ANAMNEZA 1.

Date generale Numele i prenumele: Russu Grigorie Dumitru Anul i data naterii : 17 VIII 1927 Adresa complet: s.Be-Ghios, r-nul Ciadrlunga Profesia, instituia unde lucreaz: invalid gr.2 Data i ora internrii: 01 10 2007, ora 940 Diagnostic de ndreptare: Silicoz gr.2 Diagnostic la internare: Silicoz gr.2 2. Plngerile la intenare Dispnee pronunata la efort, tusea seac, periodic expectoraii. Dureri permanente in regiunea toracelui cu iradiere in omoplatul drept si sting.Cefalee dese pronunate , slbiciuni generale,inapeten, scderea poftei de mncare, pierdere ponderal. 3. --Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi ) Pacientul a lucrat la ahta de crbuneGanzovskaya- Russia n perioada anilor 1947-1954. Se socoate bolnav din 1954 cnd au aprut tusea cu expectoraii mucoase,dispnee la efort,dureri n regiunea toracelui. S-a adresat la medicul de servici.A fost transferat la lucru n Moldova, c-z Be-Gioz, r-nul Ciadrlunga.n urma controlului medical, la R-grafie pneumoconioz suspecie silico tuberculoz. A fost ndreptat n SCR secia Profpatologie pentru stabilirea diagnosticului i tratavent. Din an. 1978 n urma CMEV a fost acordat invaliditatea de gradul 2. Internat plan, cu scop de ivestigaii diagnostice i tratament, n secia profpatologie a SCR. --Anamneza vieii ( anamnesis vitae) S-a nscut n s. Be-Ghios, r-nul Ciadrlunga al doilea copil din patru n familie de muncitori. i-a nceput studiile la vrsta de 6 ani. Condiiile de via, alimentaia satisfctoare. n copilrie a corespuns grupului de vrst conform dezvoltrii fizice. Din 1947 pn n 1954 lucreaz la mina de crbune din Ganzovsk. 4.Antecedente personale: Hipertonie gr.2 Distonie cerebrovascular. TBC boli sexual-transmisibile neag 5.Anamneza alergologic: Intoleran la medicamente i produse alimentare nu s-a determinat. 6. Deprinderi duntoare: Nu fumeaza , consuma alcool in cantitati moderate. Nu consum cafea sau ceai tare n cantiti mari.
1

DATE 1.Inspecia general

OBIECTIVE

STAREA PREZENT A BOLNAVULUI ( STATUS PRAESENS ) Starea general a bolnavului este satisfctoare; starea de contiin clar Poziia bolnavului n pat este activ; expresia feei obinuit. Conformaia: tip constituional normostenic (unghiul epigastral = 90); Tegumentele curate, de culoare roz-pal. Umeditatea i turgorul pielii normale. Prul cu luciul pstrat, unghiile normale, cu luciul pstrat, puls capilar nu se determin. esutul celuloadipos subcutanat dezvoltat insuficient, stare de subnutriie. Capul este proporional, puncte dureroase nu se determin. Gtul este proporional. Glanda tiroid vizual i palpator nu se deterimn, pulsaia venelor jugulare nu se determin. Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, submandibulari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determin, snt nedureroi. esutul osos oasele snt proporionale, fr deformaii, percutor puncte dureroase nu se determin. n articulaii mobilitatea deplin, fr dureri; deformaii, crepitaii nu se determin. 2.Sistemul respirator Inspecia Toracele este deformat, hemitoracele stng este proporional cu cel drept, scapulae alatae nu snt prezente. Retracii parietale nu se determin. Fosele supra- i infraclaviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracia sau proeminena lor nu se determin. Hemitoracele particip proporional la actul respirator. Tipul respiraiei este abdominal. Micrile respiratorii snt ritmice, frecvena micrilor respiratorii este 24/min. Palpaia Elasticitatea ambelor hemitorace este pstrat. Vibraiile vocale snt accentuate pe hemitoracele stng. Se determin durere i ncordare a muchilor toracelui, spatelui i brahiali simptomul Pottenger pozitiv. Percuia comparativ La percuie sunet mozaic cu zone de submatitate i zone cu caracter timpanic. Percuia topografic 1. Limitele pulmonare Dreapta
2

Stnga

apexiene a) anterioare b) posterioare 2. Aria cmpului Krnig Limitele pulmonare inferioare dup liniile topografice clasice a) parasternal b) medioclavicular c) axilar anterioar d) axilar medie e) axilar posterioar f) scapular g) paravertebral 4 cm superior de clavicul 3 cm superior de clavicul Procesus spinosus C 7 5 cm Dreapta Procesus spinosus C 7 4 cm Stnga

Spaiul intercostal 6 Coasta 6 Coasta 7 Coasta 8 Coasta 9 Coasta 10 Coasta 7 Coasta 8 Coasta 9 Coasta 10 6 cm

