Tipul de celule implicate in inflamatii : Celulele efectoare principale din inflamaia cronic sunt limfocitele, plasmocitele i macrofagele, cu rol

n eliberarea unor mediatori chimici, a radicalilor liberi de oxigen, enzime proteolitice, citokine (IL1, IL-2 etc.) i factori de cretere (PDGF, EGF). Factorii de cretere stimuleaz neoformarea de vase, diviziunea i migrarea fibroblastelor. Citokinele sunt molecule semnal cu rol n comunicarea intercelular. Inflamaia granulomatoas este o varietate particular a inflamaiei cronice, care apare atunci cnd PMN-urile nu pot fagocita i neutraliza agentul patogen. Un exemplu l constituie bacilul Koch, care scap fagocitozei, prin inhibarea fuzionrii fagozomului cu lizozomul. Alt exemplu l constituie prezena materialelor strine neviabile n esut ce nu pot fi distruse enzimatic (praf de crbune n antracoz, cristale de urai n gut, keratina n chiste epidermoide sau materialele chirurgicale: catgut, talc).

Tesutul de granulatie : Tesutul de granulatie reprezinta o proliferare conjuctiva, un tesut fibros de sustinere, vascularizat, care inlocuieste cheagul permanent de fibrina, in ranile in curs de vindecare. Tesutul de granulatie creste in mod tipic de la baza leziunilor, fiind capabil sa o acopere in intregime. Macroscopic, tesutul de granulatie are o culoare rosu deschid sau roz inchis datorita bogatei vascularizatii capilare, este fin la atingere, umed, dar aparent rugos. Tesutul de granulatie este alcatuit dintr-o matrice extracelulara care sustine o varietate de celule, cele mai multe dintre ele putand fi asociate cu una dintre urmatoarele functii: sustinere (fibrocite, miofibroblaste, fibroclaste) , imunitara (macrofage, granulocite) sau vasculara (fibrocite, celule endoteliale ale capilarelor preexistente, care formeaza noi capilare) . matricea extracelulara a tesutului de granulatie este creata si modificata de fibroblasti. Este format dintr-un centru cu detritus necrotic, celule gigante multinucleate, celule epiteloide dispuse radiar, care dau forma granulomului, iar la periferie macrofage, limfocite si plasmocite. Focarul inflamator poate suferi in timp procese de fibroza. Inflamaia alterativ Se numeste inflamatie alterativa procesul inflamator in care predomina alteratia elementelor tisulare, celelalte fenomene, cum sunt exudatia si proliferarea fiind in minoritate sau instalandu-se cu intarziere si limitat. Cauzele sunt actiunile brutale, directe ale unor acizi sau baze aflate in solutii concentrate(substante caustice) si care pot provoca instantaneu moartea tesuturilor, actiunea unor factori termici( caldura, frigul excesiv), radiatiile ionizante, agenti animati, care determina alteratii tisulare directe sau alteratii vasculare urmate de tromboza, pasteureloza instalarea lui Bacilus necroforus si a ciupercilor patogene. Se cunosc inflamatii alterative descuamative si necrotice. Inflamatia cataral apare frecvent la nivelul mucoaselor bronice, tub digestiv, ci urinare. Se caracterizeaz prin alterarea epiteliilor cu descuamare, prezena unui exsudat seros, ce devine sero-mucos i apoi muco-purulent; n corion apare vasodilataie cu edem i un infiltrat inflamator leucocitar. Inflamaia cataral evolueaz spre resorbie sau cronicizare (ex.: la nivelul mucoasei nazale, poate duce la rinit cronic hipertrofic).

