAL - Bucureti, 1981

Muchii
Micrile coloanei vertebrale snt produse de un mare numr de muchi, care se^inser fie pe coloan, fie la distant de ea, cum snt unii muchi ai gtului i muchii abdominali.
Muchii gttulu. Dintre muchii "gtului amintim: a)'Sternocleidomastoidianul (fig. 142), situat pe faa lateral a gtului, sub muchiul pielos al gtului, este ndreptat diagonal de sus n jos, dinapoinainte i dinafar-nuntru. Proximal, muchiul se insera pe appfiza mastoid a osului temporal, iar distal se insera prin dou capete: unul pe manubriul sternal captul sternal i cellalt pe ptrimea intern a claviculei captul clavicular. Lund punct fix de inserie pe capetele centrale, sternocleidomasoi-dianul flecteaz capul pe coloan, l nclin pe partea lui i l roteaz, ndreptnd brbia de partea opus. b) Muchii scaleni se ntind de la apofizele transverse ale ultimelor ase vertebre cervicale la primele dou coaste. Snt trei muchi scaleni: anterior, mijlociu i posterior. Cnd iau punct fix de inserie pe capetele centrale, nclin de partea lor coloana vertebral cervical; cnd iau punct fix de inserie pe capetele perife rice, devin muchi inspiratori. Muchii prevertebrali snt n numr de trei 'i se gsesc pe faa anterioar a coloanei vertebrale. Fig. 142 Muchiul sterno14) Dreptul anterior al capului se insera cleidomastoidian. proximal pe osul occipital, naintea gurii occipitale; el se mparte l apofiza mastoid a temporalului; 2 fascicul clavicular; n patru fascicule i se insera distal pe tuberculii anteriori 3 clavicul; 4 stern; s fasai vertebrelor cervicale 3, 4, 5 i 6. Muchiul este un cicul sternal. flexor al capului pe coloana cervical i al primelor verte bre cervicale pe celelalte. 15) Micul drept anterior al capului este situat imediat napoia precedentului i se insera proximal pe osul occipi tal, naintea gurii occipitale, iar distal, pe masele late rale i pe apofizele transverse ale atlasului; flecteaz capul pe coloana vertebral. 16) Lungul gtului se ntinde de la tuberculul ante rior al atlasului pn la corpurile vertebrale ale primelor trei vertebre dorsale; este flexor i rotator al coloanei vertebrale cervicale. Muchii abdominali anterolaterali nchid cavitatea abdominal nainte i pe laturi i au un rol deosebit de important n statica i d: in. ica coloanei vertebrale, aducnd o valoroas contribuie la realizarea presei musculare". Se descriu: un muchi lung marele drept al abdomenului i trei muchi lai: marele oblic, micul oblic i transversul (fig. 143). a) Marele drept al abdomenului este situat imediat n afara liniei mediane (fig. 144) i prezint proximal trei langhete: extern, mijlocie i intern. Langheta extern se insera pe cartilajul costal al coastei a 5-a, langheta mijlocie pe cartilajul costal al coastei a 6-a, iar cea intern pe cartilajul costal al coastei a 7-a, pe ligamentul costoxifoidian i uneori chiar pe apendicele xifoid. Aceste trei langhete se unesc i formeaz corpul muchiului, care este aplatizat i ntrerupt din loc n loc de benzi transversale aponevrotice interseciunile aponevrotice.. Distal, muchiul se insera pe marginea superioar a corpului pubisului prin intermediul unui tendon larg de 23 cm. Cnd i ia punct fix pe pubis, marele drept al abdomenului coboar coastele (este un muchi expirator) i flecteaz toracele pe bazin (este deci un flexor al coloanei verte brale). Cnd i ia punct fix pe coaste, flecteaz bazinul pe torace. Marele drept este

deosebit de solicitat n micrile abdomenului (fig. 145). Prin contracia lui ajut, mpreun cu ceilali muchi abdominali, la comprimarea viscerelor i expulzarea coninutului acestora (miciune, defecaie, vrsturi etc.). b) Marele oblic al abdomenului (oblicul extern) este cel mai superficial muchi lat abdominal (fig. 146). Se insera proximal pe ultimele 78 coaste prin tot attea digitaii, care, fiind dispuse una peste alta, dau aspectul unei linii dantelate. Aceste digitaii se

Fig. 143 Direcia fasciculelor musculare ale muchilor abdominali.

a dreptul anterior; b marele oblic; c micul oblic; d transversal; e ptratul lombar.

l - osul iliac; 2-simfiza pubian; -5- apendicele xifoid; i corpi musculari; 5 linie alb; 6 ombilic- 7 interstiii aponevrotice; 8 corpi musculari.'

Fig. 144 Muchiul mare drept abdominal.

a^marekif 'd* dlU

d6gete

digita iile

corespunztoare ale muchiului mare dinat i

De la inseriile superioare costale, marele oblic abdominal se rspndete ca un mare evantai, mdreptndu-se n jos, nainte i nuntru. Are trei grupe de fascicule: posterioare,

dispuse vertical; mijlocii, dispuse oblic i anterioare, dispuse aproape orizontal. Fasciculele Psterioare> care pornesc de la ultimele coaste, coboar spre bazin i se insera distal pe marginea extern a crestei iliace. Fasciculele mijlocii i anterioare se con tinua cu o aponevroz larg - aponevroza marelui oblic i se insera distal pe spina iliac anterosupenoar, pe marginea anterioar a osului coxal, pe pubis i pe linia alb. Inseria marelui oblic pe linia alb se face dup ce aponevroza trece prin faa marelui drept acaominal. La nivelul liniei albe, fibrele aponevrozei marelui oblic abdominal se ncruci eaz cu cele ale muchiului omolog de partea opus. Dealtfel, linia alb nu este altceva dect o band conjunctiv rezistent (rafeu fibros), care se ntinde pe linia median de la pubis la apendicele xifoid i rezult din ncruciarea aponevrozelor muchilor largi ai abdomenului. Cnd i ia punct fix pe bazin i se contract de ambele pri, marele oblic abdominal coboar coastele (este deci un muchi expirator), flecteaz toracele pe bazin (este deci i un flexor al coloanei vertebrale) i comprim viscerele abdominale, ca i marele drept. Cnd se contract de o singur parte, este un rotator al coloanei vertebrale, ndreptnd faa anterioar a corpilor vertebrali de partea opus muchiului care se contract.
27T

Cnd i ia punct fix pe torace i se contract de ambele pri, marele oblic abdominal P<stp un flexor al bazinului pe torace. Dac se contract de o singur parte, este un rotator al coloanei vertebrale, ndreptnd faa anterioar a corpurilor vertebrale spre muchiul care se contract.

Muchii lomboiliaci snt considerai tot muchi abdominali, deoarece nchid posterior cavitatea abdominal. Aceti muchi se ntind ntre coloana lombar la osul iliac i stnt in numr de doi: ptratul lombelor i psoasul iliac.

Fig. 147 Muchiul micul oblic abdominal.

J creasta iliac; 2 coasta a 12-a; 3 masa sacrospinal; 4, micul oblic; 5 aponevroza x anterioar a micului oblic.

Fig. 148 Muchiul transvers al abdomenului.

l creasta iliac; 2 aponevroza anterioar a transversului; 3 coasta a 12-a; 4 muchiul transvers; 5 marele drept abdominal; 6 aponevroza lombar.

Fig. 14fi Muchiul marele Fig. 145Aciunea oblic abdominal.

l coasta a 5-a; 2 creasta iliac; S pubis; 4 marele oblic; & ' aponevroza marelui oblic.

dreptului anterior abdominal n aruncarea suliei.

c) Micul oblic al abdomenului (oblicul intern) este situat sub marele oblic, dar fasci culele lui snt orientate invers fa de ale acestuia (fig. 147). Se insera disal pe treimea extern a arcadei crurale, pe spina iliac anterosuperioar, pe cele dou treimi anterioare ale crestei iliace, iar prin aponevroza posterioar a micului oblic (care fuzioneaz cu apo nevroza marelui dorsal) ajunge s se insere pe apofizele transverse ale primei vertebre sacrale i ale ultimelor vertebre lombare. De pe aceast larg linie de inserie, muchiul se desface ca un evantai i se ndreapt njsus, nainte i nuntru. I se pot descrie tot trei grupe de fascicule: posterioare, mijlocii i anterioare. Fasciculele posterioare se ndreapt aproape vertical ctre vrfurile i marginile infe -rioare ale ultimelor 35 coaste.

