Tehnici moderne de tratament in ischemia miocardica

Cardiopatia ischemic este o tulburare miocardic datorat unui dezechilibru ntre fluxul sanguin coronarian i necesitile miocardice , produs prin modificri n circulaia coronar. n gruparea mare a cardiopatiei ischemice sunt incluse condiii acute (accesul de angin pectoral , angin instabil , infarctul miocardic acut) sau condiii cronice (angin pectoralcronic , infarctul de miocard vechi , cardiomiopatia ischemic). Deficitul de perfuzie cardiac apare n condiiile: -creterii necesarului de oxigen(ex.tahicardie) -reducerii fluxului sangvin coronarian(cel mai frecvent) -deteriorare hemodinamic sistemic -boli coronariene nonaterosclerotice Cardiopatia ischemic se ntlnete mai frecvent la brbai dect la femei i crete, cuvrsta, la ambele sexe. La femei riscul de mbolnvire crete odat cu mbtrnirea. Atenie: la femei, prima manifestare a bolii este, mai frecvent, angin, pe cnd la brbai este mai frecvent infarctul.

Angioplastia cu/fara stent

Istoric: 1711 Stephen Hales a facut prima cateterizare pe un cal. 1929 Werner Forssman a efectuat prima cateterizare pe om. 1940 Andre F. Cournand in New York a inceput utilizarea cateterului in investigatii ale cordului pe pacientii sanatosi si bolnavi. 1977 Andreas Gruentzig a efectuat prima angioplastie coronariana. Generalitati: Angioplastia coronariana este o procedura care se efectueaza imediat sau la distanta de coronarografie dupa constatarea unor stenoze coronariene care nu mai permit trecerea unei cantitati suficiente de sange in aval. Odata efectuata angiplastia coronara fluxul de sange la nivelul arterei este restabilit la normal si astfel muschiul inimii este bine vascularizat. Procedura are succes imediat cu reusita dilatarii arterei in 90-95% din cazuri. Mortalitate: in angina pectorala stabila 0,5%, in angina pectorala instabila 1% Initial angioplastia se facea doar prin dilatarea cu balon a stenozelor coronariene, doar ca s-a constatat o rata mare a restenozarii. Dupa aparitia stenturilor, rata de restenozare a scazut foarte mult. Indicatii: Stenoze coronariene semnificative de peste >70% la nivelul a 1 sau 3 vase In cazul ocluziei acute sau cronice a arterei coronariene Tehnica: o Presupune introducerea unui cateter printr-o artera periferica (este preferat abordul femural, dar si cel radial) pana la nivelul cordului in arterele coronare, dupa care se realizeaza procedura de repermeabilizare a vasului (sub control fluoroscopic) : se umfla balonasul din varful sondei in dreptul stenozei (realizand astfel o comprimare a placilor de aterom la peretele vascular, dupa care se introduce un stent expandabil care va mentine deschis lumenul coronarian. Tipuri de stent: 1. Stent metalic traditional Tub format dintr-o retea reticulara din otel inoxidabil 2. Stent activ farmacologic Asociate cu o rata a restenozarii mult mai redusa

Contin principii medicamentoase imunosupresoare sau citostatice cu eliberare lenta care ajuta la mentinerea vasului neobturat Au scazut rata stenozarii de la 25-30% pt BMS la sub 5% pt stenturi active farmacologic 3. Stent biodegradabil Sunt incorporate de vasul de sange si dizolvate in ~ 2 ani Permit arterei sa-si reia vasomotricitatea Elimina riscul de inflamatie Nu mai necesita terapie antiplachetara cronica Permit efectuarea imageriei prin rezonanta magnetica Nu mai interfera cu un eventual by-pass coronarian Pot fi folosite la copii si la vasele periferice Complicatii: Riscurile si complicatiile se suprapun celor din coronarografiei: 1. IMA prin tromoza coronariana acuta sau embolizare distala de debriuri ateromatoase. 2. Perforatia sau disectia de coronara 3. Complicatii la locul de abord arterial 4. Nefropatia de contrast 5. Fenomen no-reflow 6. RAR!!! disectia de aorta

By-pass aortocoronarian
Generalitati: Tratamentul chirurgical al leziunilor (ingustarilor) arterelor coronare responsabile de aparitia anginei pectorale si a infarctului miocardic acut. Scop = a restabili fluxul sangvin catre muschiul inimii suntand partea de artera ingustata. Astfel muschiul inimii fiind normal vascularizat acesta aduce dupa sine disparitia durerilor de inima, ameliorarea performantelor fizice ale pacientului. Bypassul aortocoronarian poate in egala masura sa prelungeasca viata. Tipuri de by-pass: 1. By-pass traditional o Acesta este cel mai frecvent tip de bypass coronarian. o Se foloseste atunci cand cel putin una dintre arterele coronariene au nevoie de bypass. o In timpul operatiei, toracele este deschis pentru a avea acces la inima o Dureaza intre 3 si 5 ore, in functie de nr de artere care ar trebui sa fie operate. o Un tub pentru respirat este introdus in plamani, prin laringe si trahee si este conectat la un ventilator. o Se folosesc medicamente pentru a opri inima. o Aparatul cord-pulmon artificial mentine circulatia sangelui bogat in oxigen in interiorul corpului. o O artera sau o vena este recoltata dintr-o alta parte a corpului, cum ar fi pieptul sau piciorul, si este pregatita pentru a fi folosita la bypass o Dupa operatie, inima este repornita folosind socuri electrice de intensitate mica. 2. By-pass fara pompa o Acest tip este similar cu cel traditional in aceea ca toracele este deschis pentru a avea acces la inima. o Totusi, inima nu este oprita si nu se foloseste aparatul cord-pulmon artificial. o Se opereaza in timp ce inima continua sa bata. o Acest tip de interventie poate reduce riscul de aparitie al unor complicatii atunci cand este folosit aparatul de cord-pulmon artificial si poate face ca recuperarea dupa operatie sa fie mai rapida

