NEUROIMAGISTICA ISTERIEI.

MANIFESTRI NEUROLOGICE ALE TULBURRILOR DE CONVERSIE (Revista literaturii) Denis urcanu, Cristina Voiticovschi-Iosob, Ion Moldovanu, Catedra de Neurologie USMF Nicolae Testemianu Institutul de Neurologie i Neurochirurgie Summary Neuromagistics of histeria. Neurological emergences of conversion disordes (Literature review) The hysteria, as a term and pathology is known since the antiquity, being used for the first time by Hippocrates to name the pathology described by antiques Egyptians, the wandering uteruss pathology. The spectacular phenomenon which appears in hysterias clinics determined a lot of polemics on the causes, processes and, even possible pathological modifications inside of this entity. The hysteria intrigued the most remarkable minds of medicine all over the history. The first medical description of this disease appears in 1859, when Briquet described the hysterical personality. The scientific study on hysteria was initiated by Charcot which practiced for the first time a medical research method to show its manifestations - the hypnosis. The scientific debut of Sigmund Freud was marked by studying hysteria. Discovering the unconscious, he claims that at the base of this pathologys symptoms might be present a conflict in the unconscious. The further development of discussions on this disorder changes in 70 years, when the term of hysteria was abandoned and replaced by the collocation of conversion disorders. Rezumat Isteria, ca termen i entitate nozologic este cunoscut din antichitate, fiind utilizat pentru prima dat de Hippocrates, pentru a denumi patologia descris de Egiptenii antici, patologia uterului rtcitor. Fenomenele spectaculoase care apar n tabloul isteriei au condiionat apariia multor polemici pe marginea cauzelor, proceselor i chiar a modificrilor patologice posibile n cadrul acestei entiti. Isteria a intrigat unele dintre cele mai luminate mini ale medicinei pe parcursul istoriei. Prima descriere medical a acestei maladii apare n 1859, cnd Briqet a descris personalitatea isteric. Studiul tiinific al isteriei este iniiat de ctre Charcot care, a aplicat pentru prima dat o metod medical de cercetare pentru accentuarea manifestrilor acesteia, i anume hipnoza. Debutul tiinific al printelui psihanalizei Sigmund Freud a fost marcat de studiul isteriei. Descoperind incontientul, el presupune c la baza simptomatologiei patologiei respective ar putea fi un conflict prezent n incontient. Evoluia de mai departe a discuiilor despre aceast tulurare ia o cotitur brusc n anii 70, cnd termenul de isterie este abandonat i nlocuit cu sintagma tulburare de conversie. Scopul lucrrii Efectuarea unei analize a rezultatelor obinute de ctre diferii cercettori n domeniul modificrilor cerebrale prezente la pacienii cu simptome caracteristice tulburrilor de conversie. Dezvoltarea furtunoas a sistemelor contemporane de diagnostic i implementarea tehnologiilor noi a permis punerea n eviden a unor modificri funcionale n anumite zone ale creierului pacienilor cu isterie, absente n mod normal. Toate aceste cercetri la rndul lor au avut ca scop argumentarea unor ipoteze mai vechi formulate de ctre diferii savani interesai de subiectul tulburrilor de conversie. Unele dintre acestea sunt prezentate n text.

345

Actualitatea temei Asociaia Psihiatric American (A.P.A.), n Manualul de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM, Fig. 1), ediia a IV-a (1994), definete tulburrile de conversie ca unul sau mai multe simptome sau deficite prezente care afecteaz motricitatea sau/i sensibilitatea i sugereaz existena unei afeciuni neurologice sau medicale n general. Aceeai surs o include n grupul de tulburri somatoforme alturi de tulburrile de somatizare (sdr. Briquet), durerea cronic, hipocondria i sindromul corporal dismorfic (dismorfofobia). Frecvent se asociaz cu anxietatea, depresia i tulburrile de personalitate. Tulburarea de conversie se caracterizeaz prin: - unul sau mai multe simptome care afecteaz funcia motorie i senzitiv voluntar; - asemnarea cu o afeciune neurologic sau medical ; - implicarea factorilor psihici; - simptome involuntare, nesimulate.