Inflamaia ulcerativ apare n dizenterii bacilare i amoebiene. Inflamaia necrotizant cuprinde angina necrotizant cu fuzospirili (Plaute-Vincent), hepatite acute grave fulminante cu virus hepatitic A ce evolueaz spre atrofie galben acut a ficatului (Rokitansky) i intoxicaia cu mercur. Inflamaia putrid apare prin ptrunderea n exsudat a bacteriilor de putrefacie, cu necroz i distrugeri tisulare; esudatul este cenuiu-verzui murdar, cu miros respingtor. Inflamatia seroasa : Inflamaia exsudativ - Exsudatul seros este un exsudat galben-citrin ce conine sruri minerale, proteine, rare celule; reprezint stadiul de debut al inflamaiei sau apare ca reacie n jurul unor focare alergice sau n nepturi de insecte. Apare pe piele n arsuri sub form de bule, n urticarie, pe mucoase (vagin), pe seroase (pleura, pericard, peritoneu), n organe (hepatita acut, apendicita acuta). Inflamaia fibrinoasa Exsudatul fibrinos conine mult fibrin i apare pe mucoase, seroase i n parenchimul pulmonar. Pe mucoase, exsudatul fibrinos i zona de necroz formeaz pseudo-membrane. Prototipul l reprezint difteria cu localizarea falselor membrane pe faringe, laringe, trahee, determinnd crupuldifteric ce duce la asfixie i moarte. Agentul etiologic este Corinebacterium Difteriae. Macroscopic se constat depozite aderente, cenuiu-glbui, proeminente, care la ndeprtarea de pe mucoase las o ulceraie sngernd, cu un fond hemoragic murdar. Microscopic se observ o reea de fibrin n ochiurile creia se gsesc epitelii necrozate i leucocite alterate. Reeaua se formeaz prin aciunea necrotizant a exotoxinelor bacilului difteric, cu precipitarea fibrinei. Pe seroase, se constat depozite de fibrin, filamentoase, albicioase, cu aspect de tartin de unt deslipit (Laenec); microscopic se observ filamente eozinofile dispuse linear sau granular pe un mezoteliu alterat, iar sub mezoteliu hiperemie, edem i puine leucocite. Apare n pleurezia fibrinoas (din TBC, infarct pulmonar, pneumonie lobar), pericardita fibrinoas (din reumatismul articular acut, uremie, infarct miocardic) i peritonita fibrinoas (din ulcerul gastro-duodenal, apendicit, colecistit). Cnd exsudatul e n cantitate redus e ndeprtat prin fibrinoliz, fagocitare macrofagic, drenare limfatic, cu resorbie i vindecare. Cnd e n cantitate mare exsudatul se organizeaz : fibrina e un stimul pentru proliferarea fibroblastic cu sintez de colagen i formarea unui esut de granulaie ce oblitereaz cavitile; apar astfel bride i aderene pe seroase (pe cord poart denumirea de acretio cordis). In parenchimul pulmonar inflamaia fibrinoas apare n pneumonia franc lobar cu Pneumococ. Microscopic, n faza de hepatizaie roie se observ o reea de fibrin cu hematii, iar n faza de hepatizaie cenuie, o reea de fibrin cu PMN. Macroscopic, plmnul este dens, cu o culoare i consisten asemntoare ficatului. Evoluia este spre resorbie sau organizare cu cicatrizare colagen i carnificaie.

Inflamaia purulenta Exsudatul purulent se datoreaz germenilor piogeni, cu mare putere de invazie, cu necroza esuturilor (stafilococul auriu, streptococul piogen). Microscopic, exsudatul conine celule alterate, germeni distrui, piocite. Macroscopic, puroiul poate fi galben-cremos, vscos, n infecia cu stafilococ, verzui-apos, n infecia cu streptococ, albastru, n infecia cu Piocianic, grunjos, ca grunele de porumb, n infecia cu Actinomyces. Prin amestec cu serozitate sau fibrin se formeaz un exsudat seropurulent sau fibrinopurulent. Evoluia inflamaiei purulente poate fi spre fistulizare (traiect patologic ntre 2 caviti), resorbie prin intermediul macrofagelor, cu vindecare i cicatrizare, drenaj chirurgical (ubi pus, ibi vacuo), sau persistena puroiului, cu transformare chistic rezidual i calcificare. Inflamaia purulent circumscris se