PARTEA GENERAL DEFINIIE Reumatismul articular acut este o boal inflamatorie a esutului conjunctiv,provocat de streptococul -hemolitic, cu patologie infeciosimunologic,

, avnd ca substrat histopatologic nodulul Aschoff (dezvoltat predilect n esutul conjunctiv cardio-articular), cu evoluie cronic cu acutizri i avnd tendina de a provoca, n cursul puseului acut, leziuni, leziuni miocardice cu potenial letale i leziuni valvulare cu sechele fibroase. IMPORTAN Prin morbiditate i mortalitate, RAA constituie o problem major de sntate public n rile n curs de dezvoltare, cardiopatia reumatiamal determinnd 35-40% din internrile n spital, constituind indicaia cea mai frecvent pentru chirurgia cardiac, precum i principala cardiopatie cauzatoare de deces la grupa 5-25 ani; Incidena variaz cu nivelul socio-economic: de la 0,64 locuitori din SUA pn la 1,5 n Algeria; la populaia maori din Noua Zeeland incidena este de 10 ori mai mare dect la populaia alb din aceeai ar. Chiar i n rile dezvoltate, RAA rmne o problem major de sntate public, dei n anii 60-80 morbiditatea s-a redus spectaculos prin: ameliorarea condiiilor sanitare ale locuinelor; creterea nivelului asistenei medicale; eficiena penicilinei n tratamentul anginei streptococice i n profilaxia secundar; Exist i o scadere prin excluderea confuziei etiologice in cazul prolapsului de valv mitral i al bicuspidiei aortice. n ultimii ani n SUA s-a constatat o recrudescen a RAA care a fost explicat prin: -apariia de noi sue de streptococ -hemolitic; -relaxarea programelor de profilaxie; -valul de imigrani din arile lumii a treia. RAPEL FIZIOPATOLOGIC Mecanismul infecios-imunologic este complex si incomplet elucidat. Agentul iniiator este streptococul -hemolitic; acesta ramne cantonat n faringe (nu trece ncirculaie). Cauze favorizante: -sociale: - srcia -suprapopulaia (urbanizarea masiv, dezordonat, n condiii insalubre). -promiscuitatea (favorizeaz contagiozitatea). Medicale: - lipsa educaiei sanitare (scade adresabilitatea) -lipsa programelor naionale de profilaxie.

Ipoteza toxic consider c exotoxinele streptococice eliberate n circulaie ar avea efect cardiotoxic,dar,dei experimental provoac leziuni cardiace exudative i necrotice, nu pot produce noduli granulomatoi Aschoff. Ipoteza imunologic (sugerat de perioada de laten dintre apariia anginei i apariia manifestrilor cardio-articulare) consider c, n condiiile unei predispoziii genetice, antigenii streptococici genereaz apariia de Ac specifici responsabili de apariia leziunilor miocardice datorit reaciilor imune ncruciate ntre componentele streptococice i cele miocardice. Proteina M asociat se gsete n: -membrana protoplastic streptococic; -membrana sarcolemei miocardice; Polizaharidul C este format din fraciuni prezente n: -membrana celular streptococic ; -glicoproteinele din endocardul valvular, lichidul sinovial i cartilaje. a) Rolul reaciilor imune ncruciate Apar i Ac anti-miocardici care nu reacioneaz ncruciat cu Ag streptococici,ci s-ar produce prin lezarea componentelor miocardice; aceti Ac anti -miocardici, prezeni la 80% dintre cazurile de cardit, vor fi regsii n complexele Ag -Ac-C la nivelul leziunilor reumatice miocardice exudativ-necrotice, dar nu i n granuloame (dup unii autori ei ar reprezenta rezultatul i nu cauza aparitiei i intreinerii leziunilor miocardice). b) Rolul mecanismului autoimun Leziunilie granulomatoase endomiocardice (nodulii Aschoff) s-ar produce prin mecanisme imune celulare (LyT sensibilizate cu Ag streptococici ar avea efecte citotoxice asupra miofibrilelor cardiace). Concluzii: leziunile exudative i necrotice se produc pri mecanisme umorale anticorpice tip II (citotoxic prin auto-Ac care reacioneaz ncruciat) tip III (prin CIC i exces de Ag) leziunile granulomatoase se produc prin mecanisme imune mediate celular tip IV (hipersensibilizare ntrziat) consecutiv aciunii citotoxice a LyT sensibilizate. PROBLEME DE DIAGNOSTIC AFIRMAREA DIAGNOSTICULUI A. Prezumia diagnostic Anamnestic : precisiunea unei infecii streptococice, eventual n context epidemicangin streptococic (cu cca. 14 zile n urm) sau scarlatin (cu cca. 21 zile n urm). Clinic: -febr; -poliartrit (fugacee, fluxionar, afectnd articuliile mari i mobile, prezent n 66-85% din cazuri); -cardit (prezent n 40-55% din cazuri);

-pericardit (sero-fibrinoas, cu lichid n cantitate mic, nu las sechele); -miocardit ( interstiial, prezent n orice atingere cardiac); -endocardit (afecteaz de obicei valvulele cordului stng mai frecvent mitral); -choree minor (Sydenham) doar n 8-20%din cazuri; -eritem marginat (rarisime 0,5-4%) -nodoziti Meynet ( rarisime 0,5-4%) Criteriile clinice Stollerman: - cardita poate fi afirmat n prezena a minim un criteriu din urmtoarele: -sufluri organice nou aprute; -cardiomegalie; -insuficien cardiac; -frectur sau/i exsudat pericardic. Paraclinic: -EKG: BAV (de obicei gr. I, mai rar gr. II, excepional gr.III), de regul sensibil la atroin i pasager; -VSH foarte accelerat (cca. 100 mm/h); -Leucocitoz moderat (9000-10000/mm); -Anemie moderat, normocrom, normocitar; -Hiperfibrinogenemie (> 500mg/dl); -Hiper- 2-globulinemie; -Protein C reactiv crescut; -ASLO >800 UI (prezent doar n 80% din cazuri; crete i se normalizeaz tardiv, avnd valoare anamnestic); 5 Streptozyme testul (concentrat antigenic streptococic) poate evidenia (prin hemaglutinare pe lam) i ali Ac anti- streptococici (antistreptokinaza, antihialuronidaza, anti-proteina M, anti-dezoxiribonucleaza B, antiribonucleaza); -Echo 2 D+Doppler permite atestarea atingerii valvulare (esenial pentru prognostic) prin evidenierea fluxurilor de regurgitare nedecelabile clinic, vizualizarea alterrilor structurale ale valvelor (ex: noduli), dar i excluderea altor cauze de regurgitare (ex: prolapsul de valv mitral, bicuspidia valvelor aortice), toate acestea plednd n favoarea includerii modificrilor echografi ce n criteriile diagnostice utilizate: -Identificarea sau atestarea atingerii cardiace n faza acut prin: -Aprecierea dimensiunilor cordului ( cardiomegalia) -Depistarea lichidului pericardic ( pericardita) -Evidenierea fluxurilor patologice (valvulita) -Cuantificarea alterarii contractilitii miocardice -Supravegherea dinamicii atingerii cardiace ulterior, n cursul profilaxiei secundare. B. Confirmarea diagnosticului

