Capitolul 12 MANAGEMENTUL SERVICIILOR SOCIALE DE SNTATE

12.1 Consideraii generale privind serviciile sociale de sntate Sfritul secolului XX poate fi considerat, cu optimism sau pesimism, ca un sfrit de secol marcat de o evident dezordine care va fi cu greu stopat. Motivul acestei neputine nu rezid numai n profunzimea i complexitatea crizei mondiale, ci i n incapacitatea aparent a programelor vechi sau noi de a gira i a ameliora problemele umane. Mai mult ca oricnd omul este cauza, dar i soluia rezolvrii multor probleme. Pe plan internaional exist ansa de a ameliora viaa locuitorilor Terrei, acum cnd rzboiul rece s-a terminat, iar pe viitor exist posibilitatea de a reorienta energiile n vederea gsirii unor soluii pragmatice pentru problemele presante (combaterea srciei n lume, mbuntirea poziiei femeii n societate). n realizarea sau nerealizarea acestor obiective nu sunt implicate numai inevitabilele defecte ale naturii umane, ci i controlul politic ce se poate exercita asupra acestei lumi dezorganizate. Explicaia rezid n faptul c dei rzboiul rece s-a terminat i urmeaz alte dou: rzboiul contra srciei i cel contra statului (ideologie neoliberal). Acceptarea acestei dogme ar echivala cu cedarea n faa disperrii. Sperana poate renate numai dac sunt contrazise aceste ideologii de rzboi mpotriva sracilor i statului, lucru ce semnific recunoaterea anumitor fore pentru gsirea unor soluii pragmatice. Renaterea societii va avea ca rezultat mbuntirea vieii locuitorilor ei i va constitui punctul de plecare la realizarea bunstrii sociale. Bunstarea, ca situaie opional la care aspir individul, nu presupune agonisirea economic fr oprire i nu provoac obligatoriu distanarea bogat-srac. Formularea conceptului economia bunstrii i elaborarea ulterioar a conceptului de bunstare social au contribuit la formarea termenului de stat al bunstrii; de aceea, trebuie reinut, c, treptat, s-a trecut de la funcia de protecie statal exercitat asupra individului la funcia de asisten, avnd loc o deplasare de la aprarea drepturilor civile (via, proprietate) la aprarea drepturilor economice i sociale (dreptul la munc, asisten social).

n ultimii ani, Internaionala Serviciilor Publice a recunoscut importana mai mare a serviciilor n acest context lrgit. n 1972 s-a creat un comitet al serviciilor sociale i de sntate, care n 1991 decide s integreze serviciile sociale n Programul de principii, iar Congresul adopt Rezoluia n acest sens: * Programul Mondial de Principii pentru servicii sociale i de sntate; * Serviciile Sociale i de Sntate; Aceste rezoluii recunoteau necesitatea stabilirii unei legturi mai strnse ntre serviciile sociale i cele de sntate, avnd scopul ca amndou s se axeze pe nevoile dominante i s neleag importana prevenirii, ndeprtndu-se de ideea unui control social axat pe lupta mpotriva mizeriei i srciei. Trebuie s se cunoasc, deci, faptul c serviciile sociale i de sntate nu sunt simple servicii de ngrijire a bolnavilor i a celor nevoiai, ci i mijloace prin care pot fi atinse multe din numeroasele obiective sociale: egalitatea anselor, securitatea financiar n perioada de boal, btrnee, educaia copiilor etc. Ele ndeplinesc funcia complex de stabilire a reelelor n calitate de canal de comunicaie ntre indivizi i diversele servicii de care au nevoie acetia la un moment dat. 12.2 Politica serviciilor sociale de sntate Sfaturile nu sunt aceleai pentru toi, creterea importanei serviciilor sociale i a influenei lor asupra societii putnd fi interpretat n mod diferit n funcie de politica adoptat. n literatura de specialitate sunt prezentate mai multe puncte de vedere cu privire la politica serviciilor sociale de sntate. Punctul de vedere tradiionalist Evoluia dezvoltrii poate fi n mare msur pozitiv. Conform acestei teorii, sectorul de stat s-a extins, viaa economic i social a devenit mai complex, iar democraia se afl din ce n ce mai mult calea pe care trebuie s o urmeze orice societate, anumite aspecte din activitatea economic, social i politic pot funciona sub egida autoritilor publice. Punct de vedere neoliberalistul este diametral opus i enun ideea conform creia angajamentul colectiv ar mpiedica libertatea personal i ar frna creterea economic. ntreprinderile care ncearc s vad mai departe i s menin condiii de munc decente sunt dezavantajate pe termen scurt, iar rile lumii industrializate tind s se deprteze de ortodoxia monetarist, aplicnd msuri expansioniste sau generoase n materie de asisten, ele riscnd s fie readuse la ordine prin lipsa de ncredere manifestat vis-a-vis de alte msuri pe care acestea mizeaz pe pieele monetare mondiale.

Neoliberalismul a fost i rmne la originea prejudiciilor aduse economiei, el ridicnd profitul speculativ pe termen scurt la rangul de obiectiv prioritar, dispreuind creterile pe termen lung. Dogma monetarist a instituiilor economice internaionale se opune ideii de a lupta contra srciei i omajului n lume, n ciuda faptului c mai mult de un miliard de persoane triesc ntr-o srcie crunt i peste 120 de milioane se aflau n omaj n anul 1994. Concentrndu-se asupra performanelor personale, neoliberalismul punea accent pe faptul c vina o purta individul, insistnd pe faptul c omerii erau responsabili de omaj i srcie. Astfel, neoliberalii minimalizeaz rolul statului i al organismelor care lucreaz n numele su, serviciile sociale punnd n eviden modul cum statul a creat i perpetuat problemele sociale n loc s le rezolve. Politicienii de dreapta s-au angajat s restructureze i s distrug serviciile sociale i s reduc la minimum resursele alocate. Al treilea aspect al repercusiunilor neoliberalismului asupra serviciilor sociale este simplul fapt c serviciile sociale au fost chemate s preia problemele victimelor omajului, srciei, totul conducnd la schimbri demografice, la restructurare. Este necesar s se neleag c politicienii de dreapta au fost capabili s ncheie aliane cu oamenii de rnd, pierznd din vedere anumite aspecte ale statului-providen sau convini c, n viitor, drumul ales va fi mai mult un progres individual dect colectiv. Punctul de vedere radical, al statului. Strategiile tradiionale de dezvoltare din rile lumii a treia, fondate pe creterea produselor de substituie din importuri n vederea crerii unei piee naionale pentru producia intern i finanarea unui stat-providen, a nregistrat cteva progrese ncepnd cu anii 70. Eecul lor a contribuit la fenomenul de ndatorare. Este momentul cnd ISP-ul (Internaionala Serviciilor Publice) a nteit campania pentru aprarea elementelor pozitive din trecut ale aciunii colective a statului, totul ducnd ctre o a treia viziune despre stat, acesta depindu-i simultan tradiionalismul i neoliberalismul fondate pe servicii sociale radicale. Dei acest al treilea mod de abordare a subiectului se sprijin pe o nou reglare ntre stat i societatea civil, el se opune total privatizrii i supunerii organizaiilor din sectorul comercial i teriar regimului de stat-providen. Acest mod de abordare se referea la ceea ce se cheam comunalism, incitnd statul la a-i abandona responsabilitile comunitii. Perspectivele de succes ale aceste strategii sunt pe viitor mai mari ca niciodat. Insuccesul neoliberalismului este evident, dac se ia n considerare cortegiul de victime lezate i ostile pe care le-a lsat n urm, iar ISP poate, deci, s joace un rol chiar n orientarea ctre scopuri constructive, opunndu-se formelor mai puin plcute ale naionalismului i ale urii interetnice, care, din nefericire, constituie reversul noii politici mondiale.

