Insuficienta corticosuprarenaliana

Prima descriere Thomas Addison 1855

Prof.Dr.Carmen Vulpoi

INSUFICIENTA SUPRARENALA

TERTIARA - CRH

SECUNDARA - ACTH

CRONICA

ACUTA

PRIMARA :G-ALD-ANDRO

CSR

Prof.Dr.Carmen Vulpoi

ICSR forme etiologice (%)

1928-1938 Idiopatica (autoimuna) Tuberculoasa Alte 17 79 4 1962-1972 78 21 1
Miller si Tyrel, Felig 1996
Tuberculoza suprarenaliana

Atrofia suprarenalelor

Alte cauze metastaze, histoplasmoza

Hemoragii

Prof.Dr.Carmen Vulpoi

Insuficienta suprarenala autoimuna PIE PIE tip I

Boli endocrine ISC Hipoparatiroidie Candidoza mucoasa si cutanata Insuficienta gonadica autoimuna Boala tiroidiana autoimuna DZ tip 1 Hipopituitarism Diabet insipid
Boli non endocrine Sindrom de malabsorbtie Alopecie Anemie pernicioasa Hepatita cronica Vitiligo
Stewart P, Williams Textbok of Endocrinology, 2003

%
60 89 75 45 12 1 <1 <1 25 20 16 9 4

PIE tip II
Boli endocrine ISC Boala tiroidiana autoimuna DZ tip 1 Insuficienta gonadica autoimuna Diabet insipid

%
100 70 50 5-50 <1

Boli non endocrine Vitiligo Anemie pernicioasa rara Alopecie Miastenia gravis Purpura trombocitopenica Sindrom Sjogren Artrita reumatoida

5 <1 <1 <1 <1 <1 <1

Prof.Dr.Carmen Vulpoi

Insuficienta suprarenala tbc

apare dupa 30 de ani

0,3 % dintre subiectii cu tuberculoza extrapulmonara prezinta ISC 85 % dintre subiectii care mor din cauza TBC au invadare suprarenala dar o minoritate dezvolta boala

in contextul unei infectii tuberculoase anterioare si a unor focare care pot evolua concomitent

Anatomie patologica Necroza suprarenala cazeoasa completa cuprinzind cortico si medulosuprarenala CT

suprarenale marite de volum zona de necroza centrala hipoechogena zona de crestere a contrastului la periferie

Prof.Dr.Carmen Vulpoi

Insuficienta suprarenala - fiziopatologie

Evolutie lenta in 4 faze: I. cresterea activitatii reninei cu aldosteron normal sau scazut II. deficit subclinic de cortizol cu cresterea ACTH III. raspuns inadecvat al cortizolului la stimularea prin ACTH IV. stadiul clinic manifest
Deficitul de cortizol

Melanodermie

- poate fi redusa in formele cu evolutie foarte rapida

Hipoglicemie Astenie, depresie Reducerea apetitului si pierdere ponderala severa Disparitia antagonimsului fiziologic cortizol ADH
Deficitul de mineralocorticoizi

Hiponatremie, hiperkaliemeie si acidoza Hipotensiune severa si reducerea volumlui plasmatic Deshidratarea sectorului extracelular si hiperhidratarea celui intracelular Reducerea fluxului plasmatic renal si a capacitatii de excretie a apei libere

Deficit de Reducerea libido-ului si disfunctii sexuale, eventual amenoree androgeni Vulpoi Prof.Dr.Carmen

Insuficienta suprarenala cronica - clinica

SIMPTOME Astenie, fatigabilitate Anorexie Simptome gastro-intestinale Foame de sare Ameteli la schimbarea posturii Dureri musculo-articulare SEMNE Scadere in greutate Melanodermie Hipotensiune arteriala: TAS<110mmHg Vitiligo
Prof.Dr.Carmen Vulpoi

