Principii i metode de diagnostic n cancer

Diagnosticul clinic (semne directe i indirecte) Diagnosticul biologic Diagnosticul imagistic (metode neinvazive i invazive) Particularitile diagnosticului n cancer. Dificulti i erori.

Principii i metode de diagnostic n cancer

Cancerul reprezint un proces biologic complex prin care o clon celular

dobndete proprietile de cretere continu, scap de sub controlul mecanismelor de reglare homeostatic, devine invaziv local i metastazeaz. Plecnd de la o singur celul, transformarea malign parcurge mai multe etape, dintre care cele mai multe nu prezint o expresie clinic (perioada de laten). Dei cea mai mare parte a creterii tumorale este clinic-inaparent, la un moment dat, aceasta determin semne i simptome care conduc la suspiciunea diagnostic. Faza preclinic 75% din durat Faza clinic 25% din durat

1013 Numr de celule 109

Perioada de diagnosti c
Limita nceputul de detecie metastazrii

Celula Apariia Carcinom Invazie alterat displaziei in situ genetic

I. Diagnosticul de malignitate
Diagnosticul reprezint procesul prin care se urmrete stabilirea

certitudinii prezenei bolii.

Diagnosticul reprezint elementul de baz deoarece permite, ulterior,

tratamentul i evaluarea prognostic a pacienilor.

Istoricul bolii, examinarea fizic, examenele de laborator, studiile

imagistice pe localizri, diagnosticul patologic, stadializarea i evaluarea factorilor prognostici reprezint paii procesului diagnostic n oncologie. Importana diagnosticului are o dimensiune particular n patologia oncologic deoarece orice eroare sau ntrziere n diagnostic prezint repercusiuni nefavorabile pentru pacieni.
Viaa pacienilor depinde de precocitatea diagnosticului i de corectitudinea sa.

I. Diagnosticul de malignitate
Diagnosticul de cancer este condiionat att de comportamentul bolnavului ct i de

gradul de competen al medicului.

Pe de o parte, pacientul trebuie s fie contient c prezena unor simptome de alarm (ex. tulburri funcionale, sngerri, adenopatii) nu trebuiesc ignorate, i investigaiile utile unui diagnostic precoce amnate; Medicul trebuie s aib cunotine suficiente pentru a suspiciona existena unui proces malign i a declana procedurile diagnostice ce se impun.

Din acest motiv, diagnosticul prompt de cancer este n relaie direct cu nivelul

educativ al pacienilor i cu cel de instrucie profesional a medicilor.

Medicul care consult un pacient potenial cu cancer poart responsabilitatea de a

facilita un diagnostic prompt, astfel nct pacientul s aibe cele mai mari anse de vindecare.

Principiile diagnosticului n cancer

n oncologie, diagnosticul trebuie s ndeplineasc urmtoarele condiii

eseniale:

Certitudinea diagnosticului

de cancer;

Precocitatea

diagnosticului; Formularea complet a diagnosticului.

Certitudinea diagnosticului de cancer

Diagnosticul trebuie s identifice prezena cancerului, n majoritatea

cazurilor prin examinarea patologic sau examinare citologic.

Diagnosticul definitiv de tumor malign sau benign va depinde de

examenul hgistopatologic al unui specimen de esut (tumor, adenopatie, metastaz).

Echipa de tratament va depinde de confirmarea prezenei cancerului,

tipului de cancer i al altor trsturi ale cancerului. Diagnosticul de cancer este sugerat de datele anamnestice (antecedente, istoricul ce include date despre debut i evoluie), este susinut de mijloacele de explorare imagistic (ex. ecografic, computer tomografic, rezonan magnetic nuclear) i certificat de examenul histopatologic.

Certitudinea diagnosticului de cancer

Tratamentele oncologice specifice (chimioterapia, radioterapia) sunt

tratamente agresive nsoite de numeroase efecte secundare de ordin funcional, estetic i psihologic.
Administrarea unor secvene terapeutice unor pacieni la care nu exist

confirmarea histologic a bolii maligne i care, n realitate, prezint o alt entitate patologic, implic consecine severe de ordin medical i juridic.
Din contra, la pacienii diagnosticai cu leziuni benigne, care n

realitate sunt cancere i nu au efectuat tratamentul specific, boala va continua s evolueze pn la stadiile tardive.

Certitudinea diagnosticului de cancer

Excepiile de la aceast regul sunt unele cancere cu localizri dificil

de abordat bioptic sau cele n stadiile avansate ce impun nceperea unui tratament. n aceste situaii se impune practicarea cel puin a unui examen citologic obinut prin puncie aspirativ cu ac fin ghidat eco/CT.
Dac citologia indic prezena unor celule cu caractere certe de

malignitate asociate cu elementele furnizate de datele examenului clinic i paraclinic sugestive pentru un cancer, se poate decinde efectuarea tratamentul antineoplazic.

Certitudinea diagnosticului de cancer

Diagnosticul de suspiciune de boal malign se pune pe baza

simptomelor i semnelor clinice i paraclinice date de tumor, adenopatii i/ sau metastaze.

Diagnosticul de certitudine este pus pe baza examenului

morfopatologic din tumor i/sau adenopatii, metastaze.

Precocitatea diagnosticului
Medicul poate influena prognosticul prin rapiditatea cu care stabilete

diagnosticul n momentul n care pacientul se prezint cu primele simptome.

Importana diagnosticului precoce nu este proprie numai cancerelor ci

i altor boli.
Conceptul de precocitate diagnostic" se datoreaz evoluiei aparent

stadiale a cancerelor i a noiunii c majoritatea neoplaziilor prezint n cursul evoluiei o faz localizat, suficient de lung pentru a permite un diagnostic i un tratament precoce, cu obinerea de rezultate mai bune.

Precocitatea diagnosticului
Astfel, ansele de vindecare, de exemplu, ntr-un cancer de col

uterin tratat n stadiul I sunt de 80-90% n timp ce n stadiul IV A (extensie la vezic i rect ) supravieuirea este de 10-15%.
Acest concept implic precocitatea diagnosticului ca factor

principal ce condiioneaz rezultatele terapeutice i sansele de vindecare.

n clinc, diagnosticul precoce semnific stabilirea certitudinii diagnosticului de cancer n stadiile curabile ale acestuia.

Diagnosticul oncologic complet

Nu este suficient s se stabileasc numai certitudinea prezenei bolii

pentru luarea unei decizii corecte d.p.d.v. terapeutic. Sunt necesare mai multe informaii asupra extinderii i agresivitii tumorii. Diagnosticul de stabilire a extensiei bolii (stadializare) este o etap obligatorie i trebuie precizat n cadrul fiecarei investigaii. Sunt necesare precizarea tipului histologic i ali factori morfopatologici cu valoare prognostic precum:
starea ganglionilor limfatici regionali i juxtaregionali, invazia intravascular, gradul de invazie n profunzime (melanom malign, tub digestiv, vezic

urinar), gradul de difereniere tumoral (G) ali markeri tumorali cu valoare prognostic dar i n supravegherea recidivei tumorale.

Diagnosticul clinic
Un simptom este ceea ce este raportat sau ceea ce pacientul simte.
Un semn este ceea ce poate fi observat, msurat sau demonstrat de o

alt persoan. Simptomele pot rezulta ca urmare a dou efecte ale cancerului:
mai nti, efectele locale ale cancerului nsui, i, a doua, efecte generale ale cancerului care afecteaz corpul n totalitate

(simptome sistemice).

O tumor malign se poate manifesta prin semne de suspiciune care

pot fi directe sau indirecte.

Diagnosticul clinic
Simptomele cancerului: locale i generale
Semne de debut - uzual, efectele locale ale tumorii sunt primele. Efectele principale locale pot include unul din urmtoarele simptome: o tumor palpabil, o ulceraie care nu se vindec, o tuse persistent posibil cu struri sangvinolente, o durere local persistent, o sngerare anormal de la nivel gastric, intestinal, vezic urinar, vagin sau de oriunde; perturbarea funcei unui organ sau esut precum: semne de ocluzie intestinal, dificultate respiratorie (dispnee), dificultatea de a nghii (disfagia) sau modificarea caracterului vocii (disfonia) persistent.

Diagnosticul clinic
A. Simptomele directe de suspiciune Semnele directe sunt expresia unei creteri tumorale anormale care poate fi tumora primar, adenopatia regional sau metastaz, Semnele directe sunt i cele mai sugestive fiind expresia prezenei tumorii.
Adenopatia regional tumoral reprezint cel mai frecvent

semn direct ntlnit la 60-70% din pacienii cu cancer, reprezentnd motivul principal de prezentare la medic. Circumstanele cele mai frecvente ale adenopatiilor periferice sunt: limfoamele maligne, cancerele ORL, cancere mamare, bronho-pulmonare, melanoame i cancerele digestive.