Subliniem importana criteriilor Jones, verificate de 40 de ani de practic i adoptate de OMS. MAJORE MINORE - Poliartrit - Cardit - Choree minor - Eritem marginat - Noduli subcutanai Meynet - Artralgii - Febr - AP de RAA - VSH accelerat - Protein C reactiv crescut - Leucocitoz - Interval PR alungit (EKG) Prezena a minimum 2 criterii majore sau un criteriu major + 2 criterii minore constituie indicii de nalt posibilitate de RAA n cazul prezenei semnelor de infecie post-strepococic recent: Istoric recent atestat de angin streptococic sau scarlatin: Evidenierea streptococului -hemolitic n exsudatul faringian; ASLO > 800 UI sau streptozyme-test (+). DIAGNOSTIC DE SEVERITATE A. Forma articular cardit (dar fr cardiomegalie sau/si insuficien cardiac) B. Forma cu cardit i cardiomegalie sau/si insuficien cardiac fenomene articulare DIAGNOSTICUL DIFERENIAL A. Endocardita infecioas, de obicei prezint: Atingere mono-sau pauciarticular; Febr de tip septic sau subfebrilitate; Leziuni valvulare (sufluri); Splenomegalie; Fenomene cutanate (peteii liniare subunghiale, panariii); Hematurie; Hemoculturi (+); B. Artrita infecioas (de obicei gonococic, mai rar stafilococic, streptococic, pneumococic): Monoartrit stabil (dar posibil poliartrita sau poliartralgii); Tenosinovit; Pustule la nivelul extremitilor; Peteii izolate; Secreie uretral.

C. Lupusul eritematos sistemic Vespertillo (eritem nazo-genian); Atingeri fluviscerale (inclusiv endocardic!); Artralgii (fr fenomene inflamatorii articulare patente); Leucopenie; Celule lupice; Anticorpi antinucleari D. Poliartrita reumatoid Prindere simetric a articulaiilor mici; Alterri articulare radiologice; Factor reumatoid prezent ( Latex, Waaler-Rose). E. Sarcoidoza Hipertrofia ganglionilor periferici; Leziuni hepatice, splenice,pulmonare. F. Hepatita viral, cu debut pseudoreumatismal Ag HBs prezent n snge; Transaminaze crescute hiperbilirubinemie. G. Boala Behet Aftoz (bucal, genital, anal); Leziuni cutanate; Leziuni oculare; Episoade disenteriforme H. Sindrom Fiessinger-Leroy-Reiter, (artrit + uretrit negonococic) I. Reumatismul psoriazic, (psoriazisul preced poliartrita) J. Spondilartrita ankilopoetic, (Ag HLA-B27 prezent) K. Guta L. Miocardita viral cu RAA abarticular M. Pericardita viral cu RAA abarticular N. Poliartrita cronic juvenil O. Hemopatiile maligne cu manifestri articulare PROFILAXIE PROFILAXIA PRIMAR Impune detectarea i tratamentul energic al anginelor streptococice la ntreaga populaie (n special grupa de vrst 3-21 ani) cu dublu scop: Prevenirea primului puseu de RAA; Stoparea extinderii infeciei la alte persoane. Diagnosticul anginei streptococice se bazeaz pe: Aspectul clinic: angin eritematoas sau eritemato-pultacee (de fapt cea mai frecvent cauz de angin ) + adenopatie satelit latero-cervical; Evidenierea streptococului hemolitic n exsudatul faringian, ( exist truse care permit diagnosticul bacteriologic n 10 minute prin detecia antigenelor din

frotiu). 11 Tratamentul anginei streptococice se face cu: PENICILINA V (Fenoximetilpenicilina) 1.600.000 U.I./zi 10 zile (1cp = 200.000 U.I =125 mg) administrat cu 30 min. nainte de mas sau PENICILIN G 1.000.000 UI /zi 10 zile sau BENZATIN-PENICILIN 1.200.000UI (injecie unic i.m.) sau ERITROMICIN PROPIONAT 10 mg /kg corp 3/zi 10 zile p.o., n caz de alergie la penicilin, (CLINDAMICIN 300 mg 2/zi i.v. poate fi de asemenea folosit n acest caz). I.5.2. PROFILAXIA SECUNDAR Profilaxia recidivei RAA impune obligatoriu: asanarea focarelor de infecie cu antibiotice BENZATIN-PENICILIN 1.200.000 U.I o injecie unic /lun n rile dezvoltate (2/lun n rile lumii a treia) pn la vrsta de 25 ani la copii i 30 de ani la aduli; PENICILINA V 125-250 mg 2/zi, dei preferat pentru comoditatea administrrii, este mai puin eficient. n caz de alergie la peniciline, se pot administra: SULFADIAZIN 1g/zi (1 cp. = 500 mg) priz unic sau ERITROMICIN 250 mg 2/zi. Atenie! Riscul recurenei n administrrile per os este de 25 de ori mai mare dect n cele i.m. 2. asanarea chirurgical a focarelor de infecie se face sub protecie de antibiotice. 12 I.6. TRATAMENT I.6.1. REGIMUL IGIENO-DIETETIC a) Formele cu artrit cardit (dar fr cardio-megalie) necesit repaus la pat timp de 3 sptmni, n condiii de spitalizare (pentru a sesiza apariia carditei i a-i supraveghea evoluia). b) Formele cu cardit i cardiomegalie sau/i insuficien cardiac impun repaus la pat, supravegheat pn la compensare ( dar nu mai puin de 4 -6) i diet hiposodat ( justificat de prezena insuficienei cardice i de corticoterapie). I.6.2. TRATAMENTUL ETIOLOGIC Sterilizarea focarului infecios este obligatorie, dei streptococul -hemolitic de multe ori nu mai poate fi pus n eviden n exsudatul faringian:

PENICILIN G 1.000.000 U.I/zi 10 zile sau BENZATIN-PENICILIN 1.200.000 U.I, injecie unic i.m., urmat de profilaxie secundar. 13 I.6.3. TRATAMENTUL PATOGENIC Se iniiaz dup conturarea i atestarea diagnosticului (altfel mascheaz tabloul clinic, pretnd la confuzii). Dei ameliorez starea general, ar putea prelungi cursul bolii! Tratamentul antiinflamator se realizeaz prin saliciloterapie sau/i corticoterapie: a) Formele cu artrit cardit (fr cardiomegalie): ACID ACETIL-SALICILIC Mod de administrare: 100 mg/ kgc/zi (fracionat n 4-6 doze/zi, postprandial) timp de 2 sptmni, pn ce bolnavul devine afebril i asimptomatic, ulterior se scade la 75 mg/kgc/zi 4-6 sptmni pn la normalizarea biologic; se prefer formule tamponate, efervescente sau enterosolubile. Efecte secundare: erupii alergice; pirozis, grea, vrsturi,regurgitaii acide; microhemoragii digestive hematemez melen; "beia salicilic" (numai la doze mari). Contraindicaii: Gastrit hiperacid, ulcer, hernie hiatal; Diateze hemoragice; Insuficien hepatic; Insuficien renal. 14 b) Formele cu cardiomegalie decompensare PREDNISON 2 mg/kgc/zi mn 2sptmni, pn cnd VSH scade la 30 mm/h, cu sevraj n doze regresive (5 mg la 3 zile) pentru a evita rebound-ul; ar scdea edemul interstiial miocardic i ar limita lezarea cordului; eficiena este cvasipatognomonic; administrarea n cur alternativ (dublul dozei la 2 zile), cai asocierea cu Aspirina, ar preveni rebound-ul. ACID ACETILSALICILIC 75 mg/kgc/zi, introdus dup 2 sptmni de corticoterapie i continuat timp de cca. 6 sptmni (n 4 sptmni dup stoparea Prednisomului).