100 % 100 % 56 92 % 16 19 % 12 % 6 13 % 100 % 92 94 % 88 94 % 10 20 % 8%

INSUFICIENTA SUPRARENALA CRONICA date biologice de rutina

Hiponatremie Hiperkaliemie Hipercalcemie Hiperazotemie Azotemie Anemie Eozinofilie

88 % 64 % 6% 55 % 55% 40 % 17 %

Prof.Dr.Carmen Vulpoi

Insuficienta suprarenala cronica - explorare

CLINICA
Hipo Na, hiperK, eosinofilie, acidoza, hipoglicemie, ECG

Corizol plasmatic si urinar scazut

Test ACTH
Negativ - ISC primara
Barbat >40 ani Alte localizari bacilare Calcificari in CSR Forma TBC Femeie, fara antecedente TBC Alte boli autoimune Anticorpi antiSR prezenti Forma autoimuna

Pozitiv ISC secundara

Dozare ACTH
test la CRH si metopiron Investigatii imagistice asupra sistemului H-h

Prof.Dr.Carmen Vulpoi

Insuficienta suprarenala cronica - tratament

SUBSTITUTIE GLUCOCORTICOIZI:

CORTIZON ACETAT p.o. 20 30 mg/zi 9 FLUOROHIDROCORTIZON 0.05 0.2 mg /zi

SUBSTITUTIE MINERALOCORTICOIDA

Important
Aport

de sare NORMAL Consiliere asupra:

normal de sare evitarea expunerii la stress cresterea dozei de glucocorticoizi cind se anticipeaza unVulpoi stress Prof.Dr.Carmen
aportului

Insuficienta suprarenala cronica - tratament

Monitorizarea terapiei
Clinic
greutate,

TA, stare generala ionograma, ARP

Biologic
glicemie,

Terapia focarelor tuberculoase Identificarea in timp si tratarea altor boli autoimune care pot modifica tabloul clinic, evolutia si tratamenul bolii

Prof.Dr.Carmen Vulpoi

Sindromul Cushing

Harvey Cushing 1869-1939

Prof.Dr.Carmen Vulpoi

SINDROMUL CUSHING - CLASIFICARE

Frecventa Frecventa la adult % la copil % ACTH dependente Hipofizar (boala Cushing) Ectopic Iatrogen (tratament cu ACTH) ACTH independente Adenom de suprarenala Carcinom de suprarenala Iatrogen (tratament cu glucocorticoizi)
Prof.Dr.Carmen Vulpoi

68 14 - 15

35

9 - 10 8

51 14

Boala Cushing

70 % din total F/B = 3 8 / 1

20 40 ani

ACTH

DXM inhiba ACTH la concentratii foarte mari

Cortizol Ritm circadian pierdut

Prof.Dr.Carmen Vulpoi

15 % din total B/F=3/1 40 60 ani

Sindromul Cushing prin secre]ie ectopic\ de ACTH

DXM NU inhiba ACTH nici la concentratii foarte mari

ACTH

Aldosteron

Cortizol Ritm circadian pierdut

Prof.Dr.Carmen Vulpoi

Sindromul Cushing ACTH independent

DXM NU inhiba secretia de cortizol nici la concentratii foarte mari

ACTH

Aldosteron Cortizol Ritm circadian pierdut

Prof.Dr.Carmen Vulpoi

Sd. Cushing fiziopatologie GLUCOCORTICOIZI

Metabolism proteic Metabolism glucidic Metabolism lipidic Catabolism, antianabolism Hiperglicemiant cresterea rezistentei la insulina Lipoliza in zona membrelor (receptori de insulina redusi) Redistributia grasimilor in zona facio-tronculara (receptori de insulina
Obezitatea facio-troculara Subtiere,atrofia epidermului aparitia striurilor purpurice (vergeturi) Topirea maselor musculare ( mai putin evidenta cind exista hiperandrogenie) Fragilitate vasculara ( pierderea cementului intercelular) Osteoporoza Cataracta precoce si glaucom Euforie initiala urmata de depresie si tendinte suicidare Inhibitia cresterii prin inhibitia GH, IGF-1 si catabolism proteic