Fig. 1. Manualul de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale revizuit (DSM-IV). De asemenea este descris i Personalitatea Histrionic fiind dou entiti nozologice care de cele mai dese ori se manifest simultan. Cea din urm se caracterizeaz prin labilitatea i exagerarea reaciilor emoionale, teatralitate, cu specificarea c toate aceste sunt valabile doar pentru aduli. Stabilirea diagnosticului de personalitate histrionic se bazeaz pe prezena a cel puin 5 din simptomele expuse mai jos, toate acestea aprnd ntr-un context clinic: -discofort dac nu este n centrul ateniei - interaciune cu cei din jur n manier seductoare - labilitate emoional extrem - folosirea aspectului fizic pentru a atrage atenia - exprimare cu lux de amnunte i foarte impresionistic - teatralitate, dramatizare i surplus de emoii - sugestibilitate - consider chiar i o relaie interuman obinuit ca intim. Epidemiologia: procentul pe care l ocup isteria n populaia general este diferit repartizat printre rile lumii (Fig. 2, se iau n consideraie rile care au realizat studii epidemiologice n acest domeniu). Marea Britanie 1 %, Islanda 0,00015 %, Libia 8,3 %, Arabia Saudit 5,1 %, Egipt 11,2 %, Statele Unite 0,0002 %. 346

%
11,2 8,3 5,1 1 0,00015 0,0002

Islanda

Fig. 2. Incidena tulburrilor de conversie n diferite ri n general se consider c din populaia general 0,01 0,5% ar suferi de isterie, raportul femei : brbai fiind de la 2:1 pn la 10:1 n diferite surse (n general 8:1). Este de remarcat i faptul c n form pur se ntlnete foarte rar. Distribuia pe vrste arat o frecven mai mare n perioada dintre 20 i 60 de ani (Fig. 3).

Fig. 3. Distribuia pe vrste a tulburrilor de conversie i a celor de somatizare (Tomasson K, Kent D, Coryell W. Somatization and conversion disorders: comorbidity and demographics at presentation, Acta Psychiatr Scand 1991: 84: 288-293). Multiplele studii care au ncercat s stabileasc etiologia acestei maladii nu s-au ncununat cu succes, actual e cunscut faptul c anumite microorganisme (alternd biochimia normal a creierului), perfuzia cerebral alterat (teorie formulat nc de ctre Charcot), Sindromul Hughes i carena vitaminei B12 ar putea mima simptome de conversie. Fiind, prin definiie o patologie care sugereaz sau mimeaz afeciuni diverse medicale, n general, ct i neurologice, n particular, isteria se prezint printr-o varietate impresionant de simptome (n literatura de specialitate fiind descrise peste 40), cele mai frecvente fiind: anestezie, paralizie, ataxie, tremor, pseudoconvulsii tonico-clonice, dispnee, orbire, afonie, globus hystericus, parkinsonism, sincop, com, anosmie, nistagmus, spasm convergent, paralizie facial, ageuzie. Efectuarea unui examen neurologic nu va releva prezena unei leziuni organice concordante cu simptomele prezente, deoarece simptomatologia pacientului violeaz legile anatomiei i fiziopatologiei. Este caracteristic prezena fenomenului la belle indiffrence, cnd pacientul nu acord o atenie corespunztoare handicapului prezent. Diagnosticul pozitiv se va stabili prin clinica prezentat, examenul neurologic negativ, utilizarea potenialelor evocate, EEG, procedeelor de neuroimagistic cerebral (CT, IRM), utimele trei demostrnd absena oricrei leziuni care ar putea explica originea organic a simptomelor prezentate. 347

UK

Egipt

Libia

USA

Arabia Saudit

Diagnosticul diferenial se va face cu patologiile care se prezint prin clinica prezent de la caz la caz i fiind orientat spre demonstrarea prezenei sau absenei leziunilor organice (Fig. 4).

