1.

RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGIC Rectocolita ulceroas este cunoscut i sub alte denumiri: colit ulceroas, rectocolit ulcerohemoragic, rectocolit ulceroas grav. Definiie: este o boal inflamatorie nespecific, cu caracter ulcerativ-purulent, localizat de preferin n regiunea rectosigmoidian, dar care poate s cuprind colonul n ntregime. Vrsta la care apare cel mai frecvent se situeaz ntre 24 - 45 de ani, dar poate s survin i nainte de 20 sau peste 50 de ani. Apare n aceeai msur la ambele sexe. Etiopatogenia rectocolitei ulceroase este nc necunoscut. S-au fcut numeroase studii, dar ncercrile de a gsi o etiologie bacterian, alergic, imunitar sau enzimatic au rmas neconfirmate. Intereseaz cu precdere populaia rilor dezvoltate economic: Anglia, America i rile scandinave. n ara noastr dei frecvena este n cretere, formele cu evoluie sever sunt mai reduse. Dei nu exist certitudine, se admite c unii factori ca cel genetic, infecios, enzimatic, psihosomatic i imunologic, pot interveni n instalarea i dezvoltarea bolii. - Factorul genetic este acreditat de incidena familial crescut a rectocolitei ulcerohemoragice. - Factorul infecios, este controversat. Dei antibioticele cu spectru larg sunt ineficiente n puseu, este totui incontestabil c infecia nespecific, reprezint un element important n ntreinerea i dezvoltarea leziunilor. - Factorul enzimatic joac rol prin ndeprtarea sau digerarea mucusului protector. - Factorul psihosomatic este justificat de existena unor stri conflictuale n etapa premergtoare primului puseu. - Factorul imunologic este tot mai incriminat n geneza bolii, n ultimele decenii. Ar contribui o hipersensibilitate de tip alergic i n mod deosebit mecanisme autoimune. Se discut mult i de anticorpii anticolon. Rectocolita ulcerohemoragic este considerat o stare precanceroas, pentru cancerul rectozicmoidian. Cea mai frecvent complicaie a rectocolitei ulcerohemoragice este pseudopolipoza, care reprezint de fapt starea precanceroas propriu zis. Se pare c cel mai mare factor de risc pentru dezvoltarea cancerului este rectocolita total i evoluia ndelungat a bolii. Riscul cancerigen apare cam dup 10 ani. Rectocolita ulcerohemoragic se manifest clinic prin simtome digestive, dominate de sindromul rectosigmoidian i prin fenomene generale: subfebrilitate, chiar febr septic uneori (febra i pulsul crescut arat severitatea bolii), astenie, deprimare, anemie, emaciere, uneori edeme. Sindromul rectosigmoidian este caracterizat prin scaune sanghinolente, cu mucus i puroi, cu tenesme i diaree, care poate varia de la 2-3 scaune/zi la peste 15 emisiuni imperioase. Debutul poate fi acut, subacut (cel mai frecvent) i insidios. Debutul bolii, care n general este insidios, mai rar cu aspect de boal infecioas, se caracterizeaz prin dureri abdominale i scaune frecvente, moi, n numr de 3 - 10-30 pe zi, cu dureri la i dup defecaie. Scaunele sunt cu mucus, cu snge i puroi, ultimele dou aspecte fiind preioase pentru diagnostic. n regiunea ano-rectal bolnavul are o jen permanent, cu senzaia de arsur sau de usturime. Starea general este alterat, cu paloare, astenie, stare febril, tahicardie. Apetitul este pstrat sau redus. Cu timpul, bolnavul se deshidrateaz, pierde electrolii, scade n greutate, poate s ajung caectic.