numete abces. Abcesul se caracterizeaz prin acumularea puroiului ntr-o cavitate aprut prin distrugerea esuturilor sub aciunea enzimelor lizozomale; la periferie, abcesul e delimitat de membrana piogen compus dintr-o reea de fibrin, leucocite, iar la periferie, esut de granulaie i fibre colagene dense. O particularitate o prezint abcesul hepatic care poate fi pileflebitic (cu poart de intrare pe calea venei porte i apariia unor abcese parenchimatoase ce dau ficatului aspect de burete abcesul Chauffard), arterial (poart de intrare artera hepatic, cu abcese subcapsulare) i colangitic (pe calea ductelor biliare, cu o culoare verde). Inflamaia purulent difuz poart denumirea de flegmon. Flegmonul se caracterizeaz prin acumularea de puroi fr tendin la ncapsulare, ce se extinde difuz, de-a lungul septurilor conjunctive i a spaiilor anatomice. Acumularea puroiului ntr-o cavitate preformat se numete empiem; empiemul pleural se numete piotorax, cel pericardic - piopericard, n articulaii se numete pioartros, la nivelul colecistului piocolecist, n trompa uterin piosalpinx. Se descriu i inflamaii purulente aseptice, prin aciunea unor substane ca terebentina, sublimatul, zincul. Inflamaia hemoragica Exsudatul hemoragic conine multe hematii i apare prin leziuni vasculare, n infecii gripale, variol, antrax, tifos exantematic, leziuni alergice i hiperergice (ex.: glomerulonefrita focal din endocarditele subacute), IRC cu uremie i la nivelul seroaselor n TBC sau cancer. Tuberculoza pulmonara secundara Macroscopic exist 3 tipuri de leziuni : nodulare, difuze i ulcerative. Leziunile nodulare se pot prezenta sub forma granulaiei miliare, nodulul simplu, nodulul acinos sau tuberculom; tuberculomul poate fi omogen, stratificat sau polimorf. Leziunile difuze apar n plmni i pe seroase sub forma pleureziilor i peritonitelor sero-fibrinoase sau a infiltratului precoce Asmann (leziune exsudativ cu focare confluente de pneumonie cazeoas). Leziunile ulcerative apar la nivelul pielii i mucoaselor i au margine anfractuoas, cu fond neregulat, murdar; n plmn apare caverna TBC.

Tuberculoza pulmonar secundar se poate prezenta clinic ca : pleurezie sero-fibrinoasa tuberculoza infiltrativa TBC nodular TBC cazeos-circumscris - tuberculomul (diagnosticul diferenial se face cu nodulul solitar pulmonar) TBC cazeos extensiv TBC miliar TBC cavitar (caverna) Caverna conine germeni cu densitate mare i ritm rapid de multiplicare (2n/24 h). Diviziunile bacilului Koch sunt nesincrone i ritmul multiplicrii inegal, ceea ce duce la un mozaic histopatologic de leziuni pulmonare Microscopic, granulomul TBC (Koster) este format de la centru spre periferie din: zona central de necroz cazeoas una sau mai multe celule gigante Langhans (cu nuclei n potcoav) celule epitelioide, aezate radiar o coroan limfocitar la periferie Granulomele TBC au tendina la confluare i devin policiclice. Tuberculoza primara pulmonara Mycobacterium Tuberculosis: Bacil acid-alcoolo rezistent, Ziehl Neelsen pozitiv (rosu pe fond albastru), colonii R (rough rugoase), aerob, izolat sau in gramezi, intra- sau extracelular, are un perete ceros ce contine acizi micolici si lipoarabinomanan, ce interactioneaza cu receptori TLR2; produce tuberculoza, avand caracteristic granulomul cazeos. Mycobacterium Tuberculosis (bacilul Koch) BAAR ce prezint un perete cu coninut bogat n acizi micolici Are un genom format din 39 pb, fr plasmide i cu transpozoni Genomul e bogat n G=C, care-i confer rezisten n mediu

Boala se transmite aerian prin picturi expulzate n urma tusei de ctre o persoan infectata cu apariia unor leziuni exsudative (nespecifice, sub forma unui exsudat seros cu PMN), leziuni alterative (necroza de cazeificare) i proliferative (foliculul tuberculos).