Diagnosticul clinic
A. Simptomele directe de suspiciune
Masa tumoral palpabil poate corespunde tumorii primare,

adenopatiilor regionale sau metastazelor i poate fi depistat ntmpltor sau n contextul altor afeciuni (traumatisme minore, durere nespecific). Palparea tumorii primare este o circumstan relativ rar, cu excepia tumorilor n stadiile avansate sau a organelor accesibile: sn, testicul, sarcoamele de pri moi ale trunchiului sau extremitilor, sistem osos, tegumente i mucoase. Leziunile tumorale cutanate de mici dimensiuni, ce cresc rapid n dimensiuni, i schimb culoarea sau ulcereaz, fr tendin de vindecare, sunt accesibile inspeciei i se pot identifica relativ uor. Un semn important pentru masele tumorale maligne este c sunt adesea nedureroase timp ndelungat, dup care pot deveni dureroase datorit compresiunii vasculo-nervoase pe structurile nvecinate, suprainfeciei, volumului mare tumoral cu compresie local.

Diagnosticul clinic
A. Simptomele directe de suspiciune
Un semn important care trebuie bine cunoscut de ctre medici dar i de

pacieni este caracterul indolor al leziunilor canceroase n stadiile iniiale (tumora primar i adenopatii indiferent de sediu), fiind una din cauzele principale de ntrziere a diagnosticului.
ntrzierea prezentrii la medic poate avea cauze multiple ntre care:

aspectul anodin al semnelor clinice (caracterul indolor al leziunilor) precum i frica pacienilor de a fi diagnosticai cu cancer.

Diagnosticul clinic
B. Semne locale indirecte Semnele indirete ale unui cancer sunt mai frecvente dect cele directe i au un caracter funcional, nelinitesc pacientul i l determin s se prezinte la consultaie.
Se pot manifesta prin: scurgeri anormale (seroase, hemoragice, purulente) la nivelul mamelonului, vaginului, foselor nazale, semne de compresiune diverse (la nivel mediastinal, sindrom de compresiune de cav inferioar, limfedem de membre, semne de compresiune intracranian), neurologice (sindroame de compresiune de nervi cranieni, paralizii, nevralgii rebele, tulburri sfincteriene).

Diagnosticul clinic
B. Semne locale indirecte Semnele indirecte mai frecvente sunt:
secreii anormale cu aspect seros, hemoragic, purulent la nivelul

vaginului, rectului, foselor nazale, cavitii bucale. Scurgerile hemoragice sunt cele ce sunt patognomonice (metroragii dup menopauz n cancerul de corp uterin). semne de compresiune sunt diverse: mediastinale (sindromul de compresiune de cav superioar: edem n pelerin, turgescena jugularelor, ectazii venoase. la nivel abdominal, tulburri de tranzit, icter mecanic, disfagie, dispnee, sindroame hemoroidale, polakiurie, nicturie. la nivel cranian sindroame de hipertensiune intracranian. semne neurologice: nevralgii, pareze, tulburri sfincteriene, dureri de tip sciatic asociate cu edemul unui membru inferior i tulburri urinare.

Diagnosticul clinic
Semnele obstructive digestive: odinofagie n cancerul de amigdal, hipofaringe disfagie, sialoree, regurgitaie n cancerul esofagian vrsturile n cancerul antral sau al fornixului stomacului icterul obstuctiv n cancerul de cap de pancreas, metastaze hepatice, limfoame, sarcoame retroperitoneale ocluzia intestinal n cancerul colorectal, cancerul ovarian
Semnele obstructive urinare: dureri lombare, oligurie, edeme, consecutive obstruciei ureterale cauzate de un neoplasm de col uterin, neoplasm de prostat, sarcoamelor pelvine etc.

Diagnosticul clinic
Sngerrile exteriorizate sub form de:
Hemoptizie - cancer pulmonar

Hematemez, melen - cancer gastric

Hematurie - cancer vezical, cancer renal Rectoragie - cancer rectosigmoidian Sngerarea ocult evideniat prin testul Adler, este prezent n

cancerul gastric, cancerul de colon.

Metastazele ganglionare superficiale

Sunt mai frecvent ntlnite n cancerul mamar, melanomul malign,

cancerele ORL, cancerul pulmonar. De regul sunt nedureroase, iniial mobile, consisten uor crescut, apoi pe msur ce cresc n volum devin imobile, aderente la planurile adiacente, cu consisten crescut. Cancerele sferei ORL sunt frecvent depistate ca urmare a identificrii iniiale a unei adenopatii cervicale.

Diagnosticul clinic
Determinrile secundare hepatice:
Sunt ntlnite n multiple localizri maligne: cancerul mamar, pulmonar,

gastric, colorectal, melanom malign, sarcoame, cancere genitale. Expresia lor clinic fiind reprezentat de simptome(astenie, inapeten, febr, frison, scdere ponderal) i semne clinice(icter, hepatomegalie). Diagnosticul este completat de examene biologice (creterea transaminazelor, FAL, GGT), i paraclinice (CT, echografie).

Determinrile secundare osoase:

Determin dureri intense locale, posibil fracturi patologice, Simptome legate de nivelul hipercalcemie: poliurie, nicturie, polidipsie,

anorexie-inapeten, greuri, vrsturi, dureri abdominale, constipaie, astenie, iritabilitate, depresie, com. Biologic (reterea FAL, hipercalcemie) Identificate prin examene radiologice (radiografie, tomografie computerizat, RMN, scintigrafie osoas) Frecvente n cancerul mamar, pulmonar, renal, tiroidian.

Diagnosticul clinic
Metastazele cerebrale:
Sunt mai frecvente n localizrile pulmonare, mamare, melanom malign.

Consecina este apariia unui sindrom de hipertensiune intracranian

manifestat prin: greuri, vrsturi, cefalee, fotofobie, redoare de ceaf, paralizie. Diagnosticul este completat cu examene radiologice (RMN, CT cu substan de contrast). Compresiunea nervoas periferic n metastazele medulare determin parestezie, paralizie, nevralgie.

Pleurezia neoplazic:
Poate fi consecina unei localizri primare pulmonare, mamare, ovariene,

pancreatice. Clinic subiectiv pacientul acuz: dispnee, durere toracic, iar clinic obiectiv se poate observa prezena ortopneei, cianozei, murmur vezicular abolit, matitate la percuie. Pleurezia neoplazic frecvent este cu aspect sero-hemoragic i se reface rapid dup evacuare.

Diagnosticul clinic
Ascita neoplazic:
Poate fi secundar unei localizri neoplazice maligne ovariene, digestive.

Pacientul descrie creterea de volum a abdomenului, ncetinirea tranzitului

intestinal, dispepsie. Obiectiv se constat mrirea de volum abdominal, matitate deplasabil, echografic se identific prezena ascitei. Ascita neoplazic poate avea aspect seros, hemoragic i se reface rapid dup evacuare.

Edemul:
Cel mai adesea consecutiv compresiunii i/sau obstruciei limfatice, dar poate

avea ca i cauz hipoproteinemia, rar secreia de hormon antidiuretic. Poate fi prezent n:

cancerul mamar - limfedem al braului homolateral cancerul de col uterin - limfedem uni/ bilateral de membru inferior sarcoamele retroperitoneale edeme la nivelul membrelor inferioare

sindrom de ven cav superioar- edem n pelerin, cianoz, circulaie colateral la

nivelul toracelui.

Diagnosticul clinic

Compresiunea venoas cu apariia trombozei venoase, a

tromboflebitei, la nivelul membrelor inferioare se ntlnete n cancerul de col uterin, cancerul de pancreas, sarcomul retroperitoneal. Poate fi o form de debut a afeciunii maligne, semn paraneoplazic, care precede expresia clinic a tumorii primare cu cteva luni.

Diagnosticul clinic
Simptome sistemice Efectele generale principale notate de pacientul cu cancer sunt: astenia, senzaia general de ru, oboseala sau fatigabilitatea, anorexia i pierderea ponderal.
Pierdere ponderal este prezent la circa 2/3 din pacienii cu cancer i

n multe cazuri este primul simptom care determin prezentarea la medic. O pierdere involuntar mai mare de 5% din greutatea iniial n decurs de 6 luni este adesea un indicator prognostic pentru cancer.
Pierderea ponderal este frecvent asociat cu anorexia (senzaia de

saietate prematur sau absena interesului pentru mncare). Cancerele precum cele pancreatice, esofagiene, bronho-pulmonare asociaz frecvent sindromul de anorexie i, n final, caexie.