12.3 Programul mondial de servicii sociale i de sntate elaborat de Internaionala Serviciilor Publice ISP-ul este una din cele mai vechi organizaii sindicale de lucru creat n l907 pentru dezvoltarea legturilor de solidaritate ntre lucrtorii din serviciile publice din ntreaga lume. La ora actual, ISP-ul numr 20.000.000 de membri. Comitetul serviciilor sociale i de sntate al ISP a lansat un program mondial care urmrete dou teme majore: A) integrarea serviciilor sociale i de sntate; B) funcionalitatea i calitatea serviciilor sociale i de sntate. A) Integrarea serviciilor sociale i de sntate Integrarea serviciilor sociale i de sntate este una din condiiile prealabile, indispensabile elaborrii unui sistem ce va putea s rspund nevoilor efective ale lumii a treia i s corecteze greelile rilor industrializate. Serviciile sociale i de sntate trebuie s contribuie la aprarea sntii publice pentru a pune capt mizeriei i altor handicapuri sociale i s colaboreze cu serviciile administrative din alte sectoare. Dac sntatea este deja afectat, trebuie s fie administrat un tratament pentru a vindeca afeciunile avute sau cel puin pentru a atenua efectele; n plus, un mod complex de a aborda problemele este singura modalitate de a garanta c ajutorul orientat ctre individ va putea fi extins pentru a putea rspunde nevoilor de grup ale societii i creterii populaiei, cu scopul de a elimina riscurile ce amenin desfurarea normal a vieii. Toate persoanele angajate n sectorul serviciilor sociale i de sntate trebuie s beneficieze de un anumit tip de pregtire profesional, furniznd sectorului capacitatea lor de a coopera, de a organiza i administra n cazul schimbrilor de procedur. Conform rezoluiei numrul 22 adoptat la al XXIV-lea Congres Mondial se propunea: Tot personalul utilizat n sectorul serviciilor sociale i de sntate trebuie s beneficieze de pregtirea profesional cerut pentru ca profesiunile medicale i sociale s se completeze i s poat colabora unele cu altele. B) Funcionalitatea i calitatea serviciilor sociale i de sntate depind ntr-o mare msur de calificarea salariailor i de condiiile lor de munc. Colaborarea ntre diversele servicii i ajutorul acordat persoanelor particulare sau anumitor grupuri de persoane nu poate s fie fructuoas dect dac se are n vedere, n egal msur, nu

numai tratare simptomelor, ci i cercetarea i eliminarea cauzelor rului. Locurile de munc propuse angajailor din cercetare n domeniul serviciilor sociale i de sntate trebuie s fie concepute n aa fel nct s atrag un personal suficient format. Cursurile de pregtire axate pe domenii restrnse de specializare sau pentru locuri de munc semicalificate nu furnizeaz o baz destul de larg pentru a acoperi gama variat de servicii ce trebuie ndeplinite; n consecin, nevoia de extindere a modurilor de pregtire profesional impune ca pregtirea s insufle salariailor responsabilitatea i capacitatea de a munci n echip i a-i pregti pentru o ntreag via de ucenicie i evoluie profesional. Motivul existenei serviciilor sociale i de sntate este de a servi populaia i de a munci cu indivizii n cauz. Atunci cnd este posibil, trebuie aplicat principiul: Ajut-l pe individ, dar s se ajute i singur. * Salariaii vor resimi o motivaie real dac sunt implicai n procesul de realizare a deciziilor. n consecin, trebuie s le fie acordate o autonomie suficient n exerciiul de sarcini corespunztor nivelului de pregtire ca i condiii de munc acceptabile, permindu-le de a se achita de funcii fr a fi expui unui stress permanent. Activitatea ISP-ului, prin cteva congrese care au avut loc de-a lungul timpului, s-a concretizat n conturarea ctorva obiective majore. La al XXII-lea Congres Mondial al ISP, inut la Singapore n 1981, s-a adoptat cu unanimitate rezoluia numrul 4 asupra serviciilor de sntate care enun exigenele de baz ale unui serviciu de sntate structurat n funcie de lucrtori i nevoile populaiei. Prezentul program a fost fondat pe revendicrile nscrise n aceast rezoluie din 1981. El are ca scop crearea cadrului de aciune a diverselor organizaii afiliate pentru realizarea obiectivelor de mai jos: * A elabora, lrgi i garanta un serviciu de sntate complet, gratuit, furnizat de stat i evident finanat din banii publici; * A-i asigura pe lucrtori i pe familiile lor de asistena i protecia material total a statului contra riscurilor majore (boli, accidente etc.). 12.4 Sistemul de asigurare a strii de sntate a populaiei Sistemul de asigurare a strii de sntate a populaiei este format din ansamblul furnizorilor de servicii medicale, indiferent dac sunt persoane fizice sau persoane juridice: medicii i personalul sanitar (asistentele medicale care, potrivit legii pot presta servicii de sntate n spitale, policlinici, cabinete medicale i independent la domiciliul asiguratului bolnav); cabinetele medicale pentru practic individual; dispensarele medicale pentru practic de grup; centrele de diagnostic i

tratament; centrele de sntate; spitalele; alte uniti sanitare aflate n relaii contractuale cu casele de asigurri sociale cum ar fi: serviciile judeene de ambulan; furnizorii de medicamente; persoane fizice sau juridice acreditate pentru a produce i furniza diverse materiale sanitare, proteze etc. Sistemul de asigurare a snti a suferit schimbri eseniale n toat lumea ncepnd cu anii 90 ca urmare a nemulumirilor aprute att n masa contribuabililor i a utilizatorilor de servicii medicale, a medicilor i instituiilor sanitare, ct i n rndul autoritilor politice i administrative. Insatisfaciile au fost generate de creterea cheltuielilor pentru sntate ntr-un ritm greu de suportat, fr ameliorarea substanial a strii de sntate, insuficienta acoperire a populaiei cu servicii medicale, absena unor mecanisme eficiente de asigurare a calitii actului medical, insuficiena elementelor de stimulare, ineficien managerial etc. Pornind de la aceste neajunsuri, specialitii n domeniu au scos In eviden principalele condiii pe care trebuie s le ndeplineasc sistemul de asigurare a sntii: acoperire general; accesibilitate prompt; pertinena fa de nervi; echitate; posibiliti de alegere; eficacitate i eficien; acceptabilitate social larg; responsabilitatea statului fa de sntatea public. Pn n prezent n nici-o ar din lume nu s-a gsit formula unui sistem de asigurare a strii de sntate care s rspund integral acestor criterii, dar se fac mari eforturi de diversificare a furnizorilor de servicii medicale care s se adapteze rapid la schimbrile, tot mai frecvente, impuse de evoluia tehnologiilor, prioritile de dezvoltare, creterea economic i nu n ultimul rnd, descoperirile din aceast zon sensibil de activitate. ntruct ntre furnizorii de servicii de sntate, cele mai importante categorii de prestatori sunt dispensarele, spitalele, centrele de diagnostic i tratament i sntate, n continuare vom face referire la acestea. Dispensarul medical este veriga de baz organizat n diferite localiti, ntreprinderi i instituii, pentru aplicarea msurilor sanitare i acordarea asistenei medicale generale, profilactice sau curative. Principalele atribuii ale dispensarului medical sunt: aplic msuri de prevenire i combatere a bolilor; urmrete evoluia strii de sntate a populaiei din zona, ntreprinderea sau instituia n care funcioneaz; acord asisten medical de urgen n caz de boal sau accident; controleaz respectarea condiiilor igienice i aplicarea msurilor privind nlturarea factorilor nocivi din zonele pe care le deservesc; analizeaz mbolnvirile care determin incapacitate de munc i ia msuri corespunztoare etc. Spitalul este unitatea sanitar care asigur asistena medical complet preventiv, curativ de recuperare ntr-o anumit zon teritorial, avnd drept atribuii aprarea sntii populaiei i prevenirea mbolnvirilor, asistena medical a populaiei i a bolnavilor internai. n fig se prezint structura organizrii a unui spital.