n caz de rebound, care survine de obicei la 3-5 sptmni de la sevraj (dup 5 sptmni se afirm recurena), este recomandabil a nu se relua tratamentul dac fenomenele sunt discrete! n caz contrar se reinstituie corticoterapia, folosind triplul ultimei doze. N.B. Rebound-ul se manifest prin febr, poliartralgii/poliartrit, creterea VSHului i a Proteinei C reactive, apariia de sulfuri, pericardit sau decompensare cardiac. I.6.4. TRATAMENTUL COMPLICAIILOR A. Insuficiena cardiac poate ceda, dac este tratat precoce, la repaus + diet hiposodat + corticoterapie; n caz contrar, se asociaz tratamen t vasodilatator digitalo-diuretic (n doze prudente, miocardul fiind hiperexcitabil). B. Coreea Sydenham (forme grave, invaliditate) beneficiaz de psihoterapie, sedative, anticonvulsivante (Carbamazepin, Valproat) i neuroleptice (Haloperidol: CLORPROMAZIN 50 mg, crescnd doza cu 12,5 mg la fiecare 6-8 h pn la controlul crizei (mx., 300 mg /24h apoi dozele se reduc progresiv); HALOPERIDOL 1-3 mg/zi (mx. 6 mg/zi n caz de persisten a simptomelor. 15 N.B. Corticoterapia ar fi insuficient. C. Aritmiile cedeaz de regul la corticoterapie, rareori impunnd medicaie antiaritmic. I.6.5. TRATAMENTUL CHIRURGICAL n caz de eec al tratamentului medical, coreia valvular chirurgical poate fi salvatoare (numai este contraindicat n puseu). I.6.6. TRATAMENT NATURIST Una din metodele naturiste, folosit n terapia RAA este apicultura. n rndurile ce urmeaz voi detalia un caz practic, folosind drept tratament nepturile de albine i cteva produse naturiste: alifie cu propolis; tinctur de glbenele; aloe i ulei de msline. n acest caz este vorba despre o pacient care a descoperit ntmpltor c aceast metod naturist poate trata RAA, ea ocupndu-se cu albinritul. Pacienta a avut RAA, nu putea s mearg din cauza durerilor articulare i a njunghieturilor din tot corpul. Dar, de cte ori mergea la stupin, se alegea cu cte 4-5 nepturi de albin. i tot aa, pn ntr-o zi, cnd i-au mai slbit durerile. Dndu-i seama c-i fac

bine nepturile, pacienta a experimentat o form de tratament care a dat rezultate nemaipomenite. n prima zi a luat o albin i i-a nepat ncheietura umrului pentru c avea dureri stnjenitoare la articulaii. A doua zi a pus dou, apoi trei albine pn a ajuns la 15 nepturi pe zi; dup care a nceput s scad: 14, 13, pn a ajuns n ultima zi la o singur neptur. Dup aceast cur naturist pacienta a declarat c se simea ca nou. Durerile de la articulaii i-au cedat i putea mica mna n voie. 16 Mulumit de rezultate, pacienta a ncercat tratamentul i la ali omeni i a dat rezultate foarte bune. n lombosciatic i n bolile reumatice face adevrate minuni. ns, nu toi pacienii pot utiliza acest tratament din cauz c sunt alergici la neputurile de albine. 17 II. PARTEA SPECIAL II.1. ROLUL ASISTENTEI N NGRIJIREA PACIENILOR CU REUMATISM ARTICULAR ACUT 1. Asigurarea condiiilor de mediu Bolnavii cu afeciuni reumatismale necesit de obicei tratamente ndelungate de cteva luni, pn la mai muli ani, cu perioade lungi de spitalizare. Ei trebuie amplasai n saloane clduroase, umiditate sczut, nsorite i luminoase. Ventilaia s fie bun i permanent sau ct mai deas. Se vor evita saloanele mari, aglomerate, ntruct aceti bolnavi de obicei se jeneaz din cauza infirmitii lo r. Amplasarea lor n colectiviti mici reduce i posibilitile de suprainfecie, ceea ce la bolnavii cu afeciuni reumatismale trebuie neaprat evitat. Din aceti motiv, bolnavii cu afeciuni reumatismale nu vor fi amplasai lng cazuri de pneumonii, angine sau infecii de alt natur. 2. ngrijirile generale Aranjarea patului i asigurarea poziiei adecvate a bolnavului constituie una din cele mai importante sarcini de ngrijire. Afeciunile reumatismale sunt nsoite de dureri. Poziia bolnavului n pat trebuie adoptat localizrii durerilor. Membrele dureroase vor fi susinute sau imobilizate cu ajutorul unor perne moi sau plci de latex, mbrcate n pnz.

18 Suferinele bolnavului pot fi diminuate dac toate ngrijirile curente le execut asistenta deodat cu 1-2 ajutoare, care vor ridica cu precauie membrele dureroase pentru a se putea efectua operativ i fr provocare de suferin schimbarea patului, a lenjeriei de corp, toaleta zilnic, ngrijirea tegumentelor etc. Pentru prevenirea atrofiilor musculare i a trombozelor venoase se execut cu bolnavul gimnastic medical la pat, prin contracii musculare izometrice, contracia concomitent a muchilor antagoniti, timp de 5-10 minute de mai multe ori n cursul zilei. n timpul contraciilor, venele din zona respectiv se golesc, iar la relaxarea muchilor se umplu din nou. Unele forme ale afeciunilor reumatismale, n special perioadele de acutizare ale afeciunilor cronice, predispun la contracturi, ceea ce duce la deformarea articulaiei i a membrului. Contracturile apar n special pe membrele nemobilizate timp ndelungat su lsate n poziii neadecvate. Un numr mare de bolnavi se interneaz deja cu un oarecare grad de contractur, ca urmare a bolii, dar mai ales a ngrijirilor greite. n limita posibilitilor, aceste stri trebuie ameliorate prin terapie decontracturant, n care asistenta are un rol precumpnitor. Readucera lor n poziie fiziologic se poate ncerca prin traciune sau cu ajutorul sacilor de nisip de 1 -3 kg. Sacii se vor nveli ntotdeauna cu pnz alb, ei se aeaz cu 4-5 laturi de degete deasupra articulaiilor i niciodat pe articulaie. Durerile provocate de greutatea lor de obicei dispar n cteva minute. nvelitorile bolnavului trebuie s fie clduroase, ns fr s-i provoace transpiraii, n plus, adaptate anotimpului i temperaturii mediului ambiant. Toaleta zilnic se va face cu deosebit atenie. Formele acute de boal sunt nsoite de transpiraii ceea ce este accentuat i mai mult de preparatele salicilice cu care sunt tratai numeroi bolnavi. De aceea, pielea va fi splat cu foarte mare atenie, iar lenjeria de corp schimb de mai multe ori n cursul zilei. 19 3. Alimentaia n formele acute de boal precum i n perioadele de acutizare a formelor