Diagnosticul clinic
Simptome sistemice Alte simptome sistemice precum febra prelungit, transpiraiile profuze, pruritul sunt determinate de substanele biologic active eliberate de tumor.
n limfoamele maligne, aa numitele simptome B sunt: febra,

transpiraiile nocturne, scderea ponderal i pruritul fiind expresia unei boli maligne agresive.
Orice suspiciune de malignitate trebuie s declaneze investigaii

diagnostice centrate pe simptom (ex. durerile osoase ntr-un cancer mamar vor indica/sugera efectuarea scintigrafiei osoase. Examenul direct al leziunii urmat de examenul microscopic este esenial pentru diagnosticul de certitudine.

Diagnosticul clinic
Simptome sistemice Procedurile diagnostice folosesc mijloacele paraclinice invazive i neinvazive. American Cancer Society a completat o list de 7 simptome precoce cu care medicul de familie trebuie s fie familiarizat. Cele 7 simptome de alarm n cancer sunt:
1) modificri ale tranzitului intestinal obinuit, tulburri funcionale

digestive sau urinare; 2) modificarea aparent a unei leziuni cutanate congenitale (nev pigmentar sau aluni); 3) o plag care nu se vindec, o tumefacie care nu dispare; 4) hemoragii digestive, urinare, hemoptizii sau metroragii (orice pierdere de snge neobinuit); 5) un nodul palpabil sau o induraie n sn sau oriunde altundeva; 6) tulburri permanente de deglutiie; 7)persistena disfoniei sau tusei iritative

Diagnosticul clinic
Examen fizic general
Trebuie executat complet, sistematic i metodic. Iniial se consemneaz nlimea, greutatea, suprafaa corporal (i pentru calcularea

dozei de chimioterapice). La nceputul examenului se precizeaz starea general a pacientului apreciat fie pe scala Karnofsky, fie pe cea OMS.
Indicele Karnofsky
100 = normal; fr simptome, fr semne de boal

Indicele OMS
0 = activitate normal, capabil de performane fizice perioadei de dinainte de mbolnvire, fr restricii.

90 = capabil de activitate normal dar cu semne minore 80 = activitate normal cu efort; unele semne de boal prezente 70 = capabil s se ngrijeasc singur, incapabil de activitate 1 = simptome uoare; activitatea fizic restricionat la cea normal sau de munc activ; sedentar: casnic, de birou (capabil s triasc cu semne tolerabile de boal) 60 = ambulator; reclam asisten ocazional n activitile 2=activitate de autongrijire posibil, zilnice i n ngrijirea proprie < 50% din timp n pat 50 = necesit frecvent asisten medical 40 = invalid; necesit ngrijire special i asisten 3 = simptome severe, > 50% din timp n pat sau fotoliu, incapabil de activitate fizic 30 = invalidare sever; este indicat spitalizarea, totui moartea nu este iminent 20 = foarte bolnav; spitalizarea i tratament de susinere activ 4 = simptome extrem de severe, nu se poate ngriji, 100% din necesar timp n pat 10 = muribund (proces fatal cu evoluie rapid) 0 = moarte 5= decedat

Diagnosticul clinic
Examen fizic general a) Tegumentele i mucoasele - Se examineaz tegumentele i mucoasele cu atenie i se consemneaz: culoarea, forma, marginile, aspectul leziunilor cutanate (melanom, sindroame paraneoplazice dermatologice, leziuni infiltrative), cicatricile postoperatorii, marcajele radiologice. Modificrile fanerelor (alopecia) sunt datorate tratamentelor oncologice (dup chimio-radioterapie) i sunt o dovad a intensitii tratamentelor urmate. b) Ganglionii limfatici - examinarea sistematic a tuturor grupelor ganglionare periferice: suboccipitali, laterocervicali, submaxilari, axilari, supraclaviculari, trohleari, inghinali. Se precizeaz sediul eventualelor adenopatii, numrul, dimensiunile, consistena, mobilitatea, sensibilitatea. c) esutul celulo-adipos - evaluarea global (starea de nutriie), aprecierea pliului abdominal, distribuia sa (caexia neoplazic).

Diagnosticul clinic
Examen fizic general d) Sistemul osteoarticular - inspecie, palparea (punctele dureroase), percuia apofizelor spinoase vertebrale, proba la mers (metastazele osoase), mobilitatea micrilor. e) Sistemul muscular - aprecierea toxicitii musculare dup chimioterapie. f) Aparatul respirator inspecia toracelui, aspectul tegumentelor toracice, circulaia superficial, fosele supraclaviculare, micrile respiratorii, percuia (matitatea n pleurezii), ascultaia pulmonar bilateral. g) Aparatul cardiovascular - inspecia regiunii precordiale, ascultaia: zgomotele cardiace (pericardita), pulsul periferic, aprecierea tensiunii arteriale, examinarea pulsului pedioasei.

Diagnosticul clinic
Examen fizic general h) Aparatul digestiv - examenul cavitii bucale (dentiie, aspectul mucoaselor jugale, limba, faringe, examenul amigdalelor); inspecia abdomenului (circulaia colateral abdominal); aprecierea tranzitului intestinal (ncetinit n tratamentul cu analgetice morfinice); palparea ficatului (limite, form, margini, consisten, sensibilitate); palparea splinei (percuie i palpare); tueu anorectal (aspectul mucoasei, hemoroizi, ulceraii). i) Aparatul urinar - se apreciaz: miciunea, diureza, aspectul macroscopic al urinei, lojele renale se palpeaz (dificil), manevra Giordano, punctele durereroase renoureterale. j) Aparatul genital - examenul genital. k) Examenul neurologic - important prin eventualele leziuni neurologice (sindroame de compresiune, metastaze cerebrale, tulburri senzitive dup medicaia citostatic neurotrop). Nu se uit examinarea reflexelor osteotendinoase.

Diagnosticul clinic
Examen fizic general

l) Starea psihic - se urmresc orientarea, comportamentul, stri de anxietate. Afeciunile maligne determin un profund impact psihic i o modalitate diferit de a aborda boala. m) Examenul endocrinologic are n vedere depistarea unui sindrom paraneoplazic endocrino-metabolic, leziunile, modificrile, la persoanele care consum cronic corticoizi. Ginecomastia poate surveni n cancerele bronho-pulmonare i testiculare.

Diagnosticul clinic
Examenul local Pentru fiecare localizare a cancerului sunt reguli de execuie a examenului local:
se orienteaz asupra leziunilor primare. Examenul local va respecta

etapele examenului clinic: inspecia, palparea, percuia i ascultaia. se urmrete s se realizeze condiia unei inte terapeutice, msurabile (aprecierea celor dou diametre maxime msurabile). Examenul local este momentul cnd se caut alegerea intei terapeutice de preferin msurabil ce va fi urmrit n vederea evalurii rspunsului.

Dup examenul clinic se formuleaz un diagnostic clinic (unul sau

mai multe) de supoziie care va orienta explorrile ulterioare.

Diagnosticul clinic
Examenul local n faa suspiciunii de malignitate, etapele ulterioare ce trebuie urmate sunt:

confirmarea diagnosticului de malignitate; stabilirea extensiei reale a bolii; aprecierea agresivitii bolii; reactivitatea pacientului (starea aparatelor i sistemelor); stadializarea bolii maligne; ncadrarea ntr-o grup prognostic; formularea unei strategii terapeutice; principiile de urmrire n teritoriu, frecvena controalelor periodice i revenirea la tratament.

Examenele paraclinice uzuale sunt comune tuturor localizrilor;

Se solicit: curba termic, curba diurezei, curba ponderal, tensiunea

arterial, tranzitul intestinal.

Ce sunt sindroamele paraneoplazice?