3. By-pass minim invaziv o Aceasta operatie este similara, dar in locul inciziei mari pentru deschiderea toracelui, se realizeaza mai multe incizii mici pe partea stanga a toracelui, intre coaste. o Interventia se foloseste in special pentru arterele de pe fata anterioara a inimii. o Este o procedura noua, care se foloseste mai rar decat celelalte. o Acest tip de operatie nu este pentru toti pacientii, mai ales daca mai mult de una sau doua artere coronariene au nevoie de inter-ventie. Grefoane: Arteriale: Acest tip de grefa are un risc mai scazut de a deveni blocate mai tarziu in timpul vietii. Artera mamara interna stanga este cel mai frecvent folosita ca si grefa. Este localizata in interiorul toracelui, aproape de inima. Uneori pot fi folosite, de asemeni, si alte artere recoltate din brat sau din alte parti ale corpului Venoase: Desi venele sunt deseori folosite ca grefe, ele au un risc mai mare de a dezvolta placa de aterom si sa se obstruezein timp. Vena safena o vena lunga ce se gaseste pe fata interna a membrului inferior este de obicei folosita Efecte adverse ale operatiei: Aceste efecte pot dispare in 4-6 saptamani dupa operatie si pot include: 1. disconfort sau mancarimi la locul inciziei, 2. tumefierea zonei din care s-a recoltat vena sau artera care a fost folosita pentru grefare, 3. durere musculara sau senzatie de strangere la nivelul umerilor sau al partii superioare al spatelui,4. oboseala, modificari ale dispozitiei sau depresie, 5. dificultati de adormire sau pierderea apetitului,- constipatie, 6. dureri toracice in jurul inciziei (mai frecvente in cazul interventiei traditionale).

Tromboliza
Obiective: Eliminarea totala a trombului cu pastrarea integritatii vaselor. Impiedicarea tromb-embolismului pulmonar Impiedicarea recurentei trombozei Terapia trombolitic local ghidat pe cateter permite eliberarea agentului trombolitic n vecintatea sau chiar la nivelul trombului, ceea ce duce la utilizarea dozelor mici, cu efecte secundare hemoragice i tromboembolice mult reduse. Elemente specifice: Trombi aderenti la peretele venos Consistenta speciala a peretelui venos Trombi de diferite varste extensia trombozei manifestarea clinica si diagnosticul la cateva zile de la debutul trombozei. Indicatii: 1.IMA cu supradenivelare de ST 2.Tromboza venelor profunde i TEP masiv i submasiv. 3.ischemia arterial acut prin ocluzie trombotic 4.AVC ischemic acut Eficacitate pefuziei poate fi urmrit prin: Dispariia simptomelor Teste care evideniaz modificri ischemice modificri ST-T Coronarografia nu se folosete n practic Reducerea mortalitii i evenimentelor CV Contraindicatii:

 in de riscul principal al tromboliticelor (hemoragic) care produc liza tuturor trombilor din organism determinnd echimoze, sngerri la locul punciilor cu apariia hematoame compresive, hematoame intramusculare, sngerri digestive exteriorizate ca melen sau hematemez (tumori de colon, hemoroizi, ulcere), sngerri gingivale, hematurie, litiaz,sngerri intracerebrale 1.Absolute (dac exist sau exist numai suspiciune nu se face tromboliz) orice hemoragie intern prezant n momentul respectiv cu excepiamenstruaiei orice AVC hemoragic sau de etiologie necunoscut n antecedente suspiciune de disecie de Ao tumori cerebrale pancreatita acut 2.Relative medicul hotrste dac se face tromboliza puncii n zone necomprimabile (retroauriculare, rahidiene) unde osngerare mic poate avea consecine grave intervenii chirurgicale recente <3 sptmni AVC ischemic n ultimele 6 luni Retinopatie diabetic hemoragic Sarcina, alptare HTA Riscuri: 1. Hemoragia 2. Posibile aritmii n timpul / dup tromboliz care pot duce la deces (aritmia dereperfuzie) 3. Sd bradicardie hipotensiune n timpul / dup tromboliz pacientul face reacievagal (casc, paloare, grea, vrsturi, frecvena cordului < 30, hta pn lacolaps). 4. ocul anafilactic la unele persoane antigenice 5. Reacii adverse tardive la streptokinaz glomerulonefrite 6. Foarte rar aritmii ventriculare maligne (fiv) 7. Tromboliticul poate fi ineficient (la persoanele la care exist anticorpi antistrptokinaz n titru mare) Criterii de eficacitate a tratamentului: 1.clinice dispariia durerii n timpul sau la scurt timp de la tratament sd bradicardie hipotensiune 2.EKG scderea cu peste 50% a amplitudinii supradenivelrii ST 3.Biologice (enzimatice) Pacientul cu dezobstrucie are un vrf enzimatic mult mai amplu i mai precoce Dac nu se obin semne de reperfuzie miocardic se va face angioplastie coronarian percutandup max 24 de ore de tromboliz. Dac nu se reperfuzeaz se poate face alt trombolitic (existriscuri mai mari de hemoragie)