Fig. 4. Exemplu de diagnostic diferenial ntre parkinsonismul funcional i cel organic. Materiale i metode Au fost utilizate rezultatele a ctorva studii relevante, efectuate de ctre anumii savani n acest domeniu, de asemenea i metodele neuroimagistice descrise n literatur i aplicate n studiul isteriei : Pierre Janet (1901) a intuit anterior de Freud legtura dintre emoii i simptomele isteriei (conversia este transformarea simbolic a unei emoii periculoase n simptom somatic). Ludwig A.M. (1972) a presupus c un mecanism fiziopatologic al isteriei ar fi inhibiia corticofug a stimulrii aferente ducnd la excluderea funciei somatice din contiin; Miller Fisher (1999) definete oarecum tulburrile de conversie ca fiind un handicap somatic cu deficit intern; Flor-Henry (1981) propune o locazlizare topografic a leziunilor funcionale presupuse: disfuncie cognitiv bifrontal i a emisferei posterioare drepte. Sackeim H.A. (1979) observ c orbii isterici i cei hipnotizai ndeplinesc la fel n comparaie cu hazardul sarcinile vizuale propuse, sugernd excluderea proceselor cognitive superioare la isterici. Damasio A. (2003) afirm c isteria deregleaz percepia corporal normal, fiind cauza manifestrilor clinice. Studiul efectuat de ctre Karsten Hoechstetter, Germania (2001), prin utilizarea magnetoencefalografiei, o tehnic electrofiziologic neinvaziv i -a propus s cerceteze integritatea cilor de conducere intracerebrale, n special pe cele dintre ariile somatosenzitive primar i secundar. A msurat undele neuromagnetice generate de activitatea electric a creierului cu ajutorul unor electrozi superconductori. n mod normal, la aplicarea unui stimul periferic, cortexul somatosenzitiv secundar (S2) se activeaz dup 30- 50 msec. de la activarea celui primar (S1). Studiind 3 pacieni dreptaci cu pierderea sensibilitii periferice versus 60 de subieci de control, a obinut urmtoarele rezultate : toi pacienii (3) i subiecii de control (60) au prezentat rspuns normal n S1 contralateral i S2 bilateral. Rezultatele acestui studiu permit a concluziona c: n cadrul tulburrilor de conversie, procesarea informaiei de la periferie este alterat la nivelele superioare de integrare somatosenzitiv (S2), cile de conducere rmnnd intacte. Urmtoarele studii citate au fost realizate cu implementarea tehnologiilor de neuroimagistic funcional. Primul vizat este cel al savanilor Yazici i Kostakoglu (1998) din Turcia, prin folosirea tehnologiei SPECT (single photon emission computed tomography). Obiectivul studiat a fost fluxul sangvin cerebral regional (FSCr) la 5 pacieni cu astazie- abazie. 348

Rezultate obinute au n comun o perfuzie cerebral sczut (0,72- 0,88 comparativ cu norma), cu localizare divers (Fig. 5): - la 2 pacieni doar lobul temporal stng; - la 1 pacient lobul parietal i temporal stng; - la 1 pacient lobul temporal bilateral; - la1 pacient lobul parietal stng; Aceste date pledeaz pentru supoziia formulat de Charcot, care afirm c expresia simptomelor de conversie ar putea fi cauzat de alterarea circulaiei sanguine regionale. Localizarea preferenial a dereglrilor de circulaie (emisfera stng) indic afectarea mai sever a emisferei cerebrale dominante. O alt cercetare utiliznd aceeai tehnologie aparine lui Tiihonen. Scopul studiului respectiv a fost de a pune n eviden rspunsul creierului la stimularea senzitiv. Pentru aceasta echipa lui Tiihonen a studiat modificrile cerebrale ce apar la stimularea nervului median stng la un pacient cu hemiparez i parestezie stng n comorbiditate cu o depresie major. Rezultatele obinute au variat n funcie de timpul efecturii. n episodul acut al maladiei s-a observat prezena unei hiperperfuzii (7,2%) n lobul frontal alturi de o hipoperfuzie (7,5%) n lobul parietal contralateral. La remisie (peste 6 luni) perfuzia n lobul parietal contralateral s-a dovedit a fi mai mare dect n cel ipsilateral. Interpretarea studiului respectiv ar fi c n acutizare, cortexul somatosenzitiv este inhibat de ctre cortexul frontal.

