Evaluarea clinica a pacientilor edentati maxilar pentru a determina prevalenta si factorii de risc in sindromului combinat

Student Ionut Aiordachioaei Grupa 23, Anul IV M.D.

Abstract: Schimbarile distructive ale pacientilor edentati maxilar cu tipuri diferite

de ocluzie mandibara au fost descrise cu multi ani in urma. Totusi, putine lucruri sunt cunoscute despre factorii ce cauzeaza sindromul combinat. Scopul prezentului studiu a fost de a determina prevalena i distribuia de simptome asociate cu sindromul combinat in rndul pacienilor edentai maxilare cu diferite tipuri de ocluzie mandibulara

Materiale i metode: Acest studiu a examinat starea clinic i protetice a 100

de pacienti edentati maxilar cu patru tipuri diferite de sisteme de ocluzie mandibulara pentru a evalua prevalena i factori de risc pentru sindromul oral combinat. Datele au fost analizate cu ajutorul sistemului de analiza regresiva

Rezultate: Doar noua pacienti au fost gasit ce prezentau toate cele cinci
simptomele ale sindromului. Toti acesti pacienti erau purtatori de proteza. Opt dintre ei au avut clasa I Kennedy i unul a avut clasa a II-a Kennedy de edentatie. Concluzie: Dezvoltarea de simptome asociate cu sindromul de asociere, n special pierderea mandibulara de os alveolar posterior, nu poate fi prevenit prin utilizarea de proteze partial amovibile.

Introducere
Tratamentul pacienilor cu un maxilar edentat i o mandibul parial edentat este comun n practica clinic. n general, numai dinilor frontali mandibulari rmn la aceti pacieni i de multe ori sunt intalnite modificri degenerative specifice.1, 2 Modificri distructive ale tesuturilor duresi moi ale flcilor au fost raportate la pacienii cu protezele totale maxilare antagonizate de frontalii naturali ai mandibulei si proteze partiale bilaterare amovibile (RPD) 0.3 E6 Modificri alctuite de pierderea crestei maxilare in zona frontala, dezvoltarea excesiva de tuberozitilor , inflamatia palatului dur insotita destul de des de hiperplaziepapilara, extrudarea dintilor frontali inferiori, i pierderi de os la baza protezei partial amovibile au fost descris pentru prima data de Kelly3 ca incluznd ceea ce sa numit sindromul combinat . Aceste este rezultatul evolutiei in timp a conditiilor

patologice ale sistemului stomatognat. Saunders a descris ulterior nc ase modificrile asociate cu sindromul de combinaie dupa cum urmeaz: pierderea dimensiunii verticale de ocluzie; o discrepan in planul de ocluzie; repoziionarea anterioara a mandibula, adaptarea slab a protezei; epulis fissuratum i modificari parodontale. Ei au remarcat deasemenea faptul c pacienii cu sindrom de asociere au experimentat dificultati in purtarea protezei dentare i n cele din urm a fost necesara interventia chirurgicala pentru a imbunatatii utilizarea acesteia. Shen i Gongloff au investigat prevalenta sindromul de asociere la pacienii cu proteze maxilare totale i a constatat c 7% dintre pacieni au prezentat schimbari alveolare patologice compatibile cu un diagnostic de sindrom de asociere. Dei aceste modificri sunt recunoscut de ctre muli clinicieni i multe modalitati de tratament sunt recomandate, exist foarte puina documentaie n literature.1, 9,10 Scopul studiului de fa a fost de a determina prevalena i distribuia de simptome asociate cu sindromul combinat ntre pacientii edentati maxilar cu diferite sisteme ocluzare (MOSS), n scopul de a identifica parametrii care reprezint risc pentru dezvoltarea sindromului de asociere.

Materiale i metode
n total, 100 de pacieni edentate maxilar au fost selectati care au aplicat pentru tratament la clinica stomatologica din Ankara. Ei au fost edentati de 10-20 de ani. Pacienii cu forele ocluzale parafunctionale sau antecedente de boal sistemic, care ar putea afecta metabolismul osos sau accelera procesul de resorbie a fost exclusi. Examinrile clinice au fost efectuate pentru a evalua cinci parametri care ar reprezenta factori de risc posibili pentru sindromul combinatiei precum i cinci simptome asociate cu acesta. n acest studiu, nici sa folosit vreaun trament sau tehnica invaziva asupra pacientului. Inspectia clinica a fost efectuate dup primirea in scris a consimmntul de la fiecare dintre ei. Toate examinrile au fost efectuate de ctre acelasi medic dentist. Urmtorii cinci parametri au fost examinate: MOS; prezena protezelor dentare; retentii ale protezelor (DR); stabilitatea protezei (DS) i dimensiunea verticala (VD) (Tabelul 1). Stabilitatea si retentia au fost testate utiliznd proceduri convenionale. Pacientii au fost considerati a avea de retenie slab atunci cnd o examinare a artat nici o rezisten la traciune vertical i fore laterale, i proteza a czut din loc. Pacienii