La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11

Mobilitatea bazei 7 cm pulmonare pe linia axilar medie Auscultaia

Frecvena respiraiei 26/min. Pe toat aria pulmonar se determin respiraie vezicular aspr. Zgomote respiratorii patologice raluri umede i uscate se auscult bilateral. 3. Sistemul cardio-vascular Inspecia La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arterelor carotide, turgescena venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecia regiunii precordiale nu se determin bombare sau retracie. ocul apexian nu se determin, dar se determin pulsaie epigastral. Palpaia cordului La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 1 cm medial de linia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea, puterea i rezistena n norm. ocul cardiac se determin n epigastru. Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu se determin. Percuia
3

Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl n spaiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stng se afl n spaiul intercostal 5 stng cu 1 cm medial de linia medioclavicular; limita superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversal a cordului constituie 12 cm. Configuraia cordului este normal. Auscultaia Zgomotele cardiace diminuate, ritmice, se auscult n toate focarele de auscultaie. FCC este 78/min, TA 190/110 mm Hg. 4. Sistemul digestiv Inspecia Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba de culoare roz, umed, saburat. Forma abdomenului obinuit, abdomenul este simetric, particip n actul de respiraie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) nu se determin; cicatrici dup herniotomie. Defecaia zilnic, indolor, scaunul oformat. Palpaia : Palpaia superficial Abdomenul este suplu, indolor. Protecie muscular i hernii ( ale liniei albe, umbilicale, inghinale ) nu se determin. Palpaia profund dup Obrazov Strajesco Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, dureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Percuia La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat. Auscultaia La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult.

Pancreasul Palpator nu se determin. Splina Inspecia La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng. Percuia Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 11 cm, transversal aproximativ 6 cm. Palpaia Palpator splina nedureroas. Ficatul i vezica biliar Inspecia Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se determin. Percuia Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 13 cm; ntre punctul 3 i 4 9 cm; ntre punctul 3 i 5 8 cm. Ficatul proemin sub rebordul costul cu aproximativ 2 cm. Palpaia Ficatul + 2 cm, cu suprafaa neted, consistena dur, puin dureros. 5. Sistemul uro-genital Miciunea liber, indolor. Inspecia La inspecia regiunii lombare eritem i tumefiere nu se determin. Palpaia La palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase lipsesc. Percuia Simptomul Jordani ( de topotament ) negativ bilateral. 6. Sistemul endocrin Inspecia
5

Inspecia nu deceleaz modificri fizice i psihice specifice patologiilor endocrine. Inspecia glandei tiroide La inspecie nu se determin deformri ale laringelui, deglutiia este liber. Palpaia Palpator glanda tiroid nu se determin. Diagnosticul prezumtiv: Pe baza datelor anamnestice colectate, ct i a datelor subiective - tuse seac,rar cu expectoraii mucose, astenie general, scdere ponderal; i obiective datele auscultative i percutorii se poate presupune diagnosticul de silicoz. Pentru confirmarea diagnosticului se indic urmtoarele investigaii: Planul de investigaii de laborator i instrumentale Pentru precizarea diagnosticului i efectuarea diagnosticului diferenial se recomandefectuarea urmtoarelor investigaii: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Rentgenografia de ansamblu a cutiei toracice analiza general a sngelui analiza general a urinei analiza biochimic a sngelui ( probele hepatice ) analiza maselor fecale la ou de helmini spirograma ECG analiza sputei la BAAR

Rezultatele investigaiilor de laborator i instrumentale: Descrierea Rentgenografiei: Accentuarea desenului peribronhovascular, desen reticular pulmonar bilateral cu elemente micronodulare rare de 1- 3 mm, localiyate bilateral, simetric (2p;2q;2r) Hemoleucogramele: Analiza general a sngelui: 24/01 Hb 132 Er 4,5*10 IC 0,95
6

Leucocite 5,4 N/segm 4 Segm 64 E1 Lf 29 M2 VSH 18 mm/or Analiza general a urinei: 24/01 cantitate 120 ml culoare: galben proteine: urme glucoz: neg densitatea: 1017 transparent reacia: acid epiteliu: 1-2 leucocite: 10-12 eritrocite nemodificate:2-3 Analiza biochimic a sngelui: 28/02 ALAT 0,63 ASAT - 0,41 proba cu timol 3,1 bilirubin 11,25 direct indirect 11,25 Analiza maselor fecale la ou de helmini: 24/01 Negativ Spirograma: Dereglri pronunate restrictive cu moderate obstrucii ale funciei ventilaiei pulmonare.
7

ECG: FCC 72-75/min R-R 0,9-1,0" QRS 0,4" QT 0,38"

Concluzie: Ritm sinusal. Axa electric a cordului - vertical. Aritmie respiratorie

Analiza sputei la BAAR: Data colectrii 24/01 27/01 28/01

Sput mucoas.