cronice trebuie s asigure caloriile necesare cu un coninut uor digerabil. Ea trebuie s cuprind cantiti suficiente de proteine i s fie foarte bogat n vitamine. Pe msur ce se atenueaz simptomele, alimentaia trebuie s fie din ce n ce mai substanial, asigurnd proporia fiziologic a glucidelor, lipidelor i proteinelor, pentru a preveni i combate denutriia. Respectarea unui regim hipocaloric, hipolipidic se impune n caz de obezitate, ntruct suprasolicitarea articulaiilor la bolnavii supraponderali este un factor agravant al artrozelor i nevralgiilor membrelor inferioare precum i n spondiloze. 4. Spravegherea bolnavului Alturi de obiectivele generale, prevede observarea atent a articulaiilor: aspectul, poziia, gradul de tumefiere, culoarea i temperatura local etc. Observarea atent a bolnavului asigur recunoaterea din timp a coreei i carditei reumatismale. 20 5. Explorrile Asistenta va efectua recoltrile pentru determinarea vitezei de sedimentare a hematiilor, a titrului antistreptolizinelor, a transaminazei serice etc. i va asigura transportul bolnavilor pentru examenul radiologic al articilaiilor dup expirarea fazie febrile a bolii sau imediat, la formele cronice de mbolnvire: La dispoziia medicului, asistenta pregtete instrumentele i materialele necesare pentru puncia articular, recoltare de lichid sinovial sau pentru artroscopie. Va avea grij s invite la ordinul medicului specialitii pentru depistare i, la nevoie, pentru asanarea focarelor de infecie dentare, a migdaliene, sinuzale, de la nivelul urechii, cilor respiratorii superioare, vezicii biliare, apendicelui, anexelor sau ale pielii. 21 6. Aplicarea tratamentului prescis Particularitile de administrare a medicamentelor trebuie respectate. tratamentul salicilic provoac transpiraii, greuri, vjieturi n urechi, stri de nelinite; se prefer calea de administrare oral sub form de prafuri, cu bicarbonat de sodiu, pn la apariia fenomenelor de intoleran gastric cnd administrarea se continu pe cale rectal sau intravenoas.

celelalte medicamente antiinflamatoare, nesteroidiene produc de asemenea reacii adverse: digestive, renale, hepatice, agranulocitoze, anemii aplastice i tulburri de hemostaz, manifestri alergice etc. ceea impune supraveghere foarte atent a bolnavilor sub tratament; dac n timpul atacului de reumatism apar i semnele insuficienei cardiace, tratamentul se completeaz cu tonicardiace; n formele cronice de boal se utilizeaz i crizoterapia (cu sruri de aur). Majoritatea preparatelor de aur se administreaz pe cale intramuscular, unele pe cale intravenoas, iar cele mai noi i pe cale oral. n cursul acestora se urmresc prin probele de laborator hemograma, ficatul, rinichiul, precum i starea tegumentelor; asistenta va efectua recoltarea pentru probele funcionale ale acestor organe i va urmri apariia eventual a unor manifestri precoce sau tardive ale tratamentului ca: erupii cutanate, diaree, hemoragii, purpur, leucopenie, albuminurie, febr, dureri nervoase etc. Tratamentul cu antimalarice de sintez, utilizat n bolile difuzate ale esutului conjunctiv, colagenoze nsoite de manifestri articulare, are efecte adverse asupra analizatorului vizual care pot s duc la pierderea vederii. 22 din acest motiv, n cursul tratamentului cu aceste substane bolnavul trebuie meninut sub supraveghere oftalmologic; asistenta va cere bolnavului zilnic s sesizeze cele mai nensemnate acuze ale acuitii vizuale; ntruct n patogenia bolilor reumatismale fraciunile sistemului imunitar au un rol important, de multe ori mai ales n cursul rezistenei la corticoterapie se utilizeaz medicaia imunosupresiv. aciunea acestor medicamente este neselectiv asupra sistemului imunitar, ceea ce ar duce la efecte secundare nedorite; de aceea n cursul tratamentului se vor controla la intervala stabilite de medic hemoleucogramele, precum i eventualitatea unor hemoragii digestive; bolnavul trebuie ferit n mod deosebit de infecii bacteriene, virale sau fungice din cauza leucopeniei i a deprimrii ntregului sistem imunitar. n formele grave (cronice) de boal se aplic i diferitele forme ale fizioterapiei: hidroterapia, balneoterapia, mpachetrile cu nmol, masajul, parafin, diferite

cataplasme, fototerapia, electroterapia i gimnastica terapeutic, avnd scopul de apreveni anchilozele i reducerea micrilor, inclusv a mersului. Pentru reducerea contracturilor, alturi de medicaie decontracturant, un rol deosebit l are gimnastica medical. edinele de tratament trebuie introduse cu aplicai calde locale, unguente sau comprese revulsive, pentru activarea circulaiei locale. Pe msur ce tratamentul decontracturant i manifest efectul, se pot ncepe masajul local, micrile active i mai pe urm cele pasive cu amplitu dine gradat. Un rol deosebit n tratamentul formelor grave (cronice) de boal l are psihoterapia. 23 asistena trebuie s menin moralul bolnavului i s-l ndrume la micri, pn cnd exist cea mai mic posibilitate de mobilizare a articulaiei, ceea ce cere mult rbdare. voina bolnavului dac este mobilizat de asistent intervine hotrtor n recuperarea parial sau total a micrilor. dac asistenta ns nu reuete s mobilizeze bolnavul pentru utilizarea articulatiilor lezate, acestea se anchilozeaz, musculatura se atrofiaz i bolnavul rmne legat de pat toat viaa. Coninutul principal al educaiei sanitare l constituie ndrumarea bolnavului pentru micri. n perioada de pregtire a bolnavului pentru externare el trebuie educat privind igiena locuinei, mbrcminii, alimentaiei, profilaxia infeciilor intercurente, utilizarea raional a concediilor precum i rolul antrenamentului n profilaxia recidivelor. 7. Educaia sanitar Educaia sanitar a bolnavului cu RAA are un rol foarte important i vizeaz mai multe obiective: MEDICAIA: bolnavul trebuie instruit s respecte indicaiile medicului privind orarul de administrare, modul de administrare i continuarea administrrii medicamentelor. ALIMENTAIA: bolnavul trebuie s respecte regimul indicat care este hipo sau desodat, lichidian, normal caloric, hiperproteic. 24 CONDIII DE VIAT: mediul nconjurator al bolnavului va trebui s fie linitit, fr emoii i stres psihic; programul de odihn trebuie respectat riguros, cu repaus la pat n perioada acut; se vor evita eforturile mari, frigul, umezeala i ortostatismul prelungit;

pacientul va fi sftuit s fac tratamente n staiuni balneoclimaterice. CONTROLUL PERIODIC: Acesta are o importan deosebit, bolnavul va trebui convins s efectueze examenul periodic al exudatului faringian (pentru controlul sterilizrii corecte a streptococului hemolitic, primul examen al exudatului faringian va fi efectuat la 14 zile dup instituirea tratamentului). efectuarea controalelor n unitile de stat ( cree, grdinie, coli) pentru depistarea purttorilor sntoi de streptococ -hemolitic. dup depistare se va urmari tratarea corect pan la sterilizare a respectivelor cazuri. 25 II.2. CAZURI CLINICE CAZ CLINIC NR. 1. Nume: A. Prenume: M. Vrst: 26 ani Sex: feminin Ocupaie: contabil Domiciliu: Botoani Data internrii: 15012008 Diagnostic la internare: Reumatism articular acut Antecedente personale: fiziologice: menarha la 14 ani; o natere patologice: amigdalit pultacee n pusee repetate. Antecedente heredocolaterale: nu relateaz Alergii: nu relateaz Condiii de via i de munc: locuiete cu soul i copilul ntr -un apartament de 2 camere; nu fumeaz, nu consum cafea; Motivele internrii: dureri la nivelul articulaiilor, transpiraii abundente, febr, stare general alterat, tumefacia articulaiei cotului stng i genunchiului drept. 26 Istoricul bolii: - boala debuteazn urm cu 8 zile, ca urmare a ubei amigdalite pultacee insuficient tratat. OBSERVAII ASPRA STRII DE SNTATE A PACIENTEI: Stare gneral: alterat Greutate: 70 kg Talie: 1,62 m Grup sanguin: A II, Rh pozitiv

