RELAIA DE POSTUR MANDIBULAR

n fazele nefuncionale, mandibula se afl n poziie de echilibru a musculaturii mobilizatoare, care stabilete astfel poziia n spaiu. Dei unii autori au considerat c poziia de postur a mandibulei este realizat prin contracia tonic echilibrat a grupelor antagonice, Posselt i Dawson gsesc c relaia de postur este asigurat mai ales printr-o stare de tonicitate a muchilor ridictori ai mandibulei i n primul rnd, a fasciculului posterior al temporalului. Prin urmare, poziia postural mandibular se realizeaz prin aciunea antigravific a ridictorilor care mpiedic mandibula s coboare sub aciunea propriei ei greuti. Este o poziie relativ pasiv, din care pleac i spre care revin toate micrile mandibulare. Posselt definete poziia sau relaia de postur drept relaia dintre mandibul i craniu care se ntlnete cel mai frecvent atunci cnd subiectul se afl n poziie ortostatic sau aezat, ntr-o stare de relativ pasivitate (prin pasivitate autorul nelege: respiraie linitit i un calm relativ, psihic i emoional). Academy of Prosthodontics ofer urmtoarea definiie: Poziia postural a mandibulei este poziia habitual, atunci cnd pacientul este relaxat, n poziie ortostatic, iar condilii se afl ntr-o poziie neutr fr a fi forai n cavitatea glenoid". Pentru Merle Beral, relaia postural este poziia pe care o ocup mandibula unui individ calm, relaxat, respirnd normal pe nas, n poziie aezat, dar cu capul nesprijinit, ci orientat dup planul de la Frankfurt, muchii fiind n stare de repaus aparent. Aceast poziie este involuntar . Dup Lejoyeux, poziia de postur (de repaus) este poziia de echilibru tonic al complexului muscular, de la care pleac i la care ajung toate micrile mandibulei. Avnd n vedere aspectele menionate, putem defini relaia de postur prin suma rapoartelor mandibulo-craniene atunci cnd mandibula se afl n poziie postural fa de craniu sub efectul echilibrului tonic antigravific al musculaturii manducatoare (V. Burlui).

Factori ce determin relaia de postur

n urma unor observaii ndelungate, Thompson a ajuns la concluzia c poziia de postur mandibular n raport cu craniul se stabilizeaz nc de la 3 luni i rmne constant toat viaa, nefiind influenat de prezena sau absena dinilor. Utiliznd metode de investigare diferite, Hickey, Williams i Woelfel au efectuat un studiu asupra dimensiunii, verticale a poziiei de postur i au gsit-o invariabil prin determinri fcute la intervale de 1-3 ani. Cercetrile efectuate n ultimul sfert de secol demonstreaz variabilitatea poziiei de postur mandibular n raport cu diveri factori. Loef a semnalat variabilitatea poziiei de postur n funcie de strile emoionale, de tonicitatea muchilor mobilizatori, n timp ce Atwood amintete 30 de factori care ar fi responsabili de alterarea