Bacilul Koch este preluat de macrofagele alveolare, cu apariia unei inflamaii locale i recrutarea altor macrofage. Bacilii sunt transportai n ganglionii regionali de ctre macrofagele stimulate de limfocitele T CD4+ si IFN. In unele cazuri macrofagele activate distrug B.K., dar unele bacterii rmn viabile. In acest stadiu, B.K. poate circula spre alte organe (creier, rinichi, os) n interiorul macrofagelor. In majoritatea cazurilor apare un rspuns imun protector sub forma unor granuloame cazeoase; dup 2 luni de la expunere apare o reacie de hipersensibilitate ntrziat de tip IV la antigenele M. Tuberculosis. Reactivarea se poate face oricnd, cu predilecie n segmentele apicale ale lobilor superiori, ducnd la necroz cazeoas extensiv. Eliminarea cazeumului duce la formarea unei caverne n pereii creia

se dezvolt o circulaie vascular bogat (anevrisme Rassmussen) ce se poate rupe n timpul tusei, dnd hemoptizie. Complexul primar TBC: Afectul primar TBC (proces de alveolita exsudativa aspect poligonal, subpleural cu calcificare sau fibrozare) Limfangita de legatura Adenopatia satelita hilara Complexul primar tuberculos (Rancke) se poate stabiliza sau poate evolua (TBC primar progresiv). Daca diseminarea bacilului Koch este sangvina sau limfatica poate genera TBC miliara, iar daca diseminarea este bronhogenica poate genera bronhopneumonia TBC. Focarul primar stabilizat, cu bacili dormanzi, se poate reactiva in conditii de imunosupresie si duce la aparitia TBC secundar pulmonar sau ftizia pulmonara. Parotidita epidemica Parotidita epidemica este o inflamaie acut exsudativ (sialadenita parotidian) dat de virusul urlian (paramixovirus) care de obicei afecteaz glandele salivare mari (n special glandele parotide). Virusul are chemotactism pozitiv pentru pancreasul exocrin, testicule, ovare ntre acini i canale interstiiul prezint hiperemie i exudat abundent seros, slab colorat, acidofil, cu elemente inflamatorii limfo-histiocitare, uneori cu fibroza Infectia cu citomegalovirus Este determinata de un virus cu genom ADN din familia herpesviridae, care produce o sialadenita caracterizata printr-o inflamaie acut exsudativ, in care interstitiul este plin cu un infiltrat inflamator limfo - plasmocitar si macrofagic. Celulele epiteliale parazitate au nucleu mare, pleomorfic, datorit unei incluzii nucleare virale ce ocupa mai mult de jumtate din nucleu i este nconjurat de un halou clar, ce da aspectul de ochi de bufni (efect citopatic de tip incluzionar). Luesul primar apare dup o perioad de aproximativ 3 sptmni de la contact i se caracterizeaz prin 2 elemente : ancrul dur o papul indurat la nivelul organelor genitale externe, ce ulcereaz rapid, are margini bine delimitate, este rotund, supl, nedureroas adenopatia satelit inghinal ganglionii sunt mici, elastici, mobili, nedureroi, cu un ganglion central mai mare i alii n jur mai mici, cu aspect de cloc cu pui. Sifilisul primar fr ancru dur se numete sifilis decapitat i apare la cei cu transfuzii, herpes genital sau tratament cu antibiotice. Luesul secundar apare dup o perioad de 40-50 de zile i are ca leziune caracteristic sifilida cu diferite aspecte : rozeola sifilitic este o macul roz-palid, ca floarea de cire sifilida papuloas cu urmtoarele forme: papulo-scuamoas, micro-papuloas, psoriaziform sau papulo-hipertrofic (condylomata lata) sifilida papulo-eroziv pe mucoase Rozeolele se gsesc pe peretele anterior al toracelui i la baza gtului (colierul Venerei); se mai descriu alopecia luetic parcelar temporo-parietal (n luminiuri), alopecia 1/3 laterale a sprncenelor (semnul omnibusului), micropoli-adenopatii, perionixis, barba roas de molii.