cu ocluzie protrusiva i lateral echilibrat i care prezentau doar o balansare uoar sau nu a protezei pe camp atunci cand a fost adaugata presiune au fost considerate corect realizate. Pacienii fr ocluzie protrusiva sau laterala echilibrata i cu o balansare extrem a protezei pe camp atunci cnd presiunea a fost aplicata au fost avealuate ca avand stabilitate scazuta. Relatia de postura a lui Niswonger si testele fonetice a le lui Silverman au fost folosite pentru a clasifica dimensiunea verticala de ocluzie ca normal, mare sau mica. Urmtoarele cinci simptome au fost examinate: pierdere de os alveolar maxilar in zona anterioara; cresterea tuberozitatilor maxilare; hiperplazie papilar (PH); extrudarea Incisivilor inferiori; si pierdere de os alveolar la mandibular in zona posterioara. Pacienii cu toate cele cinci simptome au fost considerati a avea sindrom de combinatie. Analiza de regresie logistic binar a fost utilizata pentru a identifica orice relaii dintre parametri i simptome, n scopul de a determina daca parametrii specifici ar putea fi considerati factori de risc pentru dezvoltarea simptomelor asociate cu sindromul de combinare.

Rezultate
Distribuia pacienilor n funcie de starea lor clinica si protetica este prezentat n tabelul 2. n total, 20% din pacieni au pstrat dentitia naturala la mandibula, 22% au avut clasa I de edentatie mandibulara Kennedy, 16% au avut clasa a II-a, iar 42% erau edentati total. Majoritatea pacienilor (87%) utilizau atat proteze mandibulare cat si maxilare, 8% utilizat proteze mandibulare, i 5% nu utilizau nici un fel de proteza. Majoritatea pacienilor au avut retetie a protezei (67.82%) i stabilitatea (75.64%) buna. Dimensiunile verticale au fost fie normal (65.12%) sau sczuta (26.74%). n cazul n care simptomele sindromului de asociere au fost examinate, 50% dintre pacieni s-au dovedit a avea pierdere de os alveolar maxilar in zona anterioara; cresterea tuberozitatilor maxilare 39%; hiperplazie papilar 16%; extrudarea Incisivilor inferiori 18%; si pierdere de os alveolar la mandibular in zona posterioara 47%. Toate cinci simptome au fost identificate la 9% dintre pacieni studiai, care au fost, astfel, diagnosticati ca avand sindrom de asociere. Tabelul 3 prezint distribuia de pacieni cu sindrom combinat in functie de statusul clinic si protetic. Dintre cei noua pacienti dovedit a avea sindrom de asociere, opt pacienti au avut clasa I si un pacient a avut clasa II Moss. Toi pacienii cu sindrom de combinaie utilizau atat

proteze mandibulare cat si maxilare, i cei mai multi dintre pacieni (85,7%) au avut stabilitate protezei scazuta. Dupa cum indica Tabelul 4, analiza regresiva univariabila binara a artat c niciunul dintre parametrii studiati nu ar putea fi considerati factori de risc pentru pierdere de os alveolar maxilar in zona anterioara sau hiperplazie papilar. Cu toate acestea, tipul de ocluzie mandibulara s-a dovedit a fi un factor de risc pentru cresterea tuberozitatii maxilare (P <0,05), DR a fost dovedit a fi un factor de risc pentru extruzia incisivilor inferiori (P <0,05), i ambele, tipul de ocluzie (P <0,01) i cat si PD (P <0,05) s-au dovedit a fi posibili factori de risc pentru pierderea de os mandibular in zona posterioara.

Discutii
O trecere n revist a literaturii de specialitate nu a gasit nici un studiu epidemiologic in legatura cu sindromul combat. Gasirea, ca de exemplu a hiperplaziei papilare de la nivelul mucoasei palatului dur este mai dificila, comparativ cu pierderea de masa osoasa, n poriunea anterioar a maxilarului edentat, care este principalul simptom al sindromului combinat. n present studiu, simptomele cele mai frecvent ntlnite au fost pierderea crestei maxilare in zona frontala (50%) i dezvoltarea excesiva de tuberozitilor (47%), n timp ce hiperplazia papilara a fost cel putin fregvent simptom ntlnit (16%).

