MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

CONVULSIILE NEONATALE
Protocol clinic naional

Chiinu 2008

Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 18.12.2008, proces verbal nr. 6. Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 525 din 29.12.2008 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Convulsiile neonatale Elaborat de colectivul de autori: Ion Ilciuc Cornelia Clci Svetlana Hadjiu Elena Maximenco Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare Recenzeni oficiali: Petru Stratulat Marcu Rudi Adrian Rotaru Grigore Bivol Victor Ghicavi Valentin Gudumac Ivan Zatusevski Iurie Osoianu Maria Bolocan Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare

Mihai Rotaru Redactor: Eugenia Mincu Corector: Tatiana Prvu

Coordonator: Ministerul Sntii al Republicii Moldova

EDIIA I Tiprit T-PAR SRL, 2008. Tiraj: 2000 ex.

Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.

Protocol clinic naional Convulsiile neonatale, Chiinu 2008

CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT......................................................................................................... 4 PREFA...................................................................................................................................................................... 4 A. PARTEA INTRODUCTIV................................................................................................................................... 4 A.1. Diagnosticul....................................................................................................................................................... 4 A.2. Codul bolii (CIM 10)......................................................................................................................................... 4 A.3. Utilizatorii.......................................................................................................................................................... 4 A.4. Scopurile protocolului........................................................................................................................................ 5 A.5. Data elaborrii protocolului............................................................................................................................... 5 A.6. Data urmtoarei revizuiri................................................................................................................................... 5 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i persoanelor care au participat la elaborarea protocolului. ........ 5 A.8. Definiiile folosite n document.......................................................................................................................... 6 A.9. Informaia epidemiologic................................................................................................................................. 6 B. PARTEA GENERAL............................................................................................................................................ 7 B.1. Nivel de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc: echipe AMU, profil general i specializat 903................................................................................................................................................ 7 B.2. Nivel de asisten medical primar (medicul de familie)................................................................................. 7 B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (neuropediatru, pediatru).......................................... 8 B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc........................................................................................................... 9 C.1. ALGORITMII DE CONDUIT.........................................................................................................................11 C.1.1. Algoritmul de conduit i de asisten urgent a pacientului cu convulsii la etapa prespitaliceasc............ 11 C.1.2. Algoritmul de diagnosticare a pacientului cu convulsii neonatale la etapa spitaliceasc. ............................. 12 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR................................................... 13 C.2.1. Clasificarea convulsiilor neonatale................................................................................................................ 13 C.2.2. Etiologia convulsiilor neonatale.................................................................................................................... 14 C.2.3. Conduita pacientului cu convulsii neonatale................................................................................................. 16 C.2.3.1. Anamneza. ............................................................................................................................................. 16 C.2.3.2. Examenul fizic. ...................................................................................................................................... 16 C.2.3.3. Investigaiile paraclinice....................................................................................................................... 17 C.2.3.4. Diagnosticul diferenial......................................................................................................................... 18 C.2.3.5. Criteriile de spitalizare. ........................................................................................................................ 19 C.2.3.6. Tratamentul convulsiilor neonatale. ..................................................................................................... 19 C.2.3.6.1. Tratamentul strilor de urgen n convulsiile neonatale la etapa prespitaliceasc....................... 19 C.2.3.6.2. Tratamentul convulsiilor neonatale la etapa spitaliceasc............................................................. 20 C.2.3.7. Supravegherea copilului........................................................................................................................ 21 C.2.3.8. Evoluia convulsiilor neonatale. ........................................................................................................... 21 D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL...................................................................................................................... 22 D.1. Serviciul de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc.................................................................... 22 D.2. Instituiile de asisten medical primar......................................................................................................... 22 D.3. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu............................................................. 22 D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de pediatrie ale spitalelor raionale, municipale, secii de neuropediatrie ale spitalelor municipale i republicane................................................. 23 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI....................................... 24 ANEXE........................................................................................................................................................................ 26 Anexa 1. Ghidul printelui cu copil care manifest convulsii neonatale................................................................. 26 BIBLIOGRAFIE......................................................................................................................................................... 28

Protocol clinic naional Convulsiile neonatale, Chiinu 2008

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

AMU CN TC EEG ICOSM i C i.m. i.r. i.v. LCR NSG RMN Asisten medical de urgen Convulsii neonatale Tomografie computerizat Electroencefalografie Institutul de Cercetri tiinifice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului Intramuscular (administrare intramuscular) Intrarectal (administrare intrarectal) Intravenos (administrare intravenoas) Lichid cefalorahidian Neurosonografie Rezonan magnetic nuclear

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii Cursului de Neuropediatrie, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltarea Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind convulsiile neonatale la copii i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Convulsiile neonatale

Exemple de diagnostic clinic: Convulsiile neonatale tonice, clonice, mioclonice.

A.2. Codul bolii (CIM 10): P90 A.3. Utilizatorii:

Oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie). Centrele de sntate (medici de familie). Centrele medicilor de familie (medici de familie). Instituiile/seciile consultative (neuropediatri). Asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i neuropediatri). Serviciile de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc (echipele AMU specializate i profil general). Materniti (neonatologi). Seciile de pediatrie, reanimare i terapie intensiv ale spitalelor raionale, municipale (pediatri, reanimatologi). Seciile de neuropediatrie, reanimare i terapie intensiv ale spitalelor municipale i republicane (neuropediatri, reanimatologi). Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.
4

Protocol clinic naional Convulsiile neonatale, Chiinu 2008

A.4. Scopurile protocolului:

1. 2. 3. 4. Sporirea calitii examinrilor clinice i paraclinice ale pacienilor cu convulsii neonatale. Sporirea calitii n tratamentul pacienilor cu convulsii neonatale. Reducerea numrului de cazuri de invalidizare neuropsihic prin convulsii neonatale. Micorarea numrului cazurilor de deces prin convulsii neonatale.

A.5. Data elaborrii protocolului: octombrie 2008 A.6. Data urmtoarei revizuiri: octombrie 2010 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Funcia deinut Dr. Ion Ilciuc, doctor habilitat n eful Cursului Neuropediatrie, USMF Nicolae Testemedicin, profesor universitar mianu, specialist principal neuropediatru al MS RM Dr. Cornelia Calci, asistent universitar asistent universitar, Cursul Neuropediatrie, USMF Nicolae Testemianu Dr. Svetlana Hadjiu, doctor n confereniar universitar, Cursul Neuropediatrie, medicin, confereniar universitar USMF Nicolae Testemianu Dr. Elena Maximenco, MPH expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat

Denumirea instituiei Cursul Neuropediatrie, USMF Nicolae Testemianu Asociaia Neuropediatrilor din RM Societatea tiinifico-Practic a Pediatrilor din Republica Asociaia Medicilor de Familie din RM Comisia tiinifico-Metodic de profil Pediatrie Agenia Medicamentului Consiliul de experi al MS Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Persoana responsabil semntura

Protocol clinic naional Convulsiile neonatale, Chiinu 2008

A.8. Definiiile folosite n document

Nou-nscut: copil din momentul naterii pn la vrsta de 28 de zile. Nou-nscut la termen: copil nscut la 37-40 de sptmni de gestaie. Nou-nscut prematur: nscut de la 28 de sptmni pn la 37 de sptmni de gestaie. Convulsiile neonatale: n literatura internaional, la crizele neonatale se refer crizele, ale cror debut se situeaz din momentul naterii pn la vrsta de 4 sptmni pentru copiii nscui n termen. Status epilepticus: orice criz epileptic care dureaz minim 5-15 minute sau succesiuni subintrante de crize epileptice timp de 30 minute sau mai mult, n cursul crora starea de contien a copilului nu revine n norm. Status epilepticus convulsiv generalizat: crize convulsive generalizate tonice, clonice, tonicoclonice, atonice sau mioclonice subintrante, fr recuperarea contienei ntre crize. Status epilepticus convulsiv parial: crize clonice repetitive, focale sau de hemicorp, ntre care persist un deficit motor permanent. Un aspect particular o are epilepsia parial continu Kojevnikow, n cadrul creia are loc o activitate clonic focal continu sau intermitent, ce poate dura sptmni sau luni i se soldeaz cu instalarea progresiv a unei hemipareze de partea afectat. Status epilepticus absen sau status epilepticus non-convulsiv (status petit mal): perturbare a contienei n msur variabil (de la o simpl lentoare intelectual la torpoare profund), cu pstrarea aptitudinilor motorii. Manifestrile clinice atipice pot include: catatonia i tulburrile memoriei.

