SNTATE I SECURITATE N MUNC

CERCETAREA
ACCIDENTELOR

Cod: F-021
Editia: 2/2010
Revizia: 0
Pag. : 1/4

DECIZIE
Nr. _____ din ______2010

Subsemnata SANDICA MARCULESCU, in calitate de Administrator la SC. INTERADLER SRL., in

baza drepturilor conferite de lege si in conformitate cu:
-prevederile L 319/2006 Organizarea securitatii si sanatatii in munca
-art. 116 din HG 1425/2006- Norme metodologice de aplicare a L 319/2006- privind comunicarea,
cercetarea, inregistrarea, raportarea si evidenta accidentului de munca,
emit urmatoarea :

DECIZIE
Art. 1. Incepand cu data emiterii prezentei decizii, se desemneaza urmatoare COMISIE DE CERCETARE
A ACCIDENTULUI suferit
de ................................................................................. ........................................................................................
..............................................................
cu atributiile aferente fiecarei persoane nominalizate :
1. ............................................................................ Presedinte
2. ............................................................................ Secretar
3. ............................................................................ Membru
Art. 2. Cercetarea se face in scopul stabilirii imprejurarilor, cauzelor, masurilor de prevenire a unor accidente
similare, in conformitate cu prevederile legale in vigoare.
Art. 3. Comisia va finaliza Cercetarea in termen de 5 zile de la data producerii evenimentului.
Art. 4. Prezenta DECIZIE se va comunica pentru luare la cunostinta si conformare a celor mentionati, si a
compartimentului de resort, pentru luare in evidenta.

Conducatorul unitatii...............................................................

Am luat la cunostinta 1. ...................................................................................

2. ..................................................................................
3. ..................................................................................

SNTATE I SECURITATE N MUNC

CERCETAREA
ACCIDENTELOR

Cod: F-021
Editia: 2/2010
Revizia: 0
Pag. : 2/4

DATE necesare cercetarii accidentului de munca

Denumirea unitatii ..
Adresa ..
Telefon
Cod CAEN .
Cod Fiscal ..
Nr. ONRC ..
Capitalul societatii .
Administrator /Director ..
FLUXUL TEHNOLOGIC

Locul producerii accidentului :

Data, ora producerii accidentului ..

Numele si prenumele victimelor

Date personala ale victimelor :

Varsta ..
Starea civila..
Copii in intretinere ..
Alte persoane in intretinere ...
Ocupatia
Vechimea in ocupatie
Vechimea la locul de munca .
Imprejurarile cunoscute si cauzele prezumptive

Consecintele accidentului
.
.
Numele si functia persoanei care comunica accidentul
.

SNTATE I SECURITATE N MUNC

CERCETAREA
ACCIDENTELOR
Contine .. pagini

Cod: F-021
Editia: 2/2010
Revizia: 0
Pag. : 3/4

Data in fata mea, azi ...

DECLARAIE
Subsemnatul(a) ..............................................................., fiul lui ................................., i al..............................
....................................................., nscut(a)n localitatea ........................................., judeul ...........................,
la data de ...................................., cu domiciliul stabil n judeul .................................................... localitatea
....... strada ....... nr. .....,bloc............
scara ..........., etaj ............, apartament .... sector ................., posesor al CI/BI seria .............., numr
..... eliberat la data ................................. de poliia jud./munic...........................................,
CNP ....................................................... de profesie ......................................................... angajat
la................ ..........................................................................................., din data de ............. n funcia
de............................ ................................................................. cu privire la evenimentul din data
de ................................................. ora ..............................., ce a avut loc la .............. la locul de
munca..........................................................
...........
...................................... situat...................................................
.......................................................................... i n care au fost implicai numitii...........................................
.................... declar urmtoarele:

Aceasta este declaratia pe care o dau si o sustin

(Continuarea pe verso)

Semnatura

SNTATE I SECURITATE N MUNC

CERCETAREA
ACCIDENTELOR

Cod: F-021
Editia: 2/2010
Revizia: 0
Pag. : 4/4

(Continuare)

...............................................................................................

.............
Aceasta este declaratia pe care o dau si o sustin

Semnatura