Supracresterea tuberozitatilor poate avea alte cauze dect cele descrise de Kelly3 ca parte a sindromului de asociere. Tuberozitile crescute sunt adesea associate cu supraeruperea molarilor maxilari. n situaiile n care molarii mandibulari au fost pierduri, molarii maxilari antagonisti pot supraerupe, ca parte a procesului alveolar, rezultat fiind cresterea tuberozitatilor, care nu are legtur cu utilizarea protezei. n acest studiu, a fost MOS singurul parametru considerat a fi relevant in cazul dezvoltarea excesiva ale tuberozitilor. Nu exist diferene n dezvoltarea excesiva ale tuberozitilor ntre pacieni n funcie de utilizarea protezei. Extrudarea dintilor frontali inferiori a fost gasita la o rat foarte sczut (18%), n prezentul studiu. Studii anterioare au raportat rate mult mai mici de resorbtie maxilara in randul pacientilor cu utilizarea protezei imediat comparativ cu cei care au amnat utilizarea pn dup o perioada de vindecare, in timp ce diferenele rata de resorbie era mai mica sau non-existenta ntre cele dou grupuri. Dei att tipul i cantitatea de pierderea a masei osoasa variaz foarte mult ntre indivizi, i ali factori dect purtarea protezelor dentare amovibile, pot fi implicati n procesul de resorbtie. Studiile au aratat ca pacientii edentate care nu purta protezele amovibile au semnificativ mai mult os alveolar rezidual dect cei care poarte proteze. ntr-un studiu care examineaz prevalena simptomelor associate cu sindrom de asociere, n 150 de pacienti cu proteze dentare totale maxilare, dar status mandibular diferit, s-au gasit schimbri asociate cu sindromul de combinaie n <7% din total eantionat, dar au fost gsite n 24% dintre pacienii cu o extensie distala bilaterala. n concluzie, lipsa de studii epidemiologice i apariia rara a sindromului de asociere, l-au mpiedicat de la o acceptare deplin ca un sindrom medical. Cu toate acestea, acest studiu arata ca, prezena simptomelor individuale, care sunt asociate cu sindromul combinaie la pacienii cu maxilare edentate nu poate fi ignorat. Mai mult dect att, concluziile studiului indic faptul c dezvoltarea de simptome asociate cu sindromul de asociere, n special pierderea de os alveolar mandibular in zona posterioara, nu pot fi prevenite printr-o proteza partial amovibila. Pentru a fi n msur s spunem ci ani sunt necesari pentru sindromul de asociere s apar la pacientii edentati, un studiu follow-up ar trebui s fie planificat pentru a observa pacienii din momentul n care au pierdut primul dinte. In acest fel, simptomele legate de sindromul de combinaie pot fi confirmat de cercetrile viitoare, incluzant studii clinice pe termen lung.

References
1. Palmqvist S, Carlsson G, Owall B. The combination syndrome: a literature review. J Prosthet Dent 2003;90:270e5.

2. Schmitt SM. Combination syndrome: a treatment approach. J Prosthet Dent 1985;54:664e71.

3. Kelly E. Changes caused by a mandibular removable partial denture opposing a maxillary complete denture. J Prosthet Dent 1972;27:140e50. 4. Saunders TR, Gillis RE, Desjardins RP. The maxillary complete denture opposing the mandibular bilateral distal-extension partial denture: treatment considerations. J Prosthet Dent 1979;41:124e9. 5. Tolstunov L. Combination syndrome: classification and case report. J Oral Implantol 2007;33:139e51. 6. Tolstunov L. Management of biomechanical complication of implant-supported restoration of a patient with combination syndrome: a case report. J Oral Maxillofac Surg 2009;67: 178e88. 7. Gongloff RK, Woodard KL. A surgical technique for the correction of the hypermobile anterior maxillary ridge. J Oral Surg 1981;39:340e2. 8. Hall HD. Vestibuloplasty, mucosal grafts (palatal and buccal). J Oral Surg 1971;29:786e91. 9. Shen K, Gongloff RK. Prevalence of the combination syndrome among denture patients. J Prosthet Dent 1989;62: 642e4. 10. Salvador MCG, Valle AL, Ribeiro MCM, Pereira JR. Assessment of the prevalence index on sign of combination syndrome in patients treated at Bauru School of Dentistry, University of Sao Paulo. J Appl Oral Sci 2007;15:9e13. 11. Cabianca M. Combination syndrome: treatment with dental implants. Implant Dent 2003;12:300e5. 12. Langer Y, Laufer BZ, Cardash HS. Modalities of treatment for the combination syndrome. J Prosthodont 1995;4:76e81. 13. Jameson WS. The use of linear occlusion to treat a patient with combination syndrome: a clinical report. J Prosthet Dent 2001; 85:15e9. 14. Thiel CP, Evans DB, Burnett RR. Combination syndrome associated with a mandibular implant-supported overdenture: a clinical report. J Prosthet Dent 1996;75:107e13. 15. Hansen CA, Jaarda MJ. Treatment alternatives for a modified combination syndrome. Gen Dent 1990;38:132e7. 16. Jameson WS. Various clinical situations and their influence on linear occlusion in treating combination syndrome: a discussion of treatment options. Gen Dent 2003;51:443e7. 17. Jameson WS. Combining fixed and removable restorations with linear occlusion to treat combination syndrome: a clinical report. Gen Dent 2004;52:135e41. 18. Hosmer DW, Lemeshow S. Applied Logistic Regression, 2nd ed. New York: John Wiley, 2000. 19. MacEntee MI. The prevalence of edentulism and diseases related to denturesea literature review. J Oral Rehabil 1985; 12:195e207. 20. MacEntee MI, Glick N, Stolar E. Age, gender, dentures and mucosal disorders. Oral Dis 1998;4:32e6.

