SNTATE I SECURITATE N MUNC

COMUNICRI
COMUNICAREA EVENIMENTELOR
FIA Nr. Cod CAEN ____________ Data/Ora producerii ____________ Data comunicrii: ____________ Numele/funcia persoanei care comunic: _____________ JUDEUL ___________ LOCALITATEA ____________ Locul producerii evenimentului ______________ Unitatea medical la care a fost internat accidentatul: ________________ Denumirea angajatorului la care s-a produs evenimentul: ------------------------------------------------------------------------------Denumirea angajatorului la care este /a fost angajat accidentatul

Cod: F-022 Editia: 2/2010 Revizia: 0 Pag. : 1/1

Adresa_____________________ Telefon:____________________ Adresa:_____________________ Telefon:______________________

VICTIME
Nume Prenume Ocupaie: Vechime n ocupaie: Vechime la locul de munc: Vrsta: Starea civil: Copii n ntreinere: Alte persoane n ntreinere: Individual Nume Prenume Ocupaie: Vechime n ocupaie: Vechime la locul de munc: Vrsta: Starea civil: Copii n ntreinere: Alte persoane n ntreinere: INCIDENT PERICULOS: Nume Prenume Ocupaie: Vechime n ocupaie: Vechime la locul de munc: Vrsta: Starea civil: Copii n ntreinere: Alte persoane n ntreinere: Decizia de ncadrare INV Nr/Data Deces Gr.

ACCIDENT
Colectiv Nr. de Din care victime decedai Invaliditate evident Invaliditate

Descrierea mprejurrilor care se cunosc i cauze prezumtive n care s-a produs evenimentul:

Consecinele accidentului (n cazul decesului se va meniona data i ora decesului):

Starea civil: C cstorit D divorat N - necstorit