Tegumente: Palide, umede Facies: suferind Mucoase: umede Fanere: normal implantate esut conjunctiv adipos: normal reprezentat Sistem ganglionar: normoton, normokinetic Sistem osteo-articular: poliartrit la nivelul articulaiilor mari i mobile (genunchi i cot) Aparat respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonar pstrat, dispnee la efort minim Aparat cardio-vascular: TA = 140/90 mm Hg Sistem nervos, endocrin i organe de sim: nu prezint semne meningeale 27 INVESTIGAII DE LABORATOR DATA INVESTIGAII REZULTA TE VALORI NORMALE OBSERV AI I 16-01-2008 VSH Ht Hb ASLO Fibrinogen Proteina C reactiv Examen urin Exsudat faringian 120 mm/h 43% 12,08 g% 820 UE 720 mg% Pozitiv Rare celule epiteli ale Albumin absent

 Glucoz absent Prezent strepto coc 2-13 mm/h 37-47 ml/100 12-15 g/dl Sub 200 UE 200-400 mg% Pozitiv sau negativ Repet VS H Data Investigaii Rezultate Valori normale Observaii 19-01-2008 VSH Leucocite Fibrinogen Rx. toracic 110 mm/h 9000 mm 659 mg% ITN 2-13 mm/h 4-9000 mm 200-400 mg% Repet VSH la 6 zile 28 Data Investigaii Rezultate Valori normale 25-01-2008 VSH Leucocite 63 mm/h 7300 mm 2-13 mm/h 4-9000 mm Data Investigaii Rezultate Valori normal e 28-01-2008 ASLO Exsudat faringian 175 UE

Absent streptococ Sub 200 UE Absent 29 30 PLAN DE NGRIJIRE 31 DIAGNOSTIC DE NGRIJIRE OBIECTIVE INTERVENII EVALUARE 32 1. Respiraie ineficient datorit procesului inflamator manifestat prin dispnee la efort. - pacienta s respire n limite fizice normale -se asigur condiii optime de mediu; - se asigur pacientei o poziie favotabil respiraiei; - se recoltez produse biologice pentru examenul de laborator (VSH, fibrinogen, ASLO, protein C reactiv); - se nsoete pacienta

pentru investigaii suplimentare (EKG) - se monitorizea funciile vitale i vegetative i se noteaz n F.O; - se efectueaz testarea sensibilitii organismului la antibiotic; - se administreaz medicaia prescris de medic, respectnd doza i ritmul de - pacienrei i s-a recoltat poduse biologice pentru analize; - se monitorizeaz funciile vitale. P = 75 bti/min. TA = 120/90 mm Hg R = 23/min. 33 2. Hipertermie datorit procesului inflamator, manifestat prin T = 38,2C, tegumente umede, palide. - pacienta s

prezinte tegumente uscate, curate; - s prezinte T corporal n limite fiziologice normale. - se asigur lenjerie de pat i de corp curat ori de cte ori este nevoie; - se termometrizea z pacienta i se noteaz datele obinute n F.O; - se aplic comprese reci pe frunte; - se administreaz lichide; - se administreaz medicaia prescris de medic. - n urma tratamentului i a ngrijirilor aplicate pacientei, temperatura acesteia scade; T = 36,9C 34 3. Alterarea mobilitii fizice datorit bolii, manifestat

prin dureri articulare, dificultate la mers. - pacientei s-i fie reduse durerile articulare. - se asigur repaus la pat, pn la dispariia durerilor articulare, 2-3 sptmni cu reluarea treptat a mersului; - se folosesc perne pentru suportul articulaiilor dureroase; - se administreaz medicaia prescris de medic; - se urmrete efectul medicaiei asupra organismului. - n urma ngrijirilor acordate i a medicaiei administrate, durerea cedeaz n intensitate. 35 4. Alterarea strii de confort datorit anginei streptococice,

manifestate prin dureri la nivelul amigdalelor (cu dureri la nghiire). - pacienta s se poat alimenta corespunztor; - s nu prezinte semne de deshidratare. - se asigur alimentaia pacientei prin: - diet de cruare n perioada febril (regim hidrozaharat, apoi, lactofinos, care se va mbogii treptat); - se urmrete ca dieta s asigure necesarul de lichide pentru a preveni deshidratarea; - se supravegheaz zilnic semnele vitale (puls, tensiune arterial, temperatur); - se urmrete comportament ul pacientei (facies, tegumente)

pentru a preveni complicaiile. - pacienta este alimentat i hidratat corespunztor. 36 5. Risc crescut pentru complicaii, cu reinfectare streptococic, datorit cunotinelor insuficiente despre boal. - pacienta i familia s cunoasc i s previn reinfectarea cu streptococ. - se educ pacienta i familia privind: prevenirea reapariiei streptococului prin continuarea tratamentului n dozele date i la intervalele stabilite de medic; prezentarea la controale periodice, clinice i biologice, prin prezentarea la

medicul de familie; - asanarea focarelor de infecie - pacienta i familia coopereaz, respectnd indicaiile primite. TRATAMENT I. Igieno-dietetic repaus la pat, timp de 3 sptmni, n condiii de spitalizare; regim alimentar: hidro- lacto-finos n perioada febril, apoi se continu cu regim lacto-finos; dup scderea febrei se administreaz un regim alimentar complet. 37 II. Medicamentos Medicamente administrate per-os Orar Data 6 12 18 20 ACID ACETIL-SALICILIC 2 tb. 2 tb. 17.01-29.01.2008 VITAMINA C 2cp 200 mg 1 cp. 1 cp. 17.01-29.01.2008 DIAZEPAM 1 cp. 1 cp. 16.01-29.01.2008 38 Medicamente administrate i.m Orar Data 6 12 18 20 PENICILINA G 1.000.000 U.I/doz 1 1 1 1 15.01-26.01.2008 VITAMINA A 1 f./zi 1 f. 19.01-28.01.2008 VITAMINA B 12 1 f./zi 1 f. 19.01-28.01.2008 Medicamente administrate percutanat 39 INDOMETACIN unguent 40