A.9. Informaia epidemiologic

Incidena convulsiilor neonatale variaz de la 0,2-2,7 la 1000 de nou-nscui vii i de 57,5-132 la 1000 de nou-nscuii prematuri. Identificarea crizelor este extrem de important, deoarece crizele de tip epileptic pot prezenta primul simptom de suferin neurologic a nou-nscutului. Aceste crize se cer difereniate de alte crize neepileptice specifice vrstei, precum i de micrile spontane, sau micrile patologice ale nou-nscutului i ale sugarului, care au alte mecanisme subiacente i care necesit o alt abordare diagnostic i terapeutic. Nou-nscutul nu este capabil s susin o descrcare epileptic generalizat de tipul crizei tonicoclonice generalizate sau a absenelor, crize ce se nregistreaz mai rar la aceast vrst. Raritatea convulsiilor tonicoclonice generalizate la nou-nscut reflect probabil, pe de o parte, insuficiena de maturare cortical, necesar propagrii i susinerii descrcrii electrice i, pe de alt parte, insuficiena transmisiunii interemisferice ce rezult din imaturitatea comisural. Diagnosticul convulsiilor neonatale este de cele mai multe ori dificil datorit aspectului lor frecvent frust, atipic.

B. PARTEA GENERAL

Descriere (msuri) Protecia personalului

B.1. Nivel de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc: echipe AMU, profil general i specializat 903

1. Diagnosticul

C.2.3.1-C.2.3.2

Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) Protejarea personalului medical n timpul contactului cu Obligatoriu: Protejarea personalului prin utilizarea articolelor pacientul. de protecie (mnui, halate, mti). Diagnosticul de urgen a convulsiilor neonatale permite Obligatoriu: acordarea rapid a ajutorului medical, ceea ce contribuie Anamneza (caseta 7 ). Examenul fizic (caseta 8). la reducerea considerabil a complicaiilor. Obligatoriu: Jugularea convulsiilor neonatale (tabelul 2).

2. Tratamentul 2.1. Tratamentul de urgen la Iniierea precoce a tratamentului de urgen suprim etapa prespitaliceasc progresia i previne instalarea sechelelor severe.

C.2.3.6.1 (Algoritmul C.1.1) 2.2. Transportarea n secia specializat

C.2.3.5

Stabilizarea i monitorizarea funciilor vitale permit evaluarea complicaiilor i transportarea pacientului n staionarul de profil.

Obligatoriu: Aprecierea criteriilor de spitalizare i asigurarea posibilitilor de transport (caseta 10).

Descriere (msuri) I 1. Diagnosticul

B.2. Nivel de asisten medical primar (medicul de familie)

Motive (repere) II

Pai (modaliti i condiii de realizare) III

1.1. Suspectarea i Anamneza permite suspectarea convulsiilor neonatale la Obligatoriu: Anamneza (caseta7). confirmarea diagnosticului de majoritatea pacienilor. Examenul fizic (caseta 8). convulsii neonatale

Protocol clinic naional Convulsiile neonatale, Chiinu 2008

C.2.3.1-C.2.3.2

II Obligatoriu: Jugularea convulsiilor neonatale (tabelul 2).

III

I 2. Tratamentul 2.1. Tratamentul de urgen la etapa prespitaliceasc (n prezena convulsiilor)

Iniierea precoce a tratamentului de urgen suprim progresia i previne instalarea sechelelor severe.

C.2.3.6.1 (Algoritmul C.1.1) 3. Asigurarea transportrii pacientului n seciile specializate

Stabilizarea i monitorizarea funciilor vitale permit evaluarea complicaiilor i transportarea pacientului n staionarul de profil.

Obligatoriu: Aprecierea criteriilor de spitalizare i asigurarea posibilitilor de transport (caseta 10). Obligatoriu: Conform indicaiilor neuropediatrului (caseta 12).

C.2.3.5 4. Supravegherea

Se va efectua n colaborare cu medicul neuropediatru.

Protocol clinic naional Convulsiile neonatale, Chiinu 2008

C.2.3.8

Descriere (msuri) I 1. Diagnosticul

B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (neuropediatru, pediatru)

Motive (repere) II

Pai (modaliti i condiii de realizare) III

1.1. Suspectarea i/sau Anamneza permite suspectarea i confirmarea confirmarea diagnosticului de convulsiilor neonatale la majoritatea copiilor. convulsii neonatale

C.2.3.1-C.2.3.3

Obligatoriu: Anamneza (caseta7). Examenul fizic (caseta 8). Copilul este ndreptat n secia specializat de neurologie pediatric, pentru investigaii suplimentare i pentru tratament. Recomandabil: EEG. NSG transfontanelar.

I 2. Tratamentul 2.1. Tratamentul de urgen la etapa prespitaliceasc (n prezena convulsiilor) Obligatoriu: Jugularea convulsiilor neonatale (tabelul 2). Aprecierea criteriilor de spitalizare i asigurarea transportrii pacientului n seciile specializate (caseta 10).

II

III

C.2.3.6.1 (Algoritmul C.1.1) 2.2. Monitorizarea tratamentului indicat n staionar 3. Supravegherea

Iniierea precoce a tratamentului de urgen suprim progresia i previne instalarea sechelelor severe. Stabilizarea i monitorizarea funciilor vitale permit evaluarea complicaiilor i transportarea pacientului n staionarul de profil.

C.2.3.7

Obligatoriu: Tratamentul poate fi de lung durat (n funcie de etiologia convulsiilor) i are ca scop prevenirea instalrii Se va face n colaborare cu medicul de familie conform indicaiilor din staionar (tabelul 3). sechelelor neuropsihice ale copiilor. Obligatoriu: Se va efectua n colaborare cu medicul de familie. Conform indicaiilor neuropediatrului din staionar (caseta 12).

Descriere (msuri) I 1. Spitalizarea

B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc

Pai (modaliti i condiii de realizare) III Obligatoriu:

C.2.3.5

2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticului de convulsiilor neonatale i evaluarea gradului de afectare

Motive (repere) II Toi copiii cu convulsii neonatale sunt obligatoriu internai n spital pentru elucidarea cauzelor acestora i pentru evaluarea de mai departe a lor.

Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 10).

Tactica de conduit a pacientului cu convulsii neonatale i alegerea tratamentului medicamentos depind de tipul convulsiilor i de cauza lor.