Rezultatul Negative Negative Negative

Diagnostic diferenial: Se cere efectuarea diagnosticului difereniat al silicozei cu urmtoarele patologii: - tuberculoz pulmonar; - alte pneumoconioze; - alveolite fibrozante; - colagenoze; - Hemosideroza; - micoze pulmonare; - carcinomatoza pulmonar. Criterii de diagnostic difereniat cu tuberculoz pulmonar : lund n consideraie debutul subacut al bolii, anamneza profesional (cu copia din crticica de munc aplicat), unor date obiective:tuse cu expectoraii, dureri permanente in regiunea toracelui cu iradiere in omoplatul drept si sting putem presupune i o tuberculoz pulmonar ns alte date obiective: dureri permanente in regiunea toracelui, tuse mai des seac; cum i anamneya profesional; Rentgenologicaccentuarea desenului peribronhovascular, desen reticular pulmonar bilateral cu elemente micronodulare rare de 1- 3 mm, localiyate bilateral, simetric (2p;2q;2r); analiza sputei la BAAR negativ Silicoy gr.2

Diagnosticul clinic: Silicoz gr.2 Insuficien respiratorie gr.2 Hipertonie gr.2 distonie cerebrovascular. Plan de tratament: 1. Regim activ, se recomand plimbri frecvente la aer liber, alimentaie de 4 5 ori/zi, biologic echilibrat, dieta Nr 11. 2. Tratamentul medicamentos
levomicitina 0,5 odata pe zi Na bicarbonat 2%(5-7 min 15 ori),inhalator Sol vit B1 5%-1,0 N 10 Sol aloe 1,0 N10

Pronostic: Pronosticul pentru via nefavorabil: chiar i n caz de respectare strict a regimului de tratament n i nafara staionarului boala evoluiaz grav. Pronosticul pentru munc nefavorabil: meninerea grupei prezente de invaliditate. Epicriz: Russu Grigorie Dumitru,nascut in 1927.Originar din s.Be-Ghios, r-nul Ciadrlunga.A fost intrnat pe data de 04.10.1978 cu urmaoarele acuze: Dispnee pronunata la efort, tusea seac, periodic expectoraii. Dureri permanente in regiunea toracelui cu iradiere in omoplatul drept si sting.Cefalee dese pronunate , slbiciuni generale,inapeten, scderea poftei de mncare, pierdere ponderal. In proces de diagnostic s au efctuat urmatoarele investigatii: Descrierea Rentgenografiei: Accentuarea desenului peribronhovascular, desen reticular pulmonar bilateral cu elemente micronodulare rare de 1- 3 mm, localiyate bilateral, simetric (2p;2q;2r). Hemoleucogramele: Analiza general a sngelui: 24/01 Hb 132 Er 4,5*10 IC 0,95 Leucocite 5,4
9

N/segm 4 Segm 64 E1 Lf 29 M2 VSH 18 mm/or Analiza general a urinei: 24/01 cantitate 120 ml culoare: galben proteine: urme glucoz: neg densitatea: 1017 transparent reacia: acid epiteliu: 1-2 leucocite: 10-12 eritrocite nemodificate:2-3 Analiza biochimic a sngelui: 28/02 ALAT 0,63 ASAT - 0,41 proba cu timol 3,1 bilirubin 11,25 direct indirect 11,25 Analiza maselor fecale la ou de helmini: 24/01 Negativ Spirograma: Dereglri pronunate restrictive cu moderate obstrucii ale funciei ventilaiei pulmonare.
10

ECG: FCC 72-75/min R-R 0,9-1,0" QRS 0,4" QT 0,38"

Concluzie: Ritm sinusal. Axa electric a cordului - vertical. Aritmie respiratorie

Analiza sputei la BAAR: Data colectrii 24/01 27/01 28/01

Sput mucoas.

Rezultatul Negative Negative Negative

In baza acuzelr,datelor subiecte,datelr obiectie si investigatiilor instrumenalei de laborator,s-a stabilit diagnostiul d silicoza d gr.2.

Pacientul a urmat urmatorul ratament conform indicatiilor: 1.Msuri generale respectarea regimului de munca fizic i de trai gimnastica 2. Tratamentul medicamentos levomicitina 0,5 odata pe zi Na bicarbonat 2%(5-7 min 15 ori),inhalator Sol vit B1 5%-1,0 N 10 Sol aloe 1,0 N10 Pacientul a fost externat in stare satisfacatoare si rmeaza sa aplice tratament ambulator.

11

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie N. Testemianu

Catedra de Medicina Interna eful catedrei : d.h.s.m Dumbrava Tatiana

Conductorul grupei : prof.univrs. I. Moscalu

Fi de observaie

Curator: Manalachi Dumitru

Grupa 1616

Facultatea : Medicin General

12