Fasciculele mijlocii se ndreapt oblic i se termin ntr-o aponevroz larg, aponevroza anterioar a micului oblic, care ajunge la linia alb, la a crei formare particip. Fasciculele anterioare se ndreapt aproape orizontal i se insera pe pubis. Aciunea micului oblic este asemntoare celei a marelui oblic; cnd se contract de o singur parte, roteaz coloana vertebral de partea muchiului care se contract. d) Transversal abdomenului este alctuit din fascicule dispuse orizontal (fig. 148). Acestea pornesc de la ultimele coaste, apofizele transverse ale coloanei lombare, marginea intern a crestei iliace i treimea extern a arcadei crurale. Anterior, ele alctuiesc o apone vroz larg, ce se insera pe linia alb, la formarea creia particip. Rolul principal al transversului este de a comprima

viscerele abdominale pe coloana vertebrala. Secundar, acioneaz ca muchi expirator.

a) Ptratul lombelor este un muchi plat, de form ptrat, situat pe laturile coloanei lombare (fig. 149-a). Este alctuit din trei grupe de fascicule: iliocostale, iliotransversale i coslotransversale. Fasciculele iliocostale, situate cel mai lateral, snt verticale i se ntind de la coasta a 12-a la creasta iliac. Fasciculele iliotransversale snt oblic ascendente i se ntind de la creasta iliac la apofizele transverse ale primelor dou sau trei vertebre lombare. Fasciculele costotransversale snt oblic descendente i se ntind de la coasta a 12-a la apofizele transverse ale ultimelor dou sau trei vertebre lombare. Cnd ia punct fix pe creasta iliac, ptratul lombelor este un cobortor al ultimei coaste (este deci un muchi expirator) i nclin coloana lateral, de partea muchiului care se contract. Cnd ia punct fix pe torace, nclin bazinul lateral pe torace. b) Psoasul iliac, situat n partea posterioar a abdomenului, n fosa iliac intern i n partea anterioar a coloanei, este alctuit din dou poriuni: psoasul i iliacul (fig. 149-1, 4 i 9). , Psoasul este fuziform i se insera proximal pe suprafeele osoase ale unghiului alctuit din faa lateral a corpilor vertebrali lombari cu apofizele lor transverse. Corpul,lui se ndreapt n jos i n afar i se unete cu tendonul comun format att din psoas, ct i din iliac. _ Iliacul este dispus ca un evantai desfurat n fosa iliac intern, pe care se insera proximal. Corpul lui se ngusteaz din ce n ce i se insera disal pe tendonul comun, format din psoas i iliac. Ambele poriuni ale psoasului iliac se insera prin acest tendon pe micul trohanter al extremitilor superioare ale femurului.

279

Psoasul iliac are aciuni complexe: cnd se contract n totalitate, lund punct fix TIP inseriile centrale, flecteaz coapsa pe bazin, dar n acelai timp imprim coapsei i p iar micare de adducie i de rotaie extern; cnd i ia punct fix pe inseria peri-fprir flecteaz coloana vertebral i bazinul pe coaps (este deci un flexor al coloanei); tn sfrsit cnd se contract de o singur parte, este tot flexor al trunchiului pe bazin, dar n acelai timp, imprim coloanei vertebrale o micare de nclinare lateral de partea

Cele dou poriuni ale psoasului iliac au aciuni diferite, iliacul conferind fora de aciune, iar pspasul amplitudinea de aciune. Psoasul iliac este unul din cei mai importani muchi n statica i dinamica trunchiului, mpreun cu muchii abdominali, cu muchii spatelui i cu muchii ischiogambieri, psoasul iliac asigur echilibrul trunchiului pe coaps. Muchii posteriori snt reprezentai de numeroi muchi, de forme foarte variate (fig. 150). Ne vom limita s descriem numai pe cei mai importani. a) Trapezul, cel mai superficial dintre muchii spatelui, este lat i are o form triunghiular (fig. 150-2). Prin baza lui se insera pe linia median, de la protuberanta occipital extern, pe ligamentul cervical posterior i pe apofizele spinoase ale vertebrelor cervicale inferioare i ale vertebrelor dorsale. Corpul muchiului prezint trei grupe de ^fascicule: superioare (oblice n jos i n afar), mijlocii (transversale) i inferioare (oblice n sus i n afar). Prin vrful lui, trapezul se insera pe cele dou oase ale centurii scapulare. Fasciculele superioare se insera pe faa superioar i marginea posterioar a claviculei; fasciculele mijlocii se insera pe marginea posterioar a acromionului i a spinei omoplatului; fasciculele ini'erioare se insera pe partea intern a spinei omoplatului. Aciunea trapezului, dat fiind structura lui, este complex. Cnd ia punct fix pe inseria vertebral, mobilizeaz centura scapular i umrul, ridicndu-le i apropiind omo280

Fig. 149 Muchii lomboiliaci. J micul psoas; 2 ptratul lombar; 3 creasta lliac; t muchiul iliac; 5 muchiul obturator extern; 6 muchiul piramidal al bazinului; 7 micul trohanter; s marele trohanter 9 marele psoas. F ig . 1 50 Mu ch ii s pa t el ui . J muchiul suhscapular; 2 muchiul trapez; 3 proeminenta i ligamentul cervical ; t muchiul deltoid; 5 muchiul romboidal; 6 muchiul rotund mare; f mu-ehiul dorsal mare; s muchiul oblic mare abdominal.

muchiului care se contract i o micare de rotaie de partea opus (este deci i nclinator i rotator al coloanei).

platul de coloan. Cnd ia punct fix pe inseria scapular, aciunile trapezului snt diferite, n funcie de fasciculele care intervin. Fasciculele superioare nclin capul de partea muchiului i l roteaz pe partea opus, iar fasciculele mijlocii nclin coloana cervical de partea muchiului. Fasciculele inferioare intervin atunci cnd persoana se car sau se gsete n poziie atrnat. Prin contracia lor, coloana dorsal este nclinat spre omoplatul de aceeai parte. b) Marele dorsal, ca i trapezul, este tot un muchi plat i triunghiular, dar prin baza lui se insera pe faa extern a ultimelor patru coaste, pe apofizele spinoase ale ultimelor vertebre dorsale i ale vertebrelor lombare i pe buza extern a crestei iliace (fig. 151). Fasciculele care se insera pe faa extern a ultimelor coaste reprezint digitaiile marelui dorsal i se ncrucieaz cu digitaiile marelui oblic (fig. 150-7). Ca i trapezul, de pe aceast larg baz de inserie corpul muscular prezint trei grupe de fascicule: superioare (orizontale), mijlocii (oblice n sus i n afar) i inferioare (verticale). Toate aceste trei fascicule converg spre un tendon comun, care, dup ce se rstoarn la 180, ocolete humerusul pe dinuntru i se insera pe extremitatea superioar a acestuia, n fundul culisei bicipitale. Cnd ia punct fix 'pe coloan, marele dorsal este adductor, proiector napoi i rotator nuntru al braului (realizeaz deci poziia braului n poziia stnd). Cnd ia punct fix pe humerus, tracioneaz asupra coastelor (este deci un muchi expirator) i trage trunchiul spre bra (ca n micarea de atrnare sau crare). c) Romboidul este un muchi lat i subire, situat n partea inferioar a cefei i a partea superioar a regiunii dorsale (fig. 150-5). Se insera median pe partea inferioar a ligamentului cervical, pe proeminent i pe apofizele spinoase ale primelor cinci vertebre dorsale. Se ndreapt oblic n jos i n afar i se insera pe marginea vertebral a omopla tului.

Fig. 151 Cei doi muchi mari dorsali (M.D.) i apone-vroza lombara (A.L.). Cnd ia punct fix pe coloan, romboidul trage omoplatul nuntru i l basculeaz, apropiind vrful omoplatului de coloan, iar cnd ia punct fix pe omoplat, trage coloana spre omoplat. d) Unghiularul are o form triunghiular i este situat pe partea lateral a cefei. Se insera proximal pe apofizele transverse ale primelor cinci vertebre cervicale, iar distal pe unghiul superointern al omoplatului.