C.2.3.1-C.2.3.4

Algoritmul C.1.2

Obligatoriu: Anamneza (caseta 7). Examenul fizic (caseta 8). Examenele de laborator, paraclinice i imagistice obligatorii (caseta 9). Diagnosticul diferenial (tabelul 1).

Protocol clinic naional Convulsiile neonatale, Chiinu 2008

Recomandabil: Examenele de laborator, paraclinice i imagistice recomandabile (caseta 9). Consultaia altor specialiti (la necesitate).

10

I 3. Tratamentul 3.1. Tratamentul nemedicamentos de urgen Obligatoriu: Se asigur confort termic prin plasarea n incubatorul nchis sau deschis. Se asigur permeabilitatea cilor aeriene, susinerea respiraiei. Se asigur abordul venos periferic sau central, recoltrile de snge, hidratarea, administrarea de medicamente. Monitorizarea funciilor vitale. Obligatoriu: Se determin nivelul gazelor sangvine, se regleaz acidoza respiratorie, metabolic sau mixt (tabelul 3). Obligatoriu: Tratamentul anticonvulsivant n perioada critic (tabelul 3). Tratamentul de ntreinere dup abolirea convulsiilor (tabelul 3). Obligatoriu: Conform criteriilor de externare: dispariia convulsiilor; normalizarea EEG; ameliorarea strii generale a copilului. Extrasul din foaia de observaie va conine: diagnosticul precizat desfurat; rezultatele investigaiilor efectuate; tratamentul efectuat; recomandrile explicite pentru prini; recomandrile pentru neuropediatru din secia consultativ i medicul de familie.

II

III

Protocol clinic naional Convulsiile neonatale, Chiinu 2008

3.2. Tratamentul medicamentos 3.2.1. Msuri specifice Dup elucidarea cauzelor acestor convulsii, se iniiaz tratamentele anticonvulsiv i simptomatic ale convulsiilor neonatale. La pacientul fr boli concomitente, pe fundalul 3.2.2. Tratamentul tratamentului adecvat, n urmtoarele 24-72 de ore anticonvulsivant al acceselor survine stabilizarea clinic. neonatale n unele cazuri convulsiile neonatale pot avea o C.2.3.6.2 evoluie progresiv spre un status epilepticus sau pot evolua n diverse forme de epilepsii. 4. Externarea Externarea pacientului se recomand dup stabilizarea convulsiilor, nlturarea, pe ct e posibil, a cauzelor i administrarea unui tratament adecvat la domiciliu.

Protocol clinic naional Convulsiile neonatale, Chiinu 2008

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT

Protocol clinic naional Convulsiile neonatale, Chiinu 2008

C.1. ALGORITMII CONDUIT C.1.1. Algoritmul deDE conduit i asisten urgent a pacientului cu convulsii la C.1.1. Algoritmul de conduit i asisten urgent a pacientului cu convulsii la etapa etapa prespitaliceasc prespitaliceasc
Caz suspect de convulsii Dac bolnavul se afl la domiciliu, atunci mama cheam de urgen ambulana. Dac are acas Diazepam, tub rectal 5 mg, atunci administreaz jumtate din doza din tubul de 5 mg-2,5 mg per rectum Dac copilul a fcut convulsii n maternitate, atunci tratamentul i investigaiile adugtoare se fac n concordan cu medicul neonatologul i cu neuropediatrul

Asistena de urgen la etapa prespitaliceasc de ctre medicul de la ambulan

1. Msuri primare ABC: A) eliberarea cilor respiratorii B) aprovizionare cu oxigen C) meninerea pulsului i a TA prin perfuzie optim de lichide 20-30 ml/kg. 2. Glucoz 20% 1 ml/kg, i.v. 3. Tratamentul anticonvulsivant, i.v. a) Diazepam, i.v. sau i.r., 0,1-0,3-0,5 mg/kg , poate fi repetat peste 10-20 min. Aciune maxim peste 20 min. Poate provoca depresie respiratorie. b) Fenobarbital 10-20 mg/kg, i.v., lent (1 mg/kg/min), poate fi repetat peste 20 min., 1-2 ori, cte 5 mg/kg (maxim 30 mg/kg) c) Lorazepam 0,05-0,2 mg/kg, aciune mai rapid i mai ndelungat ca Diazepamul d) Fenitoina 10-20 mg/kg n 20 min n ser fiziologic, poate fi repetat peste 20 min, cte 5 mg/kg, maxim 1-2 ori (doza maxim n 24 de ore 30 mg/kg) e) Dup ieirea din status epilepticus se va administra Fenitoin + Fenobarbital 5-10 mg/kg + preparate de Ca

Status epilepticus (convulsii prelungite > 15 min)

1. Pat funcional cu ridicarea capului la 30-40 (previne staza venoas) 2. Aplicaii reci pe cap 3. Limitarea introducerii lichidului n organism cu 50-60% din necesar (dac nu este hipotonie arterial) 4. Hiperventilaie PCO2 25 mm Hg pn la 36 de ore 5. Diuretice: Glicerol 0,25 g/kg, i.v., Furosemid 0,5-1 mg/kg 6. Barbiturice: Fenobarbital 10-20 mg/kg, 7. Dexametazon 0,5-1 mg/kg n prima zi 8. Oxigen

Edem cerebral acut

Dac convulsiile se repet: a) Fenitoin 5 mg/kg i Fenobarbital 5 mg/kg. Se monitorizeaz concentraia sangvin, se menine FR i TA. b) Paraldehid 4%, i.r., 0,1-0,3 ml/kg (1:1 cu ulei de msline) c) Acid valproic n suspensie 30-60 mg/kg per os sau i.r.

Transportarea urgent la spital cu ambulana (echipa pediatric de reanimare) dup ameliorarea strii bolnavului

11
11

Protocol clinic naional Convulsiile neonatale, Chiinu 2008

C.1.2. Algoritmul de diagnosticare a pacientului cu convulsii neonatale la etapa C.1.2. Algoritmul de diagnosticare a pacientului cu convulsii neonatale la etapa spitaliceasc
spitaliceasc
Copilul cu convulsii neonatale

Protocol clinic naional Convulsiile neonatale, Chiinu 2008

Anamneza Examenul clinic

195.8.206.206:28962Stabilirea etiologie

195.8.206.206:28962

Examenul paraclinic

Stabilirea etiologiei convulsiilor neonatale Cauzele metabolice

Convulsiile Hipocalciemice Hipomagneziemice Hipoglicemice Hiponatriemice Hipernatriemice Din piridoxino dependen Din anomaliile aminoacizilor Din deficitul de biotinidaz

Cauzele organice

Cauzele toxice
Intoxicaia cu anestezice

Convulsiile neonatale idiopatice

Convulsiile neonatale benigne familiale Convulsiile benigne de ziua a 5-a Convulsiile cu debut precoce i afectare neurologic marcat

Encefalopatia hipoxic-ischemic Hemoragiile intracraniene Malformaiile ale SNC Infeciile SNC