Efecte generale Tegumente Muschi Vase Os Ochi SNC Crestere (copil)

Prof.Dr.Carmen Vulpoi

Sd. Cushing fiziopatologie

MINERALOCORTICOIZI
Hipertensiune Hipokaliemie

arteriala

in tumorile CSR si cele secretante de ACTH ARP

ANDROGENI

Acnee,

seboree, alopecie difuza si /sau frontala, hirsutism Actiune antigonadotropa

Efecte

Prof.Dr.Carmen Vulpoi

anabolice care pot contracara catabolismul cortizolic Efectele sunt mai pregnante in tumorile CSR tumorile secretante de ACTH

amenoree, infertilitate disfunctie erectila

ASPECTE CLINICE

FRECVENTA % 94 84 82 76 72 58 58 52 40 40 36 22 18 16 14 10 6

Sindromul Cushing aspecte clinice

Prof.Dr.Carmen Vulpoi

Obezitate Pletora faciala Hirsutism Tulburari menstruale Hipertesiune Astenie musculara Dureri lombare Striuri purpurice Acnee Simptome psihice Echimoze Insuficienta cardiaca congestiva Edeme Litiaza renala Cefalee Poliurie/polidipsie Hiperpigmentatie

Diagnostic
confirmarea hipercortizolismului eliminarea hipercortizolismului de alt\ natur\ stabilirea etiologiei (diagnosticul diferen]ial al etiologiei sindromului Cushing) localizarea leziunii

Prof.Dr.Carmen Vulpoi

Sindromul Cushing - explorare de rutina

HEMATOLOGIE IONOGRAMA Policitemie Neutrofilie, eozinopenie Normala in boala Cushing Hipokaliemia tumori secretante de ACTH si tumori CRS Hipercalciurie - 40 % din cazuri Hiperglicemie a jeun - 10-15 % cazuri (OGTT patologic) Glicozurie insulinei (rezisten]\ la insulin\) Modificari determinate de HTA, iscehmie, hipokaliemie Rg.toracica : cardiomegalie, tumora pulmonara Tasari vertebrale, fracturi costale (osteoporoza) Litiaza renala

Metabolism glucidic

EKG Radiologie

Prof.Dr.Carmen Vulpoi

Sindromul Cushing diagnostic etiologic

Valori bazale Stimulare Inhibitie

Cortizol
Boala Cushing

ACTH

17 OH-CS

ACTH
++

CRH
+

DXM
2mgx2

DXM
8mgx2

ACTH ectopic
Adenom CSR

_
_

_
_

Carcinom CSR

Prof.Dr.Carmen Vulpoi

EXPLORARE
SINDROM CUSHING

Date clinice sugestive

Cortizol pl. 17-0H CS, 17 KS DXM overnignt 2 x 2mg Pozitiv: Obezitate Negativ: Boala Cushing, ACTH ectopic, tumora CSR Etilism Depresie

DXM 8 mg Overnight, sau 8 mg x 3 zile

Pozitiv: boala Cushing

ACTH
Scazutt Tumora CSR

Negativ: sindrom Cushing Valori extrem de mari ACTH ectopic

ECHO SR, CT,RMN, scinigrafie iodocolesterol, Cateterism sinus petros inferior

Prof.Dr.Carmen Vulpoi

Boala Cushing - tratament

Ideal

Hipofizectomie transfenoidala

Hemihipofizecomie
succese 80 85 %

Hipofizectomie totala
DI tranzitor Insuf. hipofizara
Prof.Dr.Carmen Vulpoi

Boala Cushing - tratament

Alternative Iradiere hipofizara

Suprerenalectomie
totala bilaterala

Radioterapie Cu inalt voltaj 60 Co Cu particule grele Stereotactica 60 Co Gamma knife

