TRAUMATISMELE TORACICE

Leziuni potential letale 1. Ruptura traumatica de aorta 2. Ruptura bronsica 3. Contuzia miocardica 4. Ruptura diafragmatica 5. Leziunile esofagiene 6. Contuzia pulmonara

Ruptura de aorta Apare de regula in traumatismele toracice inchise prin decelerare, prin lovirea de volan Hemomediastinul si hemotoraxul (intr-un timp sau doi timpi) duc la soc hipovolemic, sindrom pleural, sindrom mediastinal Diagnosticul este suspectat clinic prin durerea retrosternala si interscapulovertebrala, amplitudinea diferita a pulsului intre membrele superioare si inferioare, prezenta de sufluri cardiace patologice. Radiografia toracica evidentiaza largirea opacitatii mediastinale, deplasarea inferioara a bronsiei primitive stangi, stergerea conturului arcului aortic, deplasarea traheei spre dreapta, opacifierea hemitoracelui stang,, fracturi sternale sau ale primelor arcuri costale. Examenul C.T este indicat de urgenta la cea mai mica suspiciune de ruptura aortica. Uneori se impune aortografia Masuri terapeutice primare constau in administrarea de oxigen, asigurarea unei cai venoase periferice si asigurarea libertatii cailor aeriene Masuri terapeutice avansate: se procedeaza la toracotomie sau sternotomie pentru sutura defectului vascular sau protezarea aortei. Ruptura traheo-bronsica Apare in traumatismele toracice inchise violente Realizeaza o triada caracteristica : pneumomediastin + pneumotorax + emfizem subcutan extensiv (sindromul gazos). In rupturile mari se produc insuficienta respiratorie si cardiocirculatorie acute Se constata un emfizem subcutanat extensiv (cervical, toracic, abdominal). Radiografia toracica pune in evidenta pneumotoraxul, pneumomediastinul, emfizemul cervical. Precizarea sediului leziunii se face prin traheobronhoscopie Masuri terapeutice primare : plasarea unei sonda de intubatie dincolo de ruptura (foarte rar posibil), decomprimare toracica de urgenta (pneumotorax compresiv si hemotorax masiv) Masuri terapeutice avansate : pleurotomie minima in caz de pneumotorax, cervicotomie sau toracotomie (pierderi aeriene mari, lipsa de reexpansiune pulmonara.

Contuzia cardiaca Trebuie suspectata in voletul anterior, in fractura de stern. Se asociaza frecvent cu alte leziuni severe: ruptura traheobronsica sau ruptura de aorta Contuzia produce leziuni miocardice asemanatoare celor din infarctul miocardic Diagnosticul clinic este sugerat de durerea precordiala, senzatia de sufocare, tulburari de ritm cardiac, soc. Examenul EKG evidentiaza modificari ale segmentului ST si ale undei T, aritmii, blocuri, fibrilatie ventriculara. Pe radiografia toracica se poate constata prezenta asociata a unui hemotorax sau pneumotorax. Ecocardiografia este foarte importanta pentru a exclude alte leziuni cardiace (valve, cordaje, etc) Masuri terapeutice primare : administrare de oxigen, cale venoasa periferica, monitorizarea atenta a functiei cardiace, tratamentul specific al tulburarilor de ritm Masuri terapeutice secundare : tratamentul este de competenta cardiologului (digitalizare, xilina, cardioversie, pacemaker, balon de contrapulsatie). Ruptura diafragmatica Apare cel mai frecvent in cadrul traumatismelor toraco-abdominale severe Diagnostic clinic este sugerat de matitatea la percutia hemitoracelui, deplasarea socului apexian, diminuarea murmurului vesicular, prezenta de zgomote hidroaerice in torace. Uneori ruptura diafragmatica nu este diagnosticata in urgenta (ruptura mica, gravitatea leziunilor asociate) si pacientul se poate reinterna dupa un timp liber cu o hernie diafragmatica. Radiografia toracica arata stergerea conturului diafragmatic, ascensionarea diafragmului, imagini hidroaerice in torace. Examenul CT este extrem de util pentru elucidarea diagnosticului. Masuri terapeutice primare : asigurarea libertatii cailor aeriene si administrarea de oxigen, asigurarea unei cai venoase perifrice si combaterea hipovolermiei Masuri terapeutice avansate : laparatomia (indicata in caz de leziuni asociate abdominale cu asocierea obligatorie a pleurotomiei minime), toracotomia (leziuni endotoracice severe). Leziunile esofagiene Apar mai frecvent in plagile toracelui, mai rar in traumatismele prin strivire Se constata prezenta sindromului esofagian, a mediastinitei si a empiemului pleural Dupa a perioada de latenta clinica, se instaleaza febra, durerile toracice, sindromul esofagian (disfagie), disfonia, dispneea. Examenul obiectiv poate constata emfizemul subcutanat cervical, edematierea plagii. Radiografia toracica pune in evidenta largirea umbrei mediastinale, nivel hidroaeric mediastin. Pentru precizarea sediului lezinii se efectueaza o esofagografie cu lipiodol. Examenul CT evidentiaza mediastinita si empiemul pleural. Masuri terapeutice imediate : leziunea nefiind pusa in evidenta in prima etapa, se vor efectua gesturile imediate pentru leziunile toracice asociate Masuri terapeutice avansate : in primele 6 ore cervicotomie sau toracotomie pentru inchiderea bresei esofagiene, dupa 6 ore punerea in repaus a esofagului, drenaj pleural si mediastinal, tratamentul infectiei, reechilibrare respiratorie si cardiovasculara.

Contuzia pulmonara Este produsa cel mai frecvent prin traumatisme toracice inchise severe, dar si prin traumatisme deschise (arme de foc) Se produce alterarea raporturilor ventilatie/perfuzie la nivel alveolar si hipoxemie Diagnosticul este sugerat clinic de prezenta hemoptiziilor, a dispneei, a ralurilor bronsice. Examenul radiologic toracic si mai ales examenul CT precizeaza diagnosticul si prezenta leziunilor asociate. Contuzia pulmonara ramane si azi una din entitatile patologice subdiagnosticate si cu potential evolutiv sever (infectii, ARDS, MSOF). Masuri terapeutice primare : intubatia orotraheala (daca exista insuficienta respiratorie severa), administrare de oxigen, asigurarea unei cai venoase perfierice Masuri terapeutice avansate : pleurotomie minima (pneumotorax +/-hemotorax asociat), administrare de oxigen, bronhoaspiratii repetate, exercitii respiratorii. Daca saturatia in oxigen a sangelui nu poate fi mentinuta la valori acceptabile se va efectua IOT cu PEEP. Unii autori recomanda administrarea de Metilprednisolone. Se administreaza diuretice doar la la pacientii varstnici care prezinta supraincarcare lichidiana.