EEG NSG transfontanelar TC scan Tratament

Investigaiile specifice biochimice i enzimatice Tratament

ntreruperea brusc a administrrii de medicamente la mam Tratament

EEG NSG transfontanelar TC scan Tratament

12

12

Protocol clinic naional Convulsiile neonatale, Chiinu 2008

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea convulsiilor neonatale

Caseta 1. Clasificarea convulsiilor neonatale Convulsii fruste (deviaia orizontal a globilor oculari, micri de pedalare, clipit, succiune, masticaie, secuse ale limbii, salivaie, micri de canotaj, apnee-cianoz). Convulsii tonice (extensiunea membrelor superioare i inferioare). Convulsii clonice (clonii ritmice, migratorii de la un membru la altul). Convulsii mioclonice micri de flexiune ale membrelor focale (convulsiile pot fi multifocale sau generalizate). Caseta 2. Clasificarea internaional al status-ului epileptic Status epilepticus convulsiv generalizat: tonicoclonic (grand mal); forme cu debut generalizat; forme cu debut, parial i secundar generalizate; tonic, clonic; mioclonic; atonic. Status epilepticus convulsiv parial: simplu (focal motor, epilepsia partialis continua); disfazic; complex (status epileptic fugue, stupor epileptic prelungit, status epilepticus de lob temporal, status epilepticus psihomotor). Status epilepticus convulsiv unilateral (epilepsia hemiconvulsiv-hemiplegic); Status epilepticus non-convulsiv (status absen): stupor spike i de und, status epilepticus cu spike-uri i unde 3 per secund, status epilepticus minor (petit mal). ESESS/CSWSS (status epilepticus electric al somnului lent/unde spike continue ale somnului lent). Status neonatal. Caseta 3. Obiectivele procedurilor de diagnosticare n convulsiile neonatale Identificarea unei afeciuni neurologice sau metabolice n cazul CN. Identificarea etiologiei convulsiilor neonatale. Estimarea factorilor de risc pentru evoluia nefavorabil a convulsiilor neonatale. Caseta 4. Procedurile de diagnosticare n convulsiile neonatale Anamneza. Examenul clinic complet, inclusiv examen neurologic. Investigaiile de laborator i paraclinice. EEG, NSG transfontanelar, TC/RMN. Oftalmoscopia.

13

Protocol clinic naional Convulsiile neonatale, Chiinu 2008

Caseta 5. Paii obligatorii n conduita pacientului cu convulsii neonatale Determinarea gradului de afectare a copilului: starea de contien; manifestrile convulsive (crize generalizate (tonice, tonicoclonice, clonice, atonice), crize focale sau unilaterale); manifestrile neurologice; manifestrile cardiovasculare (tensiunea arterial, frecvena contraciilor cardiace); manifestrile neurovegetative (respiratorii, aritmii, cianoz; vasomotorii (accese de paloare); complicaiile (aspiraia de lichid n cile aeriene, reacii adverse din partea medicamentelor utilizate, status epilepticus, edem cerebral acut, decorticaie, decerebrare, epilepsie, paralizie cerebral). Alctuirea schemei de tratament.

C.2.2. Etiologia convulsiilor neonatale

Caseta 6. Etiologia convulsiilor neonatale A. Cauzele perinatale Encefalopatia hipoxic-ischemic: 40% din totalul convulsiilor au debut n primele 24 de ore. Au un prognostic nefavorabil. Hemoragiile intracraniene: 12,5% din totalul convulsiilor. Manifestrile convulsive apar ca o consecin a traumatismului cranian i a asfixiei. hemoragia subarahnoidian: asociat cu prematuritatea. Convulsiile debuteaz n ziua a doua de via, iar n perioada intercritic nou-nscutul are o stare general bun. Prognosticul favorabil n 90% din cazuri; hemoragia subdural: convulsii focale cu debut n primele 24 de ore, asociate cu naterile traumatice i cu aplicarea de forceps; hemoragia n plexurile coroide la nou-nscutul n termen; hemoragia intraventricular: specific nou-nscutului prematur. Convulsiile apar, de obicei, n ziua a 3-a de via. Formele severe se asociaz cu deteriorarea rapid i cu deces. B. Malformaiile sistemului nervos central Malformaiile vasculare cerebrale: anevrisme, malformaii arteriovenoase. Tulburrile de dezvoltare ale SNC: hidrocefalie, holoprozencefalie, hidranencefalia, agenezie de corp calos, microgiria, pahigiria, agiria. Sindroame neurocutanate: neurofibromatoza (pete cafe au lait, noduli Lish la nivelul irisului), scleroza tuberoas (leziuni tegumentare depigmentate), sindromul Sturge-Weber (hemangioame n teritoriul trigeminal). C. Tulburrile metabolice Hipoglicemia: glicemie < 2,2 mmol/l (40 mg/100 ml). Encefalopatia hipoglicemic implic: hiperexcitabilitate, apnee, instabilitate termic, letargie, convulsii. Hipocalciemia: Ca sub 1,75 mmol/l (7 mg/100 ml) i Ca ionic sub 0,875 mmol/l (3,5 mg/100ml). Hipocalciemia precoce (prima sptmna de via) se datoreaz hipoparatitoidismului tranzitoriu i este mai frecvent la nou-nscuii prematuri, nou-nscuii din mame diabetice etc. Convulsiile nu rspund la tratamentul cu Ca. Hipocalciemia tardiv apare n sptmnile 3-4 de via, exclusiv la nou-nscutul alimentat artificial. Convulsiile sunt focale sau multifocale, iar intercritic nou-nscutul este hiperalert. Hipomagneziemia: Mg < 0,49 mmol/l (1,2 mg/100 ml); este de obicei, asociat cu hipocalciemia.
14

Protocol clinic naional Convulsiile neonatale, Chiinu 2008

Hiponatriemia: datorat pierderilor crescute de Na (insuficiena corticosuprarenal, bolile diareice acute, boli renale), reteniei crescute de ap (perfuzarea excesiva de lichide) sau a secreiei inadecvate de hormon antidiuretic (asfixie, meningit, boli pulmonare). Convulsiile sunt nsoite de hipertonie. Hipernatriemia: datorat restriciei de lichide (vrsturi, febr), pierderii renale i extrarenale de ap (glicozurie, diabet, febr, detres respiratorie) sau suprancrcrii cu Na (corectarea excesiv a acidozei metabolice cu bicarbonat de Na). Hipernatriemia determin creterea osmolaritii plasmatice i a celulelor cerebrale, iar la corecia osmolaritii cu lichide hipotone se produce edem cerebral (hemoragii intracraniene i convulsii). Na seric este peste 150 mmol/l. Piridoxindependena: boal genetic datorat deficienei neurotransmitorului inhibitor (GABA), la sinteza cruia particip ca cofactor piridoxina. Convulsiile debuteaz n primele ore de via, fiind nsoite de hipotonie. Administrarea de piridoxin (100 mg i.v.) determin cedarea convulsiilor. Suplimentarea piridoxinei este necesar toat viaa. Tulburrile n metabolismul aminoacizilor: leucinoza (boala urinei cu miros de sirop de arar) cu transmitere autosomal-recesiv este determinat de un deficit enzimatic care intereseaz decarboxilazele, cu antrenarea anomaliilor n metabolismul celor 3 aminoacizi ramificai valina, leucina i izoleucina. Debut dup un interval liber de 4-5 zile, cu semne de suferin cerebral grav: convulsii, com, tulburri respiratorii, cianoz, nsoite de hipoglicemie i acidoz metabolic. Diagnosticul se confirm prin cromatografia aminoacizilor plasmatici; fenilcetonuria (transmitere autosomal-recesiv) este determinat de deficitul de fenilalaninhidroxilaz, cu acumulare plasmatic de fenilalanin. Dei debutul se produce, de obicei, dup un interval liber de cteva luni de la natere, nou-nscuii pot prezenta retard n dezvoltarea intrauterin, microcefalie, hiperexcitabilitate, vrsturi, convulsii, urin cu miros de oarece. Depistarea se face prin testul Guthrie: valori sangvine de fenilalanin peste 242 mol/l (4 mg/100 ml) dup 5 zile de via. Tratament: regim srac n fenilalanin. Anomaliile enzimatice ale ciclului ureei: deficiena congenital a enzimelor care transform amoniacul rezultat din dezaminarea aminoacizilor n uree. Tabloul clinic este dominat de vrsturi, deshidratare, convulsii, com asociate cu hiperamoniemie. Acidemiile organice (propionic, izovalerianic, metilmalonic) determinate de boli genetice de metabolism care au ca manifestri comune, episoade severe de acidoz i de cetoz, manifestate prin vrsturi, deshidratare i prin convulsii. D. Infeciile Bacteriene: septicemie, meningit. Virale. TORCH (toxoplazmoz, rujeol, infecie cu citomegalovirus, infecie herpetic), sifilis, HIV. E. Cauzele toxice (medicamente administrate mamei sau nou-nscutului) Intoxicaia cu anestezice locale (derivai de procain): hipotonie, bradicardie, pupile fixe, convulsii n primele 6 ore dup natere. ntreruperea brusc a administrrii de medicamente la mam (hipnotice, anestezice, barbiturice cu durat scurt de aciune, medicamente ilicite).