Grup heterogen de afeciuni

Cauze independente de:

Invazie/metastazare

Infecie

Ischemie
Deficite metabolice/nutriionale Tratamentul oncologic

Mecanism

Celula malign

Citokine Hormoni Antigene Organ la distan

Simptome specifice

Sindroame paraneoplazice

Generale Endocrine Neurologice Cutanate Hematologice Hepatice Renale

Un anumit cancer poate avea manifestri paraneoplazice extrem de diverse

eritrocitoz coagulopatie trombocitoz

anemie
afeciuni neurologice

amiloidoz
vasculopatie

disfuncie hepatic
Cancer renal

caexie febr hipertensiune hipercalcemie

polimialgie reumatic sindrom Cushing

Osteoartropatia hipertrofic
Cunoscut i sub numele de osteoartropatie hipertrofic pulmonar datorit asocierii frecvente cu variate maligniti i afeciuni pulmonare / pleurale Bombarea izolat apare i n boala pulmonar cronic obstructiv i boala cardiac cianotic congenital

Sindroame dermatologice paraneoplazice

o palet larg de afeciuni cutanate

mecanismul cauzator este cel mai adesea doar bnuit factori de cretere citokine hormoni pot aprea naintea, n cursul sau dup debutul clinic al afeciunii neoplazice

Acanthosis nigricans Semnul Leser-Trelat Hipertricoza lanuginosa acquisita Sindromul Sweet Vasculita Pruritul Ihtioza dobndit Erythema gyratum repens

Acanthosis nigricans
plci hiperpigmentate catifelate n regiunea axilar, inghinal, gt

producia de factori de cretere hiperkeratoz apare de obicei n cursul, dar uneori naintea sau dup debutul clinic al cancerului asociat cu cancere digestive sau pulmonare (cancer gastric cel mai frecvent - 55%)

Semnul Leser-Trelat
debut brusc cu keratoz seboreic multipl pruriginoas datorat produciei tumorale de citokine / factori de cretere asociat cu adenocarcinoame afeciuni limfoproliferative nu este necesar tratament specific

Hipertricoza lanuginosa acquisita

apariia brusc a unei piloziti fine, necolorate debuteaz facial dar poate avansa n jos cancere asociate: sn, colorect, pulmon majoritatea cazurilor apar dup diagnosticul de malignitate frecven crescut n cazul bolii progresive tratament: ndeprtarea prului dac e necesar

Sindromul Sweet
dermatoza acut febril neutrofilic mecanism: depozitarea de neutrofile n derm papule/noduli/placarde eritematoase, moi afecteaz frecvent: faa, gtul, membrele superioare febr, neutrofilie, stare general alterat mai frecvent n cursul LMA tratament: steroizi administrai sistemic

Vasculita
antigene / complexe imune tumorale depozitate n tegument majoritatea cazurilor de vasculit nu sunt paraneoplazice purpur palpabil cancere: limfom non-Hodgkin, alte hemopatii maligne tratament: colchicin, dapson, imunosupresoare

Sindroame hematologice paraneoplazice

Anemia
cauzat de multiple cancere
citokine produse de tumor induc reducerea secreiei de eritropoetin rspunde la tratament substitutiv cu eritropoetin

Trombocitopenia
tratament: transfuzii cu snge integral sau mas trombocitar

Coagulopatii
evaluarea numrului i funcionalitii plachetare

evaluarea integritii vasculare

evaluarea cascadei coagulrii i fibrinolizei tratament: transfuzii cu plasm proaspt, snge integral, crioprecipitat

Pruritul paraneoplazic
cancere asociate: limfom Hodgkin (pn la 30% din pacieni) alte hemopatii maligne cancer colorectal, de prostat msuri generale: emoliente, antipiretice tratament: creme cu mentol/fenol, antihistaminice topice/sistemice, lidocain

Ihtioza dobndit
piele aspr, uscat cu scuame proeminente pe trunchi, brae, palme, plante cancere asociate: limfom Hodgkin(70-80%) limfom non-Hodgkin tumori solide (ocazional) tratament hidratare: acid lactic/glicolic, bi prelungite lubrefiere: creme lubrefiante keratoliz: acid salicilic, uree, acid lactic

EXPLORRI PARACLINICE UTILE N DIAGNOSTICUL AFECIUNILOR MALIGNE:

Analize de laborator - hematologice, biochimice, imunologice,

histochimice etc. Explorri imagistice - radiografie, echografie, tomografie computerizat, rezonan magnetic nuclear, mamografie, scintigrafie etc.

Tomografia cu emisie de pozitroni (PET)

se utilizeaz fluorodeoxiglucoz (FDG) detecteaz zone de metabolism aerob creteri tipice pentru afeciunile maligne combin ambele investigaii n acelai timp combin informaia spaial de pe CT cu informaia funcional de la PET

PET/CT

Explorri endoscopice - bronhoscopie,

gastroscopie, colonoscopie, toracoscopie, laparoscopie, cistoscopie, etc.

EXPLORRI PARACLINICE UTILE N DIAGNOSTICUL AFECIUNILOR MALIGNE:

Imaginea CT (stnga) arat o tumor n plmnul dr. Imaginea combinat PET/CT (dreapta) relev activitatea metabolic a tumorii dar i localizarea ei precis. Imaginea fuzionat ajut la stabilirea diagnosticului i extensiei bolii i la planificarea tratamentului.

Radiologia
Cancer gastric: early-cancer tip 1 - protruziv

Ecoendoscopia

Cele 5 straturi la nivelul peretelui gastric ce devin 7 prin interpoziia leiomiomului (L)

CT helical

Adenocarcinom gastric cu metastaze hepatice (pT4)

Endoscopie digestiv superioar (EDS)

Aspecte endoscopice ale CG infiltrativ

EXPLORRI PARACLINICE UTILE N DIAGNOSTICUL AFECIUNILOR MALIGNE:

Examen histopatologic al fragmentului de tumor sau examen

citologic din produse patologice (secreie col uterin, lichid pleural, lichid de ascit, puncie aspirativ din tumoare, aspirat bronic etc.) n situaii dificile este necesar efectuarea unor investigaii suplimentare pentru precizare de diagnostic sau pentru obinerea unor elemente de histoprognostic efectuate din fragmentul de tumor:

imunohistochimie (dozarea receptorilor hormonali etc), imunofluorescen, radioimunologie, analize de citogenetic, genetic molecular etc.

MARKERII TUMORALI

Tipuri de markeri tumorali: markeri de pe suprafaa celulelor maligne - Clusters of differentiation antigenes (CDA) utile pentru diagnosticul hemopatiilor maligne;
markeri genetici utili n cazul pacienilor cu cancere cu

predispoziie ereditar (BRCA-1, gena retinoblastomului) sau pentru identificarea unor factori de prognostic (Cromozomul Philadelphia n LMC, sindroame mielodisplazice);
markeri tumorali serici sau identificai n alte fluide (vezi

tabelul urmtor).

MARKERII TUMORALI

Marker tumoral seric Alfa-fetoproteina Beta-HCG Beta 2 microglobulina Calcitonina Tireoglobulina CA 15-3 CA 19,9

Valoare maxim normal 25 /L 1 ng/ml 2 g/ml 0,1 ng/ml 10 ng/ml 25 U/ml 37 U/ml

Tipul de cancer

Testicular, hepatom Testicular, boal trofoblastic Mielom multiplu, limfom Carcinom medular tiroidian Cancer tiroidian Cancer mamar, ovarian, prostatic, pulmonar Cancer de pancreas, gastrointestinal

CA 125 ACE(antigen carcino embrionar) PSA (antigen specific prostatic)

35 U/ml 5 ng/ml
2-4 ng/ml

Cancer ovarian Cancer colorectal, mamar, pulmonar cu celule mici Cancer de prostat

MARKERII TUMORALI

Markeri tumorali serici sunt substane eliberate de tumor sau

de organism ca rspuns la prezena esutului malign, avnd rol n diagnosticul i n monitorizarea tratamentului afeciunilor maligne. Markerii tumorali serici sunt de obicei crescui la momentul diagnosticului, n recidivele i relurile de evoluie ale bolii maligne. Sub tratament oncologic eficient valoarea seric a acestora scade. Sunt de dou tipuri n funcie de cine i elibereaz: Markerii tumorali produi de organism, reactanii de faz acut, sunt lipsii de specificitate deoarece cresc i n procesele inflamatorii (alfa 1, 2 globulina, fibrinogen etc). Markerii tumorali eliberai de tumor n funcie de utilitatea lor n practica oncologic se pot mpri n dou categorii:

MARKERII TUMORALI

1. Markeri tumorali utili n diagnosticul, n monitorizarea tratamentului i evoluiei bolilor maligne sunt: Alfafetoproteina - hepatom, cancer testicular beta HCG - coriocarcinom, cancer testicular Tireoglobulina - cancer tiroidian papilar, folicular; calcitonina- cancer tiroidian medular PSA (antigen specific prostatic), PAP (fosfataza acid prostatic) - cancer de prostat CA125 - cancer ovarian CA19-9 - cancer pancreatic 2. Markeri tumorali utili n special n monitorizarea tratamentului, recidivelor sau metastazelor:
CA15-3 i ACE(antigen carcinoembrionar)- cancer mamar ACE, CA19-9 - cancer colon Beta 2 microglobulina - mielom, limfom malign FAL(fosfataza alcalin), GGT(gama glutamil transpeptidaza) - metastaze hepatice FAL, hipercalcemie- metastaze osoase

MARKERII TUMORALI

Markerii serici pot fi:

Proteine oncofetale secretate n cursul vieii embrionare, ulterior la adult sunt

sintetizate de tumorile maligne

Alfaproteina crete n : cancer hepatocelular, femeile gravide datorit produciei la nivel hepatic fetal, cancer testicular nonseminomatos, afeciuni hepatice benigne( hepatit, ciroz, citoliz hepatic) ACE este util n monitorizarea pacienilor cu cancer mamar, colon, cancer pulmonar cu celule mici, dar poate fi crescut i n alte afeciuni endoteliale maligne.