Pe lng aceste instituii medicale care asigur i menin starea de sntate a populaiei mai funcioneaz n sistemul sanitar i alte uniti specializate: staiile de salvare, centrele de recoltare i conservare a sngelui, sanatoriile i preventoriile, reeaua farmaceutic, centrele sanitaro-antiepidemice etc. Centrele de diagnosticare i tratament au aprut n urma reorganizrii unor dispensare policlinici existente din dorina de a facilita accesibilitatea populaiei la serviciile medicale de specialitate. Structura organizatoric a acestora include urmtoarele componente: - un staionar cu maximum 20 de paturi, unde pot fi reinui bolnavi pentru o zi n scop de diagnostic sau alte practici terapeutice; - un numr de cel puin 12 cabinete de specialitate ; - un minim de servicii paraclinice de specialitate cu trei compartimente: laborator de radiologie i imagistic medical; laborator de analize medicale; compartiment de recuperare i fizioterapie; - sli de tratamente; - farmacie; - compartiment de evaluare i statistic medical; - compartiment financiar-contabil; - compartiment administrativ i de resurse umane. Centrele de diagnostic i tratamente sunt bunuri publice destinate prestrii de servicii medicale de specialitate n condiii de eficien sporit. Acolo unde este posibil, se recomand ca aceste centre s se organizeze n cadrul spitalelor judeene sau municipale, situaie n care costurile de spitalizare se reduc sensibil i n plus, se poate asigura bolnavilor masa de prnz. Centrele de sntate reprezint furnizorul de servicii de ngrijire primar de sntate a populaiei din zone geografice cu accesibilitate dificil din cauza condiiilor naturale, a distanelor i a strii drumurilor. Consumatorii de servicii ale acestor centre sunt rezidenii locali. Aceste centre sunt n fapt mici uniti de diagnostic i tratamente echipate cu tehnologie medical avansat i n care lucreaz un personal medical adecvat. Un astfel de centru include n structura sa urmtoarele componente:

un sistem de dispecerat un sistem de ambulan asigurat cu un cadru sanitar mediu pentru transportul bolnavilor de la domiciliu la centru, de sntate sau n caz de nevoie la cel mai apropiat spital cabinete medicale pe profile de baz: urgen; pediatrie; ginecologie; interne un calup (ansamblu; platou) tehnic constituit din laboratoare de analiz medical, radiologie, ECG

sal de tratamente punct de sterilizare staionar cu paturi n medie 10-15 care poate spitaliza pacienii pe o durat de 1-3 zile.

Centrele de sntate rural care funcioneaz n prezent n Romnia, aproximativ 95, au fost nfiinate prin reorganizarea spitalelor comunale i a dispensarelor cu spaii corespunztoare. Organizarea centrelor de sntate rural conduce la mbuntirea substanial a asistenei medicale de urgen din mediul rural i la reducerea timpului de intervenie ca urmare a scurtrii distanelor cu 30-40 km concomitent cu degrevarea seciilor din spitalele oreneti. Centrul de sntate rural trebuie s fie astfel structurat, nct fiecare medic coordonator s fie antrenat i preocupat de perfecionarea relaiilor cu populaia (asiguraii) local, fcndu-se astfel un pas important n aciunea de deplasare a centrului de greutate i problemelor strii de sntate, din sfera furnizorilor de servicii medicale, ctre comunitate, cu implicarea activ i responsabil a autoritilor locale. Relaia medic-pacient trebuie s fie una strict profesional, supravegherea modului de respectare a drepturilor pacienilor asigurai, revenind casei de asigurri. 12.5 Serviciile de sntate i asigurrile sociale de sntate n Dicionarul explicativ al limbii romne, se precizeaz c prin ocrotirea sntii se nelege un complex de msuri luate de stat pentm prevenirea bolilor, ntrirea i refacerea sntii, prelungirea vieii i a capacitii de munc a oamenilor. n art. 33 din Constituia Romniei se consacr dreptul la ocrotirea sntii i se menioneaz: - dreptul la ocrotirea sntii este garantat; - statul este obligat s ia msuri pentru asigurarea igienei i sntii publice; - organizarea asistenei medicale i a sistemului de asigurri sociale pentru boala, accidente, maternitate i recuperare, controlul exercitrii profesiilor medicale i a activitilor paramedicale, precum i alte msuri de protecie a sntii fizice i mentale a persoanei se stabilesc potrivit legii. Acest drept constituional valorifica la rndul su dispoziiile unor acte internaionale n materia sntii. Astfel, art. 25, alin. l din Declaraia universala a drepturilor omului, adoptata de Adunarea Generala a Organizaiei Naiunilor Unite, la 10 decembrie1948, prevede c orice persoan are dreptul la un nivel de via corespunztorasigurrii sntii sale, la ngrijire medical i la serviciile sociale necesare.

Pactul internaional cu privire la drepturile economice sociale i culturale, adoptat de ctre Adunarea General a O.N.U. la 19 decembrie 1966 consacr n art. 9 dreptul pe care l are orice persoan la securitate sociala, inclusiv asigurrii sociale. n art. 12 din acest pact se reglementeaz dreptul pe care l are orice persoan de a se bucura de cea mai bun sntate fizic i mintal pe care o poate atinge, n baza urmtoarelor msuri: - scderea mortalitii noilor nscui i a mortalitii infantile, precum i dezvoltarea sntoas a copilului; - mbuntirea tuturor aspectelor igienei mediului i ale igienei industriale; - profilaxia i tratamentul maladiilor epidemice, endemice, profesionale i a altora, precum i lupta mpotriva unor maladii; - crearea de condiii care s asigure tuturor servicii medicale i un ajutor medical n caz de boal. Asigurrile sociale de sntate, reprezint principalul sistem de ocrotire a sntii populaiei. Avnd n vedere dispoziiile legale n vigoare putem defini asigurrile sociale de sntate ca un ansamblu de norme juridice prin care se reglementeaz ngrijirea medicala a salariailor i a altor categorii de persoane prin intermediul serviciilor medicale, medicamentelor, materialelor sanitare i dispozitivelor medicale urmarindu-se ndeplinirea de calitate a acestor prestaii de ctre casele de asigurri sociale de sntate ce funcioneaz pe baza fondurilor constituite in acest scop. Odat cu adoptarea Legii nr. 145/1997, se reglementeaz, ncepnd cu data de l ianuarie 1998, o nou form de asigurri sociale de stat, alturi de cele existente i anume asigurrile sociale de sntate. Protecia (ocrotirea) sntii face parte integrant din sistemul securitii sociale, Legea nr. 145/1997, constituie nceputul unor schimbri a sistemelor de ngrijire a sntii cetenilor din ara noastr. Dup cum se poate constata din definiia de mai sus, rezulta c elementele eseniale ale asigurrilor sociale, sunt exprimate, n principal, prin dreptul asigurailor i a altor persoane la servicii medicale, medicamente i materiale sanitare. 12.6 Principiile asigurrilor sociale de sntate Asigurrile sociale de sntate sunt obligatorii, ele protejeaz practic toat populaia rii i anume att salariaii, ct i pensionarii, omerii, precum i persoanele care lucreaz pe baza de convenii civile, dar i persoanele care nu sunt salariate, dar au obligaia s i asigure sntatea potrivit prevederilor Legii nr. 145/ 1997. Datorit faptului c asigurrile sociale de sntate funcioneaz n regim obligatoriu, consecina imediat este aceea c plata contribuiei de asigurri sociale de