Simptomele evolueaz cu un aspect de periodicitate. Primul puseu dureaz 2-3 sptmni pn la 2 - 3 luni, apoi intervine o perioad de linite relativ, n care bolnavul mai are doar mici tulburri. Puseul urmtor are o durat mai lung i o simptomatologie mai grav, perioada de linite se scurteaz, apoi acalmiile sunt tot mai rare i pe un rstimp mai scurt. Explorri paraclinice: - examenul de baz este rectosigmoidoscopia, care se face pn la 30 cm i arat scurgeri de mucus, snge i puroi, o mucoas deosebit de fragil ("mucoasa plnge cu snge"), prezena ulceraiilor, aspectul unui tub dilatat cu dispariia jonciunii rectosigmoidiene, abcese, zone de necroz. - Irigografia deceleaz i leziunile situate mai sus de 30 cm i poate evidenia abcese, ulceraii mari, scurtri, retracii i stenoze. - Biopsia rectosigmoidian necesit mult pruden i se face doar cnd exist o suspiciune de cancer. - Coproculturile se fac sistematic i repetat, pe ele bazndu-se antibioterapia. - Examenul sngelui arat o vitez de sedimentare crescut, leucocitoz, anemie hipocrom. n fermele prelungite se constat hipoproteinemie, pierdere de sodiu i potasiu i alterri ale testelor funcionale hepatice. Evoluia este grav, cu perioade din ce n ce mai lungi i mai accentuate, cu mers ctre caexie i exitus, iar complicaiile sunt numeroase i pot provoca chiar moartea. Complicaiile pot fi acute sau cronice, la nivelul intestinului sau extraintestinale. Complicaiile intestinale acute apar mai ales n formele grave: colectazia acut este o dilatatie enorm i brutal a intestinului i necesit o intervenie chirugical imediat; perforaia colonului poate fi spontan sau dup corticoterapie i impune un tratament chirurgical prompt; hemoragiile mari, brutale, dicteaz intervenia chirurgului i terapia intens indicat. Complicaiile intestinale cronice survin mai ales n formele de lung durat: abcesele i fistulele sunt foarte frecvente; stenoza este o complicaie aproape n toate cazurile; cancerizarea este semnalat din ce n ce mai des (4 - 6%). Complicaiile extraintestinale sunt i ele numeroase: hepatice, articulare, cutanate i mucoase, oculare, renale, rar cardiovasculare; se pot ivi amiloidoz, stri septice, avitaminoze. Prognosticul este grav. Formele cronice evolueaz spre caexie sau complicaii i, prin aceasta, spre exitus. n formele foarte grave, supraacute, moartea poate s survin n 2 - 3 luni. Tratamentul este de foarte lung durat (ani de zile) i necesit ngrijire spitaliceasc i ambulatorie, Tratamentul chirurgical este aplicat din ce n ce mai des. Indicaiile interveniei chirurgicale sunt urmtoarele: cancerizarea, perforaia, colectazia, hemoragiile abundente i repetate, extinderea leziunilor n nlime pe colon i extinderea ulceraiilor n profunzime. Bibliografie: 1. Angelescu N. (sub red.) - Patologie chirurgical. Ed. Celsius, Bucureti 1997.

2. CANCERUL COLONULUI l AL RECTULUI Reprezint cam 20% din totalul neoplasmelor, ocupnd locul al doilea la ntreaga populaie, depit la brbai de cancerul bronhopulmonar, iar la femei de cancerul de sn. Etiopatogenia nu este cunoscut. Frecvena crete cu vrsta (maxim n deceniul 6 i 7), fiind ntlnit de obicei la brbai. - Factorul genetic, este sugerat de frecvena cu care se ntlnete n familia bolnavului. Dintre factorii de risc care pledeaz pentru factorul genetic i care se ntlnesc frecvent n familiile acestor bolnavi citm: polipoza familial, polipii coloniei adenomatoi, afeciunile inflamatorii colonice (colita ulcerohemoragic, difuz, cu debut nainte de 25 ani dup 10 ani de boal, boala Crohn, diverticuloza rectosigmoidian etc. - dieta srac n fibre, bogat