Hormoni:

Beta HCG ( gonadotropina corionic uman), Calcitonina crete n cancerul medular tiroidian i neoplazia endocrin multipl tip 2( MEN2)

Enzime:

LDH (lacticodehidrogenaza) eate util n cazul tumorilor testiculare nonseminomatoase PAP (fosfataza acid prostatic) PSA (antigen specific prostatic)

MARKERII TUMORALI

Markerii serici pot fi:

Antigene canceroase (CA):

CA 125 este util pentru monitorizarea pacientelor cunoscute cu cancer ovarian cnd nivelul seric se coreleaz cu extensia bolii, rspunsul la tratament i recurena. Nu poate fi utilizat ca metod de screening, o valoare crescut a sa poate apare n cazul unor alte cancere epiteliale la femei, limfoame, boli hepatice, inflamaii, tumori benigne ovariene, sarcin i chiar femei sntoase. CA 15.3 este crescut la pacienii cu cancer mamar, ovarian, prostatic, pulmonar. Pentru cancerul mamar este util n monitorizarea evoluiei bolii nemsurabile. CA 19-9 este crescut n cancerele gastrointestinale. Este util n diagnosticul i monitorizarea cancerului pancreatic. Beta 2 microglobulina este util n aprecierea prognosticului i rspunsului la tratament n cazul mielomului multiplu, limfoamelor. Paraproteinele utile pentru diagnosticul limfoamelor i mielomului. Feritina seric se coreleaz cu extensia bolii n cazul hepatoamelor. Tireoglobulina apare crescut la cei cu cancer tiroidian folicular, papilar, dar poate crete i la cei cu cancer mamar sau pulmonar. Tireoglobulina este necesar pentru aprecierea rezidiului tumoral postoperator i a metastazelor.

Proteine:

DIAGNOSTICUL MORFOPATOLOGIC

Diagnosticul de certitudine de boal malign se pune pe baza examenului histopatologic. Obinerea de celule sau fragment de tumor pentru examen morfopatologic se poate face prin: I. Puncie aspirativ cu ac fin : permite prelevarea de celule pentru examen citologic.
Acesta nu ofer un diagnostic de certitudine fiind luate n considerare

doar rezultatele pozitive, cele negative nu exclud ns diagnosticul de cancer. De asemenea, examenul citologic nu poate preciza tipul i particularitile tumorii maligne. Este util mai ales n cazurile cu semne clinice de malignitate ale tumori, cazuri de multe ori avansate locoregional sau chiar metastazate, la care de obicei prima secven terapeutic o reprezint chimioterapia sau radioterapia. n aceste cazuri diagnosticul citologic are caracter de certitudine fiind permis nceperea tratamentului oncologic. Se preteaz la tumorile superficiale, adenopatii metastatice superficiale. Diagnosticul are o acuratee de 86% pentru tumori i de 95% pentru metastazele ganglionare. Rezultatele fals negative sunt aproximativ 13%, iar cele fals pozitive 1%.

Diagnosticul oncologic de certitudine este NTOTDEAUNA histopatologic!

Tehnici de biopsie

Biopsia prin aspiraie cu ac fin (fine needle aspiration - FNA) se folosete o siring cu ac uzual proba extras prin aspiraie este distribuit pe lam i vizualizat la microscop avantaje rapiditate, comoditate pentru pacient i medic dezavantaje arhitectura tisular e compromis, rezultatele negative - sigure?

DIAGNOSTICUL MORFOPATOLOGIC

II. Puncie cu ac gros- sarcoame osoase, puncie medular pentru diagnosticul metastazelor medulare. III. Citologie exfoliativ- se prelev celule desprinse de la suprafaa tumorii sau celule maligne acumulate n lichide, secreii (suc gastric, secreii bronice, vaginal, urin).Citologia exfoliativ este prin excelen o metod de depistare, dar poate fi i metod de diagnostic. Este util pentru identificarea leziunilor tractului genital feminin (neoplasm de col uterin- citologie cervicovaginal, lichid de ascit - neoplasm ovarian), fiind mai puin fidel pentru alte localizri (secreie mamelonar - cancer mamar, aspirat bronic - neoplasm pulmonar, lichid pleural - cancer pulmonar, metastaze pleurale).

Diagnosticul oncologic de certitudine este NTOTDEAUNA histopatologic!

Tehnici de biopsie

Biopsia cu ac gros (Core needle biopsy) un pistol cu ac gros acul este gol pe interior i are un vrf ascuit i tios se introduce i se rotete acul cilindrul recoltat n interior este trimis la ex. HP rezultate bune n cazul recoltrilor seriate folosit frecvent n cancerul mamar i de prostat

DIAGNOSTICUL MORFOPATOLOGIC

IV. Biopsie incizional (se recolteaz un fragment tumoral, incizia se face n interiorul ariei tumorale, avnd rol exclusiv diagnostic). Ea este contraindicat n: cancerul mamar (preferndu-se biopsia excizional sau puncia aspirativ cu ac fin), melanomul malign deoarece agraveaz evoluia bolii. Este acceptat pentru diagnosticul neoplasmului de col uterin, pulmonar, gastric. V. Biopsie excizional const n tumorectomie (excizia tumorii), incizia circumscrie tumora. Are rol diagnostic i uneori terapeutic, deoarece nu totdeauna are caracter radical. Se utilizeaz n diagnosticul cancerului mamar, melanoamelor, cancerelor cutanate, sarcoamelor.

Prelevarea de material tumoral este urmat de efectuarea examenului histopatologic extemporaneu i apoi la parafin. Examenul histopatologic extemporaneu (se efectueaz seciuni la ghea din fragmentul de tumor, utilizndu-se o coloraie uzual) permite aflarea diagnosticului ntr-un interval scurt de timp(10-30 min.).

DIAGNOSTICUL MORFOPATOLOGIC

Certitudinea diagnostic o furnizeaz examenul la parafin a tumorii (necesit circa 7-10 zile). Diagnosticul morfopatologic include date referitoare la:
organul tumoral esutul de origine extensia local, regional (invazia esutului adipos peritumoral,

invazia tegumentului, a esuturilor i organelor nvecinate, margini de rezecie pozitive/negative, ganglioni locoregionali invadai/ neinvadai etc.) gradul de difereniere tumoral ( grading tumoral G1-4) prezena de factori histologici sau citologici care caracterizeaz agresivitatea tumorii: invazia intravascular, perineural; tip histologic agresiv - mucinos etc; prezena/absena de receptori hormonali (RE, RP - cancerul mamar);

Rezultatul histopatologic postoperator

Macroscopic Lista probelor prelevate Localizarea tumorii Dimensiunile tumorii Invazia structurilor adiacente Microscopic
Tipul de tumor i gradul de difereniere Radicalitatea interveniei Invazia structurilor adiacente Invazia vascular, limfatic i perineural Ganglionii limfatici numr, efracia capsulei

Concluzii
Diagnostic Stadializare patologic

BILANUL PRETERAPEUTIC

Dup stabilirea diagnosticului de cancer sunt necesare efectuarea unor investigaii care s permit stabilirea extensiei reale a bolii, aprecierea agresivitii bolii i a reactivitii bolnavului la boal. 1. Stabilirea extensiei reale a bolii, att cea loco-regional ct i cea la distan, trebuie precizat, deoarece tratamentul oncologic depinde n cea mai mare msur de acest lucru.
Aprecierea extensiei locoregionale const n precizarea localizrii, a

dimensiunilor tumorii, relaia cu structurile nvecinate, afectarea ganglionilor locoregionali. Se realizeaz prin examen clinic complet i investigaii paraclinice. Nu ntotdeauna se pot preciza toate aspectele utile stabilirii extensiei bolii. Extensia hematogen la distan are ca expresie identificarea metastazelor. Localizarea acestora variaz n funcie de localizarea tumorii primare:

Metastazele pulmonare pot apare n toate localizrile de cancer; Metastazele hepatice sunt prezente n cancerele: digestive, pulmonar, mamar, sarcoame, renal, melanom malign, tiroidian; Metastazele cerebrale prezente n cancerele: pulmonar, melanoame, mamar, testicular: Metastazele osoase prezente mai ales n cancerele: mamar, prostatic, renal, pulmonar, tiroidian;

Metastazele suprarenale prezente n cancerul pulmonar; Metastazele ovariene prezente n cancerul de colon, mamar.