Cnd ia punct fix pe coloana cervical, unghiularul trage omoplatul nuntru i n> sus, iar cnd ia punct fix pe omoplat, nclin coloana cervical de partea lui. 17) Micul dinat posterosuperior are o form patrulater i este situat sub romboid.. Se insera proximal pe apofizele spinoase C s D3, se ndreapt n jos i n afar i se insera distal pe coastele 25. Este un muchi inspirator. 18) Micul dinat posleroinferior este tot patrulater, se insera distal pe spinoaseleDjjL^ se ndreapt n sus i n afar i se insera proximal pe ultimele patru coaste. Este tot un muchi inspirator. 19) Muchii cefei, situai sub trapez, romboid i micul dinat i deasupra unghiularului i apofizelor transverse ale coloanei cervicale, snt n numr de opt: splenius, marele complex, micul complex, transversul gttului, marele drept i micul drept posterior al gttului, marele oblici micul oblic posterior al gttului. Prin aciunea lor combinat contribuie la efectuarea micrilor de extensie, de nclinaie lateral i de rotaie a capului. Dintre aceti muchi, cel mai important este muchiul splenius. Situat pe toat lungimea cefei i a regiunii toracice superioare, sub trapez, romboid i micul dinat postero superior, muchiul splenius se insera distal pe jumtatea inferioar a ligamentului cervical posterior i pe apofizele spinoase ale primelor cinei vertebre dorsale, se ndreapt n sus * n afar; proximal, se mparte n dou poriuni: una medial voluminoas, care se insera pe occipital i pe apofiza masoid (spleniusul capului) i una lateral, mai puin voluminoas, care se insera pe apofizele transverse ale atlasului i axisului (spleniusul gtului). Cnd ia punct fix central, dac se contract de ambele pri, spleniusul este extensor al capului; dac se contract de o singur parte, nclin i roteaz capul de partea sa. n ceea ce privete micarea de rotaie i de nclinare a capului, muchiul splenius este antagonist al sernocleidomastoidianului de aceeai parte i sinergist cu el de partea opus, n mers, i mai ales n alergare, realizeaz mpreun cu marele dinat unul din prin- . cipalele lanuri musculare care intervin n propulsia ncruciat a membrelor. h) Muchii spinali se gsesc n anurile vertebrale formate din apofizele spinoase i coaste. Snt n numr de'trei (iliocostalul, lungul dorsal i spinolranseersalul) i alctuiesc, la nivelul regiunii lombare inferioare, un corp comun (acrospinalul). Snt muchi extensori ai coloanei i au rolul important de a menine echilibrul intrinsec al coloanei vertebrale. Datorit poziiei ortostatice, omul prezint cea mai nalt form de dezvoltare a muchilor spinali. i) Muchii intertransversali i muchii interspinoi snt muchi mici, subiri, patrulateri, care unesc apofizele transverse ntre ele i apofizele spinoase ntre ele. Primii nclin coloana lateral de partea lor, ceilali snt extensori ai coloanei.

coloana vertebral rmnnd n ntregime flectat nainte n plan sagital, masele muchilor lombari acionnd nc insuficient. Atitudinea cifotic dispare abia ctre sfritul primului an, cnd copilul ncepe s umble i cnd, pentru pstrarea echilibrului n staiune biped se instaleaz curbura lombar cu convexitatea nainte (lordoza compensatorie).

Proiecia firului cu plumb. din spate; b din profil.

Statica *
Cum remarc T. S. Zaepin, coloana vertebral se poate compara cu un catarg a crui poziie corect depinde de ntinderea parmelor. O defici en a parmelor poate s constituie o cauz a devierii sau frngerii catar gului. Curburile coloanei, n ortostatism i n repaus coloana vertebral are o direcie vertical i o form uor sinuoas,' mai ales pe plan sagital. In fizic este cunoscut faptul c o coloan elastic cu curburi ofer o rezis ten mai mare la presiunile verticale dect o coloan perfect rectilinie. Cuburile atenueaz ocurile verticale i favorizeaz meninerea echilibrului coloanei pe bazin, uurnd deci eforturile centurii musculare a coloanei. Aceast atitudine si aceast form se menin graie jocului tonicitii musculare, elasticitii ligamentelor i discurilor, precum i datorit mbinrii anatomice a celor 24 de segmente osoase din care este compus coloana vertebral, segmente care i adapteaz unul altuia diferitele supra fee articulare. Atitudinea coloanei vertebrale depinde de vrst, sex, profesiune, stare de oboseal etc. Copilul mic, la patru luni, i poate menine capul singur, dar i ridic trunchiul i poate s stea n ezut numai dac este susinut,

Echilibrul intrinsec. La adult, n staiune vertical, linia gravitii trece prin tragus, deci naintea articulaiei atlantooccipitale, prin partea anterioar a umrului, uor posterior fa de o linie care ar uni cele dou capete femurale, prin mijlocul feei externe a marelui trohanter, anterior axului transversal al articulaiei genunchiului i puin posterior celui tibiotarsian (fig. 152). Datorit curburilor coloanei, proiecia centrilor de greutate ai diferitelor segmente nu se gsete pe linia proieciei centrului general de greutate al corpului. De aceea, aciunea gravitii determin de la o vertebr la alta, solicitri rotaionale, care tind s accentueze curburile i care trebuie neutralizate, deoarece altfel coloana s-ar prbui. Forele care se opun solicitrilor rotaionale snt ligamentele. La co loana dorsal proiecia centrului de greutate a corpului trece anterior co loanei. Aceasta s-ar prbui nainte dac nu ar interveni fora ligamentului comun vertebral posterior, a ligamentelor interspinoase i a ligamente lor galbene. Situaia este invers la coloana lombar i cervical; proiecia centrului de greutate trece posterior .coloanei, iar forele care se opun prbuirii snt reprezentate de rezistena ligamentului comun vertebral anterior. Ligamentele vertebrale au deci rolul de a absorbi o bun parte din solicitri. Alte elemente care au rolul de a absorbi solicitrile snt discurile intervertebrale. Ele nu stau n tensiune ca ligamentele, ci sub presiune. Intre aceste dou categorii de elemente anatomice, ligamentele de o parte i discurile de alta, supuse unor fore contrare, se stabilete o anumit'
283

stare de echilibru, denumit de ctre Steindler: echilibru intrinsec. Relaiile dintre cele dou fore se pot transcrie n urmtoarea formul:
Echilibru intrinsec =
Reaistena elaslic la presiune a discuri 0

Rezistena elastic la tensiune a ligamentelor ir

Existenta acestui echilibru intrinsec explic de ce o coloan vertebral 'chiar'dac i se scot toi muchii, rmne o unitate destul de rigida si continu s-si pstreze curburile. Dar dac se separ, prmtr-o lunga seciune frontal, partea anterioar a coloanei (alctuit din irul corpurilor si discurilor vertebrale) de partea posterioar a acesteia (alctuita din irul arcurilor vertebrale i ligamentele posterioare), aceast ultim parte se va prbui imediat, deoarece echilibrul intrinsec a fost anihilat. Echilibrul extrinsec, n afara echilibrului intrinsec, coloana dispune dup cum am vzut - de un mare numr de grupe musculare, care prin tonicitatea lor i asigur i un echilibru extrinsec, corsetul muscular. ^ Tipurile de inut. Echilibrul coloanei vertebrale nu se realizeaz ir acelai mod la toi indivizii normali. Aceasta face ca inuta coloanei verte brale's difere de la individ la individ si ea trebuie pus n legtura cu accentuarea sau diminuarea curburilor din planul anteroposterior, ca ur mare a gradului de nclinare nainte a bazinului (fig. 153). F. Staffel deosebete astfel cinci tipuri generale de inut: 1) spatele normal; 2) spatele rotund; 3) spatele plat; 4) spatele concav-plat si 5) spatele concav-rotund.

a - spate normal; b - spate rotund; c - spate drept; d - spate conp cav-plat; e - spate concav rotund.

Fig. 153 Tipurile de inut (Staffel).