Fig. 5. Imagini SPECT a cinci pacieni cu tulburri de conversie: a) Cazul 1, perfuzie sczut n lobul parietal stng; b) Cazul 2, perfuzie sczut n lobul temporal bilateral; c) Cazul 3, perfuzie sczut n lobule temporal stng; d) Cazul 4, perfuzie sczut n lobii temporal i parietal stngi; e) Cazul 5, perfuzie sczut n lobul temporal stng. Sgeile indic ariile cu perfuzie mic. n dreapta imaginii este reprezentat partea stng a creierului dup convenia radiologic. (Yazici KM, Kostakoglu L. Cerebral blood flow changes in patients with conversion disorder. Psychiatry Res. 1998; 83:163168). 349

Vuillemier, utiliznd aceeai tehnologie (SPECT) a aplicat stimularea vibratorie simultan asupra tuturor membrelor (afectate i sntoase) a 7 pacieni cu pierderea unilateral variabil a activitii senzitive i motorii n stadiul acut i, repetat, peste 2-4 luni cnd 4 pacieni s-au restabilit complet, iar 3 au rmas simptomatici. Rezultatele variaz n funcie de restabilirea pacienilor. Pacienii cu restabilire complet au prezentat FSCr iniial sczut n talamusul contralateral i ganglionii bazali care a revenit la normal la examinarea repetat. Al doilea grup au prezentat o activitate sczut n ariile subcorticale contralaterale i n special la nivelul nucleului caudat la prima examinare. Autorii studiilor au ajuns la concluzia veridicitii ipotezelor care susin c influenele motivaionale i emotive pot determina talamusul sau ganglionii bazali s altereze procesele senzitivo-motorii. Adiional s-a stabili c ariile subcorticale dein un rol important n patogeneza isteriei, iar implicarea lor este n defavoarea restabilirii. Urmatorul studiu, realizat de ctre Mailis-Gagnon prin tehnica RMNf (Rezonan Magnetic Nuclear funcional), a cercetat pattern-ul de activare la stimularea senzitiv la patru pacieni cu tulburri de conversie cronice. Stimulii nepercepui nu au activat ariile activate de ctre stimulii percepui (insula anterioar, talamusul, cortexul cingulat caudal anterior i cortexul centrolateral prefrontal), ci alte arii din creier (cortexul cingulat perigenual i rostral anterior), care nu sunt implicate n conversia acut. Mai recent (2007), tot pe baza rezultatelor RMNf, Stone J. a pus n eviden diferenele care apar ntre paralizia funcional (isteric) i paralizia simulat. Studiul a fost realizat pe 4 pacieni cu paralizie funcional versus 4 simulani (voluntari) crora li s-a cerut s execute un efort mintal de a mica membrul afectat. Att pacienii ct i simulanii au prezentat o activare redus a cortexului motor contralateral. RMNf al pacienilor a relevat activarea ganglionilor bazali, insulei, lingulei i a cortexului frontal plus hipoactivarea cortexului frontal mediu i orbitofrontal fa de simulani la care s-a pus n eviden activarea ariei motorii suplimentare contralaterale. n afar de rezultatele obinute, studiul mai subliniaz erorile de funcionare ale creierului pacienilor cu isterie, i mai ales dezorganizarea marcat a mecanismelor de control a micrilor. Adiional, se poate presupune c, pe viitor, tehnica RMNf va permite de a diferenia tulburrile funcionale de simulare. Tomografia cu Emisie de Pozitroni (PET) este o alt tehnologie modern care a fost aplicat n studiul fenomenelor de conversie. Primul studiu de acest fel a fost realizat de ctre Marshall (Oxford, UK, 1997), cercetndu-se rspunsul creierului la ncercarea de a executa micri n membrul afectat al unui pacient cu hemiparez de 2,5 ani. La ncercarea pacientului de a mica membrul sntos s-a observat creterea FSCr bilateral n cortexul prefrontal dorsolateral, cortexul parietal inferior, cerebel i contralateral n cortexul senzitivomotor primar i premotor, iar la ncercarea de a mica membrul afectat - schimbri nule ale FSCr n cortexul senzitivomotor contralateral primar, creterea FSCr n cerebel, cortexul cotralateral cingulat i orbitofrontal anterior. Datele obinute pledeaz n favoarea teoriei de deaferentaie funcional intuit de ctre Ludwig. Aceeai tehnologie a utilizat-o Spence (Fig. 6) n cadrul stabilirii unui diagnostic diferenial ntre paralizia isteric i cea simulat. Au fost supui examenului 3 pacieni cu monoparez isteric a minii stngi(2) i drepte(1) versus simulani. Tomografia a relevat FSCr sczut n cortexul prefrontal dorsolateral stng la paceni n comparaie cu indivizii sntoi i simulani. n cazul simulanilor s-a observat FSCr diminuat n cortexul prefrontal anterior. 350

Pacienii selectai prezint anomalii a componentelor superioare ale voinei (cortexul prefrontal dorsolateral stng programarea i selecia pattern-urilor motorii).