Sindrom Nelson Max. 10 %

Contraindicatii pt chir. Dupa suprarenalectomie bilaterala pentru evitarea sd.Nelson

Prof.Dr.Carmen Vulpoi

SINDROMUL CUSHING - TRATAMENT

Secretie ectopica

Leziune suprarenala

Rezectie tumorii responsabile

Adenom

carcinom

Hiperplazie nodulara

Inhibitia secretiei de steroizi suprarenalectomie

Interventie Laparoscopica conventionala Necesita tratament de substitutie pentru ca SR controlaterala este supresata

Interventie Inhibitori ai steridogenezei Prognostic favorabil<5cm

ACTH-dep ACTH independenta Suprarenalectomie

Prof.Dr.Carmen Vulpoi

SINDROMUL CUSHING - TRATAMENT

Tratament medicamentos

Inhibitori ai steroidogenezei

Neuromodulatori

Antagonisti ai receptorilor de steroizi

op DDD Metirapon Aminoglutetimid Ketoconazol Etomidat trislostan

Ciproheptadina
(inhibitor de serotonina) Acid valproic

RU 486
Mifepriston

(inhibitor de GABA)
Bromcriptina Octreotid

Prof.Dr.Carmen Vulpoi

Sindromul adreno-genital

Prof.Dr.Carmen Vulpoi

Definitie

tulburari genetic determinate ale steroidogenezei suprarenale care afecteaza sexualizarea pre si/sau postnatala Defect autosomal recesiv al enzimelor implicate in sinteza steroizilor suprarenalieni

cu expresie clinica varialbila antrenind deficit relativ sau grav de cortizol urmat de cresterea nivelului de ACTH si hiperplazie suprarenala

Forme
clasice - aparente la nastere non-clasice - cu debut tardiv in copilarie si la pubertate criptice - decelabile prin teste dinamice specifice

Prof.Dr.Carmen Vulpoi

Fiziopatologie

Nivele scazute ale cortizolului (si ale altor steroizi)

Cresterea
Excesul

ACTH (pierderea feedback negativ)

de ACTH stimuleaza secretia de steroizi

adrenali

situati proximal fata de deficitul enzimatic tinind de caile de sinteza neafectate (in general sexoizi)

Efectele depind de
hormonii

care sunt in exces sau nu se secreta gradul de deficit (total, partial, criptic) momentul instalarii deficitului
Prof.Dr.Carmen Vulpoi

Etapele sexualizarii
XX

Sex genetic

XY

ovar

Sex gonadic Sex OGI luna II-III

Sex OGE luna III-IV Sex neurohormonal luna V-VI

testicul

Sex comprotamental
Prof.Dr.Carmen Vulpoi

luna VII-IX

Stadiile Prader
Clitoris Labia Deschiderea uretrei

Prader I
Prader II Prader III

hipertrofie
hipertrofie hipertrofie mai importanta fuziune minora fuziune in acelasi orificiu cu vaginul la baza clitorisului

Prader IV micro penis Prader V penis

fuziune

aspect de scrot pe partea ventrala (dar gol) sau chiar in centrul penisului

Prof.Dr.Carmen Vulpoi

Cholesterol

20-22
5pregnenolon e

17 OH

17-OH pregnenolone

17 DH

Dehydroepiandrostero ne

17 Androstendiol HSD 3HSD 17 HSD

Testosterone

3HSD
Progesterone

3HSD 17 OH
17-OH progesterone

3HSD 17 DH
Androstendione

21OH
Deoxycorticosterone

21OH
Deoxycortisol

arom
Estrone
11HSD

arom

17 HSD

Estriol

11OH
Corticosterone

11OH
Cortisol Tip I Deficit partial

cortizol

18OH
18OH corticosterone Tip II Deficit total 18oxid Prof.Dr.Carmen Vulpoi

DEFECTUL DE 21 OH FORMA CLASICA ASPECT CLINIC SEX FEMININ

Aspectul OGE la nastere Pseudohermafroditism feminin Intersexualitate tipuri Prader I IV Copilarie si adolescenta Adult