15

Protocol clinic naional Convulsiile neonatale, Chiinu 2008

C.2.3. Conduita pacientului cu convulsii neonatale C.2.3.1. Anamneza

Caseta 7. Recomandri pentru culegerea anamnezei Istoricul familial de convulsii sau de deces n perioada neonatal Evoluia sarcinii, toxemia gravidic Strile febrile materne sau prezena unor infecii sistemice n perioada sarcinii Evidena unei detrese fetale Istoricul familial al unei boli metabolice sau endocrine, incluznd diabetul zaharat i insuficiena paratiroidian Medicaia luat de mam n decursul sarcinii Utilizarea de medicamente de ctre mam Evoluia travaliului i a naterii Tipul de anestezie utilizat n cursul expulsiei Istoricul de hipoxie-ischemie pre- i perinatal Istoricul unui traumatism obstetrical

C.2.3.2. Examenul fizic

Caseta 8. Regulile examenului fizic n convulsiile neonatale Vrsta de gestaie Starea de contien Tonusul Postura Motilitatea activ i cea pasiv Micrile anormale, reflexele arhaice i cele osteotendinoase, Micrile anormale oculare Prezena traumatismelor, a semnelor de infecie sau a malformaiilor. Examenul clinic va fi completat cu evaluarea de: temperatur cutanat; aspect al tegumentelor (paliditate, cianoz, hiperemie, echimoze, peteii, leziuni tegumentare, icter, sindrom neurocutanat); tip de respiraie (tahi-/bradipnee, respiraie periodic, gasp-uri, crize de apnee); frecven cardiac, puls periferic, tensiunea arterial. Se va observa i se descrie tipul manifestrilor convulsive: convulsii tonice; convulsii clonice focale i multifocale; convulsii mioclonice: focale, multifocale, generalizate; convulsii fruste: crize de apnee, devierea orizontal a globilor; oculari, clipire, micri de succiune, micri de pedalare. Se vor diferenia tremurturile (jitteriness) care sunt declanate de stimuli senzitivi, dispar la flexiunea pasiv a membrelor i nu se nsoesc de micri oculare anormale.

16

Protocol clinic naional Convulsiile neonatale, Chiinu 2008

C.2.3.3. Investigaiile paraclinice

Caseta 9. Investigaii paraclinice Obligatoriu: Analiza general a sngelui. Sumarul urinei. Ureea, amoniacul n serul sangvin. Glicemia pe nemncate. Ionograma Na, Ca, Mg, Cl. Echilibrul acido-bazic. Bilirubinemia. Culturi din snge i LCR. Examenul LCR. EEG. Recomandabil: Imunoglobulinele serice. Culturile virale. Studiul unor metabolii n snge i n urin. Screening-ul aminoacizilor n urin i n snge. Screening-ul unor substane toxice n snge i n urin USG transfontanelar. TC cerebral. Puncia lombar i examinarea LCR se va efectua conform indicaiilor; confirm convulsiile neonatale determinate de afeciuni neurologice (meningita bacterian, meningoencefalita viral); un rezultat negativ nu exclude ntotdeauna o meningit la debut, de aceea se recomand repetarea examinrii; permite evaluarea n dinamic a procesului patologic, regresiunea sau progresia; confirm unele complicaii: status epilepticus, edem cerebral acut. are aciune hipotensiv n caz de hipertensie intracranian Examenul EEG poate fi efectuat la cteva zile sau sptmni dup criza convulsiv n secia Diagnostic a ICOSM i C; anomaliile lente, focale indic o afeciune focal, acut (encefalit, infarct cerebral, tumoare cerebral, stare postictus); anomaliile lente, generalizate indic un proces difuz (encefalit, edem cerebral, anomalie cerebral persistent, stare postictus); vrfurile localizate indic o localizare probabil a activitii convulsivante; descrcrile vrf-und se consider epileptogene.

17

Protocol clinic naional Convulsiile neonatale, Chiinu 2008

C.2.3.4. Diagnosticul diferenial

Tabelul 1. Diagnosticul diferenial al convulsiilor neonatale [16] 24 de ore Meningit bacterian i septicemie Efect al drogului Encefalopatia hipoxicoischemic Infecii intrauterine Hemoragie intraventricular la nou-nscutul n termen Lacerare a tentoriului sau a coasei crierului Dependen de piridoxin Hemoragie subarahnoidian 72 de ore-1 sptmn Crize neonatale familiale Disgenezii cerebrale Infarct cerebral Hipoparatiroidism Tromboz a venoas cerebral idiopatic Hemoragie cerebral Icter nuclear Accidemie metilmalonic Hipocalciemie nutriional Accidemie propionic Scleroz tuberoas Tulburare a ciclului ureei 1-4 sptmni Adrenoleucodistrofie neonatal Disgenezii cerebrale Dismetabolism al fructozei Boal Gaucher tip 2 Encefalit cu herpes simplex Tromboz venoas cerebral idiopatic Hiperglicemie cetonic Boala urinei cu miros de sirop de arar Tulburare a ciclului ureei

24-72 de ore Meningit bacterian i septicemie Contuzie cerebral cu hemoragie subdural Disgenezii cerebrale Infarct cerebral Sevrare de drog Encefalopatie glicinic Deficit al sintezei de glicogen Hipoparatiroidism-hipocalcemie Tromboz a venoas cerebral idiopatic Incontinentia pigmenti Hemoragie intra cerebral Hemoragie intraventricular la prematur Deficit de piridoxin Hemoragie subarahnoidian Scleroz tuberoas Tulburare a ciclului ureei Convulsiile se difereniaz cu unele micri normale ale nou-nscuilor Miocloniile la adormire Durerile abdominale Reflexul Moro excesiv Tremurturile Crizele de apnee ale nou-nscutului

18

Protocol clinic naional Convulsiile neonatale, Chiinu 2008

C.2.3.5. Criteriile de spitalizare

Caseta 10. Criterii de spitalizare Toi copiii cu CN se spitalizeaz: dac copilul a fcut convulsii n maternitate, atunci el este transferat n seciile de terapie intensiv a nou-nscuilor, cu transferarea ulterioar n seciile specializate de neuropediatrie pentru monitorizarea lor i pentru evaluarea criteriilor de externare. dac copilul a fcut convulsii la domiciliu, atunci el se spitalizeaz de urgen n seciile de terapie intensiv, cu transferarea ulterioar n seciile specializate. dac copilul a fcut convulsii mai mult de 5 minute sau convulsiile sunt rezistente la tratament i au o frecven mare (zilnic de cteva ori pe zi), cauza convulsiilor fiind neelucidat copilul se spitalizeaz n seciile de neuropediatrie republicane sau municipale.