Luesul teriar are ca leziune caracteristic goma sifilitic, cu 4 etape de evoluie : goma crud (nodul elastic, ce are pe seciune aspectul de miez de castan), goma ramolit (proces de necroz gomoas), goma ulcerat i goma cicatriceal. Goma se poate localiza n diferite organe determinnd aortita sifilitic pe aorta ascendent (cu anevrism i ruptur), insuficiena aortic pur prin lrgirea inelului aortei, tabesul dorsal n localizarea la nivelul coloanelor posterioare ale mduvei spinrii, ficatul legat n sfori (hepar lobatum), osteomielit, paralizia general progresiv n localizarea cerebral. Luesul congenital poate fi precoce sau tardiv. Luesul congenital precoce apare de la natere i cnd este compatibil cu viaa se caracterizeaz prin pemfigus palmo-plantar (leziuni buloase), coriz sifilitic bilateral, hepatosplenomegalie (ficatul de silex = hepatit interstiial limfo-plasmocitar cu necroz gomoas), pneumonia alb (plmni nerespirai alb sidefii cu infiltrat limfo-plasmocitar) i malformaii cardiace i orale (gnato- cheilopalatoschizis). Luesul tardiv apare la adolescen i se caracterizeaz printr-o osteocondrit diafizo-epifizar cu pseudoparalizie (sindrom Parrot) i sindromul Hutchinson ce cuprinde triada : dinii Hutchinson (incisivi n semilun), keratit interstiial i surditate labirintic. Lepra Este produs de Micobacterium Leprae (bacilul Hansen), care este un bacil acid alcoolo-rezistent, ce nu crete pe medii de cultur obinuite. Persoanele infectate secret cantiti mari de bacili n mucoasa nazal, transmisia bolii fcndu-se probabil pe cale respiratorie. Bacilul Hansen invadeaz celulele Schwann i disemineaz de-a lungul axonilor din nervii periferici. Morfologic, lepra poate fi de 3 tipuri: lepra lepromatoas, tuberculoid i border-line. Leziunile se pot localiza la nivelul mucoaselor aparatului respirator, tubului digestiv, esut subcutan (faciesul leonin), SNC. Histologic, specific este granulomul lepros (lepromul) care este un nodul format din limfocite, plasmocite, macrofage, celule epitelioide, i celule gigante (globii spumoi ai lui Virchow); nu exist necroz. Rinoscleromul Este produs de Klebsiella Rhinoscleromatis (bacilul Frisch Gram -) i apare la nivel nazo-faringian, caracterizndu-se prin prezena unui granulom cu celule Mickulicz (macrofage spumoase cu nucleu central), limfocite, plasmocite, fibroblati. Leziunea se dezvolt n submucoas cptnd dimensiuni mari i poate evolua spre obstrucia cilor aeriene cu insuficien respiratorie. Granuloame din boli de colagen (autoimune) Se nsoesc de necroz fibrinoid i au o component vascular important.

Un exemplu l constituie nodulul reumatoid, format din necroz fibrinoid central, delimitat de celule epitelioide n palisad i un infiltrat limfo-plasmocitar periferic. Alte boli de colagen (care au o cauz autoimun) sunt reprezentate de lupusul eritematos sistemic, poliarterita nodoas, dermatomiozita, scleroza sistemic progresiv. Granuloamele de corp strain Corpi strini exogeni Pulberea de talc n chirurgie, poate rmne n peritoneu, cu apariia unor granuloame albicioase, ~ 1 mm, compuse din talc, celule epitelioide, celule gigante multinucleate de corp strin (dispoziie neregulat a nucleilor n citoplasm) Materiale de sutur (catgut) granulom cu fire de catgut (care e resorbabil) Substane uleioase (instilate sau injectate) determin oleogranuloame (n regiunea fesier, noduli superficiali cnd sunt injectate; n hilul pulmonar, cu oleu camforat, utilizat n rinitele cronice atrofice) Pulberi inhalate, n bolile profesionale (pneumoconioze) ex.: SiO2 cristalin (quartz) n silicoz determin granulomul silicoid (macrofagele ce fagociteaz quartz-ul nu-l pot degrada, mor, acesta se elibereaz, e preluat de alte macrofage i apare o reacie granulomatoas de corp strin); crbunele nu duce la apariia granuloamelor de corp strin Corpi strini endogeni Produi de dezintegrare lipidic n necrozele esutului adipos duc la formarea unui lipogranulom