poziiei posturale a mandibulei. Dat fiind caracterul postural antigravific al uoarei contracii ce asigur poziia de postur mandibular, majoritatea autorilor incrimineaz n acest caz un reflex muscular exagerat. Poziia postural a mandibulei reprezint de fapt efectul unei sume de reflexe neuromusculare, cu punct de plecare n receptorii fuzoriali, tegumente, labirint, articulaie temporo-mandibular, care prin aciunea conjugat duc la poziionarea mandibulei n fazele de repaus mandibular. Efectul acestor reflexe se manifest activator n cazul musculaturii ridictoare i inhibitor n cazul musculaturii cobortoare a mandibulei. Aceast aciune difereniat coordonat face parte din reflexul de inhibiie reciproc (Barrelle) ce realizeaz inhibiia cobortorilor i creterea tonicitii ridictorilor. n concepia lui Bril i Tryde, la realizarea relaiei de postur a mandibulei particip att elemente active, ct i elemente pasive . A. Elemente pasive a. Complexul structural muchi-tendon cuprinde elementele contractile formate din fibrele musculare i esutul conjunctiv ce formeaz endomisium, perimisium, fascia i tendonul de inserie. n componena muchiului, o parte din esutul conjunctiv este dispus n paralel cu elementul contracii (perimisium i endomisium), iar alt parte (tendonul) este dispus n serie. Acest complex morfologic, n afara fazelor funcionale, se comport ca un corp fizic cu proprieti vscoelastice, ce se manifest pasiv prin tendina de conservare a formei i dimensiunilor, precum i prin revenirea la forma iniial n urma deformrii sale sub aciunea unei fore limitate. n absena aciunii elementului contractil, vscoelasticitatea esutului muscular i conjunctiv din componena muchiului reprezint una din forele ce se opun coborrii mandibulei sub poziia postural. Dup Griffin i Malor, 10-20% din fora tonusului este dat de elasticitatea pasiv a muchiului. b. Aciunea pasiv a esuturilor articulare i periarticulare a fost studiat de ctre Oishi pe cadavre proaspete. Dup ce mandibula a fost adus n poziie de intercuspidare maxim, utiliznd dou piese metalice rigide prevzute cu nite orificii, au fost forate n craniu, coronoid i marginea posterioar a colului condilului, orificii corespunztoare celor din piesele metalice. Prin intermediul pieselor metalice i al orificiilor forate, mandibula a fost fixat cu condilul centrat n cavitatea glenoid. A fost secionat piesa i s-au degajat articulaiile temporo-mandibulare de esuturile moi, exceptnd capsula ligamentelor articulaiei temporo-mandibulare. Dup ndeprtarea pieselor metalice de fixare i reper, s-a acionat asupra ramului mandibular secionat, deplasnd condilul. Verificnd distana dintre orificii cu ajutorul piesei de fixare i reper, se observ c ele corespund poziiei anterioare deformrii. Din experimentul de mai sus se deduce c esuturile articulare prezint proprieti vscoelastice care contribuie la conservarea unei anumite poziii cranio-mandibulare. c. Aciunea baric negativ (aciunea presiunii negative). Presiunea negativ din cavitatea oral a fost pus n eviden de Donders nc din anul 1875. Atunci cnd gura este nchis, iar mandibula se afl n intercuspidare maxim, faa dorsal a limbii este n contact cu palatul dur. Prin coborrea mandibulei sub aciunea forei de gravitaie se realizeaz o coborre a limbii, astfel c ntre faa dorsal a acesteia i palatul dur apare un spaiu constant (spaiul lui Donders). Coborrea mandibulei i nchiderea ermetic a cavitii orale anterior prin chinga labial i posterior prin contactul ntre faa dorsal a limbii i palatul moale genereaz un vid oral care are o valoare de 5-7 mm mercur (dup

Donders) i 9,7 cu variaii ntre 3-18 mm mercur (dup Faingenblum). Fora de 300 g generat de vidul oral este suficient (dup Timmer) pentru a contracara greutatea mandibulei iar a mai fi nevoie de aciunea altor factori. n favoarea aciunii elementelor pasive de meninere a poziiei de postur a mandibulei, pledeaz, nregistrarea liniei izoelectrice pe traseele electromiografice ale muchilor manducatori. B. Elemente active Elementele active ale relaiei posturale mandibulare sunt reprezentate de muchi i sistemul nervos care fi activeaz. Unitatea morfologic i funcional care realizeaz tonusul necesar meninerii mandibulei n poziie de postur, este unitatea motorie, format din neuronul motor i loialitatea fibrelor musculare inervat de axonul su. Activarea sau inhibarea unitii motorii se face prin stimuli centrali sau stimuli venii de la periferie, care ntrein muchiul ntr-o stare de contracie tonic cu nivelul mai mult sau mai puin ridicat, dup cum o cer condiiile fiziologice. Controlul reflex al poziiei posturale mandibulare reprezint o achiziie mai recent n gnatologie, importana clinic a conceptului constnd n faptul c admite variabilitatea poziiei de repaus fiziologic a mandibulei. Brodie, Ackermann i Lejoyeux au sintetizat jocul muscular ce conduce la stabilirea poziiei de postur n cadrul schemei bine cunoscute (fig. 4.2.), Completnd schema lui Brodie i Ackermann, Lejoyeux este de prere c poziia postural a mandibulei depinde de un factor muscular i unul nervos. 1. Antagonismul muchilor cefei i al muchilor prevertebrali care echilibreaz poziia capului n raport cu coloana vertebral cervical, asigurnd totodat flexia i extensia capului n timpul flexiei, mandibula este mpins ctre nainte i n sus, n timp ce n extensie coboar i se retrudeaz. De aici rezult consecina dependenei poziiei posturale mandibulare de echilibrul celor dou grupe musculare antagoniste: grupa muchilor cefei i a muchilor prevertebrali. 2. Antagonismul muchilor manducatori, care, avnd una din inseriile lor pe osul mandibular, determin deplasarea acestuia ctre grupul muscular a crui contracie predomin: ridictori fa de cobortori, retractori fa de propulsori. 3. Antagonismul muchilor ce solicit limba, prin rezultanta lor se mobilizeaz i mandibula datorit fenomenului de homotropie linguo-mandibular. Poziia limbii rezult ea nsi din echilibrul antagonic al muchilor stiloglos, palatoglos i faringoglos, care tind s ridice limba, i hioglos, lingual inferior, ceratoglos, care tind s coboare masa muscular a limbii. Dar aceasta este fixat de corpul mandibular prin cel mai puternic muchi al su genioglosul astfel nct poziia limbii influeneaz direct poziia mandibular. b. Relaia postural este influenat i de factorul nervos, care intervine direct n stabilirea nivelul tonusului musculaturii striate de la nivelul extremitii cefalice. Din coordonarea reflexelor tonus-stimulatoare sau tonus-inhibitoare pe diferite grupe musculare, rezult o poziie postural mai mult sau mai puin echilibrat. Posselt atrage atenia asupra posibilitii modificrii poziiei posturale normale la pacieni cu modificri patologice ale sistemului stomatognat (abraziune, edentaie, etc.) sau modificri sistemice. Pentru acest autor, poziia postural este influenat de nenumrai factori cum ar fi: postura capului i corpului, starea de somn sau de veghe, factori psihici ce influeneaz tonusul muscular, vrsta, aferente proprioceptive de la dentiie i muchi, schimbri ocluzale cum ar fi atriia, durerea, bolile musculare i spasmul muscular,