n glucide rafinate i grsimi animale, obinuit n rile dezvoltate (Anglia, Frana, S.U.A) i dieta srac n fructe i vegetale. Au mai fost incriminate srurile biliare, amoniacul, (concentraie maxim n sigmoid), flora anaerob (crescut n infeciile care modific srurile biliare), - factorii imunitari, hormonali, infecioi (virusul citomegalic), factorii toxicochimici i radiaiile ionizante. Simptomatologie: cancerul colonului rmne un timp asimptomatic (6-l2 luni) pentru ca ulterior simptomele care apar s fie pe colonul drept, colonul stng sau rect. - Cancerul colonului drept: durere discret, dar persistent i neinfluenat de calmante, localizat n flancul sau fosa iliac dreapt; balonare abdominal; diaree (mai rar), cu scaune de putrefacie, rezistent la tratament; pierdere n greutate, astenie, dinamie; starea subfebril, anemia i sngerrile apar mai tardiv. - Cancerul colonului stng se manifest prin dureri (jumtate din cazuri), ca o jen n flancul sng, cu balonare i gaze; durerea crete progresiv n intensitate i cedeaz la masaj abdominal; mai trziu, apar fenomene stenozante cu constipaie i fals diaree, care uureaz bolnavul. Scaunele pot cpta un caracter sanguinolent. Tulburrile dispeptice sunt foarte rare i starea general se menine bun mult timp. - Cancerul rectului se evideniaz la nceput cu fenomene de constipaie, cu jen la defecare, la nceput mai redus, apoi cu caracter de tenesme. De multe ori constipaia este urmat de scaune moi, cu mucus, snge i puroi. Scaunul devine anevoios, suprtor i este urmat de o senzaie de evacuare incomplet; alteori, ia aspectul din stenoza rectal, aprnd subire ca un creion sau n form de panglic. Durerea se accentueaz i este resimit n pelvis, n sacru, n coapse. Mai trziu bolnavul devine palid, inapetent, pierde n greutate. Examene paraclinice: - Rectosigmoidoscopia descoper cancerul situat pn la 30 cm deasupra sfincterului, arat localizarea, extinderea, mobilitatea i varietatea macros-copic a tumorii i permite prelevarea unor esuturi n vederea examenului microscopic. - Examenul radiologie (irigoscopie, iri-gografie, prnz baritat) precizeaz localizrile inaccesibile examenului endoscopic i depisteaz fie stenozri, fie imagini lacunare, ulceraii, modificri de tranzit sau ale reliefului mucoasei. - Celelalte examene care vin n sprijinul diagnosticului sunt: examenul materiilor fecale (hemoragii oculte, snge macroscopic, mucus, celulele maligne exfoliate, puroi); V.S.H. accelerat, anemie hipo-crom, uneori leucocitoz; fosfotaza alcalin crescut.

- alte investigaii clinice utilizate enumerm: Colono-fibroscopia, pentru neoplasmele situate n afara zonelor explorabile cu rectoscopul (se folosesc instrumente flexibile cu lungime de 105 -l85 cm), depistarea hemoragiilor oculte n scaun, citologia exfoliativ, antigenul carcinoembrional. Evoluie i complicaii: cancerul intestinului gros se dezvolt lent, de obicei fiind descoperit ntr-un stadiu avansat. Prognosticul este grav, mai ales n cazul localizrii rectale i al colonului stng, i deosebit de grav cnd cancerul apare pe fondul unei rectocolite ulceroase. Complicaiile cancerului de colon constau n: hemoragii grave, perforaii cu peritonit, stenoz cu fenomene ocluzive, fistule, infecii secundare i metastaze. Tratamentul este chirurgical. Segmentul intestinal n care-i are sediul tumoarea trebuie rezecat, nainte de extinderea ei n profunzime sau de apariia metastazelor. Roentgen - i radiumterapia dau rezultate incerte, ca i chimioterapia antitumoral. Bibliografie: 1. Angelescu N. (sub red.) - Patologie chirurgical. Ed. Celsius, Bucureti 1997.