III. Tratament profilactic Tratament pentru prevenirea recidivelor prin administrare de MOLDAMIN sptmnal timp de 3-5 ani, sub control medical periodic i se va trata energic orice infecie acut intercurent. EVALUARE FINAL Pacienta A.M de sex feminin cu diagnosticul de RAA, se prezint la internare avnd ca simptome: dispnee de efort; mobilitate articular redus datorat durerii; deshidratare i diaforez; anxietate; alterarea imaginii de sine; febr: 38,2. Pe parcursul internrii, durerile articulare s-au ameliorat cednd imobilitate articular, febra a sczut uor pn la dispariie. Datorit tratamentului i ngrijirilor primite dispneea a ncetat la 2 zile de la internare. La externare starea pacientei era ameliorat, evoluia sub tratament fiind favorabil. Se externeaz ameliorat cu urmtoarele recomandri: evitarea efortului fizic; evitarea frigului i umezelii; urmarea tratamentului conform schemei indicate de medic; dispensarizare. 41 La externare i s-a recomandat s revin dup 4 sptmni pentru control. CAZ CLINIC NR.2 Nume: C. Prenume: I. Vrsta: 29 ani; Sex: masculin; Data internrii: 22-02-2008 Domiciliu: Dorohoi Diagnostic la internare: Reumatism articular acut n puseu; Antecedente personale: nu prezint importan 42 Antecedente heredocolaterale: - tatl hipertensiv Aergii: nu prezint Condiii de via i de munc: - locuiete ntr-un apartament; - fumtor un pachet pe zi Motivele internrii: dureri la nivelul articulaiilor, febr mare i diaforez, transpiraii abundente, inflamaia cotului stng i genunchiului stng. Istoricul bolii:

boala debuteaz n urm cu 11 zile, n urma unei infecii amigdaliene cu streptococ, fr s urmez vreun tratament. OBSERVAII ASUPRA STRII DE SNTATE A PACIENTULUI: Stare general: alterat; Greutate: 82 kg; Talie: 1,78 m; Tegumente: palide, umede Facies: suferind; Grup sanguin: AB IV, Rh pozitiv; Mucoase: umede esut conjunctiv adipos: normal reprezentat; Sistem ganglionar: normoton, normokinetic; Aparat respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonar pstrat, respiraie fr probleme. 43 Aparat osteo-articular: poliartrit la nivelul articulaiilor mari i mobile (genunchi i cot). Aparat cardio-vascular: TA = 130/80 mm Hg Sistem nervos, endocrin i organe de sim: nu prezint semne meningeale. 44 INVESTIGAII DE LABORATOR 22-02-2008 Investigaii Rezultate Valori normale Observaii VSH 100 mm/h 1-10 mm/h Urmrim sub tratament cu antibiotice: L, VSH, Hb., Fibrinogen. Fibrinogen 750 mg% 200-400 mg% ASLO 840 UE Sub 200 U/mL Ht. 40% 40-50ml/100 Hb. 13,28 g% 13-17 g/dl L 9200/mm 4-9000/mm Exsudat faringian Prezent streptococ absent 23-02.2008 Investigaii Rezultate Observaii Examen de urin - rare celule epiteliale - albumin absent - glucoz absent EKG - RS = 82/min.

- axa QRS la 30 - PR alungit 27-02-2008 Investigaii Rezultate Valori normale Observaii VSH 56 mm/h 1-10 mm/h Uoar scdere aVSH-ului i ASLO 400 UE Sub 200 UE ASLO 45 2-03.2008 Investigaii Rezultate Observaii VSH 28 mm/h Rspuns pozitiv la tratament: continu tratamentul n ambulator. ASLO 200 UE Hb. 12,5 g % L 6300/mm Fibrinogen 470 mg % 46 PLAN DE NGRIJIRE 47 DIAGNOSTIC DE NGRIJIRE OBIECTIVE INTERVENII EVALUARE 1. Hipertermie datorit procesului inflamator, manifestat prin febr T = 38,4C cu tegumente umede, diaforez. - pacientul s prezinte T corului n limite fiziologice normale; - s prezinte tegumente uscate, curate.

- se termometrizea z pacientul i se noteaz n F.O; - se asigur lenjerie de pat i de corp curate, ori de cte ori este nevoie ; - se aplic comprese reci pe frunte; - se administreaz lichide; - se administreaz medicaia prescris de ctre medic. - n urma ngrijirilor i a tratamentului aplicate pacientului, temperatura acestui a sczut; T = 37C. 48 2. Pacientul prezint deshidratare datorit febrei marcante, manifestat prin sete i uscciune a mucoselor. - pacientul s fie hidratat n limite normale. - se va asigura

necesarul de lichide n cantiti mici i repetate; (1500-2000 ml/zi); - se asigur diet de cruare n perioada febril: regim hidrozaharat, lacto-finos, care se va mbogi treptat; - se asigur aerisirea, nclzirea i umidifierea aerului n camer; - se recolteaz produse biologice pentru investigaii clinice i de laborator (VSH, Fibrinogen, ASLo, protein C reactiv; - se monitorizeaz funciile vitale ale pacientului i se noteaz n F.O; - se efectueaz testarea sensibilitiii - pacientului i s-au

recoltat produse biologice pentru analize; - n urma hidratrii corespunztoa re pacientul nu a mai prezentat semne de deshidratare; - se monitorizeaz funciile vitale: P = 82 bti/min. TA = 110/80 mm Hg T = 37C. 49 3. Alterarea mobilitii fizice datorit apariiei bolii; manifestat prin dureri la nivelul articulaiilor, cu dificultate n mobilizare. - pacientului s-i fie diminuate durerile articulare, i s recapete mobilitatea. - se asigur pacientului repaus la pat pn la dispariia durerilor articulare, prin explicarea

acestuia nevoia evitrii efortului fizic; -se efectueaz exerciii pasive pentru evitarea anchilozelor; - se administreaz medicaia prescris de medic. - n urma ngrijirilor acordate i a medicaiei administrate, durerile pacientului cedeaz n intensitate. 50 4. Risc crescut pentru complicaii, cu reinfectare streptococic, datorit cunotinelor reduse despre boal. - pacientul s primeasc informaiile i s-i nsueasc cunotinele despre boala sa. - se educ pacientul cu privire la: prevenirea reapariiei

streptococului prin continuarea tratamentului prescris de medic n dozele date i la intervalele stabilite; prezentarea la controale periodice, clinice i biologice prin policlinica teritorial; evitarea frigului i a umezelii. - pacientul i-a nsuit cunotinele referitoare la boala sa i la regimul de via stabilit prin controale periodice, iar acesta respect indicaiile primite. 51 TRATAMENT I. Igieno-dietetic repaus la pat, pn la ameliorarea simptomelor (~ 3 sptmni); regim alimentar: hidric, lacto- finos n perioada febril (2500-3000 ml/zi), hiposodat; apoi se poate trece la un regim complet, dup perioada febril. II. Medicamentos Medicamente adminisrate i.m. Orar Data 6 12 18 24 PENICILINA G 3.200.000

U.I/zi 800 mii 800 mii 800 mii 800 mii 23.0202.03.2008 Medicamente administrate per-os Orar Data 6 12 18 20 ASPIRIN 6tb. 100 mg 2 tb. 2 tb. 2 tb. 22.02-02.03.2008 VITAMINA C 3 cp. 200 mg 1 cp. 1 cp. 1 cp. 24.02-02.03.2008 DIAZEPAM 1 cp. 1 cp. 22.02-02.03.2008 Medicamente administrate percutanat INDOMETACIN unguent se face masaj local 52 III. Tratament profilactic Tratamentul const n administrare de PENICILIN sau de MOLDAMIN 1.200.000 U.I. la 7 zile, 5 ani de la episodul acut. EVALUARE FINAL Pacientul C. I. De sex masculin, se prezint pentru internare svnd ca simptome: mobilitate articular redus datorat durerii; artralgii; febr 38,4C diforez deshidratare insomnii. Acesta este diagnosticat cu RAA. Pe parcursul internrii simptomele s-au ameliorat, datorit ngrijirilor i tratamentului acordat pe perioada internrii. La externare i s-a recomandat s revin dup 4 sptmni la control. 53 CAZ CLINIC NR. 3 Nume: V. Penume: R. Vrst: 19 ani Sex: feminin Ocupaie: elev Domiciliu: Botoani Data internrii: 03-03-2008 Diagnostic la internare: Reumatism articular acut, cardit reumatismal Antecedente personale: - patologice: infecii amigdaliene repetate - fiziologice: menarha la 12 ani; Antecedente heredocolaterale: - mama hepatit cronic