Pseudo-pubertate Virilizare somatica precoce heterosexuala PCOS Adrenarha Talie finala redusa Absenta dezvoltarii mamare Dezvoltarea musculaturii dupa fenotip masculin

Tipul II pierdere de sare

Prof.Dr.Carmen Vulpoi

DEFECTUL DE 21 OH FORMA CLASICA ASPECT CLINIC SEX MASCULIN

Aspectul OGE la nastere Copilarie si adolescenta Adult

Macrogenitosomie

Pseudo-pubertate precoce izosexuala Adrenarha Dezvoltarea musculaturii dupa fenotip masculin Absenta dezvoltarii testiculare

Virilizare somatica Infertilitate Talie finala redusa

Tipul II pierdere de sare

Prof.Dr.Carmen Vulpoi

Cholesterol

20-22
5pregnenolon e

17 OH

17-OH pregnenolone

17 DH

Dehydroepiandrostero ne

17 Androstendiol HSD 3HSD 17 HSD

Testosterone

3HSD
Progesterone

3HSD 17 OH
17-OH progesterone

3HSD 17 DH
Androstendione

21OH
Deoxycorticosterone

21OH
Deoxycortisol

arom
Estrone
11HSD

arom

17 HSD

Estriol

11OH
Corticosterone

11OH
Cortisol

cortizol

18OH
18OH corticosterone Tip III Deficit de 11-OH

18oxid
Prof.Dr.Carmen Vulpoi

DEFECTUL DE 11 OH ASPECT CLINIC SEX FEMININ

OGE la nastere Pseudohermafroditism feminin Intersexualitate tipuri Prader I IV Copilarie si adolescenta -Pseudo-pubertate precoce heterosexuala adrenarha precoce absenta dezvoltarii mamare dezvoltarea musculaturii dupa fenotip masculin, talie redusa -HTA cu hipokaliemie Forma non-clasica -Adrenarha precoce, amenoree primara, hirsutism, PCOS
Prof.Dr.Carmen Vulpoi

Adult Virilizare somatica PCOS Talie finala redusa HTA cu hipokaliemie

PCOS HTA

DEFECTUL DE 11 OH ASPECT CLINIC SEX MASCULIN

OGE la nastere Copilarie si adolescenta Adult

Macrogenitosomie

-Pseudo-pubertate precoce izosexuala adrenarha precoce Dezvoltarea musculaturii dupa fenotip masculin Absenta dezvoltarii testiculare -HTA cu hipokaliemie

Virilizare somatica Infertilitate Talie finala redusa HTA cu hipokaliemie

Forma nonclasica

- Adrenarha precoce, talie redusa HTA

Prof.Dr.Carmen Vulpoi

Cholesterol

20-22
5pregnenolon e

17 OH

17-OH pregnenolone

17 DH

Dehydroepiandrostero ne

17 Androstendiol HSD 3HSD 17 HSD

Testosterone

3HSD
Progesterone

3HSD 17 OH
17-OH progesterone

3HSD 17 DH
Androstendione

21OH
Deoxycorticosterone

21OH
Deoxycortisol

arom
Estrone
11HSD

arom

17 HSD

Estriol

11OH
Corticosterone

11OH
Cortisol

cortizol

18OH
18OH corticosterone Tip IV Deficit de 3-OHSD

18oxid
Prof.Dr.Carmen Vulpoi

DEFECTUL DE 3 OH DEHIDROGENAZA ASPECT CLINIC SEX FEMININ

Aspectul OGE la nastere Forma clasica Pseudohermafroditism feminin Intersexualitate tipuri Prader I II Pierdere de sare Forma non clasica Normal feminin
Prof.Dr.Carmen Vulpoi