C.2.3.6. Tratamentul convulsiilor neonatale

Caseta 11. Recomandri pentru evitarea complicaiilor n timpul crizei Copilul va fi plasat aa nct s se evite traumatismul fizic. Asigurarea libertii cilor aeriene prin poziionare n decubit lateral. Capul va fi nclinat lateral, pentru evitarea obstruciei cilor aeriene superioare cu secreii.

C.2.3.6.1. Tratamentul strilor de urgen n convulsiile neonatale la etapa prespitaliceasc

Tabelul 2. Tratamentul strilor de urgen la etapa prespitaliceasc Nivel de asisten medical primar Nivel de asisten medical urgent la (medicul de familie sau asistenta medical de etapa prespitaliceasc familie) (echipe AMU) Poziionarea corect a copilului (copilul va fi Diazepam rectal 2,5 mg (jumtate de plasat aa nct s se evite traumatismul fizic; se tub rectal) sau Diazepam 10 mg/2ml asigur libertatea cilor aeriene prin poziiona0,3 mg/kg, i.v., sau Fenobarbital 200 re n decubit lateral, capul va fi nclinat lateral, mg/ml 20 mg/kg, i.v. pentru evitarea obstruciei cilor aeriene superioare cu secreii). Diazepam rectal 2,5 mg (jumtate de tub rectal) pentru stoparea crizelor

19

Protocol clinic naional Convulsiile neonatale, Chiinu 2008

C.2.3.6.2. Tratamentul convulsiilor neonatale la etapa spitaliceasc

Tabelul 3. Tratamentul CN la etapa spitaliceasc METODE NEMEDICAMENTOASE FIZICE Se asigur confort termic prin plasare n incubator, nchis sau deschis Se asigur permeabilitatea cilor aeriene, susinerea respiraiei Se asigur abord venos periferic sau central, recoltri de snge, hidratare, administrare de medicamente. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS Monitorizarea funciilor vitale Se determin glicemia, n cazul unor valori sczute se administreaz n bolus 2-4 ml/kg sol. Glucoz 20-30%, dup care se instituie o perfuzie cu sol. Glucoz de 10%, viznd acoperirea nevoilor hidrice Se determin calciemia, magneziemia, natriemia n caz de hipocalciemie, se administreaz i.v., lent 0,2 ml/kg de sol. Gluconat de claciu 10% sub controlul ECG. Apoi perfuzia se reduce i se asigur aportul de Ca oral. Tratamentul de nMsuri generale treinere trebuie s dureze 2-3 sptmni cu administrarea de Gluconat de calciu 4 ml/kg pe zi. n caz de hipomagneziemie, se administreaz sol. Magneziu sulfat 25% 0,2 ml/i.v., la fiecare 6 ore, pn la normalizarea Mg. n caz de hiponatriemie, se administreaz jumtate din cantitatea de sol salin n concentraie de 3%. n caz de piridoxinodependen, se administreaz Piridoxin 50100 mg, i.v., cu monitorizare respiratorie timp de mai multe zile. Fenobarbital: doza de atac 15-20 mg/kg, i. v., sau i. m., cu repetare la 20 de minute n doz de 10 mg/kg, apoi, dac convulsiile nu cedeaz, se repet 10 mg/kg, i.v., doza de ntreinere este de 3-4 mg/kg administrare, iar dup 2 sptmni de via 5 mg/kg per zi. Dac nu se obine efectul, scontat se administreaz Diazepam. Tratament anticonvulsivant Diazepam: doza de atac 0,1-0,3 mg/kg, i.v., (diluat 1 la 10), n perioada critic doza de ntreinere 0,1-0,2 mg/kg, i.v., are un efect rapid, este necesar monitorizarea respiratorie obligatorie mai ales la asociere cu Fenobarbitalul. Fenitoin: cnd nu se obine controlul cu Fenobarbital i cu Diazepam, doza de atac 15-25 mg/kg, i.v., administrat lent cu o rat de 50 mg pe minut, pentru a evita tulburrile de ritm cardiac, doza de ntreinere 4-8 mg/kg zi, i.v. la 12 ore. Fenobarbital 5 mg/kg, per os, pn la normalizarea EEG (2-3 Tratament de ntreinere luni). dup suprimarea Tratamentul dereglrilor metabolice tranzitorii, dac sunt preconvulsiilor zente (hipocalciemie, hipomagneziemiei, acidozei etc.):

20

Protocol clinic naional Convulsiile neonatale, Chiinu 2008

C.2.3.7. Supravegherea copilului

Caseta 12. Supravegherea copilului cu CN Supravegherea tratamentului se face prin: examen clinic; neurologic; EEG. La nou-nscutul care a prezentat sindrom convulsiv, dar care are un examen neurologic i EEG n norm, se sisteaz tratamentul anticonvulsivant la externarea din maternitate i se recomand control la 1 lun de la externare, pe parcursul primului an. n prezena factorilor de risc, se recomand tratamentul anticonvulsivant nc 3 luni, cu control clinic i EEG, urmat de evaluri succesive. Tratamentul anticonvulsivant prelungit se recomand n prezena urmtorilor factori de risc: manifestri clinice neurologice peste 2 sptmni; convulsii prelungite, status epilepticus; prematuritate; persisten a modificrilor EEG intercritice. Se recomand efectuarea controlului neurologic la externare i includerea pacientului ntrun program de supraveghere pentru un termen lung, 1-2 ani.

C.2.3.8. Evoluia convulsiilor neonatale

Tabelul 4. Prognosticul convulsiilor neonatale Etiologie Encefalopatia hipoxie-ischemic Hemoragia intraventricular Hemoragia subarahnoidian Meningita bacterian Anomalii de dezvoltare cerebral Hipocalciemia cu debut precoce Hipocalciemia cu debut tardiv Hipoglicemia Necunoscut Not: Prognosticul este strns legat de etiologia convulsiilor. Caseta 13. Mortalitatea n convulsiile neonatale Dup ultimele studii a diminuat de la 40% pn la 15% [ 5] din cazuri. Caseta 14. Dezvoltarea psihomental n convulsiile neonatale Sechelele neurologice la supravieuitori sunt nregistrate n 35% [3] din cazuri. Dezvoltare normal 16-50% 0-10% 85-90% 25-65% 0-5% 42-50% 94-100% 25-50% 55-62%

21

Protocol clinic naional Convulsiile neonatale, Chiinu 2008

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL

Personal: medic de urgen; asistent medical AMU. Aparataj, utilaj: fonendoscop; electrocardiograf portabil; oftalmoscop; ciocna neurologic; seringi. Consumabile: oxigen. Medicamente: anticonvulsivante (Diazepam, Fenobarbital). Personal: medic de familie; asistenta medical de familie. Aparataj, utilaj: tonometru; fonendoscop; laborator clinic standard pentru realizare de: analiz general a sngelui, sumar al urinei, glicemie. Medicamente: anticonvulsivante (Diazepam, Fenobarbital). Personal: neuropediatru; neurochirurg; pediatru; oftalmolog; infecionist; medic funcionalist; medic imagist; medic de laborator; asistente medicale. Aparataj, utilaj: tonometru; fonendoscop; cabinet de diagnostic funcional dotat cu electroencefalograf (ICOSM i C); ultrasonograf; aparat pentru efectuarea RMN i TC; laborator clinic standard pentru realizare de: analiz general a sngelui, sumar al urinei, ionogram, indici biochimici (glicemie, uree seric), indici toxicologici, amoniemie, hemoculturi, coprogram.