Fig. 6. Experimentul Spence: cu rou (pe emisfera stng) sunt indicate zonele cu FSCr modificat la pacienii cu simptome motorii isterice, iar cu verde (pe emisfera dreapt) la simulani. (Spence SA, Crimlisk HL, Cope H et al. Discrete neurophysiological correlates in prefrontal cortex during hysterical and feigned disorder of movement. Lancet. 2000; 355:1243 1244). Pornind de la ideea c prin hipnoz pot fi induse simptome similare celor din isterie, Halligan a realizat studiul unui subiect cu paralizie de membru inferior stng indus hipnotic. La micarea membrului paralizat s-a remacat creterea FSCr n cortexul orbitofrontal contralateral i cingulat anterior, nu i n cortexul motor, ceea ce ar sugera inhibiia cortexului motor i senzitiv de ctre cortexul prefrontal (Fig. 7).

Fig. 7. Modificri relative n FSCr aprute la ncercarea de a mica membul inferior stng paralizat prin hipnoz (Halligan PW, Athwal BS, Oakley DA, Frackowiak RSJ. Imaging hypnotic paralysis: implications for conversion hysteria.Lancet. 2000; 355:986987)

351

Concluzii 1) n cadrul tulburrilor de conversie are loc o deaferentare funcional prin inhibiie activ a percepiei somatosenzitive de ctre ariile limbice legate cu emoia i atenia. 2) Toate aceste studii, pledeaz n favoarea ipotezei c tulburrile de conversie sunt rezultatul reorganizrii dinamice a circuitelor neuronale care realizeaz conexiuni ntre voin, motilitate i percepie. 3) Studiile prezentate scot n eviden rolul major a ctorva formaiuni cerebrale n fiziopatologia tulburrilor de conversie, i anume: - lobul frontal, implicat n cele mai superioare funcii psihice; - ganglionii bazali, care asigur reglarea funciilor motorii i vegetative i iau parte n realizarea proceselor integrative ale Sistemului Nervos Central; - cortexul cingulat perigenual, realiznd n mod normal identificarea erorilor i situaiilor de conflict, similare celei din sarcina go/no-go; - cortexul rostral anterior, despre care se presupune c ar avea rol de poart n procesul de mprire a informaiei venite att din interior ct i din exterior; - insula care, fcnd parte din sistemul limbic, este implicat n producerea unui context emoional adecvat experienei senzoriale; 4) Conform rezultatelor studiilor citate mai sus, deducem c este mpiedicat funcionarea normal a sistemelor voliionale superioare implicate n sensibilitate i motilitate. Modul n care se realizeaz acest proces rmne deocamdat a fi necunoscut ns, pe viitor, cnd vor fi acumulate suficiente date n privina fenomenelor care au loc n creierul isteric, va fi posibil formularea unei teorii argumentate tiinific la capitolul fiziopatologia tulburrilor de conversie. Bibliografie 1. Vuilleumier P, Chicherio C, Assal F et al. Functional neuroanatomical correlates of hysterical sensorimotor loss. Brain. 2001; 124:10651066 2. Spence SA, Crimlisk HL, Cope H et al. Discrete neurophysiological correlates in prefrontal cortex during hysterical and feigned disorder of movement. Lancet. 2000; 355:1243 1244 3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM- IV-TR). 4th Edition, Text Revision (TR) ed. Washington DC: American Psychiatric Press, 2000 4. Hoechstetter K, Meinck H-M, Henningsen P et al. Psychogenic sensory loss: magnetic source imaging reveals normal tactile evoked activity of the human primary and secondary somatosensory cortex. Neurosci Lett. 2002; 323:137140 5. Yazici KM, Kostakoglu L. Cerebral blood flow changes in patients with conversion disorder. Psychiatry Res. 1998; 83:163168 6. Tiihonen J, Kuikka J, Viinamki H et al. Altered cerebral blood flow during hysterical paresthesia. Biol Psychiatry. 1995; 37:134137 7. Marshall JC, Halligan PW, Fink GR et al. The functional anatomy of a hysterical paralysis. Cognition. 1997; 64:B18 8. Halligan PW, Athwal BS, Oakley DA, Frackowiak RSJ. Imaging hypnotic paralysis: implications for conversion hysteria. Lancet. 2000; 355:986987 John Stone, PHD, Adam Zeman, MD, Enrico Simotto, PHD, Martin Meyer, PHD, Rayna Azuma, PHD, Susanna Flett, MSC, and Michael Sharpe, MD 9. fMRI in Patients With Motor Conversion Symptoms and Controls With Simulated Weakness, Psychosomatic Medicine 69:961969 (2007)