Alergii: nu relateaz Condiii de via i de munc: - locuiete la cas cu prinii - nu fumeaz nu consum alcool Motivele internrii: - dureri articulare migratorii de la o articulaie la alta, febr, transpiraii, anxietate, palpitaii, dispnee. Istoricul bolii: pacienta relateaz c n urm cu 4 zile boala debuteaz cu o amigdalit acut; i dureri articulare migratorii; Datorit durerilor pacienta are o stare de disconfort, cu treziri frecvente n timpul nopii. 54 OBSERVAII ASUPRA STRII DE SNTATE A PACIENTEI: Stare general: alterat; Greutate: 57 kg; Talie: 1,66 m; Grup sanguin: A II, Rh pozitiv; Tegumente: umede; Facies: palid Mucoase: uscate; esut conjunctiv adipos: normal reprezentat; Sistem osteo-articular: poliartrit la nivelul articulaiilor cot i genunchi drept; Aparat respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonar pstrat, dispnee de efort; Aparat cardio-vascular: TA = 120/90 mm Hg; alterarea ritmului cardiac. 55 INVESTIGAII DE LABORATOR 6-03-2008 Investigaii Rezultate Valori normale Observaii VSH 110 mm/h 2-13 mm/h Repet VSH ASLO 830 UE Sub 200 UE Fibrinogen 760 mg% 200-400 mg% Hb. 12,07 g% 12-15 g/dl Ht. 42% 37-47 ml/100 Prozein c reactiv Pozitiv pozitiv-negativ Exsudat faringian Prezent streptococ Absent 7-03-2008 Investigaii Rezultate Observaii Examen urin Rare celule epiteliale Albumin absent Glucoz absent EKG RS 86/min.

Axa QRS la 30 PR prelungit 10-03-2008 Investigaii Rezultate Valori normale Observaii VSH 70 mm/h 2-13 mm/h ASLO 500 UE Sub 200 UE Fibrinogen 455 mg% 200-400 mg% 56 14-03-2008 Investigaii Rezultate VSH 25 mm/h Exsudat faringian Absent streptococ 57 PLAN DE NGRIJIRE 58 DIAGNOSTIC DE NGRIJIRE OBIECTIVE INTERVENII EVALUARE 1. Alterarea mobilitii fizice datorit prezenei acestei boli; manifestat prin dureri articulare migratorii (cot i genunchi). - s-i fie reduse pacientei durerile i s se poat mobiliza n cteva zile; - se asigur pacientei repaus la pat, pn la dispariia parial a durerilor; - se folosesc perne pentru

suportul articulaiilor dureroase; - se explic necesitatea evitrii efortului fizic; - se administreaz medicaia prescris. - n urma ngrijirilor acordate i a medicaiei administrate, durerea cedeaz n intensitate. 59 2. Hipertermie datorit procesului inflamator, manifestat prin T = 39C, cu tegumente umede, palide, transpiraii abundente. - ca pacienta s prezinte tegumente uscate, curate; - pacientei s-i fie diminuat T corpului n 2 ore. - se asigur lenjerie de pat i de corp lejere; - se administreaz lichide pentru

a nu se deshidrata; - se aplic comprese reci locale; - se termometrizea z pacienta i se notaez n F.O.; - se administreaz medicaia prescris de medic. - n urma tratamentului i a ngrijirilor acordate pacientei i-a sczut temperatura n ~ 1 or (T = 37,2C). 60 3. respiraie insuficient, datorit procesului inflamator manifestat prin dispnee de efort fizic minim. - pacienta s respire n limite fiziologice normale. - se asigur pacientei o poziie favorabil respiraiei; - se asigur

aerisirea, nclzirea i umidifiera aerului n salon; - se recolteaz produse biologice pentru examenul de laborator; - se monitorizeaz funciile vitale i se noteaz n F.O.; - se efectueaz testarea sensibilitii organismului la antibiotic; - se administreaz medicaia prescris de medic, respectnd doza i ritmul de administrare. - n urma ngrijirilor, pacientei i se diminueaz dispneea; - i s-a recoltat produse biologice pentru analize; - s-a monitorizat funciile vitale. P = 70/min. TA = 110/90 mm Hg

T = 36,9C. 61 4. Risc major pentru complicaii, cu reinfectare streptococic, datorit cunotinelor slabe despre acest boal. - pacienta s cunoasc msurile de prevenire a reinfectrii cu streptococul -hemolitic. - se educ pacienta cu privire la : prevenirea reapariiei streptococului prin respectarea indicaiilor prinvind nedicaia prescris; prezentarea periodic la unitile spitaliceti unde au medicul de familie; - va evita eforturile mari, frigul, umezeala; pacienta va fi sftuit s fac tratament n staiunile

balneoclimater ice. - pacienta coopereaz la indicaiile primite i respectndu-le ndeaproape. TRATAMENT I. Igieno-dietetic repaus obligatoriu la pat, timp de 3 sptmni, n condiii de spitalizare; regim alimentar: hipocaloric,hiposodat, hidric, lacto-finos, hidrozaharat. 62 II. Medicamentos Medicamente administrate per-os Orar Data 8 12 18 20 PREDNISON 8 cp. 2 mg 4 cp. 4 cp. 4.03-15.03-2008 ASPIRIN 6 cp. 100 mg 2 cp. 2 cp. 2 cp. 4.03-15.03-2008 VITAMINA C 3 cp. 1 cp. 1 cp. 4.03-15.03-2008 DIAZEPAM 1 cp. 1 cp. 3.03-15.03-2008 63 Medicamente administrate i.m. Orar Data 8 12 18 24 PENICILINA G 1.200.000/doz 1 1 1 1 3.03-13.03-2008 VITAMINA A 1 f/zi 1 f. 5.03-14.03-2008 64 VITAMINA B 12 1f/zi 1 f. 5.03-14.03-2008 65 III. Tratament profilactic Tratament pentru prevenirea recidivelor prin administrarea de MOLDAMIN 1.200.000 U:I o dat pe sptmn sub contol medical periodic, timp de 5 ani de la episodul acut. EVALUARE FINAL Pacienta V. R. De sex feminin, cunoscut cu diagnosticul de RAA se prezint pentru internare, avnd ca simptome: durere cu caracter migrator; febr 39C;

palpitaii; dispnee de efort; deshidratare. Pe parcursul internrii, durerile articulare s-au diminuat, febra, deshidratarerea i celelalte simptome amelirndu-se. Datorit tratamentului evoluia pacientei a fost favorabil. Pacienta se externeaz ameliorat i cu recomandarea de a reveni la control medical peste 4 sptmni. 66 CAZ CLINIC NR. 4 67 Nume: L. Prenume: G. Vrsta: 24 ani; Se x : masculin; Ocupaie: zidar; Data internrii: 2-04-2008 Diagnostic la internare: reumatism articular acut n puseu; Antecedente personale: amigdalit pultacee n pusee repetate; Antecedente heredocolaterale: nu relateaz; Alergii: nu relateaz; Condiii de via i de munc: locuiete ntr-un apartament de 2 camere cu soia; Motivele internrii: dureri la nivelul articulaiilor, transpiraii abundente, febr tumefacia cotului drept i genunchiului drept. Istoricul bolii: boala a debutat in urm cu 10 zile n urma unei infecii amigdaliene cu streptococ insuficient tratat. 68 OBSERVAII ASUPRA STRII DE SNTATE A PACIENTULUI: Stare general: alterat; Greutate: 91 kg; Talie: 1,85 m; Tegumente: palide, umede; Facies: suferind; Grup sanguin: AO, Rh. pozitiv; Mucoase: umede; esut conjunctiv adipos: normal reprezentat; Aparat respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonar pstrat, respiraie fr probleme; Aparat cardio-vascular: TA = 140/90 mm Hg; Sistem nervos, endocrin i organe de sim: nu prezint semne meningeale.