BILANUL PRETERAPEUTIC

Pentru a exista un limbaj comun internaional referitor la boala malign, vis-a-vis de indicaia terapeutic, rspunsul la tratament, evoluie, prognostic al boli se utilizeaz o stadializare folosind sistemul TNM.
Stadializarea clinic se face dup sistemul TNM, care descrie boala n trei

compartimente: T- tumora primar, N- adenopatia locoregional, Mmetastaze.

Stadializarea histopatologic (pTNM) se face dup realizarea interveniei

chirurgicale, fiind mai exact dect cea clinic n cazul tumorilor care se preteaz la ambele metode de stadializare.
Stadializarea clinic sau poschirurgical nu se modific pe parcursul bolii,

indiferent de evoluia urmtoare a bolii.

Stadializarea oblig la un minim de investigaii obligatorii, fr de care aprecierea corect a extensiei tumorale nu este posibil.

BILANUL PRETERAPEUTIC

2. Aprecierea agresivitii bolii se stabilete pe baza urmtoarelor date, fiind

deosebit de util la stabilirea tipului de tratament( de exemplu schema de tratament chimioterapic sau schimbarea schemei de chimioterapie la evoluia bolii):

Date de anamnez privitoare creterea tumorii, adenopatiilor superficiale i apariiei de metastaze superficiale (cutanate, subcutanate), Identificare semnelor de inflamaie locale n evoluia bolii, Msurarea markerilor tumorali (valoarea iniial, n evoluie sub tratament sau monitorizarea dup tratament a eventualelor recidive, metastaze)

3. Reactivitatea pacientului neoplazic se cuantific prin indicele de

performan, astfel nct pacienii care nu prezint un indice OMS corespunztor sunt contraindicai tratamentului oncologic specific (de exemplu chimioradioterapia nu se poate efectua pacienilor cu un indice de performan OMS peste 3).
n cazul unui cancer pulmonar, de exemplu, urmrirea doar a curbei ponderale este

suficient pentru aprecierea reactivitii pacientului, scderea peste 10% din greutatea anterioar are prognostic rezervat. Cuantificarea statusul de performan se realizeaz de recomandrile lui Karnofsky sau OMS.

BILANUL PRETERAPEUTIC
Indicele Karnofsky Indicele OMS

100 = normal; fr simptome, fr semne de boal

0 = activitate normal, capabil de performane fizice perioadei de dinainte de mbolnvire, fr restricii.

90 = capabil de activitate normal dar cu semne minore 80 = activitate normal cu efort; unele semne de boal prezente 70 = capabil s se ngrijeasc singur, incapabil de 1 = simptome uoare; activitatea fizic activitate normal sau de munc activ; restricionat la cea sedentar: casnic, de birou (capabil s triasc cu semne tolerabile de boal) 60 = ambulator; reclam asisten ocazional n 2=activitate de autongrijire posibil, activitile zilnice i n ngrijirea proprie < 50% din timp n pat 50 = necesit frecvent asisten medical 40 = invalid; necesit ngrijire special i asisten 3 = simptome severe, > 50% din timp n pat sau fotoliu, incapabil de activitate fizic 30 = invalidare sever; este indicat spitalizarea, totui moartea nu este iminent 20 = foarte bolnav; spitalizarea i tratament de 4 = simptome extrem de severe, nu se poate ngriji, susinere activ necesar 100% din timp n pat 10 = muribund (proces fatal cu evoluie rapid) 0 = moarte 5= decedat

STRI PRECANCEROASE Cancerele n marea lor majoritate sunt precedate de o stare precanceroas (90% din cancere), dar procesul este adesea foarte ndelungat. Evoluia malign a strilor precanceroase nu este obligatorie i nici nu se poate preciza timpul exact necesar pentru transformarea ntr-o leziune malign. Durata de evoluie a strilor precursoare este variabil de la un organ de la un organ la altul, de la civa ani la zeci de ani. Pentru aceste leziuni se folosesc denumiri diferite: stri precursoare, de grani, precanceroase. Deoarece aproximativ 90% din cancere se dezvolt ca urmare a evoluiei unor stri precanceroase, este extrem de important recunoaterea lor i a factorilor etiologici asociai, precum i ndeprtarea leziunilor i a factorilor etiologici.

STRI PRECANCEROASE
Odat descoperit leziunea precanceroas ea trebuie tratat

corespunztor fiind considerat factor de risc major pentru cancer. Recunoaterea i tratamentul corect al strilor premaligne permite:
Prevenirea apariiei cancerelor clinice, Scderea costurilor terapeutice (sume mult reduse dect n cazul

cancerelor invazive) Vindecarea pacienilor.

Clasificarea OMS mparte strile precanceroase n 2 grupe: condiii precanceroase leziuni precanceroase.

STRI PRECANCEROASE A. Condiii precursoare sau precanceroase: sunt stri biologice, histologice, clinice cu mare tendin de a evolua spre un cancer, dar ai cror factori carcinogeni exogeni nu se cunosc. Sunt reprezentate de:
anomalii cromozomiale sau genetice, afeciuni transmise ereditar cu risc de cancerizare, diverse distrofii i afeciuni benigne(adenoame, polipi)

Transmiterea de oncogene care pot determina apariia unor stri clinice

i biologice precursoare sau a unor cancere: transmiterea direct genei BRCA 2 la brbai produce ginecomastie unilateral cu ectazie canalicular urmat de malignizare. Anomalii cromozomiale: trisomia 21, sindromul Klinefelter( sindrom XXY), sindromul de deleie al cromozomului 13. Sindroamele polipozice colice ereditare (Turcot, Gardner) se asociaz cu un risc foarte mare de malignizare. Xeroderma pigmentosum ( afeciune ereditar rar cu transmitere recesiv caracterizat prin defect de reparare a ADN-ului) determin cancere cutanate multiple n copilrie la persoanele expuse la radiaia UV.

STRI PRECANCEROASE
Sdr. Peutz-Jeghers (predispune la cancer de colon, mamar avnd ca markeri

fenotipici: pete hiperpigmenate punctiforme n regiunea perioral, mucoasa bucal, extremiti) Anemia Fanconi (transmitere ereditar, avnd ca markeri fenotipici: anemie, microcefalie, nlime mic, rinichi n potcoav, pigmentare cutanat, anomalii oculare) predispune la leucemii acute mieloide, cancere epidermoide ale jonciunilor cutaneo-mucoase, cancer de ficat. Sindromul Plummer Vincent- tinere cu anemie feripriv, cu disfagie provocat de un diafragm esofagian. Aceast boal necesit supraveghere endoscopic deoarece se asociaz cu un risc crescut de cancer esofagian. Sindrom de ataxie teleangectazie (transmitere ereditar, const n: ataxie cerebeloas progresiv, teleangectazii oculare i cutanate, deficit imunitar) predispune la apariia de limfoame. Neurofibromatoza Recklinghausen (transmitere dominant autosomal) neurofibroame, pete pigmentare cafenii, molluscum - evolueaz frecvent spre sarcoame i predispun la apariia de glioame cerebrale. Gastrita cronic atrofic are risc de malignizare Boal inflamatorie intestinal (rectocolita ulcerohemoragic), boala Crohn prezint risc crescut pentru neoplasmul de colon.

STRI PRECANCEROASE
Cancerele ereditare multiple: sindromul Li-Fraumeni ( defect al p53) se

asociaz cu un risc crescut de cancere mamar, de colon, cerebral, sarcoame, leucemie. Disgenezia testicular asociat cu criptorhidia se malignizeaz n 70% din cazuri. Criptorhidia are risc major de transformare malign, cu ct testiculul este oprit mai sus n abdomen cu att cancerizarea este mai frecvent. Orhidopexia nu previne apariia cancerului testicular dac a fost efectuat tardiv. Keratoza senil frecvent asociat cancerelor cutanate - leziuni cutanate afectate de calviie, plci superficiale brune, hiperkeratozice. O form particular este cornul cutanat, aspect de veruc localizat la nivelul buzei inferioare. Lichenul scleroatrofic sau kraurozis vulvar afecteaz femeile de peste 50 ani i const n prurit vulvar, arsuri la miciune, dispareunie, decolorare a vulvei care ia o culoare alb sidefie sau glbuie. Poate dezvolta tumori maligne vulvare necesitnd supravegherea leziunii, apariia de induraii, mici sngerri necesit biopsia lor.

STRI PRECANCEROASE B. Leziuni precursoare sau precanceroase: apar ca urmare a unor

factori de risc cunoscui externi sau interni. Leziunile primare sunt difuze, multifocale i implic alterarea materialului genetic celular. Din punct de vedere histologic leziunile precursoare sunt clasificate n diferite grade de gravitate:

hiperplazie metaplazie displazie carcinom in situ.