Copilarie si adolescenta

Adult

Pseudo-pubertate precoce heterosexuala: Adrenarha Absenta dezvoltarii mamare

Amenoree primara Hirsutism moderat

Virilizare pubertara discreta

Hirsutism moderat

DEFECTUL DE 3 OH DEHIDROGENAZA ASPECT CLINIC SEX MASCULIN

Aspectul OGE la nastere Forma clasica Pseudo-hermafroditism masculin Prader I II Pierdere de sare Copilarie si adolescenta Virilizare modesta incompatibila cu fenotipul masculin normal Adult Amenoree primara Hirsutism moderat

Forma non clasica Fenotip normal masculin

normal

normal

Prof.Dr.Carmen Vulpoi

Cholesterol

20-22
5pregnenolon e

17 OH

17-OH pregnenolone

17 DH

Dehydroepiandrostero ne

17 Androstendiol HSD 3HSD 17 HSD

Testosterone

3HSD
Progesterone

3HSD 17 OH
17-OH progesterone

3HSD 17 DH
Androstendione

21OH
Deoxycorticosterone

21OH
Deoxycortisol

arom
Estrone
11HSD

arom

17 HSD

Estriol

11OH
Corticosterone

11OH
Cortisol

cortizol

18OH
18OH corticosterone Tip V Deficit de 17-OH

18oxid
Prof.Dr.Carmen Vulpoi

Cholesterol

20-22
5pregnenolon e

17 OH

17-OH pregnenolone

17 DH

Dehydroepiandrostero ne

17 Androstendiol HSD 3HSD 17 HSD

Testosterone

3HSD
Progesterone

3HSD 17 OH
17-OH progesterone

3HSD 17 DH
Androstendione

21OH
Deoxycorticosterone

21OH
Deoxycortisol

arom
Estrone
11HSD

arom

17 HSD

Estriol

11OH
Corticosterone

11OH
Cortisol

cortizol

18OH
18OH corticosterone Tip VI Deficit de SCC

18oxid
Prof.Dr.Carmen Vulpoi

HIPERPLAZIA CONGENITALA A CSR DIAGNOSTIC

La nastere
F Tip I (21OH partial) Forma nonclasic /criptic Tip II (21OH total) 1/ 520.000 crs 6 1/1000 pseudohermafro ditism feminin M Macrogenitosomie

La pubertate
F PPP heterosexuala M

Lab

Tratament

17OHP Cortizol PPP DHA isoCorectie sexuala Cortisol chirurgicala

1/10000 + pierdere de sare pseudohermafro ditism feminin

+ pierdere de sare

Cortizol Aldosteron Corectie chirurgicala PPP heterosexuala + HTA PPP isosexuala + HTA
17OHP DHA Cortisol, ald DOC

Tip III 1/ (11OH) 100.000 crs 8

Hipertrofie clitoridiana

Cortizol Chirurgie HTA tt

Prof.Dr.Carmen Vulpoi

HIPERPLAZIA CONGENITALA A CSR DIAGNOSTIC

La nastere
F
Tip IV 3OH DH 1/ 100.000 Crs 1 pseduohermafro ditism feminin pierdere de sare normal

La pubertate
F
Virilizare pubertara moderata + amenoree

Lab

Tratament

M
Male pseduohermafroditis m salt wasting

M
Virilizare pubertara moderata (insuficen t pt barbat) Aspect de tip feminin sau virilizare moderata Fenotip feminin cu amenoree primara 17OHP DHA Cortisol cortizol chirurgie (baieti) E-P la pubertate

Tip V 17OH

Rar (120 caz in1999) Crs 10

pseduohermafroditis m masculin cu virilizare moderata

Amenoree primara + HTA

17OHP DHA Cortisol DOC, ald Nu se detectea za steroizi ARP

cortizol chirurgie (baieti) E-P la pubertate HTA tt cortizol Aldosteron E-P la pubertate