1) Spatele normal este tipul de inut n care curburile vertebrale n sens anteroposterior prezint o arcuire normal (fig. 153 a). Este inuta de drepi osteasc" sau de drepi din gimnastic , m care nclinarea bazmului este normal. In profil, verticala care pleac din punctul cel mai nalt
9R4

al craniului trece prin dreptul canalului auditiv extern, taie n dou marele trohanter, trece la nivelul genunchiului, n imediata apropiere a axei trans versale biomecanice a acestei articulaii i cade la picior, n articulaia astragaloscafoidian. n fa, verticala trece prin vrful nasului, mparte sternul n dou jumti, se suprapune simfizei pubiene i cade la mijlo cul distanei dintre cele dou plante, n spate, verticala trece prin proeminent", urmrete irul apofizelor spinoase i anul fesier i cade la mijlocul distanei dintre cele dou plante. 20) Spatele rotund este foarte frecvent. Convexitatea dorsal coboar i cuprinde i vertebrele lombare, iar concavitatea regiunii lombare se mic oreaz i ca ntindere si ca profunzime (fig. 153 b). Bazinul este uor ncli nat nainte i n jos. n profil, verticala trece prin spatele urechii si al mare lui trohanter i cade n articulaia .astragaloscafoidian. Cum remarc R. Scheuermann, spatele rotund apare n special la copiii care au fcut munci grele (de unde si numele care se mai d acestui tip de spate de brick-carriers-back" sau farmers back"). A. J. Bonne (1969) remarc i el, cu ocazia activitii depus n cadrul unei comisii de recrutare, c spatele rotund este mult mai frecvent la tinerii care au muncit mai mult de trei ani n agricul tur. 21) Spatele plat este mai puin frecvent ca spatele rotund (fig. 153 c). Convexitatea dorsal i concavitatea lombar dispar, dar jnclinarea bazi nului se menine mic. Scapulele apar reliefate napoi, n profil, verti cala trece prin conductul auditiv extern, marele trohanter si articulaia astra galoscafoidian (deci ca n spatele normal). Staffel consider c acest tip de spate este cel care provoac apariia scoliozelor cu evoluia cea mai grav. 22) Spatele concav-plat (sau lordotic) este i mai puin frecvent (fig. 153 d). Concavitatea lombar se accentueaz mult prin nclinarea puternic a bazinului nainte, n timp ce convexitatea dorsal dispare 23) Spatele concav-rotund este cel mai puin frecvent (fig. 153 e). Con cavitatea lombar se accentueaz, de asemenea mult, dar concomitent se accentueaz i convexitatea dorsal. A. B. Appleton (1946), continund observaiile lui Staffel, a studiat poziia bazinului n diferitele tipuri de postur. Pentru Appleton, tipul de postur este dependent de ceea ce denumete el suportul pelvin" (pelvic carriage), care poate fi de trei feluri: 1) suport pelvin neutru; 2) suport pelvin proiectat nainte i 3) suport pelvin proiectat napoi. Suportul pelvin neutru este cel mai frecvent ntlnit (fig. 154). In profil, verticala atinge punctul cel mai posterior al occipitalului (O), punc tul cel mai posterior al perimetrului toracic (D), cade n punctul cel mai posterior al clcielor (H). Punctul superior al plicii fesiere () se gsete,, fa de aceast vertical, fie cu cel mult 25 mm nainte, fie cu 18 mm napoi. Dac punctul superior al plicii fesiere (S) este situat cu peste 25 mm naintea verticalei O D H, avem de-a face cu un suport pelvin proiectat nainte (spatele rotund din tabelul Staffel) i dac punctul superior al plicii fesiere (S) este situat cu peste 18 mm napoia verticalei O D H, avem de-a face cu un suport pelvin proiectat napoi (spatele concav-plat i con cavrotund din tabelul Staffel).
285

A Cramer (1958), iar mai apoi W. Leger (1959), precum si A. J. Bonne M 969}' au fcut determinri radiografice, stabilind n profil unghiul iormt de marginea anterioar a celei de a 5-a vertebre lombare si a celei de n, 1 2 a vertebre toracale cu orizontala i observnd modificri practic nensemnate ale acestor unghiuri, indiferent de tipul clinic de postur. S-a con-

tai snt posibile micrile coloanei i snt nlturate efectele duntoare ale presiunilor excesive sau ale ocurilor suferite de rahis. Intr-o atitudine de flexie forat are loc o apropiere a corpurilor vertebrale prin partea lor anterioar prin comprimarea parial a discului n jumtatea lui anterioar i prin mpingerea uoar a nucleului pulpos posterior, n exten-

\H

a b c
F i g . 1 5 4 P e l v i c c r r i a g e "

A p p l e t o n . a n e u t r u ; b p r o i e c t a t n a

i n t e ; c p r o i e c t a t n a p o i .

chis astfel c trebuie s se considere coloana vertebral o unitate funcional i c fiecare tip de postur trebuie privit ca o adaptare spontan la anumite condiii deosebite de static i biodinamic.

este compus discul. Micile deplasri intervertebrale snt posibile numai graie prezenei nucleului pulpos, care trebuie s aib consisten, form i aezare normale (Calve, Galland, Lelievre, Las Casas etc.). Micrile vertebrale se execut pe nucleul pulpos ca pe un ax (fig. 155), nucleul jucind rolul unei adevrate bile mecanice (rulment). Se nelege c pe o astfel de bil toate micrile snt posibile; totui, acestea vor fi limitate ori cluzite de feluritele conformaii i poziii ale apofizelor articulare, de ligamentele coloanei vertebrale i de corsetul muscular al acesteia. Prin tensiunea lichidului care se al ntre elementele sale componente, nucleul pulpos are proprietatea de a fi elastic. Datorit acestei proprie286

Fig. 155 Proiecia forelor gravitaion ale n raport cu curburile coloanei. Rolul nucleului pulpos.

sie, lucrurile se petrec invers. Micrile snt posibile prin rolul integral pe care-1 joac discul intervertebral, care formeaz un organ unitar. Lucrrile efectuate de K.L. Markolf i J.M. Morris (1974) au artat c dac nucleul pulpos trebuie considerat rulmentul pe care se execut micrile coloanei vertebrale, inelul fibros rmne elementul cel mai important al discului intervertebral, care rezist forelor de compresiune i decompresiune. Goniometria normal. Coloana vertebral prezint micri complexe rezultate din micromicrile

cumulate ale tuturor articulaiilor intervertebrale: flexie-extensie, nclinarea lateral, rotaia, i ca o rezultant a acestora circumducia. Amplitudinile medii normale, pe segmente i n totalitate, snt redate n tabelul XXVIII (M.L Ivaniki).
Talelut XXVIJI
Segmentai Flexia 70 50 Extensia 60

Cervic al Dorsal Lomba r Total

40 160

55 30 145

Flexia-extensia se determin n poziie ortostatic, plasndu-se gonirfmetrul In plan sagital, pe faa lateral a trunchiului, cu baza distal i perpendicular pe axul lung al coloanei. Nivelul la care se plaseaz baza goniometrului depinde de segmentul ce urmeaz

Biomecanica
Micrile coloanei, indiferent de amplitudinea lor, snt micri complexe, in care intervin mai multe segmente vertebrale. Ele se realizeaz prin cumularea uoarelor deplasri ale corpurilor vertebrale, care au loc la nivelul discurilor intervertebrale, precum i la nivelul celorlalte articulaii. Aceste micri snt limitate de rezistena ligamentelor,.forma articulaiilor intervertebrale i de gradul de compresibilitate a esutului fibrocartila-ginos din care

Prima apofiz spinoas a fiecrui segment vertebral este reperat i punctat cu creionul dermatografic. Determinarea se ncepe cu segmentul cervical, segmentul toracal, lombar si trenul inferior fiind fixate la planul mesei. Indicatorul urmrete deplasarea apofizei spinoase a primei vertebre cervicale. Se trage apoi n afara planului mesei i segmentul toracal, cel lombar i trenul inferior rmnnd fixate la planul mesei. Indicatorul urmrete deplasarea apofizei spinoase a primei vertebre toracale. n ultima etap se trage tot trenul superior n afara planului mesei, bazinul i trenul inferior rmnnd fixate la mas. Indicatorul urmrete pentru rotaia coloanei lombare vrful apofizei spinoase a primei vertebre lombare, iar pentru rotaia coloanei n totalitate, vrful apofizei spinoase a primei vertebre cervicale.