D.1. Serviciul de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc

D.2. Instituiile de asisten medical primar

D.3. Instituiile/ seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu

22

Protocol clinic naional Convulsiile neonatale, Chiinu 2008

Medicamente: anticonvulsivante (Diazepam, Fenobarbital, Fenitoin); preparate de Ca, Mg (Gluconat de calciu, sol. Magneziu sulfat 25%, Piridoxin); sol. Glucoz 20-30%. Personal: neuropediatru; medic funcionalist; medic imagist; medici de laborator; asistente medicale; acces la consultaii calificate: pediatru, genetician, neurochirurg, oftalmolog, infecionist, nefrolog, endocrinolog. D.4. Instituiile de asisten medical Aparataj, utilaj: tonometru; spitaliceasc: secii fonendoscop; de pediatrie ale cabinet de diagnostic funcional, dotat cu electroencefalograf spitalelor raionale, (ICOSM i C); municipale, secii ultrasonograf; de neuropediatrie tomograf computerizat, aparat RMN; laborator clinic standard pentru realizare de: analiz general a ale spitalelor sngelui, sumar al urinei, ionogram, indici biochimici (glicemie, municipale i uree seric), indici toxicologici, amoniemie, hemoculturi, republicane coprogram; laborator microbiologic i imunologic; EEG, TC cerebral, USG cerebral. Medicamente: anticonvulsivante (Diazepam, Fenobarbital, Fenitoin); preparate de Ca, Mg (Gluconat de calciu, sol. Magneziu sulfat 25%, Piridoxin); sol. Glucoz 20-30%.

23

24

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

Indicatorul

Nr.

Scopul

Protocol clinic naional Convulsiile neonatale, Chiinu 2008

1.

Sporirea calitii examinrilor clinice i paraclinice ale pacienilor cu convulsii neonatale

1.1. Proporia de pacieni, cu vrsta de pn la 1 lun, diagnosticai cu convulsii neonatale, crora li s-a efectuat examenele clinic i paraclinic obligatorii complet (n condiii de ambulatoriu), conform recomandrilor din protocolul clinic naional Convulsiile neonatale, pe parcursul unui an

2.

1.2. Proporia de pacieni, cu vrsta de pn la 1 lun, diagnosticai cu convulsii neonatale, crora li s-a efectuat examenele clinic i paraclinic obligatorii complet (n condiii de staionar), conform recomandrilor din protocolul clinic naional Convulsiile neonatale, pe parcursul unui an Sporirea calitii 2.1. Proporia pacienilor, cu vrsta de pn la n tratamentul pa- 1 lun, diagnosticai cu CN, crora li sa acorcienilor cu con- dat primului ajutor calificat la etapa prespitalivulsii neonatale ceasc de ctre AMU general i specializat, conform recomandrilor din protocolul clinic naional Convulsiile neonatale, pe parcursul unui an 2.2. Proporia pacienilor, cu vrsta de pn la1 lun, diagnosticai cu CN, crora li s-a acordat primul ajutor medical calificat la etapa prespitaliceasc de ctre medicul de familie, conform recomandrilor din protocolul clinic naional Convulsiile neonatale, pe parcursul unui an

Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de pacieni, cu vrsta de pn la 1 Numrul total de copii, lun, diagnosticai cu convulsii neonatale, cu vrsta de pn la 1 crora li s-a efectuat examenele clinic i pa- lun, care se afl sub suraclinic obligatorii complet (n condiii de pravegherea medicului ambulatoriu), conform recomandrilor din de familie, cu diagnostiprotocolul clinic naional Convulsiile neo- cul de convulsii neonatale, pe parcursul ultimului natale, pe parcursul ultimului an x 100 an Numrul de pacieni, cu vrsta de pn la 1 Numrul total de copii, lun, diagnosticai cu convulsii neonatale, cu vrsta de pn la 1 lun, crora li s-a efectuat examenele clinic i pa- cu convulsii neonatale raclinic obligatorii complet (n condiii de care au fcut tratament n staionar), conform recomandrilor din pro- condiii de staionar, pe tocolul clinic naional Convulsiile neonata- parcursul ultimului an le, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni, cu vrsta de pn la1 Numrul total de copii, lun, diagnosticai cu convulsii neonatale, cu vrsta de pn la 1 crora li sa acordat primul ajutor calificat la lun, cu convulsii neoetapa prespitaliceasc de ctre AMU gene- natale, care au apelat la ral i specializat, conform recomandrilor serviciul AMU, pe pardin protocolul clinic naional Convulsiile cursul ultimului an neonatale, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni, cu vrsta de pn la 1 Numrul total de copii, lun, diagnosticai cu CN, crora li s-a acor- cu vrsta de pn la 1 dat primul ajutor medical calificat la etapa lun, cu convulsii neoprespitaliceasc de ctre medicul de familie, natale, care au apelat la conform recomandrilor din protocolul cli- asistena medicului de nic naional Convulsiile neonatale, pe par- familie, pe parcursul ulcursul ultimului an x 100 timului an

Nr.

Scopul

Indicatorul

2.3. Proporia pacienilor, cu vrsta de pn la 1 lun, diagnosticai cu CN, crora li s-a acordat un tratament calificat la etapa spitaliceasc, conform recomandrilor din protocolul clinic naional Convulsiile neonatale, pe parcursul unui an

3.

Reducerea num- 3.1. Proporia pacienilor, cu vrsta de pn la 1 rului de cazuri de an, invalidizai neuropsihic prin CN, pe parcurinvalidizare neu- sul unui an ropsihic prin CN

4.

Micorarea num- 4.1. Proporia pacienilor, cu vrsta pn la 1 rului cazurilor de lun, care au decedat prin CN, pe parcursul deces prin CN unui an

Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de pacieni, cu vrsta de pn la 1 Numrul total de copii, lun, diagnosticai cu CN, crora li s-a acor- cu vrsta de pn la 1 dat un tratament calificat la etapa spitali- lun, cu convulsii neoceasc, conform recomandrilor din proto- natale, care au fcut un colul clinic naional Convulsiile neonatale, tratament n condiii de pe parcursul ultimului an x 100 staionar, pe parcursul ultimului an Numrul de pacieni, cu vrsta de pn la1 Numrul total de pacian, invalidizai neuropsihic prin CN, pe par- eni, cu vrsta de pn la1 cursul ultimului an x 100 an, aflai sub supravegherea medicului de familie, cu diagnosticul de CN, pe parcursul ultimului an Numrul de pacieni, cu vrsta de pn la1 Numrul total de pacilun, care au decedat prin CN, pe parcursul eni, cu vrsta de pn la ultimului an x 100 1 lun, aflai sub supravegherea medicului de familie, cu diagnosticul de CN, pe parcursul ultimului an