afeciuni ale articulaiei temporo-mandibulare. Poziia de postur nu este, prin urmare, o poziie definitiv i imuabil, de unde posibilitatea apariiei unor poziii posturale nefiziologice.

Inducerea clinic a relaiei de postur

n vederea obinerii relaiei de postur surit necesare anumite condiii: bolnavul va fi aezat cu capul nesprijinit, n cabinet atmosfera va fi calm, plcut, zgomotele reduse, lumina i culorile nestridente, iar conversaia cu pacientul va fi una obinuit, fr semnificaie afectiv. Bolnavul va respira linitit, lsnd mandibula sub influena reflexului de poziionare a mandibulei antigravific. Facilitarea inducerii relaiei de postur este realizat prin utilizarea unor teste fonetice care au ns mai mult semnificaie funcional dect de postur: 1. testul Wild pacientul pronun cuvinte ce conin fonema A: mama, Ema, Ohio; 2. testul Silvermcmn utilizeaz cuvinte ce conin fonema S: pas. dus-ntors, Mississippi; 3. testul Robinson ferfeni, fe, ve; 4. numrtoarea de la 60 la 70. Dup deglutiie sau dup utilizarea unuia din testele de| mai sus. n condiiile menionate, bolnavul rmne n relaie de postur. Apreciem corectitudinea relaiei de postur verificnd reperele caracteristice.

Reperele relaiei de postur

n cazul relaiei posturale a mandibulei se stabilesc mai multe relaii morfologice i funcionale: a. Reper articular La nivelul articulaiei temporo-mandibulare condilii se afl n poziie centrat, neforat n cavitatea glenoid, cu excepia poziiilor de postur anormale, cnd condilii pot fi plasai ntr-o poziie excentric. Relaxarea muscular i trecerea mandibulei ntr-o stare de postur se nsoesc, dup prerea noastr, de o tanslaie anterioar a mandibulei n totalitatea sa, centrarea condilului fiind valabil numai n 15% din cazuri (vezi concepia gnatologic privind Point Centric). n restul cazurilor, condilii ocup o poziie uor anterioar n cavitatea glenoid (vezi concepia Long Centric-ului). Ca urmare, la bolnavii cu Long Centric este permis o deplasare anterioar a mandibulei ntre 0,2-1,7 mm. b. Reper muscular Muchii mobilizatori ai mandibulei, muchii cefei, prevertebrali ai limbii se afl ntrun echilibru tonic antigravific, de obicei fr expresie electromiografic. c. Reper osos Osul mandibular se afl ntr-o poziie convenabil fa de maxilar, astfel ca distana gnation-subnazale s respecte o dimensiune vertical n limitele unei normaliti stabilite prin diverse criterii (dimensiunea vertical de postur este mai mare dect etajul mijlociu cu valoarea spaiului ocluzal), mandibula fiind situat median. Determinarea spaiului interocluzal i a dimensiunii verticale de postur se dovedete a fi de mare importan mai ales n dezechilibrele grave sau n pierderea rapoartelor