Hiperplazia se caracterizeaz prin formarea n exces a unui anumit tip de esut histologic normal. Poate fi tipic sau atipic. Metaplazia reprezint transformarea morfologic i funcional a unui esut difereniat ntr-un alt esut difereniat: metaplazia uroteliului n epiteliu pavimentos din care se dezvolt tumori de tip pavimentos ale vezicii; metaplazia epiteliului cilindric al endocolului n epiteliu pavimentos; metaplazia apocrin a epiteliului glandei mamare. Displazia const att n anomalii celulare ct i arhitecturale ce apar n esuturile adulte. Leziunile displazice pot rmne mult timp n stadiul de reversibilitate, ns n acel timp se pot maligniza cel mai frecvent. Sunt descrise 3 grade de displazie: uoar, medie, sever ( carcinom in situ). Carcinomul in situ este considerat de o parte din autori o leziune precursoare, n timp ce alii l consider un cancer incipient care tratat corect are anse de vindecare de 100%, corespunde unui stadiu O.

STRI PRECANCEROASE
Exemplificri leziuni precanceroase: Prezena anumitor proliferri benigne la nivelul glandei mamare este asociat cu creterea riscului de dezvoltare a carcinoamelor invazive. Aceste leziuni deseori sunt multifocale prezentnd un risc de evoluie spre carcinom invaziv de 10-30%. Aceste proliferri sunt:
hiperplazia moderat i sever, ductal sau lobular adenomatoza sclerozant (crete riscul de apariie de 1,5- 2 ori a cancerului mamar) carcinomul in situ

Prezena esofagului Barett (adenomatoza metaplazic, displazia sever la

nivelul esofagului distal cauzat de refluxul esofagian) este asociat cu un risc crescut de cancer esofagian. Metaplazia intestinal gastric este o leziune premalign obinuit n localizrile cancerului gastric i apare n 80% din piesele de rezecie gastric n Japonia. Polipul adenomatos colic displazic este leziunea precanceroas principal la nivelul colonului. Cancerogeneza colorectal poate fi schematizat astfel: Epiteliu normal hiperplazie adenom precoce adenom intermediar adenom trziu cancer in situ cancer invaziv.

STRI PRECANCEROASE
Exemplificri leziuni precanceroase: Pentru leziunile preinvazive de la nivelul colului uterin n USA se folosete clasificarea Bethesda care mparte anomaliile epiteliale displazice:

modificri atipice ale celulelor cu semnificaie incert leziuni scuamoase intraepiteliale de grad redus leziuni intraepiteliale cu risc crescut care cuprinde CIN II( displazie moderat), CIN III(displazie sever), carcinomul in situ.

Hiperplazia endometrial cu atipie citologic sever este considerat leziune

precanceroas pentru cancerul de endometru. Boala Bowen (carcinom epidermoid intraepitelial al pielii i mucoaselor), este o afeciune rar, reprezentat de leziuni cutanate papiliforme, ombilicate n centru, de culoare albstruie brun, translucide, policiclice. Au potenial de transformare malign n decurs de 5-10 ani. Boala Paget a mamelonului care se manifest prin plci eritematoase, descuamare furfuracee, i care poate corespunde unui cancer mamar subiacent intracanalicular sau invaziv. Nevii pigmentari displazici congenitali sau dobndii sunt precursori ai melanomului malign.

STRI PRECANCEROASE

Leziunile precanceroase trebuie obligatoriu corect diagnosticate i

tratate fiind considerate ca factor de risc major pentru cancer.

Durata de evoluie a strilor precanceroase este variabil de la

civa ani la civa zeci de ani. Acest interval este important deoarece exist posibilitatea ca prin examen clinic i eventual paraclinic aceste leziuni s fie identificate i tratate.

GRUPE DE POPULAIE CU RISC CRESCUT DE APARIIE A CANCERULUI

Factorii de risc sunt acei factori care cresc probabilitatea ca

persoanele expuse acestora s dezvolte cancer.

Sunt reprezentai de factori alimentari profesionali,

comportamentali, endocrini, genetici, medicamente.

Identificarea grupelor populaionale cu risc crescut pe baza

identificrii acestor factori de risc permite efectuarea unei profilaxii canceroase att prin controale periodice clinice i paraclinice, eventual screening, ct i prin tratamentul leziunilor precursoare i strilor precanceroase identificate la acetia.

GRUPE DE POPULAIE CU RISC CRESCUT DE APARIIE A CANCERULUI

Grupa de risc pentru cancerul mamar:

Vrsta peste 45 ani; un nodul mamar este mai frecvent: un adenom

nainte de 30 ani, mastoz fibrochistic sau cancer ntre 35 de ani i menopauz, aproape ntotdeauna un cancer la mai mult de 2 ani de la instalarea menopauzei. Factori hormonali:
pubertate precoce, menopauz tardiv ca expresie a unei activiti ovariene

prelungite naterea primului copil la vrste mai mari de 25 ani, lipsa alptrii, celibatul, nuliparitatea sunt factori de risc pentru cancerul mamar

Predispoziia familial este un factor de risc major la femeile cu rude de

gradul I i II care au dezvoltat cancer mamar (mam, sor, mtu). Condiiile cu standard crescut de via predispun la boal. Alimentaia bogat n grsimi, obezitatea Antecedente personale patologice de mastoz fibrochistic, cancer ductal in situ i lobular in situ

GRUPE DE POPULAIE CU RISC CRESCUT DE APARIIE A CANCERULUI

Grupa de risc pentru cancerul de col uterin:

Vrsta- frecvena maxim ntre 40-50 ani, carcinomul in situ este cu 10 ani mai

precoce prezent Nu exist predispoziie familial pentru acest cancer Modul de via pare a avea un rol important n apariia acestui cancer fiind identificat la femeile cu raporturi sexuale precoce, multipare, parteneri multipli. Apare frecvent la prostituate i aproape niciodat la virgine. Este mai frecvent la femeile cu nivel socio-economic sczut precum i n rile slab dezvoltate. Antecedentele patologice personale sunt reprezentate de infecii frecvente genitale parazitare i virale de cele mai multe ori netratate: Trichomonas vaginalis, papilomavirusuri de tip A 16, 18, herpesvirus de tip II. Se poate identifica prezena de displazii severe (CIN III) la nivelul colului uterin la cele care vor dezvolta cancer n condiiile n care aceste leziuni nu sunt tratate corespunztor. Este obligatoriu identificarea leziunilor displazice, supravegherea i

tratamentul acestora.

GRUPE DE POPULAIE CU RISC CRESCUT DE APARIIE A CANCERULUI

Grupa de risc pentru cancerul de corp uterin:

Vrsta naintat, de cele mai multe ori dup menopauz, 60-70 ani.
Factorii hormonali sunt implicai cert n apariia cancerului de corp uterin

deoarece se constat prezena sa la urmtoarele categorii de femei:

nulipare Administrare prelungit de estrogeni la femeile n post menopauz fr asocierea

progestativelor Menarha precoce, menopauza tardiv

Antecedente patologice:
hiperplazia polipoas adenomatoas a endometrului care poate fi urmat de

dezvoltarea unui carcinom in situ i ulterior un cancer invaziv triada: diabet, hipertensiune arterial, obezitate, este frecvent prezent la femeile care dezvolt cancer de corp uterin.

GRUPE DE POPULAIE CU RISC CRESCUT DE APARIIE A CANCERULUI

Grupa de risc pentru cancere aero-digestive superioare:

Riscul crete cu vrsta, rar nainte de 40 ani, cel mai frecvent la brbai( 95%) Factori comportamentali: consumul de alcool, fumatul, igiena deficitar

bucodentar sunt implicai n apariia acestor cancere. Exist un risc mult mai mare la cei care consum att alcool ct i igri n cantiti mari. Alimentaia care include mestecarea frunzelor de betel, aportul sczut de proteine i fier n alimentaie Antecedente patologice:

microtraumatisme date de protezele dentare pot favoriza un cancer la limbii esofagitele caustice, sau de alt cauz un alt cancer de ci respiratorii superioare n antecedente, existnd probabilitatea dezvoltrii multifocal a cancerelor aerodigestive sub aciunea alcoolului i tutunului. leucoplazii, eritroplazii la nivelul cavitii bucale

Factori profesionali: muncitorii din industria lemnului prin expunerea la

rumegu pot dezvolta cancere de ci respiratorii superioare (rinofaringe, fose nazale, adenocarcinoame etmoidale).Profilactic acetia ar trebui s poarte mti de protecie care s reduc inspirul de praf de rumegu.