352

10. K. Tomasson, D. Kent, W. Coryell Somatization and conversion disorders: comorbidity and demographics at presentation 11. Mailis-Gagnon A, Giannoylis I, Downar J et al. Altered central somatosensory processing in chronic pain patients with "hysterical" anesthesia. Neurology. 2003; 60:15011507

NEUROPATIA I TOLERANA SCZUT LA GLUCOZ (Reviul literaturii) Victor Neman Direcia medico-sanitar a Serviciului de Informaii i Securitate al RM Summary Neuropathy and impaired glucose tolerance Peripheral neuropathy is common. Diabetes is the most common cause, accounting for aproximately half of cases, but up to 1/3 of neuropathy patients have no identifiable etiology. Among this population, impaired glucose tolerance (IGT or prediabetes) is observed in aproximately 40%. The exact nature of the relationship between IGT and neuropathy is debated. Rezumat Neuropatiile periferice sunt frecvente, cea mai frecvent cauz identificat fiind diabetul, circa 50% din cazuri. Pn la 1/3 din pacienii cu neuropatii nu se identific o etiologie cert. n acest grup de populaie, tolerana sczut la glucoz sau prediabetul se ntlnete la circa 40%. Natura exact a relaiei dintre tolerana sczut la glucoz i neuropatie este discutabil. Actualitatea temei Neuropatia periferic reprezint o problem frecvent. Studiile populaionale estimeaz prevalena pn la 14% la populaia n vrst de peste 40 ani. Acest fapt plaseaz neuropatia printre cele mai frecvente patologii neurologice cu o prevalen similar cefaleei migrenoase. Aproximativ jumtate din pacienii cu neuropatii sufer de diabet, dar la majoritatea din cei rmai nu se identific o cauz cert, fiind necesar o evaluare minuioas ulterioar. Aceast entitate nozologic este frecvent considerat neuropatie criptogen sau idiopatic i este printre cele mai frecvente diagnostice de trimitere att in centrele neurologice generale, ct i cenrtele subspecializate de neuropatii. ngrijirea i tratamentul asestor pacieni este provocator, lund n consideraie lipsa tratamentului specific etiologic. Deoarece nu a fost identificat o cauz a neuropatiei periferice idiopatice, acestei patologii i s-a acordat puin atenie din partea cercettorilor, iar tratamentul s-a axat pe managementul simptomatic al durerii. n decursul ultimei decade, cteva grupuri au raportat c tolerana scazut la glucoz (TSG sau prediabetul) este frecvent ntlnit printre pacienii cu neuropatie idiopatic i au sugerat c patologia n cauz reprezint un stadiu precoce al leziunii nervoase diabetice. Aceast ipotez a fost privit iniial cu mult scepticism, dar rapid a devenit un fapt acceptat de muli. Totui relaia dintre neuropatie i prediabet pare s fie mult mai complex dect pare la prima vedere. Tolerana sczut la glucoz este frecvent ntlnit la pacienii cu neuropatie periferic. O varietate de date sugereaz c tolerana sczut la glucoz cauzeaz neuropatia. Neuropatia se poate dezvolta precoce in cursul diabetului. Neuropatia asociat cu tolerana sczut la glucoz este clinic similar cu neuropatia diabetic precoce, cu afectarea preferenial a fibrelor nervoase mici, care duce la apariia durerii i dereglrilor vegetative. Pacienii cu toleran sczut la glucoz i neuropatie diabetic prezint dusfuncie endotelial microvascular. Tratamentul pacienilor cu toleran sczut la glucoz prin diet i exerciiu fizic reduce riscul progresiei spre diabet, iar cei cu neuropatie remarc o ameliorare de durat scurt a funciei fibrelor mici cu beneficiu indelungat n ceea ce privete durerea.

353