sntate este obligatorie, att pentru persoanele fizice, ct i pentru cele juridice, n cuantumurile i la termenele prevzute. n afara asigurrilor sociale de sntate care funcioneaz n regim obligatoriu, pot funciona i alte forme de asigurri de sntate care acoper riscuri individuale, n diferite situaii speciale. De asemenea, se pot organiza i societi private de asigurri de sntate. Aceste asigurri nu sunt obligatorii. Este de menionat c reforma sistemului sanitar din ara noastr cuprinde majoritatea componentelor acestuia, iar asigurrile sociale de sntate obligatorii, adecvate economiei de piaa i practicilor din Uniunea European, joac un rol deosebit. Acestea sunt idei de maxim generalitate care exprima ceea ce este esenial i hotrtor n sistemul asigurrilor sociale de sntate. Caracteristica asigurrilor sociale de sntate este ca principiile acestora sunt formulate direct n articolele din Legea nr. 145/1997. Astfel, potrivit art. 1. alin. 2, asigurrile sociale de sntate funcioneaz pe principiul solidaritii i subsidiaritaii n colectarea i utilizarea fondurilor. Potrivit principiului solidaritii sociale, toi cetenii, indiferent de veniturile de care dispun au dreptul la o protecie adecvat. Prestaiile susceptibile de a fi acordate populaiei sunt definite prin lege i este de la sine neles, c vor trebui gsite fondurile necesare pentru a le asigura finanarea i de a rspunde condiiilor impuse de executarea prestaiilor. Principiul solidaritii n baza cruia funcioneaz asigurrile sociale de sntate din ara noastr i are sorgintea n sistemul larg rspndit n lume i anume n asigurrile sociale prin transferuri n flux, numite i redistributive. Acestea s-au organizat prin analogie cu sistemul general de impozite: plteti pe msura ce ctigi (pay as you earn - PAYE). Asigurrile redistributive se bazeaz pe solidaritatea ntre generaii dar i ntre persoanele din cadrul aceleiai generaii. n mod concret, generaia activa susine prin contribuii prestaiile beneficiarilor actuali, urmnd ca i ea, la rndul ei s fe susinut de generaia activ viitoare (ce i succede). Aceast modalitate de organizare a asigurrilor sociale prezint avantajul c este deosebit de flexibil, se adapteaz uor la nevoile care apar. Principalul dezavantaj al acestui sistem apare n cazul dezechilibrelor dintre generaii, cnd un numr mai restrns de activi trebuie sa susin un numr sporit de populaie activ. De asemenea, art. l alin. 2 din Legea nr. 145/1997, consacr un alt principiu i anume principiul alegerii libere de ctre asigurai a medicului, a unitii sanitare i a casei de asigurri de sanatate.In conformiitate cu prevederile art. 15 din lege, asiguraii medicul de familie care s le acorde serviciile medicale primare. Prin consacrarea acestui principiu, se dorete sa se realizeze mbuntiri concrete n calitatea ngrijirilor medicale, activitate ce const n libera alegere a practicianului sau a au dreptul s-i aleag

stabilimentului, ntr-o tehnic mai bun. Pentru cazurile urgente care necesit asisten medical de urgen se acorda ngrijiri n dispensare, policlinici sau spitale la prezentarea la camera de gard ca i pn la apariia Legii nr. 145/1997. Asistena medicala de urgenta nu este condiionata de calitatea de asigurat. Un alt principiu al asigurrilor sociale de sntate, este reglementat de art. 3 alin. l din Legea nr. 145/1997 care const n faptul c asiguraii i membrii lor de familie au dreptul la servicii medicale n mod nediscriminatoriu. Potrivit acestui principiu asiguraii i membri lor de familie, au dreptul la servicii medicale, fr a se ine cont de criterii politice, etnice, confesionale, de vrst, sex i de stare material. 12.7 Modele de sisteme de ngrijire de sntate Organizarea asigurrilor sociale de sntate se realizeaz potrivit art. 62 din Legea nr. 145/1997, de ctre casele de asigurri de sntate, care sunt instituii publice autonome, nelucrative i care desfoar activiti n domeniul asigurrii sntii. n afara acestor instituii, importante atribuii revin i altor organe. Statul definete politica generala n materie de asigurri de sntate, legifereaz i exercit o supraveghere de ansamblu. n acest cadru casele de asigurri de sntate au o mare autonomie. n Europa opereaz trei modele de sisteme de ngrijire de sntate i anume: - modelul serviciului naional de sntate - tip Beveridge; - modelul sistemului de asigurri sociale de sntate - tip Bismark; - modelul sistemului centralizat de stat - tip Semasko. La acestea ar mai putea fi adugat modelul care funcioneaz n S.U.A. i care este n mod practic bazat pe asigurri private. Fiecare dintre aceste sisteme are avantajele i dezavantajele sale. Ne referim la sistemul tip Bismark care opereaz n Austria, Belgia, Frana, Olanda i Germania, sistem ce a constituit surs de inspiraie n elaborarea sistemului actual de asigurri sociale din tara noastr. Astfel, n rile respective sistemul de asigurri sociale de sntate este finanat prin contribuia n general obligatorie a salariailor i patronilor, n funcie de venit sau/i prin taxe generale. Acoperirea este larga dar acolo unde nu este obligatorie rmn categorii de populaie fr acces la prestaiile oferite de sistem. Sumele rezultate din constituirea fondurilor pentru finanarea asigurrilor de sntate sunt dirijate spre organisme sau ageni care asigur gestiunea lor i care contracteaz cu spitalele i medicii de familie ori medicii de medicin general serviciile ce urmeaz a fi oferite asigurailor. Contractele cu pacienii au la baz taxa pe servicii/prestaie, iar cu spitalele se bazeaz pe bugete adesea globale.

n cadrul acestui sistem, performanele medicale sunt relativ nalte, dar cheltuielile pe care le implic sunt cele mai mari din Europa, pentru ca i costurile administrrii sale sunt mari. Schimbrile n sistemul de sntate au cptat o amploare fr precedent la sfritul anilor '80 si nceputul deceniului actual, extinderea lor cupriniznd numeroase ri din Europa i America. Schimbrile urmresc eliminarea sau reducerea disfunciilor aprute att n rile democratice cu o economic de piaa stabila ct i n rile care au avut o economie bazata pe monopolul de stat al factorilor de productie, cu un sistem de planificare centralizat, rigid si de comanda. Nemulumirile care au generat procesul de reformare a sistemelor ngrijirilor de sntate (SIS) au fost prezente att n masa contribuabililor i a ulilizatorilor, a medicilor i instiiutiilor sanitare (a furnizorilor de ngrijiri) ct i a autoritilor politice i administrative. Insatisfaciile vizau creterea cheltuielilor peniru sntate ntr-un ritm greu de suportat, fr ameliorarea substaniala a strii de sntate, insuficienta acoperire a populatei cu servicii, abseta unor mecanisme eficiente de asigurare a calitii, volumul exagerat de munca zilnica, insuficienta elementelor de stimulare, ineficienta manageriala etc. Condiiile pe care ar trebui s le ndeplineasc un SIS corespunztor ar fi, dup Maxwell i ali specialiti urmtoarele: a) acoperire generala, b) accesibilitatea prompta, c) pertinenta fata de nevoi d) echitate e) posibililati de alegere, f) eficacitate, g) eficiena nalta, h) acceptabilitate sociala larga. i) responsabilitatea statului fata de sntatea publica. De fapt, nici un SIS nu a putut rspunde integral acestor criterii, iar daca s-ar fi putut imagina un SIS perfect el ar fi fost oricum efemer fiind supus dup un interval de timp modificrilor cerute de nevoile n schimbare ale societii, practicii medicale si rezervelor disponibile (mbtrnirea populaiei, introducerea de tehnologii noi, creterea economic i prioritile de dezvoltare). Potrivit Legii nr. 145/1997, ncepnd cu l ianuarie 1998 sistemul asigurrilor sociale de sntate din ara noastr va avea urmtoarele elemente componente: angajatorii i asiguraii; furnizorii de servicii medicale, de aparatur i de medicamente; contribuiile la asigurrile sociale de sntate; casele de asigurri de sntate. Relaiile dintre ei sunt de natur contractual.