GRUPE DE POPULAIE CU RISC CRESCUT DE APARIIE A CANCERULUI

Grupa de risc pentru cancer pulmonar:

Vrsta peste 40 ani, frecvent la brbai
Factori comportamentali: fumatul este cel mai important factor etiologic al

cancerului pulmonar, 90% din cancere apar la fumtori activi sau pasivi. Riscul bolii este direct proporional cu cantitatea de igri consumate( pachete zilnic consumate/ ani de expunere). Intereseaz vrsta tnr la debutul consumului de igri, calitatea acestora, utilizarea igrilor cu sau fr filtru. Factori profesionali: expunere la nichel, crom, uraniu, azbest, cu rol potenator al fumatului Antecedente patologice: bronita cronic, focarele de metaplazie pavimentoas Rolul polurii atmosferice este greu de definit.

GRUPE DE POPULAIE CU RISC CRESCUT DE APARIIE A CANCERULUI

Grupa de risc pentru cancerul colorectal:

Incidena rar naintea vrstei de 45 ani la cei care nu au antecedente familiale,

persoanele de ambele sexe pot fi afectate. Antecedente ereditare de:

cancer colorectal nonpolipozic ereditar( cancere colice la vrst tnr, localizri multiple, posibil i alte cancere asociate) polipoza adenomatoas colic( prezena de sute de polipi la adolesceni i tineri, care evolueaz spre malignizare i care necesit colectomie profilactic) sdr. Peutz- Jeghers, sdr. Li- Fraumeni Rectocolita ulcero-hemoragic Maladia Crohn Polipi viloi Un cancer de colon n antecedente Rectocolita ulcero-hemoragic Maladia Crohn Polipi viloi Un cancer de colon n antecedente

Antecedente personale patologice:

Factori alimentari: consum crescut de grsimi, alimente prjite, afumate, cu

aport redus de fibre vegetale i vitamine.

GRUPE DE POPULAIE CU RISC CRESCUT DE APARIIE A CANCERULUI

Grupa de risc pentru cancerul gastric:

Vrsta peste 45 ani, ambele sexe pot fi afectate

Factori alimentari:

alimentaie srac n fructe i legume proaspete, consumul de alimente conservate prin srare i afumare, consumul de alimente prjite, alimente ce conin hidrocarburi aromatice policlice i nitrozamine. Conservarea alimentelor prin congelare a condus la scderea incidenei cancerului gastric. gastrita atrofic, anemia Biermer, metaplazia intestinal gastric

Antecedente patologice personale:

GRUPE DE POPULAIE CU RISC CRESCUT DE APARIIE A CANCERULUI

Grupa de risc pentru cancerul cutanat:

Vrsta peste 60 ani, repartiie egal la ambele sexe Mod de via:
expunere prelungit la soare de-a lungul vieii(cancere epidermoide cutanate la fermieri,

marinari), expunere intens n copilrie mai ales, consecutiv cu arsuri solare(melanoame maligne)

Factori ereditari: xeroderma pigmentosum

Antecedente patologice personale:

arsuri extinse, supuraii tegumentare cronice, ulcere de gamb, radiodermite cronice, osteite,

tuberculoza lupic, nevi pigmentari mai ales cei care sunt expui unei iritaii cronice, melanoza Dubreuilh (melanom malign)

Factori profesionali:
expunerea cronic a pielii la cei care lucreaz cu produse industriale ce conin gudroane,

arsenic expunerea cronic a tegumentelor la radiaii (radiologi)

GRUPE DE POPULAIE CU RISC CRESCUT DE APARIIE A CANCERULUI

Grupa de risc pentru cancer de vezic:

Vrsta peste 45 ani, incidena bolii crete cu vrsta
Factor comportamental: fumatul Factor profesional: muncitorii din industria coloranilor, vopselelor expui la

amine aromatice, colorani Antecedente patologice: infecia cu Schistosoma haematobium, parazit care se cantoneaz n vezic provocnd iritaia cronic a uroteliului vezical cu apariia de displazie i posibil cancer vezical n timp (Egipt - incidena cancerului vezical este mare).

GRUPE DE POPULAIE CU RISC CRESCUT DE APARIIE A CANCERULUI

Grupa de risc pentru cancer hepatic:

Antecedente personale patologice:

hepatit viral cu virus B, C, hepatit etanolic ciroz hepatic

Expunere profesional la clorur de vinil la cei care lucreaz

n industria maselor plastice Contaminarea produselor alimentare cu mucegaiuri produse de ciuperca Aspergillus flavus care se dezvolt pe arahidele prost conservate, n mediu umed (Mozambic- cancer hepatic).

PREVENIA I DETECTAREA PRECOCE A CANCERELOR

Prevenia include:
Evitarea consumului de igri i renunarea la fumat, evitarea

consumului de alcool n cantiti mari; Diet adecvat care reduce riscul de cancer: alimente cu coninut crescut de fibre vegetale (legume, fructe, germeni de cereale), consum de legume crucifere (varz, brocoli, conopid, ridichi) i proteine din soia; Evitarea alimentelor conservate prin afumare, srare i prjite Aport crescut de micronutrieni: vitamine A,C, E; seleniu, calciu, zinc; Aspirina consumat zilnic n cantiti reduse pare s reduc riscul de cancer de colon; Exerciiile fizice regulate reduc riscul de cancer de colon, evitarea obezitii (implicat n apariia cancerului mamar, de endometru).

PREVENIA I DETECTAREA PRECOCE A CANCERELOR

Autoexaminarea poate permite un diagnostic precoce n cazul afeciunilor maligne cu localizare superficial:
Toate femeile peste 20 ani ar trebui s efectueze auto-palparea

snilor lunar la 5 zile dup menstruaie, iar cele la menopauz sau cu ciclu menstrual neregulat n aceeai zi a fiecrei luni. Cei cu expunere prelungit la soare trebuie s urmreasc orice modificare de form, dimensiune, culoare a unui nev pigmentar sau apariia de noi leziuni cutanate.

Medicul generalist trebuie s identifice semnele de alarm pentru cancer prezentate anterior i s urmreasc punerea unui diagnostic precoce de cancer, care de multe ori poate salva viaa pacientului.

PREVENIA I DETECTAREA PRECOCE A CANCERELOR

Screeningul afeciunilor maligne Screeningul se refer la depistarea precoce a afeciunilor maligne ntr-o populaie asimptomatic dar cu risc crescut de mbolnvire prin cancer. Presupune identificarea unui grup populaional cu risc crescut de mbolnvire pe baza unor date referitoare la: intervalul de vrst cu risc crescut,
istoricul familial pozitiv de boal, strile morbide care cresc riscul de mbolnvire, expunerea la noxe profesionale etc.

Screeningul afeciunilor maligne permite depistarea precoce a bolii cu posibilitatea efecturii unui tratament curativ, care s conduc la creterea vindecrilor i a

supravieuirii pacienilor tratai.

PREVENIA I DETECTAREA PRECOCE A CANCERELOR

Screeningul afeciunilor maligne Se justific realizarea sa n urmtoarele cazuri: Screeningul cancerului de col uterin: trei citologii consecutive negative ntr-un an pentru femeile active sexual, urmate de examen citologic vaginal BabePapanicolau i examen ginecologic la 3 ani; Screeningul cancerului mamar:
autoexaminarea palpatorie lunar, examenul clinic al snului efectuat de o persoan calificat la

fiecare 3 ani la femeile ntre 20-40 ani i anual la femeile peste 40 ani mamografia iniial (vrsta? controverse) urmat la 1-2 ani de repetarea acesteia i mamografie anual la femeile peste 50 de ani.

PREVENIA I DETECTAREA PRECOCE A CANCERELOR

Screeningul afeciunilor maligne

Screeningul cancerului de prostat: tueu rectal

anual la brbaii peste 50 ani, cnd este cazul se determin PSA-ul; Screeningul cancerului colorectal: testul hemoragiilor oculte, tueu rectal anual la persoane peste 50 ani i proctosigmoidoscopie la cei cu istoric de polip adenomatoi; Screeningul cancerului gastric n Japonia se face gastroscopic

Bibliografie
1. Nagy V, ed. Principii de cancerologie general. Curs pentru studeni. ClujNapoca: Editura Medical Universitar Iuliu Haeganu, 2007: 37-47. 2. Miron L, ed. Oncologie general. Bacu: Editura Egal, 2000: 132- 147. 3. Stephens FO, Aigner KR. Basics of oncology. Springer, Heidelberg London New York 2009: 49- 64. 4. Casciato DA (ed) Manual of clinical oncology. Sixth eition, Wolters Kluwer /Lippincott Williams& Wilkins, Philadelphia 2009: 3-19. 5. Geraghty J.G., Wobst A. - Cancer diagnosis in: Pollock R.E. ( ed) UICCManual of Clinical Oncology.7th edition, Wiley - Liss, New York, 1999:201214. 6. Daniil C. (ed) - Metode si tehnici uzuale n roengendiodiagnostic. Ed.Polirom.Iasi 1999.