Manevrele cu goniometrul clasic snt relativ greoaie i aprecierile comport un coeficient important de relativitate. De aceea, preferm hidrogoniometrul Geigy (fig. 156). Micarea de flexie ventral a trunchiului pe membrele inferioare se realizeaz prin participarea nu numai a coloanei vertebrale, ci i a oldurilor (fig. 157). Un mijloc simplu de nregistrare a acestei micri combinate l reprezint msurarea n centimetri'a distanei dintre pulpele degetelor i podea (DPD) sau consemnarea nivelului pn la care ajung pulpele degetelor fa de segmen tele membrelor inferioare (podea, glezne, treimea inferioar a gambelor etc.). Utile i simple ni se par, de asemenea, manierele de nregistrare propuse ele. Schober i respectiv de Ott (fig. 158). Pentru determinarea amplitudinilor de fiexie a coloanei lombare Schober marcheaz, n ortostatism, cu creionul dermatografic, apofiz spinoas S1 i msoar proximal zece centimetri, marcnd un al doilea reper. Dup ce bolnavul face flexie, "msoar din nou distana dintre cele dou repere, care n mod normal se alungete, ajungnd la aproxi mativ 15 cm; proba Schober = 10115 cm. Pentru determinarea amplitudinilor de flexie a coloanei dorsale, Ott marcheaz n ortostatism, apofiz spinoas G, i msoar caudal un al doilea reper la 30 cm distan. Dup ce bolnavul face flexia, distana se alungete, ajungnd la aproximativ 38 cm; proba Ott = 30/38 cm. Sacrul fiind fixat, restul coloanei vertebrale poate s execute n ntregime o micare de flexie, dar nu toate segmentele particip n aceeai msur. Am plitudinea cea mai mare n flexie se realizeaz n regiunea cervical si n cea lombar. Micarea de flexie are amplitudinea cea mai mare la nivelul ultime lor dou vetebre dorsale i al vertebrelor lombare. Arcul cu concavitatea anterioar pe care-1 formeaz coloana n ntregul ei, nu este un arc de cerc, ci o linie curb, compus din trei segmente, i anume:

s fie studiat. Pentru studiul coloanei n totalitate i pentru coloana lombar, baza goniometrului se aaz n dreptul primei vertebre sacrate, pentru coloana toracic, n dreptul primei vertebre lombare, pentru coloana cervical, n dreptul primei vertebre toracele. Segmentul subiacent celui studiat trebuie fixat fie de un ajutor, fie de un dispozitiv special cu palete, care strnge lateral subiectul. Indicatorul goniometrului este plasat vertical (deci la 90 pe semicercul gradat) i urmrete flexia sau extensia, orienndu-se cu yrful lui spre prima vertebr a segmentului studiat. Cnd se determin amplitudinea coloanei n totalitate, vrful indicatorului va urmri articulaia atlantooccipital. nclinarea lateral se determin n mod asemntor, dar goniometrul se va plasa frontal, pe faa posterioar a trunchiului, cu baza distal i perpendicular pe axul lung al coloanei i cu indicatorul orientat n poziia de start, vertical. Rotaia se poate determina aezndu-se bolnavul n decubit ventral pe o mas, cu segmentul vertebral de studiat n afara planului mesei, iar celelalte segmente fixate la mas. Goniometrul se plaseaz n plan transversal, pe cretetul bolnavului, perpendicular pe axul lung al coloanei, cu baza n jos i indicatorul la zenit, n dreptul irului apofizelor spinoase.

Fig. 156 coloa Goniometria coloanei vertebrale. "ei cervicale; b - extensia coloanei c flexia coloanei dorsale; d - Hexia coloanei lombare.

mai unul cu raza mai nuc, pe care l formeaz coloana cervical unul cu mare, care reprezint coloana dorsal i, n sfrsit, unul cu raza mic alr nu lombare In micarea de flexie maxim lin a TansveS care rel gete planul axi sului ntretaie linia vertical ntr-uTungni de 1%"19 Aparatul locomotor

289

Sternocleidomastoidian Mare drept abdominal T Drept Mare oblic anterior abdominal cap Mie drept anterior cap Lungul gtului

Fig. 158 - Msurtoarea Schober. a - in ortostatism; b - In flexie.

In micarea de flexie, poriunea anterioar a discurilor intervertrebrale este comprimat, n timp ce ligamentul vertebral comun posterior, ligamentele galbene, ligamentele interspinoase, ligamentul supraspinos i muchii spatelui snt pui sub tensiune. In poziia ortostatic, muchii care iniiaz micarea de flexie snt cei ai peretelui abdominal, mai ales dreptul abdominal i cei doi oblici, psoasul iliac, precum i muchii subhioidieni i sternocleidomastoidianul. Odat micarea iniiat, grupul antagonist al extensorilor coloanei intr n aciune i gradeaz flectarea trunchiului, nvingnd forele gravitaionale.
Tabelul XXIX
Flexorii coloanei (tabel recapitulativ)

Denumirea Distal

pofiz mastoid Occipital Occipital

Proximal

fie. 157 - Aplecarea trunchiului nainte se realizeaz nu numai prin mobilizarea coloanei vertebrale, ci i a oldului.

Atlas Cartilaje costale 5, 6, 7 Ultimele 78 coaste

Stern-clavicul Vertebre C3 C7 Apofizele transverse ale atlasului Vertebre D!D3 Corp pubis Marginea extern a crestei iliace; spina iliac anterosuperioar; pubis; linia alb Arcada crural; spina iliac anterosuperioar; apofizele transverse lombosacrate

n - poziia ortostatici; S -Amplitudinea ce revine oldujm; -- amplitudinea ce revine coloanei vertebrale. D.P.D. distana degete-podea.

Ultimele 35 coaste; linia Mic oblic abdominal alb; pubis

fie 159 Amplitudinea micrilor de flexie-extensie ale coloanei vertebrale.

Micul iliac Psoas trohanter iliac intern

M i c a r e a d e e x t e n s i e . I n p o z i i a o r t o s t a t i c , n e x t e n s i

e, lucrurile se petrec exact invers. Muchii anuril or vertebra le, deci muchii extensor i, snt cei care iniiaz micare a, apoi micare a este controla t de grupul anterior. Dac ns micare a de extensie se realizea z n poziia de decubit ventral, extenso rii vor continu a s susin micare a. In regiunea lombar , extensia ajunge pn la 30, iar n cea dorsal pn la 55 i n cea cervical pn la 60. N. Diacone

sc u i C. Ve lea nu (1 96 6) au ar tat c n re gi un ea do rsa l a m pli tu di ne a de ex te nsi e est e dif er en ia t n di ve rsel e ei po ri un i. In re gi un ea afl

19*

at ntre Dx i D5, nclinaia apofizelor spinoase permite o extensie ntre 6 i 11, n regiunea D5 D6 o extensie de 2,5, apoi amplitudinea scade pn la vertebra D8, unde este de numai 1 sau chiar mai puin; ncepnd de la D9D10 amplitudinea creste de la 1 2, ajungnd la nivelul D12 la valori de 12. In micarea de extensie, poriunile posterioare ale discurilor intervertebrale snt comprimate, n timp ce ligamentul vertebral comun anterior este pus sub tensiune. Extensia este blocat n ultima faz de intrare n contact a apofizelor articulare (fig. 139 c) i n ultim instan i a apofizelor spinoase.
291

an

osteofibros, n care ptrunde apofiza odontoid. Inelul osteofibros al atlasului este format nainte de arcul anterior, care prezint pe faa lui posterioar o mic suprafa articular si napoi de un ligament transvers ce se ntinde intre cele dou mase laterale ale atlasului. Astfel realizat, articulaia atlantoaxoidian median este o articulaie trohoid. n articulaia atlantoaxoidian se face numai micarea de rotaie a capului. Axul n care se face micarea este vertical i se suprapune axului lung al apofizei odontoide. In timpul micrilor de rotaie a capului, apofiza odontoid rmne pe loc, ca un pivot, in timp e inelul osteofibros al atlasului se rotete in jurul ei. Pentru ca rotarea atlasului s fie posibil, acesta alunec pe fetele articulare axoidiene laterale. Gnd capul se rotete spre dreapta, faa articular atlantoid dreapt alunec napoi pe faa articular axoidian dreapt, a crei jumtate posterioar o acoper, dar n acelai timp faa articular atlantoid sting alunec nainte pe faa articular axoidian stng, acoperindu-i jumtatea anterioar. Micarea de rotaie permis de complexul articular atlantoaxoidian este de'numai 30 de o parte i 30 de cealalt parte. Rotaiile de amplitudini mari se fac prin participarea articulaiilor vertebrelor subiacente. Biomecanica articulaiei occipitoatlantoidiene. Articulaia occipitoatlantoidian permite micri de flexie i extensie i micri de nclinare lateral a capului, dar nu permite micri de rotaie. Micarea de flexie-extensie se face n jurul unui ax transversal ce trece prin partea superioar a cavitilor glenoide ale atlasului, capul acionnd pe coloan ca o prghie de gradul , in care sprijinul (S) este plasat ntre fora muscu lar (F), reprezentat de muchii cefei i rezistena (R), reprezentat de greutatea capului care tinde s cad nainte (vezi fig. 67). Amplitudinea de flexie a capului permis de articulaia occipitoatlantoidian este de 20, iar cea de extensie 30. Aceast amplitudine nu este suficient dect pentru micrile capului, prin care se confirm ceva. Mrirea amplitudinii de flexie-extensie este posibil numai prin participarea vertebrelor subiacente. Muchii flexori snt: marele i micul drept anterior al capului i dreptul lateral al capului. Muchii extenspri snt: trapezul, spleniusul, marele complex i marele i micul drept posterior al capului. Micarea de nclinare lateral este limitat la numai 15 In articulaia occipitoatlantoidian si se face n jurul unui ax sagital, care trece prin fiecare condil occipital. Pentru ndeplinirea micrii intervin ca muchi motori: trapezul, spleniusul, micul complex, sternocleidomastoidianul i dreptul lateral al gtului.