Obiectivele reformelor in sistemul ngrijirilor de sntate din Europa Echilibrarea alocrii resurselor financiare (teritorial si intre categorii de servicii) si controlul costurilor. Reducerea inechitilor in oferta si accesul la servicii mbuntirea gradului de satisfacie a furnizorilor si utilizatorilor de ngrijiri Ameliorarea eficacitii si impactului sistemului de ngrijiri de sntate asupra strii de sntate Reducerea utilizrii inadecvate a tehnologiilor moderne Corectarea stimulrii inadecvate a consumului medical Introducerea competiiei controlate (intre furnizori publici si privai, organizaiile de asigurri, etc.) Separarea furnizorilor de servicii (medici, spitale) de cumprtorii de servicii Plata medicilor si a instituiilor pe baza unor criterii de performanta Introducerea metodelor manageriale moderne in conducerea serviciilor de sntate Descentralizarea sistemului ngrijirilor de sntate prin deconcentrare, devolutie si delegarea autoritii. Prioriti in reformarea sistemelor ngrijirilor de sntate in tarile Europei Centrale si de Rsrit 1. descentralizarea sistemului de ngrijiri de sntate 2. modificarea metodelor de planificare si gestionare 3. meninerea unei largi accesibiliti 4. dezvoltarea serviciilor de sntate comunitare 5. dezvoltarea serviciilor preventive bazate pe factori de risc prevaleni 6. mbuntirea sisemului de formare a personalului de sntate 12.8 Instituii implicate n managementul serviciilor de asigurri de sntate Din aceast categorie de instituii care activeaz la nivel central fac parte Ministerul Sntii, Colegiul Mediciilor i CNAS. Ministerul Sntii Ministerul Sntii i Familiei n temeiul art. 34 din Legea nr. 145/1997 proiecteaz, implementeaz i coordoneaz programe de sntate publica, n scopul realizrii unor obiective de sntate, cu participarea tuturor instituiilor cu rspundere n domeniul realizrii politicii sanitare a statului. Obiectivele se stabilesc n colaborare cu Casa Naional de Asigurri de Sntate, cu Colegiul Medicilor din Romnia, cu reprezentanii spitalelor i clinicilor universitare, ai unitilor de

cercetare, ai organizaiilor neguvernamentale, ai sindicatelor, precum i cu reprezentani ai populaiei. n acelai timp, este cazul s amintim, c n ara noastr, de sntatea public rspunde potrivit art. l alin. 4 din Legea nr. 100/1998 privind asistena de sntate public, Ministerul Sntii. Sntatea public este asigurat prin uniti publice specializate sau uniti private, n strnsa colaborare cu casele de asigurri de sntate i Colegiul Medicilor. In esen, potrivit actului normativ citat, asistena de sntate public are n vedere promovarea unor masuri care sa asigure preveni-rea, profilaxia i controlul unor boli cu impact de mas, precum i msuri necesare asigurrii unui mediu fizic sntos. Colegiul Medicilor din Romnia Colegiul Medicilor din Romnia are, n domeniul asigurrilor sociale de sntate, urmtoarele obligaii: a) asigurarea elaborrii i furnizrii serviciilor medicale de baz prevzute n prezenta lege; b) garantarea, fa de casele de asigurri de sntate, c serviciile medicale respect parametrii de calitate i de stabilitate conform prezentei legi; c) urmrirea realizrii eficiente a asistenei medicale de urgen; d) asigurarea necesarului de asisten medicala din punct de vedere cantitativ i calitativ n plan teritorial; e) participarea la elaborarea planurilor de construire de spitale i de dotare cu echipament de mare performana medicala (art. 35). Casa Naionala de Asigurri de Sntate n conformitate cu prevederile art. l din Statutul Casei Naionale de Asigurri de Sntate, Casa Naional de Asigurri de Sntate este instituie public autonom de interes naional, cu personalitate juridic, fr scop lucrativ, avnd ca principal obiect de activitate asigurarea funcionrii unitare i coordonate a sistemului de asigurri sociale de sntate din Romnia. La 1 ianuarie 1999, n baza Legii asigurrilor de sntate si a celortalte acte normative corelate, a luat fiina Casa Naionala de Asigurri de Sntate, moment ce a coincis cu declanarea celei mai ample reforme din Romnia de dup 1989. Cele mai importante principii ale noului sistem sunt solidaritatea, descentralizarea, libertatea alegerii medicului si concurenta profesionala a cadrelor medicale, elemente inexistente n sistemul anterior. Principalele funcii ale Casei Naionale de Asigurri de Sntate sunt colectarea si administrarea fondurilor, precum si cumprarea serviciilor medicale necesare asigurailor n noul cadru.

Furnizarea serviciilor medicale se face n funcie de cerere si oferta, fapt ce conduce la eliminarea risipei si la raionalizarea cheltuielilor. Relaiile dintre medici si casele de asigurri se desfoar in baza unui Contract-cadru in care sunt specificate criteriile cantitative si calitative de evaluare a activitii medicale, n funcie de care se realizeaz plata medicilor pentru serviciile furnizate. Pn la l ianuarie 2000 aproape ntreg personalul medical a ncheiat contracte cu casele de asigurri de sntate, existnd, n momentul de fata, peste 18.000 de uniti medicale integrate n sistemul asigurrilor de sntate. La nivel local, medierea medic-pacient se realizeaz prin intermediul caselor judeene de asigurri de sntate. Pentru zonele cu o populaie mai numeroasa, acestea dispun de oficii teritoriale, menite sa preia o parte din funciile administrative. n raport cu aceste structuri locale, Casa Naionala de Asigurri de Sntate are rolul de a urmri respectarea cadrului legal si aplicarea lui ntr-un mod unitar la nivelul ntregii tari. Totui, n baza prindpiului descentralizrii, menionat mai sus, casele judeene de asigurri de sntate se bucura de autonomie n rezolvarea si controlul aspectelor specifice ce se regsesc la nivel local. In acest sens au loc ntlniri frecvente ntre membrii CNAS si reprezentanii locali pentru integrarea acestor aspecte locale intr-un cadru general si unitar. Pentru aplicarea reformei se va realiza un sistem informatic naional, menit sa asigure obinerea unul flux rapid n colectarea, centralizarea si prelucrarea datelor din sistemul asigurrilor de sntate. Casa Naionala de Asigurri de Sntate a fost nfiinata la data de l ianuane 1999, n baza Legii asigurrilor sociale de sntate, nr. 145/1997. Prima etapa a activitii CNAS a constat n infiintarea reelei administrativ-institutionale la nivel naional. Aceasta reea este formata din casele judeene de asigurri de sntate si din oficiile teritoriale. Astfel, la nivelul fiecrui jude exista o casa judeean de asigurri de sntate, iar pentru localiti cu un numr mai mare de 200000 de locuitori, sarcinile administrative revin oficiilor teritoriale de asigurri de sntate. Aceste structuri locale se bucura de o larga autonomie, respectndu-se V principiul descentralizrii. n cteva luni de la nfiinare, CNAS a introdus un sistem cu totul nou de retribuire a personalului medical din Romnia. Salariul fix, stabilit n funcie de vechime n munca, a fost nlocuit cu venitul acordat n funcie de competenta si pcofesionalismul fiecrui medic. Calculul acestor venituri se face in baza volumului de munca si a calitii serviciilor medicale acordate. In consecina, veniturile medicilor de familie si a specialitilor din ambulatoriu au crescut n mod substanial, de la 1-2 milioane lei, pn la 5 sau chiar 10 milioane. In cazul spitalelor plata se face prin buget global, acordndu-se directorului de spital libertatea de a repartiza cheltuielile n funcie de necesitile specifice.