Cheratina, n chistul epidermal, se acumuleaz n lumenul chistului, iar n jurul lui se formeaz un granulom Cristalele de acid uric se depun periarticular la vrstnici cu generarea unui granulom toful gutos Colesterolul Febra tifoid: granulomul tific se dezvolt la nivelul plcilor Peyer i n ganglionii satelii i este format din celulele Rindfleisch (macrofage modificate spumoase). Tifosul exantematic produs de ricketsii se caracterizeaz printr-o endotelit proliferativ trombotic i granuloame Fraenkel (infiltrate limfo-plasmocitare i macrofagice nodulare) perivascular. Poliomielita se caracterizeaz prin alterarea neuronilor motori din coarnele anterioare ale mduvei spinrii, sub efectul citopatic al virusului polio, mergnd pn la necroz. Structurile neuronale necrozate sunt eliminate printr-un proces de satelitoz (nevrogliile se dispun n jurul neuronilor lezai) i neuronofagie, urmat de un proces de glioz. Rabia : leziunile sunt n encefal (predominant n hipocamp), sub forma nodulilor rabici, compui din celule gliale, ce conin incluzii virale intracitoplasmatice (corpii Babe-Negri), date de virusul rabic (are form de glon). Aspergiloza este o afeciune cauzat de o specie de fungi aflai n mediul nconjurtor, din care Aspergillus Fumigatus i Aspergillus Niger sunt cei mai frecveni. Fungul n forma vegetativ se prezint sub form de hife septate cu ramuri la 400 i cu capete de fructificare. Sporii (~ 3 m n diametru) sunt inhalai din aer o dat cu praful i ajung n alveolele pulmonare, genernd o inflamaie subacut cu PMN i macrofage.

Sporii germineaz i produc hife care invadeaz esutul pulmonar i vasele sangvine producnd ocluzie i necroz hemoragic. Din plmn, pe cale sangvin fungul poate disemina n piele, producnd foliculit hemoragic sau n creier producnd infarct cerebral cu hemiplegie. In plmn infecia cu Aspergillus poate produce pneumonie, aspergilom pulmonar sau alveolit alergic extrinsec (reacie alergic asociat cu IgE seric crescut, eozinofilie i infiltrate pulmonare fugace Loeffler - vizibile radiologic). Trichineloza este produs de un parazit animal (Trichinella Spiralis) i se caracterizeaz histologic prin prezena n muchii striai a unui granulom cu eozinofile, celule gigante la periferie, iar n centru larva torsionat. Echinococoza este produs de Taenia Echinoccocus, ce formeaz chistul hidatic, cu localizare mai frecvent n plmn sau ficat. Histopatologic, se observ prezena unui esut de granulaie, peretele chistului (membrana anhist) i vezicule fiice cu larve. Chistul conine un lichid limpede ca apa de izvor, cu nisip hidatic (scoleci). Candidomicoza produs de Candida Albicans se caracterizeaz prin prezena unei inflamaii subacute mixte (limfo-plasmocitare i PMN); evidenierea filamentelor fungice se poate face cu coloraia PAS. Candidoza poate fi superficial (tegumente, mucoase), visceral sau septicemic prin vehiculare sangvin. Inflamatiile proliferative epiteliale produse de virusuri sunt reprezentate de molluscum contagiosum, condilomul acuminat, veruca vulgara. Actinomicoza reprezint o infecie cu Actinomyces Israelii (bacil Gram pozitiv, anaerob) care se localizeaz cu predilecie n regiunea cervico-facial, dar i n alte regiuni ale organismului (toracic, abdominal, n particular asociat cu dispozitive de contracepie intrauterine sau cicatrici apendiculare). Infecia este endogen, bacilul fcnd parte din flora normal a orofaringelui, vaginei i tractului gastro-intestinal. Microorganismul poate invada osul subjacent i ocazional poate disemina hematogen n creier sau prin aspiraie n plmn. Bolnavul se poate prezenta clinic cu tumefierea lemnoas a regiunii cervico-faciale, febr, pierdere n greutate, leucocitoz n sngele periferic, tuse i hemoptizie cnd este implicat i plmnul. Histopatologic, caracteristic este prezena unui granulom ce conine n centru granule de sulfur (colonia de actinomicete, care are aspectul de soare care arde), nconjurate de neutrofile i fibrin.