3. Apendicita acut Frecven: Apendicita acut este denumit boala tinereii, deoarece survine cu precdere ntre 10-40 ani. Este mai frecvent ntlnit la populaia cu alimentaie predominant carnat sau exclusiv vegetal. Poate fi prezent i la btrni sau aduli, dar are o frecven foarte redus la nou nscui i sugari. Este cea mai frecvent urgen abdominal (1/50-60 din locuitori prezint n timpul vieii apendicit acut). Nu are predispoziie rasial. Frecvena pe sexe este considerat egal cel puin n ceea ce privete numrul de apendicectomii. Etiopatogenie - Infecia microbian - Constipaia cronic - Parazitoze - Infecii generale Tabloul clinic al apendicitei acute este diferit, n funcie de sediul topografic al organului, de stadiul evolutiv, de teren i de vrsta bolnavului. Descriem iniial forma cea mai frecvent ntlnit. Forma acut tipic Semne funcionale. Durerea abdominal, semnul major al apendicitei acute, survine de obicei n plin sntate. Debutul durerii este brusc sau mai insidios, dar crete treptat n intensitate. Frecvent durerea se manifest iniial n epigastru sau n regiunea periombilical, apoi se localizeaz dup cteva ore sau zile n fosa iliac dreapt. Durerea crete treptat n intensitate i poate cuprinde apoi ntreg abdomenul. Iniial bolnavul este agitat i mereu i schimb poziia. Dup cteva ore, va evita micrile i mersul, care i accentueaz durerea. Poziia antalgic const n meninerea

coapsei drepte n flexie i uoar abducie; orice micare determin o crispare dureroas. Durerea determin prezentarea bolnavului la medic. Efortul, tuea, accentueaz durerile (semnul tusei"). Inapetena este un semn foarte precoce i constant, dar nespecific. Tulburrile de tranzit. Constipaia este frecvent, uneori chiar pn la oprirea tranzitului. Diareea survine mai rar i anume n apendicitele pelvine, sau n formele toxice i la copii. Semne generale. Temperatura se menine de obicei sub 38. Tahicardia este proporional cu gravitatea infeciei i temperatura, fiind marcat n fazele tardive ale bolii. Frisoanele, febra peste 38, sunt semne prezente n perforaia apendicelui. Extinderea procesului inflamator apendicular determin apariia semnelor de iritaie peritoneal. Triada simptomatic, considerat caracteristic pentru apendicita acut: 1. durere n fosa iliac dreapt; 2. hiperestezie cutanat; 3. aprare muscular n fosa iliac dreapt. Aprarea muscular este proporional cu severitatea procesului inflamator. Examenele paraclinice. - Leucocitoza n jur de 10 000/mmc cu/sau fr polinucleoz (80-90%) i VSH-ul mrit sunt caracteristice. Creterea leucocitelor la 12 000 n prezena tabloului clinic de apendicit acut este sugestiv pentru diagnostic. Perforaia se nsoete de leucocitoze pn la 20 000/mmc. - Radiografia abdominal (renal simpl), ecografia rinichilor i urografia sunt utilizate pentru efectuarea diagnosticului diferenial cu colica renal. - Ecografia Evoluie: A. Plastromul apendicular (blocul apendicular, peritonita localizat cu plastron). Acest plastron apare de obicei la 24-72 ore de la debutul crizei. Dup tabloul iniial clasic de apendicit acut se constat reducerea contracturii abdominale din fosa iliac dreapt, care este nlocuit cu o zon de mpstare dureroas, nedepresibil. Bolnavul trebuie internat de urgen. Sub tratament medical plastronul se poate remite, sau evolueaz spre abces apendicular i peritonita generalizat (n doi i trei timpi). Rezoluia se obine prin tratament medical: repaus la pat, regim alimentar hidric, reechilibrare hidro-electrolitic i mai ales prin antibioterapie masiv. Local se aplic o pung cu ghea. Se constat reducerea treptat a diametrului tumorii pn la dispariie. n blocul apendicular tratamentul chirurgical de apendicectomie este indicat la 2-3 luni dup rcirea" complet obinut prin tratament medical. B. Abcesul apendicular. Este mai frecvent n localizrile retrocecale i mezoceliace. Clinic, starea general se agraveaz n continuare sau dup o perioad de aparent remisiune. Ascensionarea curbei febrile a leucocitozei i tahicardiei se nsoete de ileus dinamic cu greuri, vrsturi i reacutizarea durerilor. Limba este sabural, faciesul bolnavului este intoxicat. Abcesul apendicular poate fistuliza la piele (rar) ntr-un organ cavitar sau mai frecvent n peritoneu (peritonita n doi i trei timpi).