 n colaborare cu Ministerul Sntii, Casa Naionala de Asigurri de (Sntate a contnbuit la gsirea unor soluii practice n acordarea spatiilor pentru cabinetele medicale, prin intermediul contractelor de comodat. Drept urmare, n prezent, medicii dispun de spatii adecvate activitii medicale, nchiriate cu titlu gratuit. Toate aceste facilitai au condus la o larga acceptare a noului sistem .Pn la l ianuarie 2000, aproape ntreg personalui medical a ncheiat contracte cu casele de asigurri de sntate, existnd, n momentul de fata, peste 18 000 de uniti medicale integrate n sistemul asigurrilor de sntate. Colectarea fondurilor din partea asigurailor si a angajatorilor a cunoscut o mbuntire cu mult peste ateptri. Daca inem cont de situaia dramatica a economiei romneti din ultimul an, aceasta este cea mai importanta realizarea a CNAS, colectndu-se cu mult peste sumele estimate, respectiv 21 000 miliarde lei, fata de 12.000 miliarde ct se anticipase nainte de introducerea sistemului. O alta realizare, de o importanta eseniala, este carnetul de asigurat, Fiecare persoana asigurata va primi un asemenea carnet. Pn in prezent, CNAS a asigurat realizarea carnetelor si a elaborat normele de distribuire a acestora. Lunar, angajatorii vor primi din partea caselor de asigurri dovada achitrii contribuiei ce consta ntr-un timbru securizat ce se aplica pe spatele carnetului de asigurat. La rndul lor, angajatorii vor distribui timbrele ctre proprii salariai care vor putea astfel sa beneficieze de asistenta medicala. CNAS este orientata spre metodele modeme utilizate n tarile dezvoltate. De aceea, CNAS a iniiat realizarea sistemului informatic unic, integrat, al asigurrilor de sntate, Acesta este cel mai mare proiect din Romnia in domeniul \ informatizrii. Pentru punerea in practica a acestui sistem, CNAS va aloca 119 milioane euro, adic preul ofertei companiei care a ctigat licitaia organizata pentru acest lucru, respectiv COMPAQ COMPUTERS BDG. In caietul de sarcini al licitaiei a fost prevzut ca sistemul informatic sa corespunda normelor de colectare si rambursare existente in Romnia. De asemenea, sistemul va trebui sa asigure un flux rapid si securizat n colectarea, centralizarea si prelucrarea datelor din sistemul asigurrilor de sntate. Casa Naional de Asigurri de Sntate stabilete i conduce politica i strategia general n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate din Romnia prin sistemul caselor de asigurri de sntate. Sistemul de asigurri sociale de sntate este obligatoriu i funcioneaz ( descentralizat, autonom, pe baza principiului solidaritii i al subsidiaritii n colectarea i utilizarea fondurilor, n conformitate cu normele stabilite de Casa Naional de Asigurri de Sntate. Casa Naionala de Asigurri de Sntate elaboreaz norme privind modul de ncasare a contribuiilor la Fondul de asigurri sociale de sntate.

n cazul neachitrii la termen, potrivit legii, a contribuiilor datorate Fondului de asigurri sociale de sntate Casa Naionala de Asigurri de Sntate, prin casele de asigurri de sntate judeene, respectiv a municipiului Bucureti, precum i Casa Asigurrilor de Sntate a Aprrii, Ordinii Publice, Siguranei Naionale i Autoritii Judectoreti i Casa de Asigurri de Sntate a Transporturilor procedeaz la aplicarea msurilor de executare silit pentru ncasarea sumelor cuvenite. 12.9 Servicii medicale n cadrul asigurrilor medicale de sntate Asiguraii au dreptul, potrivit art. 11 din Legea nr. 145/1997, la servicii medicale, medicamente, materiale sanitare, precum i la dispozitive medicale. Potrivit art. 3 din Hotrrea Guvernului nr. 165/2001, serviciile medicale, serviciile farmaceutice i dispozitivele medicale destinate corectrii i recuperrii deficienelor organice sau funcionale ori corectrii unor deficiene fizice se acord n baza contractelor ncheiate ntre furnizorii de servicii medicale, servicii farmaceutice i dispozitive medicale destinate corectrii i recuperrii deficienelor organice sau funcionale ori corectrii unor deficiene fizice i casa de asigurri de v sntate judeean, respectiv a municipiului Bucureti, Casa Asigurrilor de Sntate a Aprrii, Ordinii Publice, Siguranei Naionale i Autoritii Judectoreti i Casa Asigurrilor de Sntate a Transporturilor, denumite n continuare case de asigurri de sntate. Asiguraii au dreptul la ngrijire medical, n caz de boal sau de accident, din prima zi de mbolnvire sau de la data accidentului i pn la vindecare, n condiiile stabilite de Legea nr. 145/1997. ngrijirea medical acordat asigurailor se realizeaz prin servicii medicale, dup cum urmeaz: A. Servicii medicale suportate de casa de asigurri n aceast categorie, potrivit prevederilor art. 12 alin. 2) din Legea nr. 145/ 1997, intra urmtoarele servicii medicale: a) servicii de asistena medical preventiv i de promovare a sntii, inclusiv pentru depistarea precoce a bolilor; b) servicii medicale ambulatorii; c) servicii medicale spitaliceti; d) servicii de asistena stomatologic; e) servicii medicale de urgena; f) servicii medicale complementare pentm reabilitare; g) asistena medical pre-, intra-, i postnatala;

h) ngrijiri medicale la domiciliu; i) medicamente, materiale sanitare, proteze, orteze. Accesibilitatea la servicii medicale se consider optim dac: - este asigurat accesul fiecrei persoane la serviciile medicale; - exist o libertate mare de a alege ntre diferii ofertani de servicii medicale de ngrijire i chiar a diferiilor pltitori, care s fie pe msura opiunilor i posibilitilor populaiei; - exista informarea continu asupra tuturor ofertanilor de servicii medicale; - exist participarea adecvat a grupelor respective la organizarea sistemului de sntate. B. Servicii medicale nesuportate de casa de asigurri de sntate n conformitate cu prevederile art. 14 alin. l din Legea nr. 145/1997, n serviciile medicale, suportate de casa de asigurri de sntate, nu se includ: a) servicii de sntate acordate n caz de risc profesional: boli profesionale i accidente de munc; b) unele servicii medicale de nalt performant; c) unele servicii de asistena stomatologic; d) asistena medical curativ la locul de munc; e) servicii hoteliere cu grad nalt de confort. Serviciile prevzute mai sus la lit. a) - c) i e) se stabilesc prin contractul -cadru. Este necesar s precizam c, n conformitate cu prevederile art. 110 din Normele de medicin a muncii, aprobate din Ordinul ministrului sntii i familiei nr. 1957/1995 n scopul supravegherii medicale precum i pentru depistarea bolilor profesionale, cunoaterea i dispensarizarea bolilor legate de profesiune, pentru acordarea ajutorului medical n caz de accidente sau mbolnviri acute n timpul activitii, n unitile cu factori de risc profesional se organizeaz servicii medicale de ntreprindere. In aceste servicii pot fi ncadrai medici de specialitatea medicina muncii sau, n lipsa acestora, medici de medicin general. Medicii de medicin generala i personalul mediu sanitar care urmeaz s lucreze n cadrul serviciilor medicale de ntreprindere vor obine un atestat de perfecionare n pro-bleme de medicina muncii ce se elibereaz pe baza unei examinri i n urma unor instruiri organizate de ctre Institutul de Igiena, Sntate Public, Servicii de Sntate i Conducere Bucureti i de filialele sale din Timioara, lai, Cluj-Napoca, TrguMure i Sibiu de ctre universitile de medicin i farmacie, prin catedrele de medicina muncii, precum i de ctre inspectoratele de poliie sanitar i medicina preventiv judeene i ale municipiului Bucureti. Agenii economici din sectoarele public, privat i cooperatist, inclusiv cu capital strin vor sprijini i vor asigura condiiile de baz materiale i funcionalitatea serviciilor medicale de ntreprindere.