trebuie considerate i relaiile viscerale, precum i modul particular de reacie individual. De asemenea, trebuie relevat faptul c unele afeciuni vertebrale cronice se instaleaz treptat, n ani i zeci de ani, cu o evoluie lung, de cele mai multe ori tcut, ceea ce sugereaz ideea unei adaptri funcionale, a unei forme compensatoare, de echilibru, ntlnit i la alte organe. Acest fapt explic de ce muli dintre purttorii unor alterri radiologice importante nu prezint nici un semn de boal, sau de ce manifestri clinice zgomotoase snt nsoite de alterri radiologice minime sau chiar absente, motive pentru care i in semilologia coloanei vertebrale examenul clinic prezint importan. Bogata inervaie somatic i vegetativ a coloanei vertebrale justific n mare msur rsunetul asupra sistemului nervos central n afeciunile verte brale, ntr-adevr, unii dintre aceti bolnavi pot s apar la examinarea cli nic ca bolnavi psihici, secundar afeciunii vertebrale, prin dereglarea dinamicii sistemului nervos central n urma excitaiilor ascendente. Mai rar poate fi vorba de simulani sau de manifestri funcionale ntlnite n nevroze i psihonevroze. \ Aceste componente corticale secundare sau primitive, precum i relaiile neuroreflexe cu viscerele, complic examenul clinic, fiind necesar o privire unitar, analitic, cu investigarea atent a tuturor aparatelor i sistemelor, aa cum s-a artat pe larg la partea general. De asemenea, unitatea funcional dintre coloan i bazin face ca examinarea clinic s includ i exame nul centurii pelviene.
Reacti Lombafgii Scheuermann Osteoporoz Fracturi Maladii infectioase Maladii inflamatorii Degenerescente Spondilolistezis Dureri 'muscular Rupturi ligamentare Rupturi Bastroop Spina bifida Copemann -Ackermann Degenerescente Inflamaii Lombalizri Hernie discal Isciatalgie) Sacralizai Malformaii ale socului .duraiSpondiloze Tumori intradurolo Artroze interapotizare Varicoziti Dezechilibrri ale bazinului Claudicaii intermitente Chisturi perineosacrate Spondilolistezis ' ale ligamentului interspinos

Fig, 160 Schema corelaiilor anatomoclinice n afeciunile coloanei vertebrale (E. de Doncker i J. Delchef).

Semiologia
Complexitatea morfofuncional a coloanei vertebrale are drept consecin o patologie variat, cu o simptomatologie la fel de complex, al crui mecanism fiziopatologic este neural-somatic, neural-vegetativ, vascular, osteoarticular, ligamentar, n cadrul unor procese patologice de ordin postural, infla mator, traumatic, tumoral etc. Pentru completarea acestei priviri unitare

Rahialgiile. Simptomul dominant al afeciunilor coloanei vertebrale este durerea, element pur subiectiv, a crui analiz detaliat poate s releve unele nuane att de particulare, nct poate s ndrepte atenia examinatorului spre suferina mai accentuat a unei anumite structuri morfologice (fig. 160).
295

nainte de a prezenta algiile care au un substrat anatomopatologic, tre buie amintite rahialgiile psihofiziologice, care se datorese (L. A. Gottschall, 1966) creterii tonusului muchilor paravertebrali, fenomenelor de vasoconstricie, creterii mobilitii gastrointestinale sau altor reacii fiziologice pro vocate, la unele persoane, de orice emoie intens (fric, anxietate, ruine etc.)- Aceste dureri psihofiziologice pot fi localizate sau difuze. B. Pomme i colab. (1964) atrag i ei atenia asupra algiilor |cervico-nucale provocate de eforturile depuse n munca intelectual sau de unele ocuri emoionale, cum ar fi: conflictele familiale sau profesionale, strile de contrarietate etc. Aceste dureri, de obicei surde, iradiaz spre cap i se nsoesc de senzaii de traciune cervical, parestezii sau se manifest sub forma unor declanri de cureni electrici.
Tabelul XXXIII
Originea i caracterul algiilor vertebrale

Localizate la coloan

Din punctul de vedere al localizrii lor, rahialgiile pot fi mprite conform' urmtoarei scheme:

Rahialgii

la o anumit vertebr la un anumit segment generalizate cervicobrahialgii nevralgii intercostale visceralgii lombocruralgii lombosciatalgii

nsoite de iradieri diverse

Originea durerii

Caractere clinice particulare

Osoas Articular Radicular Medular Dural Vegetativ Muscular

Exacerbare a vibraiilor diapazonului Exacerbare la micare sub influena greutii Topografie radicular caracteristic Caracter fulgurant, neprecizat topografic Topografie pluriradicular bilateral Zone de hiperestezie, arcuri dureroase, fr precizare topografi puncte dureroase abdominale, sternale sau c, toracice Dureri laterospinoase la punctele de inserie a musculaturii pe sacru, coaste, occipital sau scapule ; dureri n plin mas muscular, difuze n cadrul tulburrilor venoase de staz sau al varicelor plexurilor venoase rahidiene; dureri cu caracter nocturn, suprimate de micare, exacerbate la femei n perioada menstrual, la pletorici dup un prnz copios, sau la cei ce concomitent fac un puseu hemoroidal sau prestaie Proiectare metameric a unei suferine colecistice, gastrice, cardiace, pleuropulrnonare, genitale etc. (vezi Examenul general") Declanare, actualizare sau potenare a durerii prin factori neuropsihici, pe un fond de leziune minim sau1 chiar fr substrat lezional: dureri cu caracter de greutate, cu exacerbri n discordan cu examenul obiectiv, caracter de arsur pulsatil, cu topografie neprecis, iradieri pe traiecte anatomice inexistente
t

Vascular

Visceral Cortical 296

Desigur c aceste scheme au numai un caracter general de orientare, deoarece n multe cazuri originea durerii i localizarea ei nu snt concordante, ceea ce confer rahialgiilor un caracter polimorf, determinat i de conexiunile viscerosomatice i corticoviscerosomatice. Dac n urma investigaiilor complexe efectuate se constat c algia vertebral nu este legat de o leziune obiectiv, ne putem afla aa cum afirm Lance n faa a trei posibiliti: cauza local exist, dar a scpat investigaiilor clinice, radiologice i de laborator; este vorba de o algie care intr n cadrul cenestopatiilor; este vorba de o sinistroz, adic de o exploatare fie contient, fie subcontient a unui traumatism sau a unei boli rahidiene ale crei con secine propriu-zise au disprut sau nu prezint nici un raport cu tulbur rile funcionale pe care le acuz bolnavul. Sub termenul de cenestopatie rahidian se nelege orice senzaie dureroas sau cel puin penibil, care nu poate fi raportat la nici un substrat organic lezional, nici la imaginaie, nici la voina bolnavului de a mistifica" (Coste i Bertagna). Algiile din cadrul cenestopatiilor rahidiene nu au niciodat o topografie net, precis, corespunztoare unui teritoriu neurologic bine delimitat anatomic i apar pe un teren nevropatic, care se poate exprima de la manifestrile cele mai discrete pn la tabloul clasic al neurasteniei (Berard). Tratamentele antalgice clasice (cu excepia opiaceelor) nu au nici un efect asupra elementului dureros. Rotes Querol i colab. consider c sindromul simpatic cervical posterior descris de Barre-Lieou (corect Liu, pentru c este vorba de un asistent chinez al lui Barre) ar intra n cadrul cenestopatiilor rahidiene. Sindromul cunoscut i sub denumirea de migren cervical, sindrom de compresiune a arterei vertebrale, sindrom dureros cervicocefalic, sindrom de nerv vertebral O.V. Egorova, sindrom algic occipitocervical Facon i Constantinescu etc. poate s declaneze simptome nevrotice importante i are un mecanism patogenic relativ bine precizat. D. Grigorescu i I. Cantacuzino (1960) snt de prere c sindromul s-ar datora unor tulburri vasculare care au ca punct de plecare procesele de osteofitoz cervical (fig. 161). Aceste procese irit rdcina, care este in legtur cu nervul vertebral, iar iritaia nervului vertebral tul bur debitul arterei vertebrale, i mai departe, prin trunchiul bazilar, circula ia din arterele care irig partea lateral a bulbului. La acest nivel, prin modi ficarea chimismului intern (anoxie, hipercapnie etc.) se atrage o tulburare a activitii sistemului reticulat, care se traduce prin ansamblul de fenomene 207

le ip astenic (contiin obtuz, slbire a percepiilor, astenie, adinamie mxietate, multiple fenomene vegetative etc.). Tot n cadrul cenestopatiilor vertebrale trebuie nglobat si dorsalgia beiign, descrisa i ea sub denumirile cele mai diverse ca: insuficiena dorsal lureroas, dorsalgia benign a nevropailor, nevralgia spinal, morbul Pott
FENOMENE Ansa _ Artera subclavicular vertebra", DE Nervul__ vertebral Scoara cerebral