C. Peritonita generalizat. Reprezint o complicaie grav a apendicitei acute. Durerea se exacerbeaz brusc i apoi apar semnele de peritonita. Generalizarea se produce dup un interval de cteva ore pn la 1-2 zile de la debutul clinic al apendicitei acute. Tranzitul intestinal este oprit. Starea general este alterat. Este prezent febra de tip septic i leucocitoza, n formele evoluate bolnavul este ocat. Peritonita acut, secundar generalizat n 2 timpi. Dup dureri tipice de apendicit acut, care constituie primul timp, se poate produce o remisiune spontan sau prin tratament medical. Dup un interval variabil de ore sau zile, simptomatologia apare generalizat n ntreg abdomenul, datorit unei peritonite acute generalizate, care reprezint timpul al doilea. Tabloul clinic se poate declana spontan sau, uneori prin administrarea eronat i condamnabil de purgative n apendicit sau prin clisme intempestive. Peritonita acut secundar generalizat n 3 timpi. Dup o apendicit acut urmeaz, n timpul al doilea, plastronul apendicular, care n timpul al treilea fistulizeaz n marea cavitate peritoneal. Forme clinice dup situaia topografic: A. Apendicita acut retrocecal: B. Apendicita acut pelvin: C. Apendicita mezoceliac D. Apendicita subhepatic: E. Apendicita n stnga F. Apendicita herniar: Forme clinice dup vrst 1. Apendicita la sugari - rar i grav; diagnosticul este dificil deoarece anamnez este imposibil", iar datele obinute de la prini sunt subiective i greu de interpretat. 2. Apendicita la copil: sub 2 ani doar 2% din apendicitele la copii; este mai frecvent dup vrsta de 2 ani. La copil este mai frecvent localizarea pelvin i cea subhepatic. Debutul durerilor este brusc. Apendicita survine frecvent dup afeciune infectocontagioas. Forma toxic este obinuit. Bolnavul prezint febr, tahicardie, vrsturi abundente. La copil astenia fizic i alterareastrii generale domin tabloul clinic. Durerile sunt frecvent difuze n tot abdomenul cu posibilitatea localizrii n fosa iliac dreapt. La copii durerile pot ceda uor la aplicarea unei pungi cu ghea, dar atenie c urmeaz brusc complicaiile. Se deceleaz mai greu contractura muscular deoarece plnsul crete tonusul muchilor abdominali. De fric copiii mai mari nu relateaz durerea. De aceea, n timpul examinrii abdomenului se va urmri mimica micului pacient (ceea ce ascunde cuvntul, trdeaz faa"). Semnele de iritaie peritoneal sunt importante pentru stabilirea diagnosticului. Leucocitoza, creterea VSH i proteina C reactiv permit diagnosticul corect de apendicit acut la 96% din apendicitele copiilor. 3. Apendicita la btrni Reactivitatea vrstnicilor este redus i tabloul clinic este mai estompat la debut. La btrni durata suferinei pn la prezentarea la chirurgie este mai mare. Rareori la intervenie se constat apendici normali . Diagnosticul se stabilete de obicei n momentul apariiei complicaiilor. Starea general a btrnului este adesea bun i bolnavul este subfebril. n final, starea general se altereaz rapid.

4. Apendicita i sarcina. Disgravidiile i contraciile uterine cu greuri, vrsturi i dureri abdominale sunt frecvente la gravide. Localizarea durerii spre fosa iliac dreapt i asocierea cu febra trebuie s ridice suspiciunea de apendicit. Boala este ntlnit mai ales n lunile 2-5. Dup luna a 4-a datorit dezvoltrii uterului, durerile din apendicit sunt localizate proximal de zona clasic din fosa iliac dreapt. Apendicectomia este singura soluie terapeutic, prezint riscul de avort, dar ntrzierea operaiei determin instalarea unei peritonite foarte grave, posibil letal pentru mam i ft. 5. Apendicita i infecia bacilar. Se va preciza etiologia prin testare. 