12.10 Reforma sistemului sanitar din Romnia Necesitatea cunoaterii situaiei privind starea de sanatate a populatiei, a sectorului sanitar in ansamblu si a reformei sanitare este o masura fireasca, o actiune obligatorie n aceste momente de schimbare. Astzi mai mult ca oricnd se impune ca sistemul serviciilor sanitare sa fie ct mai flexibil pentru a se putea adapta i pentru a putea face fa att schimbrilor din mediul intern, ct i schimbrilor din mediul extern. alinierea la legislaia european privind sistemul sanitar n prezent instituia care monitorizeaz la nivel european schimbrile nregistrate n realizarea reformei sistemului sanitar din Romnia este Biroul Regional al Organizaiei Mondiale a Sntii (O.M.S.) pentru Europa. Analizele Biroului Regional al O.M.S. pentru Europa arat c dei s-au nregistrat unele modificri de substanta prin reforma sanitar - respectiv modificari structurale de trecere de la un sistem centralizat, bazat pe buget de stat, la unul descentralizat, bazat pe asigurrile sociale de sntate, totusi starea de sntate a populaiei s-a degradat progresiv, atingnd n present cota de alarm. Pentru ca Romnia s fie acceptat n Uniunea European, aceasta trebuie s revizuiasc rapid modul de abordare a ocrotirii sntaii, s identifice nevoile reale de servicii medicale i s elaboreze programe de aciune pe termen scurt, mediu si lung, bazate pe resursele disponibile, dar i pe nelegerea c nu mai putem cheltui ineficient, c nu ne putem permite nc o protecie social asemanatoare rilor dezvoltate, dar c trebuie asigurate condiiile decente de accesibilitate, acceptabilitate i echitate la serviciile medicale de baz. Scopurile i obiectivele reformei Sistemul de ocrotire a sntii din Romnia a fost, pana in 1989 si in buna masura si dupa aceasta data, un sistem caracterizat prin centralism, egalitarism i limitarea libertii de opiune. Scopurile fundamentale declarate ale procesului de reforma de dupa 1990 au fost: mbuntirea strii de sntate a populaiei; creterea eficienei n folosirea resurselor; schimbarea relaiei medic pacient; creterea nivelului satisfaciei a populaiei i a furnizorilor de servicii medicale. Principiile politicii sanitare pe baza carora urma sa se atinga aceste scopuri erau: asigurarea accesului echitabil la serviciile de sanatate; acoperirea intregii populatii cu aceste servicii; solidaritatea in finantarea serviciilor medicale;

 stimularea furnizarii de servicii eficace si eficiente; acordarea serviciilor in functie de nevoile de sanatate; libertatea pacientului de a-si alege medicul; autonomia profesionistilor in domeniul medical; colaborarea serviciilor de sanatate cu alte sectoare care influenteaza starea de sanatate (educatie, servicii sociale etc.). Obiectivele strategice ale reformei, in sensul celor de mai sus, au fost: reconstruirea unitara a cadrului legislativ si organizatoric; introducerea Asigurarilor Sociale de Sanatate; diversificarea mecanismelor de generare a resurselor financiare; plata serviciilor bazata pe eficienta i calitatea actului medical; asigurarea unei mai bune accesibilitati a populatiei la servicii de sanatate; trecerea centrului de greutate al serviciilor de sanatate catre asistenta ambulatorie; cresterea calitatii serviciilor medicale; stimularea privatizarii sub diverse forme, introducerea competitiei intre furnizori; descentralizarea sistemului de sanatate, prin cresterea rolului autoritatilor locale, asociatiilor profesionale, institutiilor finantatoare, a comunitilor, etc. Principalele activitati ale reformei s-au desfasurat in domeniul conducerii sistemului si asigurarea cadrului legislativ, finantarii serviciilor de sanatate, ca si al resurselor umane si resurselor fizice din sistemul sanitar. Metoda utilizata in aplicarea masurilor de reforma a fost, in general, aceea de testare prin experimente pilot. Din pacate continuitatea procesului de reforma in sanatate a fost afectata de desele schimbari de guvern si de ministri fiecare noua echipa de conducere insusindu-si cu retineri actiunile demarate anterior. Lipsa unor strategii clare si a unor obiective definite riguros si care sa fie urmarite independent de schimbarile politice au afectat procesul de reform. Stradania de a pune in functiune Casa Nationala a Asigurarilor de Sanatate (CNAS) si Colegiul Medicilor (CMR), cu toate structurile lor de conducere si teritoriale, au lasat pe planul doi grija fata de starea de sanatate a populatiei si nevoile de servicii medicale ale acesteia, fapt ilustrat in agravarea starii de sanatate la nivel national, in comparatie cu alte tari din Europa. Completarea cadrului legislativ Atat aprobarea legilor necesare, cat si trecerea de la actul normativ aprobat la modificarile structurale concrete si la demararea efectiva a activitatilor specifice din cadrul reformei sistemului s-a dovedit a fi un drum lung si dificil, grevat de mentalitati invechite, lipsa resurselor necesare si nu de putine ori de lipsa de voina politic.

n prezent sunt in curs de elaborare normele pentru implementarea "Legii privind organizarea si finantarea spitalelor" - care vor permite inregistrarea, acreditarea si ierarhizarea tuturor spitalelor si unitatilor cu paturi din Romania, apropiindu-le structura si functionarea lor la normele europene. S-au aprobat normele privind imbunatatirea asistentei medicale de urgenta, iar in domeniul resurselor umane s-a definitivat sistemul de formare a medicilor, obtinerea liberei practici medicale prin sustinerea examenului de licenta in mod unitar pe tara. S-a completat cadrul legislativ privind recoltarea sangelui, a producerii si utilizarii preparatelor de sange proaspete si a celor stabile. Normele elaborate se aproprie de exigenta recomandarilor si a normelor UE. A fost completata legislatia privind functionarea Agentiei Nationale a Medicamentului si modul de inregistrare a produselor farmaceutice, autorizarea unitatilor de productie si distribuire a medicamentelor si activitatea de inspectie farmaceutica, definitia produsului medicamentos si a produselor cosmetice. De asemenea s-a completat legislatia privind exercitarea profesiei de farmacist. Asigurrile sociale de sntzate i plata serviciilor medicale Finantarea unitatilor din asistenta primara si ambulatorul de specialitate privatizate, se realizeaza prin contracte individuale sau prin bugete "globale" cu Casa de Asigurari de Sanatate. Rambursarea cheltuielilor pentru serviciile prestate asiguratilor se face conform prevederilor Contractului Cadru", care se aproba anual prin Hotarare de Guvern, conform prevederilor Legii 145/1997. Finantarea spitalelor se face intr-o proportie de peste 90% prin contracte de servicii incheiate intre conducerile spitalelor si casele judetene de asigurari de sanatate. Bugetele istorice ale spitalelor nici nu recunosc si nici nu recompenseaza imbunatatirea calitatii si a eficientei in furnizarea serviciilor spitalicesti. in prezent este in derulare proiectul de finantare a spitalelor bazata pe caz (grupuri de diagnostice - DRG) si care va permite cumpararea serviciilor de la spitale pe baza rezultatelor acestora, monitorizarea calitatii ingrijirilor acordate pacientilor si cresterea eficientei la nivelul asistentei spitaliceti. Pentru a se reglementa finantarea unitatilor spitalicesti, se mai propun urmtoarele: 1) investitiile pentru constructii si dotarea cu aparatura de performanta sa fie asigurate din bugetul statului, iar serviciile sa fie finantate din fondurile de asigurari sociale de sntate; 2) trebuie sa fie delimitata finantarea programelor nationale, intre contributia bugetului de stat si a fondului de asigurari de sanatate. In prezent multe din programe nu se pot derula deoarece fiecare parte ce trebuie sa asigure finantarea (Ministerul Sanatatii si Familiei si