21. Compagnon D, Woda A. Supraeruption of the unopposed maxillary first molar. J Prosthet Dent 1991;66:29e34. 22. Wictorin L. Bone resorption in cases with complete upper denture. Acta Radiol 1964;228:1e97. 23. Johnson K. A study of the dimensional changes occurring in the maxilla following closed face immediate denture treatment. Aust Dent J 1969;14:370e6. 24. Carlsson GE, Persson G. Morphologic changes of the mandible after extraction and wearing of dentures. A longitudinal, clinical, and x-ray cephalometric study covering 5 years. Odontol Rev 1967;18:27e54. 25. Atwood DA. Reduction of residual ridges: a major oral disease entity. J Prosthet Dent 1971;26:266e79. 26. Bergman B, Carlsson GE. Clinical long-term study of complete denture wearers. J Prosthet Dent 1985;53:56e61. 27. Worthington P, Branemark PI. Advanced Osseointegration Surgery: Maxillofacial Applications. Chicago: Quintessence Publishing, 1992. 28. Xie Q, Narhi TO, Nevalainen JM, Wolf J, Ainamo A. Oral status and prosthetic factors related to residual ridge resorption in elderly subjects. Acta Odontol Scand 1997;55:306e13. 29. Campbell RL. A comparative study of the resorption of the alveolar ridges in denture-wearers and non-denture wearers. J Am Dent Assoc 1960;60:143e53. 30. Jozefowicz W. The influence of wearing dentures on residual ridges: a comparative study. J Prosthet Dent 1970;24:137e44. 31. Carlsson GE, Ragnarson N, Astrand P. Changes in height of the alveolar process in edentulous segments. A longitudinal clinical and radiographic study of full upper denture cases with residual lower anteriors. Odontol Tidskr 1967;75:193e208. 32. Carlsson GE, Ragnarson N, Astrand P. Changes in height of the alveolar process in edentulous segments. II. A longitudinal clinical and radiographic study over 5 years of full upper denture patients with residual lower anteriors. Sven Tandlak Tidskr 1969;62:125e36. 33. Sennerby L, Carlsson GE, Bergman B, Warfvinge J. Mandibular bone resorption in patients treated with tissue-integrated prostheses and in complete-denture wearers. J Prosthet Dent 1985;53:56e61. 34. Wright PS, Glantz PO, Randow K, Watson RM. The effects of fixed and removable implant-stabilised prostheses on posterior mandibular residual ridge resorption. Clin Oral Implants Res 2002;13:169e74. 35. Murphy WM, Absi EG, Gregory MC, Williams KR. A prospective 5year study of two cast framework alloys for fixed implantsupported mandibular prostheses. Int J Prosthodont 2002;15: 133e8. 36. Carlsson GE, Bergman B, Hedegard B. Changes in contour of the maxillary alveolar process under immediate dentures. A longitudinal clinical and x-ray cephalometric study covering

5 years. Acta Odontol Scand 1967;25:45e75. 37. Crum RJ, Rooney Jr GE. Alveolar bone loss in overdentures: a 5year study. J Prosthet Dent 1978;40:610e3. 38. Tallgren A. The effect of denture wearing on facial morphology. A 7-year longitudinal study. Acta Odontol Scand 1967;25:563e92. 39. Keltjens HM, Kayser AF, Hertel R, Battistuzzi PG. Distal extension removable partial dentures supported by implants and residual teeth: considerations and case reports. Int J Oral Maxillofac Implants 1993;8:208e13