69 INVESTIGAII DE LABORATOR 2.04.2008 70 Investigaii Rezultate Valori normale Observaii VSH 130 mm/h 1-10 mm/h Se repet VSH, Fibrinogen, ASLO la 7 zile Ht. 38 % 40-50 ml/100 Hb. 11,28 g% 13-17 g/dl L. 9400/mm 4-9000/mm ASLO 860 U.E Sub 200 U/mL Fibrinogen 770 mg% 200-400 mg% 71 Exsudat faringian Prezent streptococ absent 72 2.04.2008 73 Investigaii Rezultate Observaii Examen de urin Rare celule epiteliale Albumin absent Glucoz absent 74 EKG RS = 83/min. Axa QRS la 30 C PR alungit 75 9.04.2008 76 Investigaii Rezultate Observaii VSH 50 mm/h Se remarc scderea VSHASLO 450 UE ului i ASLO, rspuns 77 Fibrinogen 480 mg% pozitiv la tratament. 78 PLAN DE NGRIJIRE 79 DIAGNOSTIC DE NGRIJIRE OBIECTIVE INTERVENII OBIECTIVE 1. Hipertermie datorat

procesului inflamator manifestat prin T = 39,5C, cu transpiraii abundente, tegumente umede. - pacientul s aib o temperatur a corpului, n limitele valorilor normale; - s prezinte tegumente uscate. - se asigur lenjerie de pat i de corp curate lejere, ori de cte ori este nevoie; - se termemetrizea z pacientul la intervale de timp mici, i se notez n F.O.; - se administreaz lichide; - se asigur o diet de cruare n perioada febril (regim hidrozaharat,a poi lactofinos); - se administreaz medicaia antitermic prescris de

medic. - n urma ngrijirilor i a tratamentului acordate pacientului, T acestuia scade 37,2C. 80 2. Alterarea mobilitii fizice datorit evoluiei bolii manifestat prin dureri la nivelul articulaiilor, cu dificultate n mobilizare. - pacientul s-i diminueze durerea i si pot readuce mobilitatea. - se asigur pacientului repaus la pat, pn la dispariia durerilor articulare, prin explicarea necesitii evitrii efortului fizic; - se efectueaz exerciii active i pasive pentru evitarea anchilozelor; - se administreaz medicaia cu

antiinflamatori i la indicaia medicului. - n urma ngrijirilor i tratamentului aplicate, pacientul are mobolitate articular fiziologic, iar durerea cedeaz n intensitate. 81 3. Existena riscului pentru complicaii, prin reinfectarea cu streptococ, datorit cunotinelor insuficiente despre boal. - pacientul s primeasc suficiente informaii despre boala sa i s previn reapariia ei. - se educ pacientul cu privire la prevenirea reapariiei streptococului prin continuarea tratamentului prescris de medic, n

dozele date; - prezentarea la controale periodice, clinice i biologice prin medicul de familie; - evitarea factorilor favorizani apariiei streptococului. - pacientul i-a nsuit cunotinele referitore la boal, coopernd i respectnd indicaiile primite. TRATAMENT I. Igieno dietetic repaus la pat, timp de 3-4 sptmni, pn la ameliorarea bolii, evitarea eforturulor fizice; regim alimentar hidrozaharat, hidro-lacto-finos n perioada febril, trecndu-se apoi la un regim alimentar complet, hiposodat. 82 II. Medicamentos Medicamente administrate i.m. Orar Data 8 12 18 24 PENICILINA G 1.000.000 UI/doz 1 1 1 1 3.04-12.04.2008 Medicamente administrate per-os Orar Data 6 12 18 20 ACID ACETILSALICILIC

4 cp. 100 mg 2 cp. 2 cp. 2.04-12.04.2008 CALMOGASTRIN 5tb. 1 tb. 2 tb. 2 tb. 2.04-12.04.2008 VITAMINA C 3 cp. 1 cp. 1 cp. 1 cp. 4.04-12.04.2008 DIAZEPAM 1 cp. 1 cp. 2.04-12.04.2008 Medicamente administrate percutanat INDOMETACIN unguent- masaj local III. Tratament profilactic Const n administrarea de MOLDAMIN 1.200.000 U.I o dat pe sptmn, 5 ani de la episodul acut. 83 EVALUARE FINAL Pacientul L. G. n vrst de 24 ani se prezint la internare avnd ca simptome: febr; dureri la nivelul articulaiilor; transpiraii abundente; deshidratare; diaforez. La externare este diagnosticat cu RAA. Pe timpul internrii simptomele s-au ameliorat, iar datorit ngrijirilor i a tratamentului efectuate evoluia pacientului a fost favorabil. Pacientului i se dau urmtoarele recomandri la externare: evitarea frigului i aumezelii; evitarea efortului fizic; respectarea regimului igieno-dietetic. La externare i se recomand s revin pentru control la 4 sptmni. 84 CONCLUZIE Se tie c RAA este o afeciune care atinge cu preponderen persoanele cuprinse cu vrst cuprins ntre 5-15 ani. Ca i cauz a apariiei acestei patologii, cel mai frecvent se ntlnete tratarea necorespunztoare a infeciiei cu streptococul -hemolitic grup A. De obicei copii i adolescenii cu afeciuni amigdaliene sunt tratai superficial pe perioade scurte de timp pn la dispariia simptomatologiei de baz, fr tratarea corect pn la sterilizarea complet a streptococului - hemolitic grup A. Regretul personal este faptul c am ntlnit multe persoane cu aceast patologie, dei RAA poate fi prevenit n totalitate. Dei pacienii urmeaz toate etapele mbolnvirii, cel mai mare procentaj dintre ei se prezint la medicul de specialitate n fazele n care apar de obicei complicaii cardiace. Am constatat o lips mare de informaie i de educaie pentru sntate la aceti pacieni, ceea ce m-a motivat n plus s-mi aleg ngrijirea pacienilor cu RAA

pentru lucrarea de diplom. Consider c putem avea un aport deosebit de importatant n ceea ce privete prevenirea acestei patologii prin depistarea i tratarea precoce i corect a afeciunilor faringo- amigdaliene. Faptul care m-a frapat cel mai tare este lipsa de interes a indivizilor pentru propria lor sntate. La apariia oricrui simptom ei i pun singuri diagnisticul fr a face investigaii la medicul de specialitate, pentru a putea s previn sau s trateze orice afeciune din faza acut. RAA nu este o problem de responsabilitate numai pentru sectorul de sntate ci i pentru familie, coal, comunitate i ntreaga societate. 85 BIBLIOGRAFIE Gabriel Ungureanu i Maria Covic Terapeutic Medical, editura POLIROM 2000; Carol Mze Tehnica ngrijirii Bolnavului, editura EDITURA MEDICAL; Lucreia Titirc ngrijiri Speciale Acordate Pacienilor de ctre Asistenii Medicali, editura VIAA MEDICAL ROMNEASC 86