6. Apendicita i febra tifoid: excepional apendicita reprezint debutul unei febre tifoide. Tratament Apendicectomia clasic este o intervenie simpl din punct de vedere tehnic, rapid i practicabil n condiii foarte bune printr-o incizie relativ mic i acceptabil pentru estetica pacientului. In formele grave de apendicit s nu uitm ns c este preferabil o incizie mai mare care s permit intervenia chirurgical la vedere n condiii optime, ceea ce favorizeaz o evoluie postoperatorie bun, fr complicaii, mai ales supuraii ale plgii. Evoluia bolnavului apendicectomizat este de regul benign. n peritonitele apendiculare este necesar postoperator reechilibrarea corect hidroelectrolitic. Antibioterapia energic se instituie preoperator sau intraoperator i este absolut necesar n apendicitele gangrenoase i peritonite. Incidentele intraoperatorii sunt relativ rare. Menionm posibilitatea de a surveni: lezarea anselor intestinale sau a cecului la izolarea apendicelui n blocul apendicular; hemoragia prin deraparea ligaturii de pe mezoapendice; hemoragie la plasarea firului de burs pe cec i lezarea arteriolelor cecului. Complicaiile postoperatorii sunt rare la bolnavii operai la timp i frecvente, grave, la cei operai tardiv (10% la apendicitele neperforate i 20% la apendicitele perforate) (43). Pot surveni: infecii: abcesul peretelui (preaponevrotic, subaponevrotic); abcese reziduale intraabdominale, peritonite generalizate; hemoragii: n situaia deraprii ligaturii de pe artera apendicular rezult un hemoperitoneu sau un hematom voluminos, impunnd reintervenia de urgen; ocluzii: precoce mecano-inflamatorii (dup 5-6 zile) sau tardive prin bride i aderene; se impune diferenierea ileusului paralitic de ocluzie mecanic; fistule digestive: cecale, ileale. La nivelul plgii apar secreii fetide specifice. Fistulele sunt rezultatul deraprii ligaturii i dezunirii bontului apendicular, al leziunii intraoperatorii la nivelul cecului sau ileonului n blocul apendicular disecat intempestiv, sau leziuni de decubit realizate de tuburi de dren compresive. Fistula stercoral postapendicectomie se trateaz iniial conservator deoarece nchiderea spontan survine adesea. n eecul tratamentului conservator se impune reintervenia, care realizeaz nchiderea fistulei la nivelul intestinului i plasarea unor drenaje n apropiere; peritonite localizate sau difuze; corpi strini (uitai intraperitoneal: tampoane, comprese);

 apendicitele reziduale" dup drenajul blocului apendicular sau dup o extirpare parial a apendicelui; complicaii medicale: pneumonie, tromboflebite, embolii pulmonare. Mortalitatea postapendicectomie, inclusiv n complicaii este de 0,2% n statisticele recente. Morbiditatea prin complicaii dup apendicectomie este de pn la 20%. n plastromul apendicular mai vechi de 5 zile i n lipsa semnelor de reacie peritoneal se interneaz pacientul la spital la chirurgie i se urmrete atent i continuu evoluia sub tratament medical. Terapia const n repaus la pat, regim hidric, antibiotice cu spectrul larg i n doze mari, analgezice, reechilibrare hidro-electrolitic i comprese reci (de obicei pung cu ghea) la nivelul fosei iliace drepte. Dac sub tratament medical semnele obiective indic remisiunea, se temporizeaz intervenia i se continu tratamentul medical pn la dispariia blocului. Semnele remisiunii sunt: reducerea progresiv a diametrului pn la dispariia tumorii; ameliorarea strii generale i reluarea tranzitului intestinal; remisiunea febrei; normalizarea progresiv a rezultatelor investigaiilor paraclinice. Semnele evoluiei nefavorabile sunt: alterarea progresiv a strii generale a bolnavului; febr de tip supurativ; creterea leucocitelor spre 20 000/mmc; persistena, creterea diametrului plastronului i mai ales ramolirea sa central, deci constituirea abcesului. La 2-3 luni dup stingerea fenomenelor inflamatorii acute prin tratament medical se recomand efectuarea interveniei radicale, adic apendicectomia. n cazul evoluiei spre plastron abcedat, simptomele devin alarmante i se recomand intervenia chirurgical de drenaj spre exterior a abcesului. In situaia blocului apendicular, operaia de apendicectomie este riscant datorit aderenelor la nivelul viscerelor. n ultimii ani a fost introdus tehnica de apendicectomie laparoscopic. Bibliografie: 1. Angelescu N. (sub red.) - Patologie chirurgical. Ed. Celsius, Bucureti 1997. 2. Duca S. (sub red.) - Chirurgia laparoscopic. Ed. Dacia 1997. 3. L.Daschievici Chirurgie. Specialiti chirurgicale, Editura Medical, Bucureti 2007