Fig.

cu cunotinele sale medicale, cu interpretarea personal a imaginilor radiografice etc. Aa cum remarc Brissaud, trebuie deosebit sinistroz isteric sau pitiatic", unde bolnavul necesit asistena unui psihiatru, de sinistroza simulat" unde este vorba de o simulare voluntar. Strns legat de aceast problem este depistarea simulanilor, care, acuznd algii vertebrale, l pot adeseori deruta pe un examinator, orict de competent. Pentru a putea depista un simulant este nevoie uneori de adevrate do vezi de miestrie clinic. Primele indicaii care ne pot pune pe urmele unei afeciuni vertebrale simulate snt anomaliile funcional^ sau contrastele inexplicabile observate n timpul examinrilor n ortostatism, poziie eznd sau elinostatism, precum i n timpul trecerilor de la o poziie la alta. In experiena clasic, Tusseau citeaz semne obiective care pot s ajute la depistarea simulanilor:
Semnul retragerii reflexe: apsarea unui punct realmente dureros provoac o reacie instantanee, de retragere. Se va palpa pe o zon ntins, revenindu-se de mai multe ori, pe neateptate, n punctul dureros. Semnul iretului: se ncearc distragerea ateniei bolnavului i apoi brusc i se atrage atenia ea are iretul dezlegat la pantofi i i se cere s i-1 lege. Dac este sntos, se va apleca cu uurin. Semnul Mannkopf: comprimarea unui punct realmente dureros este urmat la distan de o dilatare a pupilelor i accelerarea respiraiei i pulsului, ceea ce la simulani nu se observ. Semnul Bonni: comprimarea unui punct dureros real este nregistrat rintr-o curb sfigmografic. Dac compresiunea se prelungete, curba scade i pulsul revine la normal. La simulani curba nu se observ. Semnul Guermainprez: curentul faradic de intensitate minim nu atrage nici o reacie dac zona este normal, dar dac se aplic asupra unui punct dureros, provoac contracia i vasodilataia.

161 ~ Mecanismul patogenic al sindromului Barr-Li<ou (Gngorescu i Cantacuzino).

teric etc. Este vorba de o durere, o senzaie de greutate, de curent electric e? SF ?rid3e5aPde- S" ^^^ intP^ -re apare de obicei Algia rahidian din sinistroz apare de obicei n regiunea lombar n rma unui efort de munc. In ciuda absenei oricrui semn obiectiv (cu excen a unei contracii lombare, impresionant uneori), bolnavul continu si dun teva zile s acuze aceleai dureri excesive, continue, care l in imobilizat mptomatologia funcionala variaz n raport cu nivelul mintal al bolnavului'

Depistarea simulanilor care acuz rahialgii este adesea dificil. Gosset afirm, pe bun dreptate: a stabili partea real de contribuie a etiologici nevrotice i a etiologiei organice nu este una dintre cele mai nensemnate dificulti ale acestor cazuri, n care nici psihoterapia, nici simpla reechilibrare vertebral, folosite separat, nu duc la ameliorare". Poziia bolnavului. Indiferent de tipul i de localizarea algiei vertebrale pe care o acuz bolnavul, examenul clinic trebuie fcut asupra ntregii coloane, bolnavul fiind complet dezbrcat. n toate cazurile n care este posibil, examinarea se ncepe cu bolnavul n ortostatism, in poziie de drepi, cu clciele lipite i membrele superioare lng trunchi. Examinarea se face din spate, din fa i din fiecare parte. Se aaz apoi bolnavul pe un scaun fr speteaz, cu coapsele la 90 fa de trunchi i gambe, investigindu-1, de asemenea, din cele patru pri, dup care bolnavul este culcat n decubit ventral, dorsal, i lateral. Aceast ordine de exami nare este preferabil, permind de la nceput o vedere de ansamblu. Bazinul trebuie s fie perfect echilibrat cu spinele iliace anterosupenoare i crestele iliace la acelai nivel, condiii n care coloana vertebral trebuie s fie i ea echilibrat. Firul cu plumb trebuie s treac prin protuberanta occipital extern, proeminena celei de a 7-a vertebre cervicale i anul interfesier. In profil, firul cu plumb trebuie s treac prin tragus i mijlocul feei externe a trohanterului (fig. 152). 299

Pentru realizarea unei examinri corecte este necesar s se noteze, cu ajutorul creionului dermatograf, vrfurile apofizelor spinoase, spinele iliace anterosuperioare, crestele iliace, spinele i vrful omoplatului. Astfel, orice nclinare anormal a coloanei vertebrale este uor de pus n eviden; de asemenea, locul leziunii poate fi mai uor precizat. Pentru reperarea apofizelor spinoase, Huc recomand prinderea irului acestor apofize ntre indexul i mediusul minii stingi, care alunec de sus n jos, n timp ce mna dreapt ine creionul dermatograf i noteaz reperele (fig. 162). HC Inspecia. Aspectul tegumentului. Pot s existe pete pigmentare, cafenii-brune sau tumorete cutanate sesile, pediculate sau moluscoide, care ndrum diai"ig. 162 Notarea apognosticul spre neurofibromatoza Recklinghausen. izelor spinoase (G. Huc). In displazia fibroas, tegumentul poate fi pigmentat, de culoarea cafelei cu lapte, fr modificri de grosime i suplee. De asemenea, inspecia tegumentului poate s consemneze prezena sau absena escarelor, fistulelor, cicatricelor, eczemelor etc. In afeciunile traumatice sau n osteomielita arcului posterior se poate observa un edem regional, limitat la apofizele spinoase interesate. Echimoza se observ numai n fracturile apofizelor spinoase sau n contuziile prilor moi. Distribuia prului poate s ofere, de asemenea, elemente de diagnostic; astfel, implantarea prului nai jos pe ceaf, nsoit de un-gt scurt, diform, reprezint un aspect aracteristic n sindromul reducerii numerice a vertebrelor cervicale (Kli-pelFeil). Prezena hipertricozei lombosacrate de obicei pune i ea n evi-en existena unei anomalii ver-ebrale congenitale a regiunii sacralizare, lombalizare, spina ifida). Pernele supraclaviculare. In egiunea anterioar, inspecia oate s pun in eviden preena pernelor supraclaviculare" celulita supraclavicular din cericartroze) sau bombarea unilaeral sau bilateral a foselor upraclaviculare, cu ngroarea azei gtului, n prezena coaste-

ani coloana ertebral a copilului se aseamn cu coloana adultului [n ceea ce privete urburile ei fiziologice. Numai ncepnd de la aceast vrst se poate

HK.

Fig. 163 Coast cervical dreapt.