CNAS), isi sustine parerea proprie in detrimentul celeilalte, desi contribuabilii (populatia) platesc atat impozite si taxe catre stat, cat si contributii pentru asigurarile sociale de sntate. mbuntirea accesului la serviciile de sntate Creterea ponderii asistentei ambulatorii a nlesnit creterea accesibilitii populaiei la asistenta medicala prin posibilitatea de a-si alege atat medicul de familie, cat si medicul specialist. Totusi, in zonele izolate, accesibilitatea a scazut. in cazul acestora, masurile initiate de Ministerul Sanatatii si Familiei au fost insuficiente si ineficiente, deoarece nu mai exista sistemul repartizarilor directe pentru medici. Nici casele de asigurari de sanatate nu au folosit toate mijloacele de motivare care le stau la dispoziie. Accesibilitatea la serviciile de sanatate a fost inegala. Se stie ca accesibilitatea depinde de mai multi factori, ntre care: interesul manifestat de autoritatile locale pentru a crea facilitati speciale pentru atragerea medicilor si a personalului medical in localitatile si zonele defavotizate; sistemul birocratic de aprobari necesare deschiderii unui cabinet medical; infrastructura zonala si baza materiala existenta in localitatile deficitare; motivatia medicului si a celorlalte cadre medicale de a lucra in aceste zone; motivatia administratiilor locale de a oferi facilitati pentru medicii din zonele respective. Creterea calitii serviciilor medicale Calitatea asistenei medicale este apreciat prin rezultatul evalurii complexe al unor servicii medicale diversificate, n baza unor standarde naionale sau internaionale. Ministerul Sntii i Familiei, ca autoritate de stat, aprob sistemele naionale meneite s controleze calitatea serviciilor medicale i de ingrijiri n spital i procedeele de diagnostic i tratament n sistemul de asisten medical ambulatorie. Pentru asigurarea cresterii calitatii actelor medicale si pentru o mai buna accesibilitate, Ministerul Sanatatii si Familiei a derulat actiuni de imbunatatire a infrastructurii spitalelor, a unor centre de sanatate, dotarea prioritara cu aparatura de performanta a unor institutii si centre clinice pentru a deveni unitati de referinta. Echipamentele s-au achizitionat atat din bugetul alocat ministerului, cat si prin credite oferite de Banca Mondial. Privatizarea instituiilor sanitare Privatizarea institutiilor sanitare si asigurarea principiului de libera practica medicala in asistenta medicala primara si de specialitate ambulatorie, este menita sa afirme initiativa

privata in organizarea si asigurarea serviciilor medicale, independent de interventia autoritatilor publice de stat si locale. Privatizarea asigura in primul rand o mai mare raspundere a medicului fata de pacient (care are dreptul sa aleaga medicul curant), dar atat medicul, cat si cabinetul medical ca institutie trebuie sa infrunte concurenta colegilor lor, fapt care introduce in sistem elemente de piata bazate pe o mentalitate de ntreprinztor. Privatizarea unitatilor ambulatorii (cabinete medicale de medicina primara - de familie si de specialitate) s-a realizat in baza Ordonantei Guvernului nr.124/1999 privind organizarea cabinetelor medicale. Ea continea si initiativa de a acorda in comodat spatiile si aparatura din fostele dispensare rurale si urbane, cat si din policlinici - inclusiv cabinetele de stomatologie - medicilor din aceste cabinete medicale. Tot prin prevederile acestui act normativ au putut fi infiintate ambulatorii de spital, care au asigurat posibilitatea ca si medicii din spital sa poata asigura asistenta medicala de specialitate ambulatorie, prin contractarea acestor servicii cu casele judetene de asigurari de sanatate. Aplicarea acestui act normativ a permis privatizarea aproape 100% a asistentei medicale primare, atat in mediu urban cat si in mediu rural, precum si intr-o proportie de peste 70% a asistentei de specialitate ambulatorii. Exista si cabinete medicale, policlinici si centre de diagnostic si tratament infiintate din initiativa privata, dar se resimte fata de ele o discriminare din partea caselor judetene de asigurari de sanatate la incheierea contractelor. A inceput, foarte timid, si crearea de unitati noi spitalicesti prin investitii private. Pe viitor aceasta actiune ar trebui sa se realizeze pe baza unui program controlat, prin introducerea unui plan national de paturi si prin noi strategii de formare a personalului medical si paramedical, prin revizuirea sistemului centralizat de intrare in rezideniat. Privatizarea distribuirii produselor farmaceutice, atat a marilor distribuitori (en gros), cat si a farmaciilor, s-a terminat deja in anul 1992. Prin lipsa organismelor de reprezentare patronale, cat si lipsa unui sistem eficient de control al preturilor din partea statului, s-a ajuns ca produsele farmaceutice din import sa fie mai scumpe decat in multe tari vecine si mult mai scumpe decat in tarile de origine. Prin infiintarea Agentiei Nationale a Medicamentului (ANM) si emiterea Ordonantei Guvernului nr. 125/1998 s-a realizat separarea politicii medicamentului (pe care o face Ministerul Sanatatii si Familiei) de activitatea profesional stiintifica privind produsele farmaceutice, care este realizata de ANM, precum si armonizarea cu normele europene si o stabilitate relativa in sistemul de asigurare cu medicamente. O consecinta favorabila a fost si cresterea investitiilor straine in producerea medicamentelor si a produselor biologice.

Descentralizarea serviciilor sanitare Descentralizarea serviciilor medicale de medicina primara, prin institutia medicului de familie si diferite forme de asistenta medicala de specialitate ambulatorie, a inceput practic prin aplicarea legii asigurarilor de sntate. Disparitia dispensarului medical si aparitia cabinetului medicului de familie a dezorganizat o serie de circuite informationale, necesare deciziilor la nivelurile superioare. Reglementarile aparute nu au fost totdeauna respectate, rezultatul fiind existenta in prezent a doua sisteme si fluxuri informationale paralele, unul catre Ministerul Sanatatii, altul spre Casa de Asigurari de Sanatate, medicii transmitand fara probleme datele doar catre aceasta din urma, deoarece aceste raportari conditioneaza remunerarea lor. Foarte grava este si problema incoerentei definitiilor si a codificarilor, care in anumite cazuri au fost reinventate la nivelul Casei de Asigurari, ignorandu-se metodologiile acceptate, care conditioneaza raportarile catre Institutul National de Statistica, Organizatia Mondiala a Sanatatii etc. in prezent s-au demarat anumite actiuni pentru remedierea acestei situaii.