Protocol clinic naional Convulsiile neonatale, Chiinu 2008

25

Protocol clinic naional Convulsiile neonatale, Chiinu 2008

ANEXE Anexa 1. Ghidul printelui pacientului cu copil ce manifest convulsii neonatale

Introducere Acest ghid descrie asistena medical i tratamentul copiilor cu convulsii neonatale n cadrul serviciului de sntate din Republica Moldova. Aici se explic indicaiile adresate familiilor cu copii care manifest convulsii neonatale i persoanelor care doresc s afle mai mult despre aceast afeciune. Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i de tratament care trebuie s fie disponibile n Serviciul de Sntate. Nu sunt descrise n detaliu maladia n sine sau analizele i tratamentele necesare pentru aceasta. Aceste aspecte le putei discuta cu cadrele medicale, adic cu medicul de familie, cu neuropediatrul sau cu o asistent medical. n ghid vei gsi ntrebri-model pe care le putei adresa, pentru a obine mai multe explicaii. Sunt prezentate, de asemenea, unele surse suplimentare de informaii. Indicaiile din ghidul pentru pacieni acoper: modul n care medicii trebuie s stabileasc dac copilul are convulsii neonatale; prescrierea medicamentelor pentru tratarea convulsiilor neonatale; modul n care trebuie s fie supravegheat un pacient cu convulsii neonatale. Asistena medical de care trebuie s beneficiai Tratamentul i asistena medical de care beneficiaz copilul dvs. trebuie s ia n considerare necesitile i preferinele personale; avei dreptul sa fii informat pe deplin i s luai decizii mpreun cu cadrele medicale care v trateaz. n acest scop, cadrele medicale trebuie s v ofere informaii pe care s le nelegei i care s fie relevante pentru starea copilului dvs. Toate cadrele medicale trebuie s v trateze pe dvs. i pe copilul dvs. cu respect, sensibilitate i cu nelegere i s v explice pe neles ce sunt convulsiile neonatale, care este prevalena lor, prognosticul i tratamentul cel mai potrivit pentru copilul dvs. Informaia pe care o furnizeaz cadrele medicale trebuie s includ detalii despre posibilele avantaje i eventualele riscuri ale tratamentelor. Tratamentul i asistena medical de care beneficiaz copilul dvs., precum i informaiile care vi se pun la dispoziie despre acestea trebuie s ia n considerare toate aspectile: religie, etnie sau cultur; precum i ali factori suplimentari, cum ar fi dizabilitile fizice. Convulsiile neonatale sunt crizele ale cror debut se situeaz din momentul naterii pn la vrsta de 4 sptmni pentru copiii nscui n termen. Diagnosticul de convulsii neonatale se stabilete n baza manifestrilor specifice: convulsiile, pierderea de contien, tulburrile neurovegetative (respiratorii, aritmii, cianoz), tulburrile vasomotorii (accese de paloare sau de hiperemie), confirmate prin examen suplimentar paraclinic. Factorii care pot predispune la apariia CN sunt: antecedente obstetricale, patologia sarcinii, unele maladii concomitente, anomalii de dezvoltare .a.

26

Protocol clinic naional Convulsiile neonatale, Chiinu 2008

Instruire i echipament Medicii de familie i asistentele medicale trebuie s fie instruii modul n care s examineze un pacient cu convulsii neonatale. Diagnosticarea convulsiilor neonatale. Medicul de familie, precum i neurologii vor stabili diagnosticul de convulsii neonatale i vor aprecia severitatea bolii, n baza rezultatelor examenului clinic i a rezultatelor investigaiilor paraclinice, pe care le va indica obligatoriu tuturor pacienilor. Testele i analizele obligatorii Analizele trebuie s includ o analiz de urin, analiza general a sngelui (dintr-o proba de snge) glicemia i ureea seric, ionograma, nivelul Ca i Mg seric, Natriemia. Diagnosticul poate rmne incert, fr o confirmare electroencefalografic sau imagistic. Dup obinerea rezultatelor testelor i a analizelor, medicul trebuie s discute rezultatul cu dvs. i s v comunice modalitile de tratament. Tratamentul medicamentos Dac la prima consultaie copilului dvs. i s-a stabilit diagnosticul de CN, medicul evalueaz gradul de afectare. Odat stabilit, diagnosticul de CN indic iniierea imediat a tratamentului anticonvulsivant. Tratamentul nemedicamentos Medicul de familie i asistenta medical trebuie s discute cu dvs. despre alimentaia i modul de via al copilului dvs. ntrebri-model despre medicamentele utilizate n CN mi putei explica de ce ai ales s prescriei acest tip de medicament copilului meu? Cum i va ajuta medicamentul? Care sunt cele mai frecvente efecte secundare ale medicamentelor? Exist unele la care ar trebui s atrag atenia? Ce trebuie s fac, dac la copil apar efecte secundare? (trebuie s sun medicul de familie, s merg la secia de urgene a unui spital?) Ct timp va dura medicamentul copilului meu? Exist alte opiuni de medicament? Ce se va ntmpla, dac voi alege s nu dau medicamentul copilului meu? Exist vreo brour despre tratamentul pe care-l pot administra? ntrebri-model despre evidena tratamentului Exist diferite tratamente pe care le-ai putea administra copilului meu? Este necesar s schimb doza tratamentului curent? Cnd trebuie s m programez pentru urmtoarea vizit? Continuarea sau ntreruperea tratamentului Scopul tratamentul este rezolvarea CN. De regul, tratamentul de susinere mai continu nc 2-3 zile. Administrarea medicamentului poate fi ntrerupt doar de medicul dvs. Medicul v poate recomanda repetarea testelor de laborator, examenele paraclinice i imagistice, pentru a verifica rezolvarea CN.
27

Protocol clinic naional Convulsiile neonatale, Chiinu 2008

BIBLIOGRAFIE
1. Abstracts of 26th International Epilepsy Congress, 30th August 2005, Paris, France/ Safeguarding developmental and psychosocial outcomes of childhood epilepsy through evidence-based management. Novartis Educational Symposium. 2. Appleton R., Gibbs J. Epilepsy in Childhood and Adolescence, third edition. London and New-York: Martin Dunitz, Taylor&Francis Group, 2004. 3. Bassan Haim (H)., Bental Yoram (Y)., Shany Eilon (E)., Berger Itai (I)., Froom Paul (P)., Levi Loren (L)., Shiff Yakov (Y). Neonatal seizures: dilemmas in workup and management, Pediatric neurology, 2008-Jun; vol. 8 (issue 6):415-21. 4. Neonatal Transfer Service. London Kent Surrey & Sussex Management of neonatal seizures Guidelines For Management of Neonatal Seizures. 5. National Guideline Clearinghourse. Seizures-child1. 6. Robert R., Clancy Interictal Sharp EEG Transients in Neonatal Seizures, Journal of Child Neurology, Vol. 4, No. 1, 30-38 (2003). 7. Rima M. Saliba1 ., F. John Annegers1 ., D. Kim Waller1 ., Jon E. Tyson1, 2 . et al. Risk Factors for Neonatal Seizures: A Population-based Study, Harris County, Texas, American Journal of Epidemiology Vol. 154, No. 1 :14-20, 2004. 8. Verrotti A., Latini G. New trends in neonatal seizures , Journal of Pediatric Neurology, oct.1 2004.

http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=10608&nbr=005550&string=neonatal+AND+seizures

28