>r cervicale (fig. 163). Diformitile i atitudinile icioase. Dup cum s-a artat, titudinea normal a coloanei nu te aceeai n diferite etape de vrst. Abia spre [virsta de 7

vorbi de un ax al coloanei vertebrale, care ar fi (Schwartz) axul ver tical care trece prin mijlocul tmplei, unghiul maxilarului inferior, linia ce unete ambele articulaii coxofemurale i mijlocul piciorului. 'Totui, atitudinea coloanei vertebrale nu este aceeai la toi indivizii si numai plecnd de la tipurile de inut descrise de Staffel, vor putea fi luate n considerare accenturile patologice ale curburilor coloanei vertebrale (fig.164). nclinarea coloanei n plan sagital, n plan frontal sau n plan orizontal, i adesea n mai multe planuri deodat, atrage apariia cifozelor, lordozelor sau scoliozelor patologice, termeni introdui n vocabularul medical de Galen, n secolul al IMea e.n. . <^iS5^cea mai frecvent deviaie a coloanei vertebrale, este determinat de accentuarea curburii dorsale i apare ntr-un mare numr de afeciuni (tabelul XXXIV). . , . , - - , u- i - / Clinic, se disting dou tipuri mari de cifoza: cifoza unghiulara (cu raza mic de curbur) i cifoza arcuat (cu raz mare de curbur). Cifoza unghiular apare n afeciunile cart distrugnd unul sau mai multe corpuri vertebrale duc la o tasare a acestora, aa cum se ntmpl n fracturile de corp verte-

anchilopoietic, epifizita vertebral etc.

301

Fig. 164 Compas pentru msurarea devierilor unghiulare.

Fig. 165 Cifoza dorsal n spondilartrita tuberculoas.

bral, morbul Pott, spondilite, osteomielita vertebral, osteoporozele primare postmenopauz etc. Vrful unghiului, reprezentat de o apofiz spinoasa care proemin, corespunde n aceste cazuri vertebrei tasate. Cifoza arcuata apare n afeciunile care intereseaz coloana vertebral pe o ntindere mai mare, aa cum se ntmpl n insuficiena vertebral, osteoporozele primare presemle i senile, spondilita

Coccisul este situat sub sacru, a crui direcie o continu i rezult din sudura celor 4 sau 5 vertebre coccigiene. Are forma unei piramide triunghiulare cu baza n sus.

Articulaiile
Segmentele osoase care alctuiesc scheletul bazinului se articuleaz ntre ele astfel: nainte prin simfizapubian i napoi prin articulaiile sacroiliace. n plus, posterior mai exist i articulaia sacrococcigian. Simfiza pubisului este o articulaie semimobil.

24) Suprafee articulare snt reprezentate de feele ovalare, cu marele ax ndreptat oblic in jos i napoi, care se gsesc pe marginea inferioar a oaselor coxale, imediat sub unghiul pubisului. Pe viu. ele snt acoperite cu cartilaj hialin. 25) Cele dou suprafee articulare snt unite ntre ele printr-un ligament interosos i prin ligamente periferice, dispuse anterior, posterior, superior i inferior. Ligamentul inter osos umple spaiile dintre cele dou suprafee articulare i se aseamn ca rol cu discurile intervertebrale. Ligamentele periferice realizeaz o adevrat capsul fibroas, care ncon jur articulaia ca un manon transversal.
Articulaiile sacroiliace snt tot articulaii semimobile.
a) Suprafeele articulare snt reprezentate de faetele auriculare, care se gsesc pe faa n tern a oaselor coxale, sub unghiurile posterosuperioare i pe feele laterale ale sacrului. Feele auriculare ale sacrului i cele ale coxalului corespund exact ca form i dimensiuni. b) Mijloacele de unire care solidarizeaz faetele auriculare ale sacrului cu ale coxa lului siut reprezentate de o capsul fibroas, ntrit anterior i posterior de cte un ligament. Ligamentul sacroiliac posterior este alctuit din patru straturi, dintre care cel mai important este reprezentat de fasciculul iliolransversal Zaglas care unete creasta osului iliac i spina iliac posterosuperioar a acestuia cu sacrul. n afara acestor ligamente proprii articulaiilor sacroiliace. sacrul mai este legat de oasele coxale i prin alte ligamente puternice extrinseci, numite ligamente sacrosciatice, care se ntind de la faa posterioar a articulaiilor sacroiliace la tuberpzitatea ischiatic (marele ligament sacrosciatic) i la spina sciatic (micul ligament sacrosciatic). Un alt ligament extrinsec deosebit de puternic, ligamentul iliolombar, se ntinde deasupra articulaiei sacroiliace i solidarizeaz ultimele dou vertebre lombare la creasta iliac. Ligamentul iliolombar,'pe larg descris de R. Robescu, se mparte n trei fascicule. Un prim fascicul orizontal iliotransversal pleac de la apofiza transvers L 5 i ajunge pe creasta iliac. Un al doilea fascicul, situat ceva mai posterior, pleac tot de pe apofiza transvers L5 i ajunge pe spina iliac posterosuperioar. Al treilea fascicul, dispus mai oblic, pleac de pe apofiza spinoas L 4 i ajunge la creasta iliac. Datorit suprasolicitrilor, fasciculele ligamentului iliolombar se osific fie la captul lor iliac, fie la captul lor vertebral.

si micul bazin se numete strlmtoarea superioar, iar limita inferioar a micului bazin se numete strlmtoarea interioar. Diametrele lor transversale oblice i anteroposterioare joac, la femeie, un rol important n desfurarea normal a naterii. De aceea, bazinul este diferit structurat la femeit i la brbat. La femei este mai larg (diametrele bitrohanterian i biiliai mai mari) si prezint o strmtoare superioar mai oval n sens transversal, iar scobitura sciatic este mai larg deschis. n urma eforturilor fizice intensive, ncepute de la vrsta de 8IC ani, bazinul sufer modificri importante. G. Rougier i A. Mohand-Ceri] (1978) atrag astfel atenia asupra morfologiei atipice pe care o prezint dansatoarele profesioniste, care si-au nceput pregtirea din copilrie. Studiind cu ajutorul tehnicii radiopelvimetrice Thoms bazinele balerinelor de la Opera din Bordeaux, autorii au ajuns la concluzia c acestea prezint de regul diametrul transversal al bazinului ngustat, n timp ce diametrul anteroposterior se mrete. Strmtoarea superioar a bazinului devine astfel rotund i n unele cazuri chiar antropoid", adic ajunge s aib un diametru anteroposterior mai mare dect cel transversal. Modificri apar ca urmare a importantelor fore musculare care acioneaz asupra bazinului osos pe cale de structurare. Un mare numr din figurile clasice de dans se bazeaz pe micri de abducie i de rotaie extern ale articulaiilor coxofemurale i pentru meninerea echilibrului, mai ales n sprijinul unilateral, muchii fesieri i tensorul fasciei lata se contract puternic, ceea ce atrage presarea transver sal a oaselor iliace i, n consecin, ngustarea diametrului transversal. n schimb, exerciiile fcute n sprijin bilateral se execut prin intervenia grupelor musculare interne ale coapsei (pectineul, adductorii, obturatorii) care acioneaz asupra regiunii pubiene, atrgnd mrirea diametrului anteroposterior. Pentru aceste motive, la dansatoare, procentul dificultilor obstetricale este mult mrit fa de restul femeilor.

Statica
Sacrul se poate asemna cu o pan introdus ntre cele dou oase coxale. n momentul aplicrii forelor de greutate, el este reinut s se prbueasc n micul bazin, datorit conformaiei articulaiilor sacroiliace si puternicelor ligamente intrinseci i extrinseci ale acestor articulaii. La nivelul sacrului, forele se descompun n fore care acioneaz pe toat grosimea lui anteroposterioar.
Forele de greutate se transmit prin coloana vertebral direct sacrului i prin acesta articulaiilor sacroiliace, oaselor coxale, articulaiilor coxofemurale i extremitilor superi oare ale femurelor (fig. 191). Trabeculele osoase se orienteaz conform direciilor de aciune ale acestor fore, n osul iliac s-au dezvoltat dou sisteme trabeculare, unul superior (fig. 191 3) i unul inferior (fig. 1911) i dou zone de condensare marginale (fig. 1912). Sistemul trabecular superior pornete de la creasta iliac i se ndreapt la poriunea superioar a cavitii cotiloide. Sistemul trabecular inferior, orientat invers, se ndreapt de la creasta iliac la poriunea medial a cavitii cotiloide. Ambele sisteme realizeaz ntre ele dispo ziii ogivale, care confer osului o mare rezisten. La capetele inferioare, ambele sisteme

Articulaia sacrococcigian este o artrodie fr importan funcional. Conformaia general a bazinului osos
Astfel, constituit, bazinul are forma unui trunchi de con cu baza mare n sus. Inelul, format anterior de marginea superioar a simfizei pubiene, lateral de liniile nenumite de pe faa intern a coxalelor i posterior de promotoriu, mparte bazinul in dou etaje: marele bazin, situat proximal, i micul bazin, situat distal. Acest inel de demarcaie dintre marele bazin