Tip VI 20-22

F rara Crs 15

Normal + pierdere de sare

pseduohermafroditis m masculin aspect feminin+ pierdere de sare

Amenoree primara

Prof.Dr.Carmen Vulpoi

feocromocitomul

Prof.Dr.Carmen Vulpoi

Feocromocitomul
Definitie tumora derivata din celulele cromafine ale medulosuprarenalei capabile sa secrete
amine biogene si peptide inclusiv adrenalina, noradrenalin/ si dopamina

Etiopatogenie < 0,1% din totalul hipertensiunilor morbiditate: 1-2/100.000 de locuitori originea in suprarenale - 90% din tumori extraadrenale (paraganglioame) 10% unilaterala - 90% din cazuri benigna - 90%
Prof.Dr.Carmen Vulpoi

Clasificare
sporadic 90% din cazuri tumora solitara, situata de obicei in suprarenala dreapta familial transmitere autosomal dominanta cu penetranta incomplet Asociat cu alte tumori apartinnd sistemului APUD
Prof.Dr.Carmen Vulpoi

Neoplazia endocrina multipla tip 2A (MEN 2A - sindromul Sipple)

asociaza
feocromocitom carcinom

tiroidian medular hiperparatiroidism

Feocromocitomul
hiperplazie

bilateral) HTA mai frecvent paroxistica secreta in special epinefrina.

Prof.Dr.Carmen Vulpoi

medulara (multicentric si frecvent

Neoplazia endocrina multipla tip 2B (MEN 2B - sindromul Gorlin)

mai rara ca MEN 2A include

feocromocitom carcinom

medular tiroidian neuroame mucoase multiple (toti subiectii)

orala mai rar pot exista
localizarea

ganglioneuroame gastro-intestinale, neuroame corneene

asociindu-se frecvent cu habitus marfanoid cca 1/2 din pacienti prezinta tabloul complet

Prof.Dr.Carmen Vulpoi

Caracteristicile crizei:

Simptomatologia clinica HIPERTENSIUNEA ARTERIALA PAROXISTIA|

debut brutal

circumstante declansatorii
efort fizic, masa copioasa
Atentie branza, vin negru, banane (contin catecolamine sau precursori)

hipertensiunea arteriala

medicamente in general stressul psihic nu determina declansarea crizei nu sunt intotdeauna prezente

valori foarte mari uneori poate fi ignorata din cauza duratei foarte scurte a cresterii

Prof.Dr.Carmen Vulpoi

Simptomatologia clinica ELEMENTE ASOCIATE

cefalee

simptomul cel mai comun (80%) foarte intensa senzatie pulsatila occipitala sau frontala stimularea receptorilor 1 pna la valori foarte mari, uneori tahiaritmie palpitatii rapide (64%) Tahicardie + HTA = sugestiva pentru diagnostic

tahicardia

transpiratii

61% cazuri abundente, profuze, generalizate datorate scaderii pierderii de caldura (vasoconstrictie generalizata), metabolismului excesiv, stimularii glandelor sudoripare prin efect

Prof.Dr.Carmen Vulpoi

Diagnostic
Etape suspicionarea bolii (in fata unei simptomatologii sugestive) confirmarea excesului de catecolamine localizarea tumorii

Prof.Dr.Carmen Vulpoi

Dozari hormonale - urinare

Deteminari catecolamine urinare libere

specificitate si sensibilitate a determinarii (peste 98%), normal < 500 g/24 ore feocromocitom > 1500 g/24 h. de obicei depasesc de 3 ori valorile normale

metabolitii urinari

acidul vanilmandelic (AVM)

normal < 7 mg/zi sensibilitatea si specificitatea destul de scazute.

metanefrinele totale (metanefrina si normetanefrina)

normal < 1,3 mg/zi test de screening.