intermaxilare prin edentaii ntinse situate n zonele laterale. Refacerea nlimii etajului inferior n aceste situaii creeaz condiiile unui spaiu interocluzal funcional i ale unei posturi optime. Evaluarea dimensiunii verticale a etajului inferior se face att pentru poziia postural a mandibulei (dimensiunea vertical de postur), ct i pentru poziia de intercuspidare maxim (dimensiunea vertical de intercuspidare) prin msurarea distanei dintre un punct situat pe mandibul (reper mobil) i un punct de pe maxilar (reper fix). De obicei, msurarea se face ntre gnation i subnazale (fig. 4.3.). Diferena dintre dimensiunea vertical de postur i dimensiunea vertical de intercuspidare reprezint spaiul interocluzal. n scopul determinrii dimensiunii verticale sunt utilizate metode antropometrice i funcionale: metoda Willis, metoda Wright, metoda Appenrodt, Silvermann, Wild, Hickey etc.

Fig. 4.65. Ocluzograma

31 marginea incizal - contacteaz cu 2/3 meziale ale feei palatinale 21; 32 marginea incizal contacteaz cu distal a feei palatinale a lui 21 i cu 2 /3 meziale ale feei palatinale 22; 33 contacteaz prin versantul mezial cu 22 i prin cel distal cu 23; 34 cuspidul vestibular contacteaz cu ambrazura dintre 23 i 24; 35 cuspidul vestibular contacteaz cu ambrazura dintre 24 i 25; 36 cuspidul mezio-vestibular contacteaz cu ambrazura dintre 25 i 26; - cuspidul centro-vestibular contacteaz foseta central 26; - cuspidul disto-vestibular contacteaz foseta distal 26; 37 cuspidul mezio-vestibular contacteaz ambrazura 26-27; - cuspidul disto-vestibular contacteaz foseta central 27; 38 cuspidul mezio-vestibular contacteaz ambrazura 27-28; - cuspidul disto-vestibular contacteaz foseta central 28; 41 marginea incizal contacteaz 2/3 meziale ale feei palatinale 11; 42 marginea incizal contacteaz distal a feei palatinale 11 i 2/3 meziale ale feei palatinale 12; 43 contacteaz prin versantul mezial pe 12 i prin cel distal 13; 44 cuspidul vestibular contacteaz ambrazura 13-14; 45 cuspidul vestibular contacteaz ambrazura 14-15; 46 cuspidul centro-vestibular contacteaz foseta central 16; - cuspidul disto-vestibular contacteaz foseta distal 16;

- cuspidul mezio-vestibular contacteaz cu ambrazura 15-16; 47 cuspidul mezio-vestibular contacteaz ambrazura 16-17; - cuspidul disto-vestibular contacteaz foseta central 17; 48 cuspidul mezio-vestibular contacteaz ambrazura 17-18; - cuspidul disto-vestibular contacteaz foseta central 18; 14 cuspidul palatinal contacteaz foseta distal 44; 15 cuspidul palatinal contacteaz foseta distal 45; 16 cuspidul mezio-palatinal contacteaz foseta central 46; - cuspidul disto-palatinal contacteaz ambrazura 46-47; 17 cuspidul mezio-palatinal contacteaz foseta central 47; - cuspidul disto-palatinal contacteaz ambrazura 47-48; 18 cuspidul palatinal contacteaz foseta central 48; 24 cuspidul palatinal contacteaz foseta distal 34; 25 cuspidul palatinal contacteaz foseta distal 35; 26 cuspidul mezio-palatinal contacteaz foseta central 36; - cuspidul disto-palatinal contacteaz ambrazura 36-37; 27 cuspidul mezio-palatinal contacteaz foseta central 37; - cuspidul disto-palatinal contacteaz ambrazura 37-38; 28 cuspidul palatinal contacteaz foseta central 38.