Prof.Dr.Carmen Vulpoi

Teste dinamice
Testul la fentolamina (Regitina) alfa blocant cu actiune rapida - 1-5 mg fentolamina i.v.

scadere rapida a valorilor tensionale (TAs minim 35 mmHg TAd cu 25 mmHg) fara a modifica valorile catecolaminelor

Testul la clonidina 2-agonist - reduce nivelul catecolaminelor plasmatice prin

scaderea tonusului simpatic

in mod normal

in feocromocitom, tumora nefiind inervata, catecolaminele nu sunt modificate Testul la glucagon glucagonul elibereaza catecolaminele din feocromocitom dar nu si din suprarenalele normale Testul presor la rece la persoanele normale, imersia minilor in apa la 4o Celsius (apa cu gheata) duce la cresterea tensiunii arteriale In feocromocitom tensiunea arteriala nu se modifica semnificativ.
Prof.Dr.Carmen Vulpoi

scadere a tensiunii arteriale cu 30 mmHg, a nivelului catecolaminelor

Localizarea tumorii
Ulrasonografia abdominala Tomografia computerizata Rezonanta magnetica nucleara Scintigrama cu metaiodbenzilguanidina marcata cu iod 131 (MIBG) Arteriografia, venografia Cateterizarea venelor suprarenale

Prof.Dr.Carmen Vulpoi

Tratament
Obiective

distrugerea sursei de catecolamine (tumora, metastaze) neutralizarea efectelor excesului de catecolamine tratamentul complicatiilor

Principii
prima urgenta este criza hipertensiva prezenta sarcinii sau a complicatiilor modifica schema terapeutica excizia tumorii este obligatoriu urmata de control contralateral si abdominal excizia feocromocitomului precede excizia altor tumori asociate

Prof.Dr.Carmen Vulpoi

Tratament medicamentos
Alfa blocante

avantaje

bun control al tensiunii arteriale si al paroxismelor cresc volumul sanguin amelioreaza insuficienta cardiaca si angina pectorala (scad postsarcina)

Beta-blocante se administreaza numai dupa instituirea alfablocarii Alfa- si beta-blocant labetalol - efectul alfa-blocant pare a fi mai putin eficient Inhibitori ai sintezei de catecolamine metirozina - inhiba sinteza de catecolamine (utilizata de tirozin hidroxilaza ca precursor) Prof.Dr.Carmen Vulpoi

Tratament chirurgical
Tratamentul preoperator cu 1-2 saptamni ininte de interventie alfa-blocante

fenoxbenzamina 10 mg x 2/zi, mergnd pna la 40100 mg/zi, la 8 ore, pna la 10 mg/zi

fentolamina 5-10 mg in microperfuzie; prazosin 1 mg

in cazul aparitiei tahicardiei sau a aritmiilor se pot asocia betablocante tratament asociat al complicatiilor

Prof.Dr.Carmen Vulpoi

Situatii particulare
LEZIUNI INOPERABILE tratament farmacologic

alfa-blocante blocante ale sintezei catecolaminelor (metiramina, 1-4 g/zi)

ciclofosfamida, vincristina, dacarbazina

chimioterapie

embolizare tumorala radioterapie externa

3-5000 razi

radioterapie cu 131I-MIBG

100-200 mCi, repetabil la intervale de pna la 800 mCi

Prof.Dr.Carmen Vulpoi

Prognostic
supravietuirea postoperatorie feocromocitoamele benigne

supravietuirea se apropie de cea a populatiei normale mortalitatea intraoperatorie < 2-3%,. supravietuirea la 5 ani este < 50%

feocromocitoamele maligne

evolutia hipertensiunii rezectia completa a tumorii vindeca hipertensiunea in cca 75% cazuri la cei 25% cu persistenta - tratament antihipertensiv uzual
Prof.Dr.Carmen Vulpoi